Введение

Коронавирусная инфекция 2019 г. или COVID-19 — инфекционно-опосредованное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2, протекающее от бессимптомного носительства вируса до терминальных состояний. COVID-19 характеризуется не только развитием клинической картины острой респираторной инфекции, но и поражением легких, нервной системы, включая структуры головного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов, органов репродуктивной системы, кожи, интоксикацией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбозами различной локализации, полиорганной недостаточностью [1, 2].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что беременные являются группой риска тяжелого течения заболевания, неблагоприятных гестационных исходов и смертности после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 [3, 4]. У этих пациенток выше частота прерывания беременности в разные сроки, преждевременных родов, преэклампсии, родоразрешения путем операции кесарева сечения, рождения детей с низкой массой тела [5, 6]. Согласно другим публикациям, клинические характеристики течения заболевания, выявленные у беременных женщин с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, аналогичны таковым в общей популяции [7].

Цель исследования — изучить медико-генетические факторы риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у женщин во время беременности.

Материал и методы

В 2020—2021 гг. проведено открытое проспективное сплошное поперечное исследование на базе родильного дома в составе многопрофильного инфекционного стационара ГБУЗ «ИКБ №2 ДЗМ», работающего в системе обязательного медицинского страхования Москвы (Россия). Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (протокол №10 от 13.10.21). В исследование включены 114 беременных, перенесших COVID-19, находившихся в период болезни на стационарном лечении. В зависимости от степени тяжести основного заболевания пациентки разделены на группы: 1-я группа (n=36) — пациентки с легким течением коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, 2-я группа (n=56) — женщины со средней степенью тяжести, 3-я группа (n=22) — пациентки с тяжелым течением. Контрольную группу составили 93 беременные женщины, находившиеся на стационарном лечении в этот период, не заболевшие COVID-19 и без признаков острой респираторной вирусной инфекции. Критерии включения беременных в исследование: возраст старше 16 лет; положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК вируса SARS-CoV-2; срок гестации более 22 недель на момент инфицирования; письменное информированное добровольное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: пациентки с заболеваниями, влияющими на иммунный статус (ВИЧ, хронические гепатиты) и пациентки с онкологическими заболеваниями. Обследование и динамическое наблюдение беременных проведено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.21 №1130 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»¹ и действующих клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19»².

Выполнено генотипирование методом ПЦР с проведением рестрикционного анализа амплифицированных фрагментов ДНК: F5 (Arg534Gln; 1691 G>A) — коагуляционного фактора V; F2 (20210 G>A) — коагуляционного фактора II, протромбина. При молекулярно-генетическом тестировании использовали универсальную систему выявления точечных мутаций в геноме человека методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами, в состав которых входит комплект реагентов SNP-экспресс (ООО Фирма Литекс, Россия). Определение суммарной активности антитромбина, протеинов C и S проводилось на автоматическом анализаторе показателей гемостаза ACL ELITE PRO («Instrumentation Laboratory», США).

Статистический анализ данных проведен по общепринятым методам вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics V.23.0 («SPSS Inc.», США). Качественные признаки описывали в абсолютных и относительных (%) значениях показателей. Распределение значений переменных в сравниваемых группах оценивалось с использованием метода Колмогорова—Смирнова. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). Для выявления различий между группами применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), для апостериорных сравнений — критерий Тьюки. При распределении признаков, отличающемся от нормального, данные рассчитывали в виде медианы (Me) и квартилей (Me [25%;75%]). Для сравнения количественных признаков применяли критерий Уилкоксона—Манна—Уитни, качественных — Хи-квадрат Пирсона (χ²), критерий Фишера. Выполен расчет отношение шансов (odds ratio, ОШ) и двусторонних 95%-х доверительных интервалов (confidence interval, 95% ДИ) для выявления связи признаков и воздействия изучаемого фактора на исход. Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Изучаемый контингент женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2 во время беременности, имел различия в группах со средним и тяжелым течением основного заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных беременных

Примечание. p — уровень статистической значимости при сравнении групп пациенток, перенесших SARS-CoV-2, с контрольной группой (IV). ИМТ — индекс массы тела.

Средний возраст составил: пациенток 1-й группы — 32 [26; 37] года, 2-й группы — 32 [30; 36] года, 3-й группы — 34 [33; 38] года. Пациентки со среднетяжелым (p=0,0023) и тяжелым течением основного заболевания (p<0,0001) были статистически значимо старше женщин контрольной группы — 29 [26; 33] лет. Каждая вторая женщина из исследуемых 3-й группы была старше 35 лет (ОШ=4,7; 95% ДИ 1,9—12,0). У пациенток с основным заболеванием индекс массы тела (ИМТ) превышал анализируемый показатель у пациенток 4-й группы 24 [21; 27] кг/м²: у женщин 1-й группы — 26 [23; 29] кг/м² (p=0,0003), 2-й группы — 27 [25; 31] кг/м² (p<0,0001), 3-й группы — 31 [27; 33] кг/м² (p<0,0001).

От срока гестационного периода, в котором произошло инфицирование SARS-CoV2, зависело время родоразрешения заболевших беременных: 1-я группа — 37 [34; 38] нед (p<0,0001), 2-я группа — 37 [35; 38] нед (p<0,0001), 3-я группа — 31 [28; 35] нед (p<0,0001). Масса тела новорожденных у женщин 1-й группы составила 3110 [2708; 3685] г, 2-я группы — 3050 [2648; 3485] г, 3-я группы — 1990 [1236; 2825] г. Средняя масса тела при рождении у детей пациенток со среднетяжелым (p=0,0016) и тяжелым течением основного заболевания (p<0,0001) была меньше массы новорожденных у женщин 4-й группы — 3400 [3176; 3620] г.

В результате вспомогательных репродуктивных технологий беременность наступила у 4/36 (11,11%; p=0,224) женщин 1-й группы, у 8/56 (14,29%; p=0,069) женщин 2-й группы, у 8/22 (36,36%; p<0,001) женщин 3-й группы, у 5/93 (5,38%) женщин 4-й группы. При этом беременность после ЭКО была связана с вероятностью тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (ОШ=6,8; 95% ДИ 2,2—22,7).

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету и бронхиальной астмой у родственников первой линии родства встречалась чаще у пациенток с COVID-19: у 10/36 (27,78%; p=0,007) женщин 1-й группы, у 20/56 (35,71%; p<0,001) — 2-й группы, у 14/22 (63,64%; p<0,0001) — 3-й группы, у 7/93 (7,53%) — 4-й группы. Наследственный фактор увеличивал риск тяжелого течения основного заболевания: 1-я группа (ОШ=3,7; 95% ДИ 1,4—10,3), 2-я группа (ОШ=4,7; 95% ДИ 2,1—12,1), 3-я группа (ОШ=8,5; 95% ДИ 3,4—22,4).

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза пациенток выявлено, что он был отягощен у женщин с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (80/114; 70,18%). У каждой третьей пациентки (38/114; 33,33%) в анамнезе было искусственное или самопроизвольное прерывание беременности. Несмотря на то, что в контрольной группе число повторнобеременных пациенток было меньше (55/93; 59,14%), чем в основной группе (83/114; 72,81%), статистически значимо по паритету исследованный контингент не различался. Повторнородящие составили: в 1-й группе 24/36 (66,67%), во 2-й группе — 37/56 (66,07%), в 3-й группе — 16/22 (72,72%), в 4-й группе — 49/93 (52,69%).

Важным фактором, осложняющим течение беременности и исход, является экстрагенитальная патология. В целом установлена высокая частота хронических заболеваний у находившихся на стационарном лечении беременных (табл. 2).

Таблица 2. Частота экстрагенитальных заболеваний у пациенток и вероятность тяжести течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у заболевших во время беременности

Примечание. ОШ — отношение шансов осложнений гестации при сравнении групп пациенток, перенесших SARS-CoV-2, с контрольной группой (IV).

Гестационный сахарный диабет выявлен у 5,38% (5/93) женщин 4-й группы, что уменьшало вероятность среднетяжелого и тяжелого течения новой коронавирусной инфекции в контрольной группе; 1-я группа — 11,11% (p=0,224), 2-я группа — 35,71% (ОШ=6,6; 95% ДИ 2,6—19,9), 3-я группа — 45,45% (ОШ=8,5; 95% ДИ 2,9—27,4). По сравнению с пациентками 4-й группы (6/93; 6,5%) у пациенток с COVID-19 чаще встречалось ожирение: частота составила в 1-й группе 22,2% (ОШ=4,1; 95% ДИ 1,3—13,0), во 2-й группе — 37,5% (ОШ=8,7; 95% ДИ 3,2—23,4), в 3-й группе — 68,2% (ОШ=31,1; 95% ДИ 9,2—105,3).

В контрольной группе выявлено 22/93 (23,66%) соматически здоровых пациентки и не было таковых среди беременных со средней и тяжелой степенью тяжести основного заболевания (p=0,01). Такие заболевания системы кровообращения, как эссенциальная гипертензия, нарушение сердечного ритма, флебит и тромбофлебит нижних конечностей, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой без осложнения, варикозное расширение вен таза, варикозное расширение вен вульвы, гипотензия, выявлены у каждой пятой беременной контрольной группы (20/93; 21,51%), при этом аналогичные нозологии осложняли гестацию примерно у 60% пациенток, перенесших новую коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2: у 47,22% (ОШ=3,3; 95% ДИ 1,4—7,4) женщин 1-й группы, у 82,14% (ОШ=16,8; 95% ДИ 7,2—39,1) женщин 2-й группы, у 81,82% (ОШ=16,4; 95% ДИ 5,0—54,0) женщин 3-й группы.

По частоте заболеваний органов дыхания (аллергический ринит, хронический назофарингит, хронический тонзиллит, хронический бронхит, астма с преобладанием аллергического компонента, астматический статус) регистрировались значимые различия с показателями контрольной группы (6/93; 6,45%): в 1-й группе — 19,44% (ОШ=3,5; 95% ДИ 1,1—11,3), во 2-й группе — 28,57% (ОШ=5,8; 95% ДИ 2,1—15,9), в 3-й группе — 31,82% (ОШ=6,8; 95% ДИ 2,0—22,9).

У каждой второй пациентки с COVID-19, в отличие от беременных 4-й группы (20/93; 21,51%), имелось заболевание мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, хронический сальпингит и оофорит, воспалительные болезни шейки матки, подострый и хронический вагинит, эндометриоз матки, эндометриоз яичников, эрозия шейки матки, спаечный процесс органов малого таза): у 33,33% (ОШ=1,8; 95% ДИ 1,1—11,3) женщин 1-й группы, у 76,79% (ОШ=12,1; 95% ДИ 5,5—26,7) женщин 2-й группы, у 54,55% (ОШ=4,4; 95% ДИ 1,7—11,6) женщин 3-й группы.

Из находившихся на стационарном лечении в условиях акушерского стационара беременных преэклампсия осложнила течение беременности у 7,53% (7/93) женщин контрольной группы и 38,60% (44/114) пациенток с COVID-19. При этом тяжелая преэклампсия значимо чаще диагностировалась у женщин со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19: 1-я группа — у 5,56% (p=0,078), 2-я группа — 16,07% (p<0,001), 3-я группа — 36,36% (p<0,0001). В 7,69% (6/78) случаев при среднетяжелом и тяжелом течении основного заболевания наблюдались осложнения преэклампсии, в том числе преждевременная отслойка плаценты у 3,57% (p=0,141) пациенток 2-й группы и у 9,09% (p=0,036) женщин 3-й группы. HELLP-синдром значимо отличал пациенток 3-й группы (2/22; 9,09%). Задержка роста плода не встречалась в 1-й группе и чаще регистрировалась только при тяжелом течении COVID-19: 2-я группа — 10,71% (p=0,074), 3-я группа — 18,18% (p=0,029), 4-я группа — 3,23%. Декомпенсация плацентарной недостаточности — антенатальная гибель плода произошла у 2 пациенток со средней степенью тяжести (p=0,141) и у 2 беременных с тяжелым течением основного заболевания (p=0,036).

У 93,55% (87/93) пациенток контрольной группы беременность завершилась в срок 37—42 недели и у 6,45% (6/93) женщин — в 34—37 недель. У женщин 2-й группы произошло 25,00% (14/56) преждевременных родов (p=0,003), 58,93% (33/56) пациенток родоразрешены через естественные родовые пути (p=0,03). Преждевременных родов было больше у пациенток 3-й группы — 90,91% (p=0,003), что обусловлено нарастанием степени тяжести дыхательной недостаточности. Каждые вторые роды у женщин 3-й группы произошли в сроке 32—34 недели беременности. Каждая четвертая женщина с тяжелым течением COVID-19 родоразрешена в срок до 32 недель гестации. По причине нарастания степени тяжести дыхательной недостаточности и присоединения полиорганной недостаточности при тяжелом течении инфекции SARS-CoV-2 все пациентки родоразрешены путем операции кесарева сечения (p<0,0001).

После оперативного родоразрешения 22,73% (5/22) пациенток 3-й группы переведены на экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Из 5 переведенных на экстракорпоральную мембранную оксигенацию женщин 4 умерли в позднем послеродовом периоде. Это были пациентки 3-й группы (4/22; 18,18%). При тяжелом течении основного заболевания материнская смертность была выше — 20 000 на 100 000 живых рождений (p=0,001).

По результатам генотипирования у находившихся на лечении в условиях акушерского стационара беременных из тромбофилий, ассоциированных с венозными тромбоэмболическими осложнениями, определены следующие: полиморфизм фактора V (Лейден), полиморфизм фактора II (протромбина), дефицит антитромбина, дефицит протеина C, дефицит протеина S (табл. 3). У обследованных женщин не встречались сочетания полиморфизмов фактора V и фактора II, а также гомозиготные носители мутации Лейден и протромбина. В контрольной группе не было пациенток с антифосфолипидным синдромом (приобретенной тромбофилией), ассоциированным с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Это отличало пациенток 3-й группы (p=0,037), но значимых результатов по риску тяжелого течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 мы не получили из-за малого числа исследуемых случаев. Риск тяжелого течения новой коронавирусной инфекции определяло носительство полиморфизмов генетической тромбофилии, ассоциированной с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ОШ=7,2; 95% ДИ 2,9—19,6).

Таблица 3. Частота тромбофилии у женщин, вероятность тяжелого течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у заболевших во время беременности

Примечание. p — уровень значимости при сравнении при сравнении пациенток III группы с пациентками контрольной группы (IV); ОШ — отношение шансов осложнений гестации при сравнении пациенток III группы с пациентками контрольной группы (IV).

Состояние гиперкоагуляции, несмотря на использование антикоагулянтов в профилактических и лечебных дозах, — отличительный признак COVID-19, протекающего в тяжелой форме. Несмотря на последнее, тромботические осложнения отмечены у 10,53% (12/114) пациенток с перенесенной новой коронавирусной инфекцией. Из их числа у 8,77% (10/114) женщин тромбозы возникли при беременности — тромбофлебит вен нижних конечностей и тромбоз вен органов малого таза соответственно, у 5,26% (6/114) и 3,51% (4/114). У 1 (0,88%) из 114 женщины тромботические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии) имели место в родах. В послеродовом периоде у 1 (0,88%) из 114 родильниц диагностирована ишемия головного мозга.

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила у новорожденных от матерей 1-й группы — 7,3 [6,4; 8,3] балла, 2-й группы — 7,0 [6,1; 7,9] балла, 3-й группы — 6,3 [5,0; 7,6] балла. Дети от матерей со среднетяжелым (p=0,033) и тяжелым течением основного заболевания (p<0,0001) имели значимо низкую оценку в отличии от детей женщин 4-й группы — 7,6 [7,0; 8,3] балла. В структуре осложнений у новорожденных только 2-й группы (p=0,007) и 3-й группы (p<0,001) наблюдалась асфиксия тяжелой степени в 2/114 (1,75%) случаях, асфиксия среднетяжелой степени — в 8/114 (7,02%), бактериальная пневмония — в 4/114 (3,51%), церебральная ишемия тяжелой степени — у 1/114 (0,88%) ребенка, церебральная ишемия среднетяжелой степени — у 3/114 (2,63%) детей. В отделение реанимации направлены 2/93 (2,15%) ребенка контрольной группы и 23/114 (20,18%) новорожденных от матерей с COVID-19: 1-й группа — 2/36 (5,56%), 2-я группа — 9/56 (16,07%), 3-я группа — 12/22 (54,55%). Причинами ранней неонатальной смертности двоих детей явились недоношенность, внутрижелудочковые кровоизлияния II—IV степени: 2-я группа — 1,77% (p=0,376), 3-я группа — 4,55% (p=0,191).

Обсуждение

Сопоставимые данные получены в нашем исследовании, пациентки с перенесенной новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 тяжелой степени тяжести были старше 35 лет и имели ИМТ >30 кг/м². Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету и бронхиальной астмой у родственников первой линии родства увеличивает риски тяжелого течения COVID-19 (ОШ=8,5; 95% ДИ 3,4—22,4).

В ряде исследований указывается, что группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные с ожирением [8, 9]. Известно, что при ожирении содержание лептина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли повышено, а уровень адипонектина снижен, что обусловливает дисрегуляцию иммунного ответа [10]. Как показали результаты нашего исследования, среди беременных с тяжелым течением COVID-19 доля женщин с ожирением составила 68,18%. При этом ожирение связано с вероятностью тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (ОШ=31,1; 95% ДИ 9,2—105,3). Полученные нами результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований. Так, в работе E.M. Lokken и соавт. показано, что у 45 беременных с тяжелым течением COVID-19 ожирение занимало лидирующую позицию среди коморбидной соматической патологии [8].

Согласно данным E.V. Koumoutsea и соавт., COVID-19 существенно отягощает патологии беременности [11]. И, наоборот, патология беременности может утяжелять течение COVID-19. Как показали результаты нашего исследования, гестационный сахарный диабет связан с риском среднетяжелого (ОШ=6,6; 95% ДИ 2,6—19,9) и тяжелого течения (ОШ=8,5; 95% ДИ 2,9—27,4) новой коронавирусной инфекции при беременности.

Проведенные исследование показали, что факторами риска тяжелого течения COVID-19 являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, антифосфолипидный синдром, хронические заболевания почек, многоплодная беременность [6]. У находившихся на лечении в условиях акушерского стационара беременных факторами риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 также явились: беременность, наступившая после ЭКО (ОШ=6,8; 95% ДИ 2,2—22,7), болезни системы кровообращения (ОШ=16,4; 95% ДИ 5,0—54,0), мочеполовой системы (ОШ=4,4; 95% ДИ 1,7—11,6) и органов дыхания (ОШ=6,8; 95% ДИ 2,0—22,9), что соответствует ранее полученным результатам других авторов [5, 6, 12, 13].

Исходя из современных представлений о механизмах развития тромбофилии, оснований для ее появления при COVID-19 предостаточно. R. Cervera и соавт. еще в 2009 г. отметили, что основным фактором риска ее развития являются инфекции примерно у 50% пациентов [14]. Наибольшую роль играют заболевания респираторной системы (33%), затем мочевыводящих путей (19%), кожи (13%) и желудочно-кишечного тракта (8%) [15]. Повреждение эндотелия сосудов с активацией комплемента, «цитокиновый шторм» — ключевые факторы патогенеза COVID-19, но это также факторы, способствующие развитию антифосфолипидного синдрома [16]. Развивающаяся у этих пациентов тяжелая гипоксия также может индуцировать изменение генов, которые регулируют тромбообразование [17]. Нельзя исключить и то, что вирус сам непосредственно индуцирует появление патогенных антифосфолипидных антител в развитии коагуляционных нарушений при COVID-19. В дополнение к возрастающему числу негативных событий, связанных со свертываемостью крови, присоединяется нарастание дефицита естественных антикоагулянтов (антитромбина протеина C и S), ведущего к невозможности применения гепарина в антикоагулянтной терапии [18, 19].

Однако основная цель нашей работы заключалась в попытке выяснить, считать ли тромбофилию обязательным компонентом при тяжелом течении COVID-19. Полученные результаты не позволяют положительно ответить на этот вопрос. Риск тяжелого течения новой коронавирусной инфекции определяло только число тромбофилий, ассоциированных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ОШ=7,2; 95% ДИ 2,9—19,6): полиморфизм фактора V, полиморфизм фактора II, дефицит антитромбина, дефицит протеина C, дефицит протеина S. В контрольной группе не было пациенток с антифосфолипидным синдромом, что отличало пациенток с новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (p=0,037), но статистически значимые результаты по риску тяжелого течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у женщин с антифосфолипидным синдромом нами не получены. Это соответствует результатам исследования, проведенного M.O. Borghi и соавт., котором показаны низкая распространенность антифосфолипидных антител у пациенток с COVID-19 и отсутствие связи между генетической тромбофилией и серьезными тромботическими событиями [20].

Заключение

Факторами риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у беременных являются возраст старше 35 лет (ОШ=4,7; 95% ДИ 1,9—12,0), беременность после экстакорпорального оплодотворения (ОШ=6,8; 95% ДИ 2,2—22,7), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету и бронхиальной астме у родственников первой линии родства (ОШ=8,5; 95% ДИ 3,4—22,4), ожирение (ОШ=31,1; 95% ДИ 9,2—105,3), болезни системы кровообращения (ОШ=16,4; 95% ДИ 5,0—54,0), болезни мочеполовой системы (ОШ=4,4; 95% ДИ 1,7—11,6), болезни органов дыхания (ОШ=6,8; 95% ДИ 2,0—22,9), гестационный сахарный диабет (ОШ=8,5; 95% ДИ 2,9—27,4), генетическая тромбофилия высокого риска (ОШ=7,2; 95% ДИ 2,9—19,6). Исследование подтвердило, что примерно 50% пациентов с тяжелым течением основного заболевания могут являться носителями генетической тромбофилии. На сегодняшний день нет данных, однозначно объясняющих тромботические осложнения при COVID-19 проявлением антифосфолипидного синдрома, который может быть одним из проявлений тромбофилии, вызываемой коронавирусной инфекцией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.21 №1130 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Ссылка активна на 02.05.24. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011130037?ysclid=lod9vqq0ra307902625

²Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Методические рекомендации. М. 2020. Ссылка активна на 02.05.24. https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/533/original/28052020_Preg_COVID-19_2.pdf