По количеству лет, прожитых с ограничением жизнедеятельности (англ.: Years Lived with Disability [YLDs]), головные боли (ГБ) занимают 2-е место в мире [1]. В структуре ГБ лидируют мигрень и ГБ напряжения [2].
Цервикогенная ГБ (ЦГБ) как самостоятельная форма ГБ была предложена норвежским неврологом O. Sjaastad [3]. Ее клинические характеристики легли в основу диагностических критериев Международной группы по изучению ЦГБ [3—9]. Эту версию неоднократно критиковали, поскольку описанные в ней симптомы не специфичны для ЦГБ и могут наблюдаться как при ГБ напряжения, так и при мигрени [10—12]. Симптомы, встречающиеся как при ЦГБ, так и при мигрени: односторонняя ГБ, сопровождающаяся болью в шее, распространяющаяся от затылка вперед ко лбу и орбите глаза, иногда сопровождающаяся тошнотой, фото- или фонофобией [9, 10].
Международное общество головной боли разработало свою версию критериев ЦГБ [13]. Обе версии выделяют общий критерий — «ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника и провокация ГБ специальными приемами» [13]. Этот критерий имеет отношение к этиологии и патогенезу ЦГБ, так как ее причиной часто являются нарушения биомеханики шейного отдела позвоночника, преимущественно атлантоокципитального (C0—CI), атлантоаксиального (CI—CII) суставов, и сустава CII—CIII [14]. При кодировании ЦГБ по Международной классификации болезней ей рекомендовано присваивать два кода — основной (G44.841) и этиологический (М 99 — «биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках»).
Эти нарушения можно обнаружить приемами пальпации, известными как «motion palpation tests» [14—19]. У пациентов с ЦГБ они выявляют ограничение подвижности и провоцируют локальную боль в шее и отраженную ГБ. Принято считать, что эти симптомы специфичны для ЦГБ, поскольку отражают ее патогенез — провокацию приступов ГБ механической нагрузкой на шейный отдел позвоночника [4, 5]. Приемы пальпации надежны для выявления нарушений биомеханики, но неспецифичны для ЦГБ [15, 17]. Это относится и к известному тесту на боковой наклон и ротацию в атлантоаксиальном суставе (англ.: flexion-rotation test), рекомендованному для диагностики ЦГБ: он может быть положителен и у больных мигренью [10, 20—25].
Диагностика мигрени и ЦГБ основывается на клинических данных с учетом диагностических критериев Международной классификации головных болей [26]. Некоторые качественные признаки этих форм ГБ совпадают [10, 13]. Поэтому возможно сравнить их количественные характеристики, в первую очередь интенсивность дескрипторов боли, употребляемых больными мигренью и ЦГБ. Это позволяет Вторая сокращенная форма Макгилловского болевого опросника (SF-MPQ-2) [27]. Инструмент рекомендован к применению в исследованиях, посвященных хронической боли [28], что делает его уместным для оценки количественных характеристик боли при ЦГБ и мигрени.
Цель исследования — изучение эффективности Второй сокращенной формы Макгилловского болевого опросника в качестве инструмента оценки и сравнения количественных характеристик боли у пациентов с неспецифической болью в шее, сочетающейся с нарушениями биомеханики шейного отдела позвоночника и сопровождающейся цервикогенной ГБ или мигренью.
Материал и методы
Из числа больных, обратившихся в ГБУЗ «Центр мануальной терапии» Департамента здравоохранения Москвы с жалобами на боль в шее, сопровождающуюся ГБ, методом сплошной выборки сформировали группу из 49 пациентов (41 женщина и 8 мужчин) в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 42,8±10,4 года). Критерии включения: 1) неспецифическая боль в шее, сопровождающаяся мигренью или ЦГБ; 2) нарушения биомеханики в суставах CI—CII и CII—CIII — наиболее частых источниках ЦГБ. Положительный тест на боковой наклон и ротацию в суставах CI—CII и CII—CIII — наиболее надежный тест для выявления нарушений биомеханики шейного отдела позвоночника; 3) хроническое течение как боли в шее, так и ГБ; 4) количество дней, проведенных с ГБ ≥15 в месяц; 5) отсутствие противопоказаний и наличие показаний к проведению манипуляций на шейном отделе позвоночника.
Все пациенты были разделены на две группы в соответствии с формой ГБ: 1-я группа — при наличии диагностических критериев мигрени (n=18), 2-я группа — ЦГБ (n=31). Выбор тактики лечения основывался на Международных клинических рекомендациях по лечению неспецифической боли в шее и лечению ГБ, ассоциированных с болью в шее [29, 30]. В рамках мультидисциплинарного подхода комбинировались лекарственные и нелекарственные методы лечения. При выборе лекарственной терапии назначали нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты [31, 32]. В рамках мультимодального подхода применяли различные методики мануальной терапии: постизометрическую релаксацию мышц шеи и плечевого пояса, терапию триггерных точек, мобилизацию суставов шеи и верхней части спины, манипуляции на этих суставах [29, 30, 33, 34]. Нелекарственный курс лечения длился 1 мес и состоял из 8 сеансов мануальной терапии, проводимых 2 раза в неделю.
Все пациенты прошли полный курс лечения, опросники заполнялись до и после лечения. Использовались следующие шкалы и опросники.
Одиннадцатибалльная числовая рейтинговая шкала боли (ЧРШ)
Одиннадцатибалльная ЧРШ представляла собой горизонтальную линию, разделенную на 10 равных частей одиннадцатью вертикальными делениями, над каждым из которых были расположены числа от 0 до 10. Числу 0 соответствовал дескриптор «боли нет», числу 10 — «самая сильная боль, какую только можно себе представить». Шкалу дополнили тремя дескрипторами интенсивности боли: «легкая», «умеренная», «сильная» [28]. По ЧРШ оценивали интенсивность ГБ и интенсивность боли в шее, сопровождающей как ЦГБ, так и мигрень. Поскольку ЧРШ является порядковой шкалой, рассчитывали как средние значения и стандартные отклонения интенсивности боли, так и квартили: медиану (Q2 — второй квартиль, соответствующий 50% распределения значений в выборке), Q1 (первый квартиль) и Q3 (третий квартиль) [35—37].
SF-MPQ-2
SF-MPQ-2 отличается от первой по структуре, составу и количеству дескрипторов. Она включает 11-балльную ЧРШ, дополнена дескрипторами нейропатической боли и содержит дескрипторы, характерные как для мигрени («пульсирует», «сопровождается тошнотой»), так и для других форм ГБ («тяжесть», «раскалывается»). В нее включены и дескрипторы, свойственные боли в шее («напряжение», «ноет») и др. [27]. Опросник состоит из 4 шкал. Три шкалы содержат сенсорные дескрипторы, одна — дескрипторы аффекта. Первая шкала включает в себя дескрипторы продолжительной боли: «пульсирует», «ноет», «грызет», «сводит судорогой», «тяжесть, напряжение». Вторая объединяет дескрипторы непродолжительной боли: «простреливает», «пронзает», «колет», «раскалывается», «острая», «как удар тока». Третья содержит дескрипторы нейропатической боли: «ощущение жара», «ощущение холода», «болит от прикосновения», «зудит», «немеет», «покалывает, как иголками». Четвертая включает в себя дескрипторы аффекта: «мучительная», «утомляет», «вызывает страх», «вызывает тошноту» [27]. Расчеты по SF-MPQ-2 проводили двумя способами. Во-первых, оценивали интенсивность каждого дескриптора; средний балл по каждой из четырех шкал; средний балл по всему опроснику и общую сумму баллов. Это рекомендовано разработчиком, так как облегчает статистические расчеты при сравнении групп [38, 39]. Во-вторых, те же параметры рассчитывали и в квартилях, поскольку данные интенсивности боли, полученные с помощью SF-MPQ-2, являются порядковыми, а распределение значений по каждому дескриптору не соответствует закону нормального распределения.
Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее
Русскоязычная версия опросника the Neck Disability Index (NDI-RU) позволяет оценить влияние боли в шее и ГБ на жизнедеятельность [40]. В исследованиях ЦГБ опросник зарекомендовал себя как надежный инструмент [41]. Степень ограничения жизнедеятельности по NDI-RU можно рассчитывать как в баллах (от 0 до 50), так и в процентах (от 0 до 100). Ограничение жизнедеятельности от 16 до 29% считают легким; от 30 до 49% — умеренным; от 50 до 69% — сильным; свыше 70% — полным.
Статистический анализ
Данные анализировали в программе Statistica 8.0. Нормальность распределения значений определяли по критериям χ2 и Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Интенсивность боли по ЧРШ и SF-MPQ-2 оценивали как по средним значениям, так и в квартилях. Для этих шкал возможны оба варианта. Первый вариант удобен для статистического анализа данных, второй дает наглядное представление о характере распределения значений в выборке. При расчете в квартилях вычисляли медиану Q2 (2-й квартиль), Q1 и Q3 (соответственно 1-й и 3-й квартили) [36, 37]. Степень ограничения жизнедеятельности оценивали по NDI-RU [40]. Результаты, полученные в %, округляли до целых значений. При сравнении групп для оценки статистической значимости различий вычисляли критерий Стьюдента t (при уровне значимости p<0,05) и критерий Манна—Уитни, позволяющий сравнивать небольшие по численности группы при распределении значений, отклоняющихся от нормального распределения. Для оценки надежности результатов проводили анализ мощности. Изменения интенсивности боли в результате лечения рассчитывали по коэффициенту значимости эффекта d Коэна. При значении d>0,9 изменения расценивали как абсолютные.
Результаты
Все пациенты страдали хроническими ГБ; длительность ГБ варьировала от 1 года до 35 лет (Q2=7 [3; 15]). У всех больных последнее обострение длилось >3 мес (Q2=4 [3; 8]), а ГБ имели место >15 дней в месяц. Характеристики обеих групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Описательные характеристики исследуемых групп
| Характеристика | 1-я группа (n=18) | 2-я группа (n=31) |
| Средний возраст, годы | 41±11 | 43±10 |
| Соотношение женщины/мужчины, % | 72/28 | 90/10 |
| Ограничение жизнедеятельности, % | 45±11 | 37±12* |
| Интенсивность боли в шее по ЧРШ, баллы | 6,2±1,8 | 5,3±1,7 |
| Интенсивность ГБ по ЧРШ, баллы | 7,8±1,7 | 6,0±1,5* |
| Интенсивность боли по SF-MPQ-2, общий балл | 86,1±21,2 | 35,1±19,7* |
| Интенсивности боли по SF-MPQ-2, баллы | 3,9±1,0 | 1,6±0,9* |
| Интенсивность боли по шкале «продолжительная боль», баллы | 4,7±3,7 | 2,5±3,0* |
| Интенсивность боли по шкале «непродолжительная боль», баллы | 3, 5±3,6 | 0,8±1,9* |
| Интенсивность по шкале «нейропатическая боль», баллы | 2,9±2,1 | 1,0±3,1* |
| Интенсивность по аффективной составляющей боли, баллы | 4,9±3,3 | 2,3±3,1* |
Примечание. * — p<0,05.
Результаты оценки по каждой из 4 шкал SF-MPQ-2 представлены в виде средних значений и стандартных отклонений.
Обе группы были сопоставимы по возрасту. При сравнении групп по интенсивности боли в шее статистически значимых различий не выявлено. Сравнение остальных представленных в табл. 1 данных показало статистически значимые отличия: ограничение жизнедеятельности было более значимым в 1-й группе (p<0,05); там же отмечалась более выраженная интенсивность ГБ (p<0,02).
При оценке по SF-MPQ-2 в 1-й группе оказались существенно выше как общий, так и средний балл по каждой из 4 шкал и по всему опроснику (p=0,000). Таким образом, боль в ее различных проявлениях была интенсивнее в группе больных мигренью. Результаты сравнений по каждому дескриптору представлены в табл. 2 в квартилях.
Таблица 2. Оценка дескрипторов боли или сопровождающих ее неприятных ощущений по SF-MPQ-2 у пациентов обеих групп
| Дескриптор | 1-я группа (n=18) Медиана (Q1; Q3) | 2-я группа (n=31) Медиана (Q1; Q3) |
| Пульсирует | 8 (7; 8,5) | 0 (0; 3) |
| Напряжение | 8 (6,5; 8,5) | 5 (4; 5) |
| Утомляет | 8 (6; 8) | 5 (3; 7) |
| Мучительная | 7 (5; 8) | 0 (0; 2) |
| Ноет | 7 (2; 8) | 5 (1,5; 7,5) |
| Острая | 7 (0; 7,5) | 0 (0; 1,5) |
| Раскалывается | 6 (0,5; 8,5) | 0 (0; 2,5) |
| Тяжесть | 5 (3,5; 8) | 4 (0; 7) |
| Вызывает тошноту | 3 (0; 7) | 0 (0; 2) |
| Колет | 3 (0; 5) | 0 (0; 0) |
| Вызывает страх | 2 (0; 7) | 0 (0; 3) |
| Покалывает, как иголками | 2 (0; 6,5) | 0 (0; 0) |
| Простреливает | 2 (0; 6) | 0 (0; 2,5) |
| Немеет | 1 (0; 7) | 0 (0; 0,5) |
| Ощущение жара | 0 (0; 8) | 0 (0; 1,5) |
В табл. 2 представлены только те дескрипторы, которые были отмечены пациентами. Оставшиеся 7 дескрипторов SF-MPQ-2 не вошли в таблицу, так как пациенты их не отмечали или отмечали крайне редко. Дескрипторы расположены в порядке убывания по частоте выбора пациентами 1-й группы, с учетом интенсивности боли или неприятного ощущения. Так, дескриптор «пульсирует», свойственный мигрени, отмечен всеми пациентами 1-й группы; его интенсивность оценена как сильная (8 баллов по ЧРШ). Дескриптор «ощущение жара» пациенты 1-й группы выбирали редко. Однако интенсивность этого ощущения у большинства из них оказалась высокой (8 баллов по ЧРШ).
Пациентами 2-й группы было отмечено меньшее количество дескрипторов. Отсутствовали дескрипторы «колет», «покалывает, как иголками». Дескрипторы «пульсирует», «мучительная», «раскалывается» были отмечены единичными пациентами этой группы; интенсивность этих ощущений была существенно ниже. Таким образом, применение опросника SF-MPQ-2 позволило выявить как количественные, так и качественные различия характеристики болей в исследуемых группах.
В обеих группах на фоне лечения отмечался статистически значимый положительный эффект по всем показателям (d Коэна >0,9). В 1-й группе интенсивность ГБ снизилась с «сильной» (7,8 балла) до «легкой» (2,9 балла); интенсивность боли в шее — также с «сильной» (6,2 балла) до «легкой» (2,1 балла). Во 2-й группе интенсивность ГБ снизилась с «умеренной» (6 баллов) до «легкой» (1,5 балла); интенсивность боли в шее — также с «умеренной» (5,3 балла) до «легкой» (1,5 балла).
По данным опросника SF-MPQ-2, в результате лечения в обеих группах снизились средние значения интенсивности боли по каждой из четырех шкал и по опроснику в целом (табл. 3).
Таблица 3. Влияние лечения на характеристики боли по SF-MPQ-2 в обеих группах
| Характеристика боли по шкалам SF-MPQ-2 (баллы) | 1-я группа (n=18) | 2-я группа (n=31) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Аффективная составляющая боли | 4,9 | 1,2 | 2,3 | 0,5 |
| Продолжительная боль | 4,7 | 2 | 2,5 | 0,8 |
| Непродолжительная боль | 3,5 | 1,2 | 0,8 | 0,2 |
| Невропатическая боль | 2,9 | 0,9 | 1 | 0,3 |
| Средний балл | 3,9 | 1 | 1,6 | 0,4 |
Обсуждение
Цель нашего исследования состояла в оценке эффективности опросника SF-MPQ-2 в качестве дополнительного инструмента для дифференциальной диагностики ЦГБ и мигрени. Преимуществом этого опросника является его многомерность, позволяющая оценить интенсивность различных дескрипторов боли, связанных с ней неприятных ощущений и аффективных реакций — т.е. количественно оценить различные качественные составляющие боли.
Нами были оценены количественные характеристики боли при ЦГБ и мигрени. Выявлено, что основная часть группы пациентов с ЦГБ отметила меньше дескрипторов (4 дескриптора) в сравнении с группой больных, страдающих хронической мигренью (14 дескрипторов). Пациенты с ЦГБ не отмечали дескриптор «пульсирует», диагностически значимый для мигрени и несвойственный ЦГБ. Кроме того, интенсивность всех дескрипторов была достоверно выше в группе больных мигренью (см. табл. 2).
Наши результаты совпали с результатами Л.А. Медведевой и соавт. [42], применивших первую версию SF-MPQ в группах больных мигренью и ЦГБ. По их наблюдениям, пациенты с мигренью выбирали большее количество дескрипторов, чем пациенты с ЦГБ, часто выбирая не только одновременно все предложенные дескрипторы, но и более высокий ранг их интенсивности.
Одна из основных описательных характеристик мигрени — интенсивная пульсирующая головная боль. Зная эту характеристику мигрени, дифференциальную диагностику можно провести уже на этапе анализа заполненного больным опросника SF-MPQ-2, содержащего ключевой для мигрени и несвойственный ЦГБ дескриптор боли — «пульсирует».
Анализ интенсивности ГБ также облегчает дифференциальную диагностику мигрени и ЦГБ. В нашем исследовании было получено, что в группе больных, страдающих мигренью, преобладала сильная ГБ (7,8±1,7 балла); в группе ЦГБ — умеренная, ближе к сильной (6,0±1,5 балла), что согласуется с результатами, полученными Л.А. Медведевой и соавт. [42] и J. Dunning [43].
Различия в клинической картине мигрени и ЦГБ можно объяснить различием в механизмах их патогенеза [44—46]. В реализации приступа мигрени основную роль играет вся тригемино-васкулярная система, а в патогенезе ЦГБ ведущей является лишь ее часть — чувствительное спинальное ядро тройничного нерва [47, 48]. Этим можно объяснить большее количество дескрипторов, использованных пациентами для описания приступа мигрени по сравнению с описанием ЦГБ.
Лечение, проведенное в рамках мультидисциплинарного и мультимодального подходов, привело к уменьшению интенсивности как боли в шее, так и ГБ, что соответствует одному из диагностических критериев ЦГБ — исчезновению или значительному уменьшению ГБ параллельно с исчезновением или значительным уменьшением боли в шее [13]. Это согласуется с современными клиническими рекомендациями по лечению боли в шее и ассоциированных с ней головных болей [29, 30]. Наши результаты идентичны результатам клинического исследования J. Dunning, посвященного лечению ЦГБ [43]. Удовлетворение результатами лечения выразили 97% пациентов с ЦГБ, отметившие дескрипторы «лучше» и «гораздо лучше» по шкале Общего воспринимаемого эффекта.
Снижение интенсивности ГБ параллельно с уменьшением интенсивности боли в шее в 1-й группе также объяснимо, поскольку в нее были включены только больные мигренью с неспецифической болью в шее, с нарушениями биомеханики шейного отдела позвоночника, подтвержденными тестом на боковой наклон и ротацию в суставах CI—CII, CII—CIII. Таким образом, у больных 1-й группы имели место те же источники ГБ, что и в группе больных с ЦГБ. Устранение этих источников в рамках мультидисциплинарного подхода с применением различных модальностей мануальной терапии закономерно сопровождалось улучшением самочувствия больных 1-й группы [33, 34]. Удовлетворение результатами лечения выразили 83% больных мигренью, отметившие дескрипторы «лучше» и «гораздо лучше» по шкале Общего воспринимаемого эффекта.
В патогенезе мигрени важную роль играют механизмы нарушения модуляции боли, а также сенситизации нейронов тригемино-васкулярной системы и тригемино-цервикального комплекса [44—46]. Сенситизация тригемино-васкулярной системы делает ее более чувствительной к механическим стимулам [45]. Учитывая это, можно предположить, что одни и те же нарушения биомеханики в суставах CI—CII и CII—CIII у больных 2-й группы стали причиной боли в шее и отраженной головной боли (т.е. ЦГБ), а у больных 1-й группы спровоцировали мигрень. Такое предположение согласуется с данными литературы [21, 34].
В результате проведенного лечения отмечалось достоверное уменьшение количества дескрипторов боли со снижением их интенсивности (по опроснику SF-MPQ-2) в обеих группах больных.
Таким образом, для дифференциальной диагностики мигрени и ЦГБ как дополнительный инструмент может быть успешно применен опросник SF-MPQ-2, содержащий необходимые дескрипторы и шкалу, позволяющую оценить их интенсивность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.