В настоящее время особое внимание уделяется влиянию новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, на поражения нервной системы [1, 2]. Актуальной проблемой неврологии является изучение механизмов развития, клинических проявлений, совершенствование диагностики, лечения, реабилитации неврологических заболеваний в условиях пандемии COVID-19. Прежде всего было установлено, что распространение коронавирусной инфекции ассоциировалось с цереброваскулярной патологией [3—5]. О поражениях периферической нервной системы, вызванных коронавирусом SARS-CoV-2, в доступной литературе существенно меньше данных. В этой связи целью работы стал обзор литературы, посвященной заболеваниям периферической нервной системы (ПНС) в условиях пандемии COVID-19.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при коронавирусной инфекции поражения ПНС и мышц выявляются реже по сравнению с патологией со стороны ЦНС (ишемическим и геморрагическим инсультом, острой геморрагической некротизирующей энцефалопатией, энцефалитом). По-видимому, заболевания нервной и мышечной систем маскируются на фоне тяжелого состояния больных с выраженной дыхательной недостаточностью. Однако в дебюте коронаровирусной инфекции выявляются гипосмия, гипогевзия, свидетельствующие о раннем вовлечении ПНС в патологический процесс. В европейском мультицентровом ретроспективном исследовании, включающем 417 пациентов, которые выздоровели после легких и умеренно тяжелых форм COVID-19, 86% больных сообщили о нарушениях обоняния, 88% — о расстройствах вкуса. При этом у 12% пациентов утрата обоняния была первым симптомом коронавирусной инфекции [6]. Проводилось сравнение наличия нарушений обоняния и вкуса в зависимости от возраста заболевших и тяжести болезни [7]. Оказалось, что пациенты с гипосмией и гипогевзией были моложе, заболевание у них протекало легче. Следует подчеркнуть, что при других вирусных инфекциях, кроме вызываемых семейством коронавирусов, такого нарушения обоняния и вкуса обычно не отмечается. В этой связи данные симптомы рекомендуют использовать для ранней диагностики COVID-19. Механизмы развития этих клинических проявлений достаточно сложны. В настоящее время известно, что коронавирус может проникать в головной мозг через обонятельный эпителий, вызывая нейрональную гибель и распространяясь в дыхательный центр ствола головного мозга. Доказано, что коронавирус входит в клетки, связываясь с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), который обнаружен в нейронах и глии. Описано распространение коронавируса посредством аксонального транспорта от нейрона к нейрону. Кроме того, коронавирус обладает способностью внедряться в клетки эндотелия, вызывая распространенный эндотелиит. Экспрессия рецепторов ACE выявляется и на мукозных мембранах полости рта, и на клетках носовых ходов. Известно, что среди побочных эффектов ингибиторов ACE2 и блокаторов ангиотензина II, возникающих иногда у пациентов, описываются нарушения вкуса, которые исчезают после их отмены. Последние связывают с тем, что эти лекарственные препараты инактивируют рецепторы, сопряженные с G-белками, натриевые каналы, ассоциированные с вкусовыми рецепторами [8]. В то же время SARS-CoV-2 может взаимодействовать с рецепторами сиаловых кислот, основным компонентом муцина слюны, который защищает гликопротеины, транспортирующие вкусовые молекулы во вкусовые поры, от преждевременного разрушения ферментами. Снижение содержания сиаловых кислот в слюне ассоциируется с повышением порога вкусового ощущения. Полагают, что коронавирус может конкурировать с сиаловой кислотой за связующие места на вкусовых рецепторах, тем самым ускоряя деградацию вкусовых частиц.

Распространенность нарушений обоняния больше у пациентов с менее тяжелыми формами COVID-19 [9]. Проявления гипосмии и аносмии связывают с воздействием коронавирусов на обонятельный нерв с развитием его невропатии, на обонятельную луковицу [10]. В то же время обоняние у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, в большинстве случаев восстанавливается в течение 1—3 нед. В связи с этим есть мнение, что расстройства обоняния обусловлены поражением не обонятельного эпителия, а окружающих его клеток, в том числе сосудистых перицитов, это изменяет функцию обонятельных нейронов [8]. Вопрос о механизмах развития нарушения вкуса и обоняния у больных с коронавирусной инфекцией окончательно не решен, однако существует единое представление о необходимости учета этих симптомов при диагностике COVID-19. Международный консенсус по оказанию помощи пациентам с расстройствами вкуса и обоняния рекомендовал больным, имеющим эти нарушения в течение более 2 нед, использовать ольфакторный тренинг, полоскания растворами, содержащими гормоны, прием препарата омега-3 [11].

Среди поражений ПНС у пациентов с коронавирусной инфекцией особое место занимает синдром Гийена—Барре — иммуноопосредованная острая полирадикулонейропатия. Известно, что в последние десятилетия синдром Гийена—Барре — самая частая причина острых периферических тетрапарезов и параличей. Заболевание морфологически характеризуется клеточной инфильтрацией ПНС лимфоцитами и макрофагами, деструкцией миелина и в ряде случаев аксональной дегенерацией [12]. В патогенезе синдрома Гийена—Барре важная роль отводится ганглиозидам структур ПНС, которые подвергаются атаке со стороны иммунной системы. В результате при разрушении миелина развивается острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy — AIDP), при повреждении аксона — острая моторная аксональная нейропатия (acute motor axonal neuropathy — AMAN) и острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия [13].

С момента возникновения пандемии COVID-19 описываются случаи синдрома Гийена—Барре, ассоциированные с этой инфекцией [14]. Чаще развитие синдрома Гийена—Барре происходило спустя 14 дней после появления первых симптомов COVID-19; развивался восходящий периферический тетрапарез с чувствительными и вегетативными нарушениями, у некоторых пациентов наблюдалось поражение лицевого нерва. Также отмечались случаи возникновения синдрома Миллера Фишера. Клинический диагноз подтверждался типичными для синдрома Гийена—Барре данными нейрофизиологического обследования и наличием белково-клеточной диссоциации [15]. Следует подчеркнуть, что у всех обследованных с появлением респираторных симптомов выявлялись нарушения вкуса и обоняния. Авторы исследования отметили отрицательный результат анализа на SARS‐CoV‐2 в ЦСЖ больных и повышение уровня интерлейкина-8. В сыворотке крови у них увеличивался уровень не только интерлейкина-8, но и интерлейкина-6, что свидетельствует об избыточной продукции провоспалительных цитокинов, характерной для так называемого цитокинового шторма при COVID-19, это может вести к полиорганной недостаточности. Соотношение содержания интерлейкина-8 в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови при этом превышало 1, что предполагает присутствие острого иммунного воспаления в нервной системе. Показана связь между COVID-19 и развитием аутоиммунных заболеваний, хотя патофизиологические механизмы ее еще неизвестны [16]. Считают, что в основе данной патологии может лежать возникновение молекулярной мимикрии между коронавирусом и белками организма человека. Анализ белковых структур человека, связанных с развитием иммуноопосредованных нейропатий, обнаружил следующее. Оказалось, что существует сходство пептидов коронавируса и белков теплового шока человека. Выявлена молекулярная мимикрия между SARS-CoV-2 и белками теплового шока человека Hsp60 и Hsp90, которые ассоциированы с синдромом Гийена—Барре и другими аутоиммунными заболеваниями [17]. В пользу аутоиммунного генеза синдрома Гийена—Барре у больных COVID-19 свидетельствует и тот факт, что в ЦСЖ таких пациентов полимеразная цепная реакция на SARS‐CoV‐2 была отрицательной [18, 19].

Следует подчеркнуть, что при установлении диагноза «синдром Гийена—Барре» у пациентов с коронавирусной инфекцией необходимо проводить дифференциальную диагностику с полинейропатией критических состояний.

Во время пандемии COVID-19 значительно увеличилось число больных в критическом состоянии. Известно, что критическое состояние представляет собой крайнюю степень любой патологии, при которой требуются искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма. Такие пациенты нуждаются в нахождении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У них наиболее частым и тяжелым осложнением со стороны ПНС является полинейропатия критических состояний. Это острая аксональная сенсорно-моторная полинейропатия, синдром нервно-мышечных нарушений, проявляющийся мышечной слабостью и возникающий у пациентов, длительно находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии (более 7 дней) на искусственной вентиляции легких. Полинейропатия критических состояний встречается в 33,1—52 случаях на 100 тыс. населения, у трети самых тяжелых больных [20]. Она проявляется периферическим тетрапарезом, арефлексией, чувствительными расстройствами, возникновением проблем с отключением больного от искусственной вентиляции. Патогенез полинейропатии критических состояний недостаточно изучен. Полагают, что системное воспаление, избыточная продукция провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа, оксида азота, свободных радикалов кислорода, вызывают гипоксические и анаэробные состояния, ведущие к сниженной циркуляции локальных аксональных факторов выживаемости и последующей валлеровой дегенерации [21]. Отмечают, что хроническое воспаление при полинейропатии критических состояний увеличивает сосудистую проницаемость и ведет к вазогенному отеку. Кроме того, имеет значение дисфункция натриевых каналов, которая выявляется и при миопатии критических состояний, что, возможно, объясняет частую встречаемость данного патологического состояния и полинейропатии критических состояний у одного и того же пациента. У таких пациентов также обычно в ЦСЖ отсутствует SARS-CoV-2 и выявляются вируснейтрализующие антитела. Показано, что у больных с коронавирусной инфекцией в критическом состоянии в сыворотке крови и ЦСЖ обнаруживаются антинейрональные и антиглиальные антитела, в том числе к NMDA-рецептору, сосудистому эндотелию, астроцитарным белкам, гиппокампу и обонятельной луковице [22]. Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что в развитии синдрома Гийена—Барре и полинейропатии критических состояний при COVID-19 ведущую роль играет аутоиммунный процесс, запускаемый SARS-CoV-2.

В структуре полинейропатий большое место отводится диабетической полинейропатии [23, 24]. Наиболее распространены диабетическая периферическая и вегетативная полинейропатии, поражающие около 50% больных с сахарным диабетом [25]. В этой связи возникает вопрос о течении диабетической полинейропатии в период пандемии COVID-19. Показано, что смертность от коронавирусной ифекции у пациентов с сахарным диабетом составляет 7,3% — по сравнению с 2,3% в общей популяции; распространенность данного эндокринного заболевания среди погибших от COVID-19 достигает 35,5% [26]. Считают, что это объясняется развитием гипергликемии, хронического воспаления, нарушений микроциркуляции, увеличенной экспрессией ACE в легких при сахарном диабете. Показано широкое распространение сенсорной диабетической нейропатии у тяжелых больных с коронавирусной инфекцией [27]. В исследовании CORONADO было установлено, что наличие микроваскулярных нарушений, выявляемых при диабетической полинейропатии, независимо ассоциируется с летальным исходом при госпитализации с тяжелой инфекцией COVID-19 [28]. Известно, что для развития диабетической стопы характерны нейропатия, ишемия и инфекция. Коронавирусная инфекция неблагоприятно влияет на состояние больных с диабетической стопой, увеличивая время заживления язвы и частоту ампутации [29]. В Великобритании отмечено ухудшение оказания медицинской помощи пациентам с диабетической стопой [30].

В настоящее время актуальна проблема совершенствования терапии диабетической полинейропатии у больных с коронавирусной инфекцией. Ранее при обследовании лиц старших возрастных групп с диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатией умеренной степени тяжести мы установили, что болевой синдром у пациентов ассоциировался с тревожным состоянием, определялась достоверная прямая корреляция между выраженностью последнего и интенсивностью болевых ощущений. Уровень мотивации обследованных больных к выздоровлению был достоверно снижен и коррелировал с показателями шкалы тревоги Кови. Применение в комплексной терапии инъекционной формы нейромультивита без лидокаина (раствор для внутримышечного введения: тиамина гидрохлорид — витамин B₁ — 100 мг; пиридоксина гидрохлорид — витамин B₆ — 100 мг; цианокобаламин — витамин B₁₂ — 1 мг) ежедневно по 2 мл внутримышечно 10 дней, затем с переходом на инъекции 3 раза в неделю в течение 3 нед позволило уменьшить интенсивность болевого синдрома, улучшить состояние эмоциональной сферы и повысить уровень мотивации к выздоровлению [31], Думается, что в условиях пандемии коронавирусной инфекции, ассоциирующейся с цереброваскулярной патологией, при назначении витаминов группы В предпочтение следует отдавать препаратам, не содержащим лидокаин, поскольку это уменьшает риск побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старших возрастных групп.

По нашим данным, в структуре коморбидности таких больных с диабетической полинейропатией наиболее выражены артериальная гипертензия, болезни сердца и сосудов, что, по-видимому, обусловлено возрастом обследованных [31]. Следует подчеркнуть, что у пациентов с сахарным диабетом наряду с сердечно-сосудистой патологией часто выявляется диабетическая вегетативная нейропатия, которая ассоциируется с нарушениями ритма сердца, острыми цереброваскулярными заболеваниями [32]. После курса инъекционного Нейромультивита при лечении полинейропатии обычно назначается пероральный Нейромультивит (тиамина гидрохловид — витамин В₁ — 100 мг; пиридоксина гидрохлорид — витамин В₆ — 200 мг; цианокобаламин — витамин В₁₂ — 0,2 мг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 мес. Такой двухэтапный подход применения Нейромультивита рекомендуется при болевых синдромах [33].

Во время пандемии COVID-19 возникает вопрос об эффективности витаминотерапии у больных с этой тяжелой инфекцией. Показан положительный эффект тиамина (витамина В₁), витамина С и витамина D при коронавирусной инфекции, что связывают с их антиоксидантными свойствами, воздействием на иммунные и метаболические процессы в ЦНС [34]. Авторы отмечают, что недостаточность витамина В₁ в нервной ткани индуцирует экспрессию провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкин-1, интерлейкин-6, COX-2 и фактор некроза опухоли альфа. Подчеркивается, что комплекс витаминов группы В может регулировать цитокин/хемокин-продукцию и взаимодействие между иммунными клетками, вовлеченными в воспалительный процесс при COVID-19. Исследование по влиянию комбинации витамина D, магния и витамина В₁₂ на течение тяжелой коронавирусной инфекции у лиц старших возрастных групп показало следующее. Применение комбинации витамина D, магния и витамина В₁₂ у таких больных ассоциировалось со значительным снижением числа пациентов, требующих кислородной поддержки, интенсивной терапии [35]. Считают, что витамин B₁₂, обладающий положительным влиянием на клеточный и гуморальный иммунный ответ, апоптоз лимфоцитов, кроветворение, состояние гемостаза, процессы миелинизации, которые поражаются при воздействии коронавируса, необходим в борьбе с COVID-19, особенно у лиц старшего возраста, с дефицитом цианокобаламина [36]. Полагают, что включение витаминов группы В наряду с витаминами С и E, минералами в комплексную терапию пациентов с COVID-19 будет способствовать улучшению течения и прогноза болезни [37]. При этом учитывается активное участие витаминов группы В в энергетических процессах, синтезе миелина, нейромедиаторов, их антиоксидантные и нейропротективные эффекты в организме.

Нередко полинейропатия развивается на фоне спондилогенной люмбальной радикулопатии с выраженным болевым синдромом. В этих случаях пациентам показана комбинация витаминов группы В с нестероидным противовоспалительным препаратом. К таким лекарственным препаратам относится Нейродикловит, в одной капсуле которого содержатся: диклофенак натрия — 50 мг, тиамина гидрохлорид — 50 мг, пиридоксина гидрохлорид — 50 мг, цианокобаламин — 250 мкг. Доказано, что диклофенак в сочетании с витаминами группы В оказывает более выраженный обезболивающий эффект, чем монотерапия диклофенаком при болевом синдроме в нижней части спины [38]. Анальгезирующее действие витаминов группы В связывают с присущими им противовоспалительными, антиоксидантными свойствами, с активацией рецепторов аденозина, модуляцией вольтаж-зависимых натриевых каналов (тиамин), блокированием P2X-рецепторов посредством АТФ (пиридоксин), с ГАМК-ергическими и серотонинергическими эффектами (цианокобаламин и пиридоксин). Кроме того, витамины группы В потенцируют антиноцицептивные эффекты морфина, что объясняют их воздействием на внутриклеточные процессы, связанные с толерантностью к морфину и иммуномодулирующим воздействием на спинной мозг. Следует отметить положительный эффект витамина В₁₂ и на процессы регенерации нервов, особенно в форме метилкобаламина [39]. В эксперименте метилкобаламин увеличивал пролиферацию шванновских клеток, продуцирующих миелин в периферической нервной системе, усиливал миелинизацию нервов, улучшая моторную и сенсорную функции.

В этиологической структуре полинейропатий в России и в мире большое значение имеет алкогольная полинейропатия. Последняя представляет собой сенсомоторную полинейропатию, обусловленную аксональной дегенерацией с вторичным процессом демиелинизации. Распространенность алкогольной полиневропатии среди тех, кто хронически злоупотребляет алкоголем, колеблется от 35,7 до 57%. Для алкогольной полинейропатии наиболее значимым фактором риска является общее количество выпитого алкоголя в течение жизни [40]. Учитывая широкую распространенность алкогольной полинейропатии, необходимо знать о влиянии на ее течение коронавирусной инфекции. В настоящее время COVID-19 и зависимость от алкоголя, психоактивных веществ рассматривается как столкновение двух пандемий, наносящих огромный вред здоровью населения [41]. Отмечается, что лица с алкогольной зависимостью особенно чувствительны к инфекции и стрессорным ситуациям. В этой связи коронавирусная инфекция у них протекает тяжелее, с худшим прогнозом. Злоупотребление алкоголем во время пандемии коронавирусной инфекции значительно увеличилось, что влияет не только на развитие и утяжеление течения заболеваний, связанных с алкогольной зависимостью, но и на повышение частоты поведенческих расстройств, суицида [42, 43]. Необходимо отметить, что в таких условиях нужно помнить о токсичности метанола, случаи употребления которого участились в последнее время. Так, в Иране в марте 2020 г. после использования метанола вместо этанола более 300 человек погибли и свыше 1000 человек были инвалидизированы, у большинства развилась нейропатия зрительных нервов [44].

Таким образом, коронавирусная инфекция ассоциируется с ростом как цереброваскулярной патологии, так и заболеваний ПНС, прежде всего полинейропатий. В условиях пандемии COVID-19 необходима ранняя диагностика полинейропатий, особенно синдрома Гийена—Барре, что будет способствовать проведению рациональной терапии, улучшению прогноза, качества жизни пациентов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.