Введение

Новая коронавирусная инфекция не теряет своей актуальности по настоящее время. Заболевание может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются повышенная температура тела, утомляемость, сухой кашель [1—7]. Дети всех возрастных групп подвержены заболеванию, однако по сравнению со взрослыми пациентами у детей вирусная инфекция протекают в менее тяжелой форме, в редких случаях болезнь у детей проявляется симптомами, схожими с синдромом Кавасаки и инфекционно-токсическим шоком [2, 3, 8]. Осложнения у детей также встречаются реже и в более легкой форме [9]. С начала пандемии COVID-19 появляется все больше публикаций и сообщений, позволяющих оценить наличие и тяжесть осложнений в отсроченном периоде болезни, то есть проследить, каковы органы-мишени поражения вирусом, через какой период времени после купирования острого процесса появляются признаки осложнений, насколько тяжело они протекают и как влияют на качество жизни ребенка. В международных исследованиях выявлено наличие постковидного синдрома, при котором до 20% людей, перенесших коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, продолжающихся до 12 нед, а в 2,3% случаев дольше [2, 8].

В клинической практике у пациентов, перенесших COVID-19, часто встречаются неврологические осложнения. SARS-CoV-2 поступает на особые рецепторы нейронов и глиальных клеток непосредственно через цереброспинальную жидкость, обонятельный, тройничный и слуховой нервы, описаны также нейрональная диссеминация и гематогенные пути распространения вируса [10—12]. Для инвазии в клетки возбудитель COVID-19 использует ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ2) в качестве рецептора, который обнаруживается на поверхности нейронов и глиальных клеток в головном мозге [6]. Взаимодействие коронавируса с этими рецепторами может приводить к прямому повреждению нейронов без развития воспаления [3]. Механизм нейротоксического воздействия на периферический отдел слухового анализатора включает прямое поражение органа Корти, сосудистой полоски или спирального ганглия. Опосредованный механизм повреждения связан с выработкой антител к протеинам вирусного капсида [5]. Клинические исследования показывают, что, несмотря на бессимптомное течение заболевания, у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, отмечались признаки повреждения волосковых клеток в улитке внутреннего уха [4]. Необходимость дальнейшего изучения данных осложнений служит обоснованием актуальности данного исследования.

На амбулаторном приеме отделения восстановительного лечения детей с болезнями лор-органов и челюстно-лицевой области ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России в 2022 г. выявлено 4 случая приобретенной сенсоневральной тугоухости у детей дошкольного возраста, ассоциированной с SARS-CoV-2. У 2 пациентов нарушение слуха возникло в острой фазе инфекции, еще у 2 детей нарушение слуха выявлено после выздоровления. При обращении к врачу — сурдологу-оториноларингологу со стороны родителей 2 детей были жалобы на снижение слуха, возникшее после перенесенной инфекции. У 2 детей в возрасте до 2 лет 10 мес жалоб со стороны слуха не было. Сенсоневральная тугоухость может сформироваться у ребенка в любом возрасте [13]. Из эпидемиологических данных в допандемический период 3—4 ребенка из 1000 в течение первых 2—3 лет жизни теряют слух необратимо. К 9 годам этот показатель удваивается [14]. Сенсоневральная тугоухость (СНТ) — заболевание полиэтиологическое, ее развитию могут способствовать различные факторы риска. К числу значимых факторов риска острой СНТ в детском возрасте относятся инфекционные заболевания, которые могут стать причинами приобретенной хронической СНТ (ХСНТ) [8]. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) особенно часто встречаются в детском возрасте. Возбудителями ОРВИ могут быть свыше 200 серотипов различных вирусов. Есть два пути распространения инфекционного процесса: тубарный и гематогенный [6]. При распространении воспаления тубарным путем острый ринит осложняется тубоотитом, острым средним отитом, что приводит к кондуктивной тугоухости. При гематогенном пути распространения инфекции могут быть вовлечены все отделы уха или может возникать изолированное токсическое поражение VIII пары черепных нервов без поражения среднего уха [3]. Вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь) могут приводить к периферической СНТ. Кроме периферической СНТ при инфекциях могут возникать центральные слуховые расстройства, например при клещевом энцефалите. Истинная частота острой СНТ (ОСНТ), как и ее исхода — формирования стойкого нарушения слуха в детском возрасте, не определена. Во-первых, дети младшего возраста не всегда способны предъявить жалобы на снижение слуха или шум в ушах, во-вторых, данные нарушения могут быть замаскированы кондуктивными компонентами при сопутствующем аденоидите [5]. Даже для пациентов возрастной группы 11—14 лет характерна поздняя обращаемость за специализированной помощью при возникновении ОСНТ. Около 70% детей обращаются при длительности заболевания более 2 нед [15—18].

Частота обращаемости с ОСНТ инфекционного генеза — 1—2 случая в год. С начала пандемии COVID-19 в течение 2022 г. на приеме в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России выявлено 3 случая односторонней и 1 случай двусторонней приобретенной сенсоневральной тугоухости IV степени, при этом связь с SARS-CoV-2 подтверждена данными анамнеза и/или лабораторного обследования.

Клинический случай 1

Пациент А. (4 года 6 мес) был на приеме с мамой с жалобами на снижение слуха на левое ухо. В анамнезе ребенка факторы риска по тугоухости и глухоте не выявлены. Аудиологический скрининг в роддоме пройден на оба уха. Речевое развитие согласно возрасту. В сентябре 2021 г. ребенок болел новой коронавирусной инфекцией в легкой форме, вирус подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). После выздоровления, по прошествии 1—2 нед, ребенок заболел ротавирусной инфекцией в среднетяжелой форме, госпитализирован в инфекционное отделение. После этого мама начала обращать внимание, что ребенок недослышит, переспрашивает. К моменту обращения к врачу — сурдологу-оториноларингологу, через 5 мес после перенесенной инфекции, ребенок четко сообщал, что не слышит левым ухом. Нарушение слуха формировалось постепенно. При активном расспросе ребенка признаков наличия искажений звука, тиннитуса или ощущения головокружения ребенок не описывал. При оториноларингологическом осмотре воспалительные изменения не выявлены, барабанные перепонки справа и слева бледные, но несколько втянуты, световой конус укорочен. По данным объективных методов исследований слуха выявлено следующее. Тимпанограмма: тип C с двух сторон, давление (–201 даПа) справа и (–207 даПа) слева. Ипсилатеральные акустические рефлексы зарегистрированы справа, слева не зарегистрированы. Контралатеральные стапедиальные рефлексы отрицательные справа, положительные со сниженной амплитудой слева, что характерно для сенсоневрального уровня поражения слухового анализатора слева. В состоянии естественного сна ребенка проведено исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и регистрация ответов мозга на амплитудно- и частотно-модулированные тоны (ASSR): порог воздушного звуковосприятия (V пик) визуализировался при интенсивности стимуляции 40 дБ справа, слева — 90 дБ. При исследовании КСВП костным телефоном с маскирующим шумом слева достоверные ответы не определены. Полученные пороги слуха ASSR соответствуют III—IV степени снижения слуха слева. По данным обследования в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России установлен диагноз: «Левосторонняя сенсоневральная тугоухость III—IV степени. Двусторонниий тубоотит». Учитывая асимметричное нарушение слуха, рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей, признаки воспалительных изменений пирамид височных костей не выявлены, визуализируются высокие и широкие яремные ямки, латеропозиция сигмовидных синусов с обеих сторон. На момент консультации у врача — сурдолога-оториноларинголога через 5 мес после перенесенной новой коронавирусной инфекции уровень антител класса G (IgG) к рецептор-связывающему домену (RBD) шиповидного (S) белка коронавируса SARS-CoV-2 составлял 268,89 BAU/мл. Прогрессирование односторонней тугоухости в данном случае протекало постепенно, но острый дебют заболевания состоялся после негативного синергизма SARS-CoV-2 и ротавируса.

У двоих пациентов младшего дошкольного возраста также выявлена односторонняя тугоухость.

Клинический случай 2

С девочкой М. (1 год 11 мес) родители обратились на прием с жалобами на задержку речевого развития, со стороны органа слуха жалоб не было. Семейный анамнез не отягощен, факторы риска по тугоухости и глухоте при сборе анамнеза также не выявлены. Аудиологический скрининг в роддоме пройден на оба уха. В мае 2022 г., со слов родителей, ребенок болел новой коронавирусной инфекцией, перенес болезнь без осложнений. Обследование слуха у врача — сурдолога-оториноларинголога проведено в октябре 2022 г. По данным объективных методов исследования слуха установлен диагноз: «Правосторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени». Проведенные МСКТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) височных костей патологических изменений не выявили.

Клинический случай 3

С пациентом Д. (2 года 10 мес) родители также обратились планово для получения медицинского заключения врача — сурдолога-оториноларинголога в связи с наличием задержки речевого развития. Ребенок соматически здоров. От матери без осложненного акушерско-гинекологического анамнеза и с перинатальным периодом, протекавшим без особенностей. Аудиологический скрининг пройден на оба уха. В августе 2022 г. при ОРВИ выявлен положительный анализ ПЦР при исследовании на SARS-CoV-2. Состояние ребенка на момент ОРВИ было удовлетворительным, находился на домашнем режиме под наблюдением участкового педиатра. На момент консультации и в последующем периоде посещает дошкольное образовательное учреждение и посещает систематические занятия с логопедом. По данным исследования слуха от ноября 2022 г. установлена СНТ справа III степени. На МСКТ височных костей также аномалия не выявлена. С учетом сроков возникновения СНТ консервативное лечения во всех описанных случаях не проводилось.

Клинический случай 4

У ребенка Е. (1 год 7 мес) первый этап аудиологического скрининга пройден на оба уха, моторное развитие протекало без задержки. Нарушение слуха впервые замечено родителями в возрасте 8 мес, в декабре 2021 г., после ротавирусной инфекции в тяжелой форме. Консультирован сурдологом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России в октябре 2022 г., при активном расспросе родителей уточнено, что перед заболеванием острой кишечной инфекцией ребенок и родители болели новой коронавирусной инфекцией, что подтверждено исследованием ПЦР, при этом в момент COVID-19 состояние ребенка оценивалось как заболевание легкой степени. На приеме выполнены тимпанометрия (тип A с двух сторон), регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (не регистрировалась с обеих сторон), исследование КСВП (V пик не регистрируется при максимальной интенсивности стимула 90 дБ, что соответствует тугоухости IV степени). При повторной консультации врачом — сурдологом-оториноларингологом проведена регистрация КСВП и ASSR в состоянии естественного сна. Диагноз двусторонней сенсоневральной тугоухости IV степени подтвержден. Рекомендовано бинауральное слухопротезирование цифровыми многоканальными сверхмощными слуховыми аппаратами с двойными или направленными микрофонами и индивидуальными ушными вкладышами. Слухопротезирование без эффекта. Ребенку проведена кохлеарная имплантация в марте 2023 г.

Обсуждение

Вирус SARS-CoV-2 может оказывать угнетающее действие на улитку самостоятельно или усиливать токсическое действие в коллаборации с другими вирусами при среднетяжелом и тяжелом течении инфекции, как это клинически протекало в первом и последнем представленных случаях. Сенсоневральная тугоухость, ассоциированная с SARS-CoV-2, должна быть изучена в дальнейшем. Дети, у которых выявлены нарушения слуха, должны находиться под динамическим наблюдением врача — сурдолога-оториноларинголога. Если у ребенка есть генетическая предрасположенность и был эпизод ОСНТ, то даже при успешном лечении симптомы могут проявляться и при последующих эпизодах ОРВИ. При этом недиагностированные нарушения слуха могут привести к нарушениям развития ребенка в речевом плане, к изоляции ребенка, его социальной дезадаптации.

Заключение

Вакцинопрофилактика — безопасный и эффективный способ защиты от инфекционных заболеваний. В национальном календаре вакцинации указаны прививки от тяжелых инфекционных заболеваний. Дополнительно рекомендуется, в том числе и для профилактики необратимых нарушений слуха в детском возрасте, применять вакцины от гемофильной, пневмококковой, менингококковой, ротавирусной инфекций, вируса клещевого энцефалита и гриппа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.