Актуальность
Опросник для оценки центральной сенситизации (ОЦС) разработан в помощь клиницистам для выявления пациентов с симптомами центральной гиперчувствительностью (ЦГ), свойственной широкому спектру хронических дисфункциональных болевых синдромов (синдрому раздраженного кишечника, синдрому беспокойных ног) и заболеваний (фибромиалгии, головной боли напряжения (ГБН), мигрени и ряду других) [1—3]. Опросник содержит перечень из 25 симптомов, ассоциированных с ЦГ. Заполняя опросник, пациент отмечает, как часто его беспокоит каждый из этих симптомов. Анализируя заполненный опросник, врач оценивает степень выраженности симптомов, ассоциированных с ЦГ, и корректирует тактику лечения, чтобы «по возможности минимизировать или избежать ненужных диагностических и лечебных процедур» [1]. Опросник помогает врачу отличить тех пациентов, у кого симптомы обусловлены не органической причиной (например, грыжей межпозвонкового диска), а дисфункциональными изменениями центральной нервной системы (ЦНС) [4, 5].
Несмотря на то что опросник разработан именно в помощь клиницистам, есть факторы, препятствующие его внедрению в клиническую практику. Один из них — фактор времени, которого в условиях врачебного приема может не хватать ни пациенту (которому требуется осмысленно заполнить все 25 разделов ОЦС), ни врачу (которому необходимо проанализировать заполненный опросник и обсудить с пациентом возникшие в результате вопросы, поскольку работа с опросником не сводится к формальному подсчету набранных баллов, но требует осмысленного распределения пациентов в ту или иную клиническую группу). В итоге работа с ОЦС может стать обременительной как для пациента, так и для врача [6].
Есть и другие факторы, препятствующие применению ОЦС не только в клинической практике, но и в клинических исследованиях. С точки зрения методологии оценки показателей здоровья он является дискриминативным инструментом общего типа [7], обладающим как преимуществами такого типа опросников, так и их недостатками [8]. К недостаткам опросников общего типа относится то, что часть их утверждений оказываются неуместными в какой-либо гомогенной выборке пациентов, например пациентов с головными болями (ГБ). В частности, утверждение ОЦС «мне приходится часто мочиться» помогает выявлять пациентов с интерстициальным циститом, но не способствует оценке эффективности лечения пациентов с мигренью.
При использовании ОЦС в таких гомогенных выборках пациентов разработчики предлагают клиницистам «просматривать ответы на отдельные интересующие утверждения» [9]. Это приемлемо в отдельных случаях, но не в клинических исследованиях. Для применения в клинических исследованиях опросники «приемлемо сокращать для достижения определенной концепции или домена — оптимального набора взаимосвязанных утверждений, имеющих практическое значение для описания структуры симптомокомплекса, свойственного интересующему заболеванию» [10]. При сокращении из опросников удаляют «лишние утверждения». Для этого рассчитывают «эффект пола», при котором более 15% опрошенных присваивают тому или иному утверждению минимальное значение (в ОЦС — значение «никогда») [11]. В клинических исследованиях «эффект пола» затрудняет выявление пациентов с минимальным общим баллом, отрицательно сказывается на содержательной валидности опросника, искажает его чувствительность к изменениям состояния пациентов в процессе лечения [11]. Поэтому в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) чаще всего применяют не опросники общего типа, а болезнь-специфичные опросники [7, 8, 10, 11].
Болезнь-специфичные опросники содержат небольшое число утверждений, максимально полно и точно отражающих симптомы интересующего заболевания. Для болезнь-специфичных опросников легче рассчитывать чувствительность и специфичность, а также точки отсечения для минимально значимых клинических изменений. Знание точек отсечения помогает клиницистам оценивать эффективность и преимущества различных методов лечения. (Примером болезнь-специфичного опросника при боли в нижней части спины [БНЧС] является опросник Освестри.)
Чтобы облегчить клиницистам применение ОЦС при скелетно-мышечной боли, его японская версия была сокращена до 9 утверждений. Сокращенный вариант показал хорошие психометрические свойства, включая дискриминантную валидность [6, 12]. В нашем исследовании была поставлена цель определить оптимальный набор утверждений ОЦС, позволяющий выявлять пациентов с ЦГ и отражающий симптомы наиболее распространенных форм ГБ — головной боли напряжения (ГБН), мигрени и цервикогенной головной боли (ЦГБ), а также неспецифической боли в шее.
Цель исследования — сократить опросник для оценки центральной сенситизации до оптимального перечня утверждений, необходимого для применения при головной боли напряжения, мигрени, цервикогенной головной боли и неспецифической боли в шее.
Материал и методы
Исследуемую выборку составили пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В выборку включали пациентов, страдающих ГБН, мигренью, ЦГБ и неспецифической болью в шее. При постановке диагнозов руководствовались Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, бета-версия, 2013) [13].
Головные боли расценивали как хронические, когда приступы ГБ имели место ≥15 дней в месяц на протяжении >3 мес (см. раздел 1.3 МКГБ-3). Головные боли расценивали как эпизодические, когда приступы ГБ имели место <15 дней в месяц (см. разделы 2.1 и 2.2 МКГБ-3) [13].
Критерии исключения в исследование: 1) боль в шее, сопровождающаяся симптомами радикулопатиии или нейропатии; 2) боль в шее, обусловленная специфическими причинами, такими как травма, ревматоидный артрит, метастазы опухоли и т.п.
В исследуемые группы не включали пациентов с онкологическими заболеваниями, органическими заболеваниями нервной системы, деменцией, выраженными психическими нарушениями.
Статистические методы исследования
«Эффект пола и потолка». Для оценки эффекта пола и потолка рассчитывали процент минимальных и максимальных значений, присвоенных тому или иному утверждению; в ОЦС это значения «никогда» и «всегда» соответственно. «Эффект пола и потолка» присутствует в тех случаях, когда, заполняя опросник, ответ с минимальным значением («эффект пола») или с максимальным значением («эффект потолка») выбирают более 15% респондентов [11].
Факторный анализ. При проведении факторного анализа оценивали две возможные модели сокращенной версии ОЦС — многофакторную и однофакторную. Многофакторная модель, включающая 4 фактора, выявлена как при разработке оригинального опросника, так и при его применении в выборке, включающей пациентов и здоровых студентов колледжа [1]. Возможность однофакторной модели ОЦС выявлена при адаптации испанской, немецкой и русскоязычной версий [2].
Факторный анализ проводили двумя методами — методом каменистой осыпи и методом выделения главных компонент, собственные значения которых больше 1 [14]. При анализе методом выделения главных компонент применяли варимакс-вращение, максимизирующее дисперсию исходного пространства переменных. Под числовыми значениями факторных нагрузок понимали коэффициент корреляции r Пирсона между утверждениями опросника и выявленными факторами. Факторные нагрузки интерпретировали следующим образом: 0,32—0,44 — слабая нагрузка, 0,45—0,54 — умеренная нагрузка, 0,55—0,62 — хорошая нагрузка, 0,63—0,70 — очень хорошая нагрузка, >0,71 — отличная нагрузка. За точку отсечения взята факторная нагрузка 0,45 [14].
Внутренняя согласованность. Для оценки внутренней согласованности рассчитывали коэффициент α Кронбаха и коэффициент межпунктовой корреляции как для всего опросника, так и для каждого фактора, выявленного в результате факторного анализа. Значения α Кронбаха интерпретировали следующим образом: 0,6<α<0,7 — значение сомнительное, 0,7<α<0,8 — значение достаточное, 0,8<α<0,9 — значение хорошее, α>0,9 — значение очень хорошее. Оптимальный показатель межпунктовой корреляции не превышает значения 0,5 (оптимальное значение 0,35, удовлетворительный диапазон 0,2—0,5).
Кластерный анализ. Для группировки утверждений опросника в кластеры и оценки их взаимосвязей провели иерархический кластерный анализ. Для выявления числа кластеров, отражающих возможную степень выраженности симптомов, ассоциированных с ЦГ (например, легкую, умеренную, сильную), провели кластерный анализ методом k-средних [14].
Результаты
На 1-м этапе исследования оценили «эффект пола и потолка» по результатам заполнения ОЦС пациентами, страдающими ГБ (n=192). Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение ответов на каждое утверждение ОЦС (n=192)
| Утверждения ОЦС | Категория ответов, % | ||||
| никогда | редко | иногда | часто | всегда | |
| 1. Я просыпаюсь уставшим и неотдохнувшим | 2,6 | 13,6 | 24,5 | 40,6 | 18,7 |
| 2. У меня болезненные и напряженные мышцы | 4,7 | 19,8 | 24,5 | 38,0 | 13,0 |
| 3. У меня бывают приступы тревоги | 9,9 | 26,0 | 40,1 | 20,8 | 3,2 |
| 4. Я скрежещу зубами или стискиваю их | 58,3 | 15,1 | 15,1 | 8,9 | 2,6 |
| 5. У меня проблемы со стулом (диарея/запоры) | 24,5 | 34,9 | 24,5 | 13,0 | 3,1 |
| 6. В повседневной жизни я нуждаюсь в посторонней помощи | 51,6 | 25,5 | 13,0 | 8,9 | 1,0 |
| 7. Я чувствителен/чувствительна к яркому свету | 22,4 | 21,4 | 32,3 | 16,7 | 7,2 |
| 8. Я легко устаю от физической нагрузки | 6,8 | 15,6 | 31,8 | 33,9 | 11,9 |
| 9. Я чувствую боли по всему телу | 38,0 | 29,7 | 20,3 | 6,8 | 5,2 |
| 10. У меня бывают головные боли | 0 | 3,1 | 11,9 | 64,0 | 21,0 |
| 11. У меня бывают неприятные ощущения при мочеиспускании | 64,6 | 21,9 | 10,4 | 2,6 | 0,5 |
| 12. Я не очень хорошо сплю | 6,3 | 23,0 | 30,7 | 29,2 | 10,8 |
| 13. Мне трудно сосредоточиться | 10,4 | 21,9 | 43,2 | 22,4 | 2,1 |
| 14. У меня проблемы с кожей | 27,1 | 30,6 | 21,0 | 16,6 | 4,7 |
| 15. Стресс ухудшает мои симптомы | 7,8 | 9,9 | 20,8 | 38,0 | 23,5 |
| 16. У меня бывают состояния угнетенности и подавленности | 5,2 | 25,5 | 38,5 | 25,0 | 5,8 |
| 17. У меня мало сил | 3,1 | 12,5 | 30,2 | 44,8 | 9,4 |
| 18. Мышцы моей шеи и плеч напряжены | 3,1 | 6,3 | 13,5 | 46,4 | 30,7 |
| 19. Я ощущаю боли в челюстях | 59,4 | 9,9 | 17,7 | 10,4 | 2,6 |
| 20. Я чувствителен/чувствительна к некоторым запахам | 21,9 | 23,0 | 27,6 | 18,7 | 8,8 |
| 21. Мне приходится часто мочиться | 35,9 | 34,4 | 16,1 | 12,0 | 1,6 |
| 22. Я чувствую, что мои ноги не отдохнули | 33,3 | 27,1 | 20,3 | 17,7 | 1,6 |
| 23. У меня проблемы с запоминанием | 16,1 | 25,5 | 33,3 | 20,8 | 4,3 |
| 24. В детстве я страдал/страдала от травмирующих событий | 46,3 | 30,2 | 15,1 | 6,3 | 2,1 |
| 25. У меня бывают боли в области таза | 39,6 | 25,5 | 24,0 | 7,3 | 3,6 |
Примечание. ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации.
Пациенты, страдающие ГБ, использовали слово «никогда» для одной трети утверждений (см. табл. 1). Так, например, для утверждений «у меня бывают неприятные ощущения при мочеиспускании», «я ощущаю боли в челюстях», «я скрежещу зубами или стискиваю их» эффект пола составил соответственно 65%, 60%, 59%. Достаточно высокий процент минимальных значений присвоен утверждениям «в повседневной жизни я нуждаюсь в посторонней помощи», «в детстве я страдал/страдала от травмирующих событий», «я чувствую боли по всему телу» — соответственно 52%, 46%, 38%. Несколько меньший, но тем не менее высокий процент минимальных значений присвоен разделам «мне приходится часто мочиться», «я чувствую, что мои ноги не отдохнули», «у меня проблемы с кожей» — соответственно 36%, 33%, 28%. Это значит, что перечисленные выше утверждения слабо отражают симптомы пациентов, страдающих ГБ.
На 2-м этапе отобрали утверждения, для которых «эффект пола» отсутствовал. Вместе с ними оставили утверждение «у меня проблемы с запоминанием» (№23), для которого эффект пола составил 16,3%, что ненамного больше рекомендованных 15%. Также оставили утверждения, отражающие наличие повышенной чувствительности к яркому свету и некоторым запахам, поскольку пациенты, страдающие мигренью, отмечают это достаточно часто. В итоге в сокращенной версии ОЦС оставили 14 утверждений (табл. 2).
Таблица 2. Четырехфакторная структура русскоязычной версии ОЦС, сокращенной для применения в группе пациентов, страдающих головными болями
| Фактор Утверждение | Фактор 1. Нарушение ментальных функций и ощущение усталости | Фактор 2. Нарушение функции эмоций, ощущение бессилия, стресс и головная боль | Фактор 3. Ощущение напряжения и боли в мышцах | Фактор 4. Гиперсенситивность |
| 1. Я просыпаюсь уставшим и неотдохнувшим | 0,744 | |||
| 2. У меня болезненные и напряженные мышцы | 0,814 | |||
| 3. У меня бывают приступы тревоги | 0,644 | |||
| 4. Я чувствителен/чувствительна к яркому свету | 0,806 | |||
| 5. Я легко устаю от физической нагрузки | 0,477 | |||
| 6. У меня бывают головные боли | 0,523 | |||
| 7. Я не очень хорошо сплю | 0,719 | |||
| 8. Мне трудно сосредоточиться | 0,612 | |||
| 9. Стресс ухудшает мои симптомы | 0,720 | |||
| 10. У меня бывают состояния угнетенности и подавленности | 0,715 | |||
| 11. У меня мало сил | 0,581 | 0,494 | ||
| 12. Мышцы моей шеи и плеч напряжены | 0,801 | |||
| 13. Я чувствителен/чувствительна к некоторым запахам | 0,755 | |||
| 14. У меня проблемы с запоминанием | 0,589 |
Примечание. ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации.
Факторный анализ
На 3-м этапе провели факторный анализ сокращенной версии ОЦС и оценили внутреннюю согласованность как всего опросника, так и составляющих его факторов. Метод каменистой осыпи (рис. 1) выявил однофакторную модель опросника: существенное уменьшение собственных значений факторов имело место при переходе от 1-го фактора (4,97) ко 2-му фактору (1,40). В этой модели 1-й фактор позволили объяснить 35,4% дисперсии.
Рис. 1. График собственных значений сокращенной формы ОЦС.
Наибольшее уменьшение собственных значений факторов (от 4,97 до 1,40) имеет место при переходе от 1-го ко 2-му фактору. Здесь и на рис. 2, 3: ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации.
Проверка однофакторной модели методом выделения главных компонент выявила высокие факторные нагрузки для всех утверждений опросника, что позволило охарактеризовать его как цельный инструмент. Внутренняя согласованность всего опросника оказалась хорошей: α Кронбаха =0,85; коэффициент межпунктовой корреляции =0,30.
Также исследована многофакторная модель опросника. Факторный анализ, проведенный методом выделения главных компонент, выделил четыре фактора с собственными значениями >1 (см. табл. 2).
В 1-й фактор вошли утверждения, отражающие нарушение ментальных функций — сна, способности концентрироваться и запоминать информацию (№7, №8, №14), а также ощущения усталости и бессилия (№1, №5, №11). Внутренняя согласованность утверждений 1-го фактора оказалась хорошей: коэффициент корреляции α Кронбаха = 0,80; коэффициент межпунктовой корреляции =0,41. Этот фактор назван «Нарушение ментальных функций и ощущение усталости» (см. табл. 2).
Основные утверждения, составившие 2-й фактор, отражают наличие эмоциональных нарушений — тревоги и депрессии (№3, №10), а также низкой устойчивости к стрессу (№9) (см. табл. 2). В этот же фактор вошли утверждения «у меня бывают головные боли» (№6) и «у меня мало сил» (№11). Все утверждения 2-го фактора достаточно согласованы между собой: α Кронбаха =0,76; коэффициент межпунктовой корреляции =0,39. Этот фактор назван «Нарушение функции эмоций, ощущение бессилия, стресс и головная боль».
Утверждения №2 и №12 составили 3-й фактор. Их внутренняя согласованность оказалась достаточной: α Кронбаха =0,70; коэффициент межпунктовой корреляции =0,54. Этот фактор назван «Ощущение напряжения и боли в мышцах».
Утверждения №4 и №13, отражающие наличие повышенной чувствительности к яркому свету и к некоторым запахам (гиперсенситивности), вошли в 4-й фактор с хорошими факторными нагрузками. Внутренняя согласованность этого фактора оказалась недостаточной: α Кронбаха =0,63 при хорошем коэффициенте межпунктовой корреляции =0,46. Этот фактор назван «Гиперсенситивность».
Иерархический кластерный анализ
На 4-м этапе провели кластерный анализ сокращенной формы ОЦС. Результаты иерархического кластерного анализа представлены на рис. 2.
Рис. 2. Иерархическая дендрограмма для 14 разделов ОЦС.
Названия разделов ОЦС сокращены для лучшего восприятия взаимосвязей между кластерами.
Иерархическая дендрограмма показывает особенности объединения симптомов в кластеры. Метод «ближайшего соседа» выявил интуитивно понятные пары утверждений, отражающие наличие когнитивных нарушений (проблемы с концентрацией и памятью), эмоциональных нарушений (наличие тревоги и депрессии), ощущения усталости и бессилия, ощущения напряжения и боли в мышцах, наличие повышенной чувствительности к яркому свету и некоторым запахам. Также дендрограмма показывает более сложные отношения между этими парами и наличием ГБ, нарушением сна, влиянием стресса.
Кластерный анализ методом k-средних выявил три различных не перекрывающихся кластера. Симптомы, ассоциированные с ЦГ, отсутствовали или имели место преимущественно «редко» в 1-м кластере; преимущественно «иногда» или «часто» во 2-м кластере; преимущественно «часто» или «всегда» в 3-м кластере (рис. 3).
Рис. 3. Кластерный анализ сокращенной формы ОЦС методом k-средних.
На оси X отложены номера четных утверждений сокращенной формы ОЦС в той последовательности, как они представлены в табл. 3, на оси Y — средние значения частоты симптомов, ассоциированных с центральной гиперчувствительностью. По легенде частоту симптомов оценивают дескрипторами «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «всегда», каждому из которых соответствуют числа от 0 («никогда») до 4 («всегда»).
Для удобства восприятия графика приводим табл. 3, в которой названия разделов опросника представлены так же, как и на графике, — в порядке возрастания их средних значений в 1-м кластере.
Как следует из рис. 3 и табл. 3, во всех трех кластерах чаще всего имели место три симптома: ощущение болезненности и напряженности мышц вообще; ощущение напряжения именно в мышцах шеи и плеч; наличие ГБ. Симптомы, отражающие наличие усталости, низкой устойчивости к стрессу и нарушение сна занимали второе месте по частоте.
Таблица 3. Характеристика трех кластеров по средним значениям частоты каждого симптома
| Названия разделов сокращенной версии ОЦС | Средний балл по каждому утверждению опросника | ||
| 1-й кластер | 2-й кластер | 3-й кластер | |
| 1. Чувствительность к некоторым запахам | 0,6 | 1,4 | 2,8 |
| 2. Чувствительность к яркому свету | 0,8 | 1,4 | 2,2 |
| 3. Нарушения памяти | 0,9 | 1,6 | 2,6 |
| 4. Нарушения концентрации | 1,1 | 1,8 | 2,6 |
| 5. Тревога | 1,2 | 1,8 | 2,5 |
| 6. Депрессия | 1,2 | 2,0 | 2,8 |
| 7. Усталость от физической нагрузки | 1,3 | 2,2 | 3,1 |
| 8. Мало сил | 1,3 | 2,5 | 3,2 |
| 9. Сон | 1,4 | 2,1 | 2,8 |
| 10. Усталость после пробуждения | 1,6 | 2,6 | 3,3 |
| 11. Стресс усиливает симптомы | 1,7 | 2,6 | 3,2 |
| 12. Болезненные напряженные мышцы | 1,8 | 2,3 | 3,0 |
| 13. Головная боль | 2,1 | 2,9 | 3,2 |
| 14. Напряжение мышц шеи и плеч | 2,4 | 2,8 | 3,5 |
| Общий балл по всем 14 разделам, µ±σ | 19±5 | 31±3 | 41±4 |
Примечание. Симптомы перечислены в порядке возрастания их средних значений в 1-м кластере. ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации. µ±σ — среднее значение ± стандартное отклонение.
Среднее значение общего балла по сокращенной форме ОЦС в 1-м кластере оказалось вдвое ниже, чем в 3-м кластере (см. табл. 3).
На 5-м этапе на основе трех выделенные кластеров сформировали соответственно три группы пациентов и провели статистический анализ (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение трех групп пациентов, сформированных на основе трех выделенных кластеров (n=240)
| Показатель | Группы пациентов в соответствии с кластерами | Всего | |||
| 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | |||
| Средний возраст, годы, µ±σ | 39,5±11,4 | 40,1±10,6 | 38,6±9,8 | — | |
| Соотношение мужчины/женщины | 43%/57% | 8%/92% | 5%/95% | — | |
| Длительность заболевания, годы, µ±σ | 3,6±4,6 | 6,9±5,1 | 9,2±6,5 | — | |
| Число пациентов, n (%) | 74 (30,8%) | 108 (45%) | 58 (24,2%) | 240 (100%) | |
| Преобладающая нозология, n (%) | НБШ | 31 (83,8%) | 6 (16 ,2%) | 0 (0%) | 37 (100%) |
| ЦГБ эпизодическая | 6 (31,6%) | 11 (57,9%) | 2 (10,5%) | 19 (100%) | |
| ЦГБ хроническая | 0 (0%) | 4 (33%) | 8 (67%) | 12 (100%) | |
| ГБН эпизодическая* | 16 (35,6%) | 22 (48,9%) | 7 (15,6%) | 45 (100%) | |
| ГБН хроническая | 6 (18,7%) | 15 (46,9%) | 11 (34,4%) | 32 (100%) | |
| Мигрень эпизодическая** | 9 (50%) | 8 (44,4%) | 1 (5,6%) | 18 (100%) | |
| Мигрень хроническая | 5 (6, 5%) | 43 (55,8%) | 29 (37,7%) | 77 (100%) | |
Примечание. НБШ — неспецифическая боль в шее; ЦГБ — цервикогенная головная боль; ГБН — головная боль напряжения. * — частые приступы эпизодической ГБН; ** — частые приступы эпизодической мигрени. µ±σ — среднее значение ± стандартное отклонение.
Как показывает табл. 4, сравнение групп выявило различия по их половому составу, по длительности заболевания и по преимущественной нозологии. Так, 1-я группа (в ней симптомы, ассоциированные с ЦГ, имели место преимущественно «редко») включает больше мужчин; длительность заболевания в этой группе оказалась наименьшей; в ней преобладают пациенты с НБШ (42%) и эпизодическими ГБ (42%), а пациентов с хроническими ГБ примерно 15%.
Во 2-ю группу вошли пациенты как с эпизодическими ГБ (38%), так и с хроническими ГБ (57%); пациенты с НБШ составили в ней минимальную долю — 5%.
В 3-й группе (в ней половина симптомов, ассоциированных с ЦГ, имела место «часто» и «всегда») преобладали женщины, страдающие хроническими ГБ (83%), преимущественно мигренью (40%); длительность заболевания в этой группе оказалась наибольшей; пациенты, страдающие НБШ, не вошли в эту группу.
Таким образом, длительность заболевания и преобладающая нозология может оказывать влияние на частоту и выраженности симптомов, ассоциированных с ЦГ: длительность заболевания в 1-й группе оказалась наименьшей; 1-я группа состоит преимущественно из пациентов с НБШ и содержит минимальную долю (6,8%) пациентов с хронической мигренью; 3-я группа наполовину (50%) состоит из пациентов с хронической мигренью, содержит большую долю (33%) пациентов с хронической ГБН и ЦГБ и не включает пациентов с НБШ.
На 6-м этапе провели ROC-анализ и рассчитали точку отсечения, позволяющую с большой долей вероятности предположить наличие ГБ у пациентов с НБШ. Значение точки отсечения для НБШ составило 24 балла (чувствительность (Se)=99%; специфичность (Sp)=97; AUC (площадь под ROC-кривой)=0,998 при p<0,0001). Значение ≥24 баллов у пациентов с НБШ с большой долей вероятности указывает на наличие ГБ.
Кроме того, рассчитали точки отсечения для выявления различий между 1-м и 2-м кластерами, а также между 2-м и 3-м кластерами. Точка отсечения для дифференцировки между 1-м и 2-м кластерами >24 баллов (Se=99%; Sp=97%; AUC=0,997 при p<0,0001). Точка отсечения для дифференцировки между 2-м и 3-м кластерами >34 баллов (Se=93; Sp=98; AUC=0,997 при p<0,0001).
Корреляция между двумя версиями опросника
На 7-м этапе рассчитали коэффициент корреляции r Пирсона между полной и сокращенной версиями ОЦС: значение r=0,91 подтверждает сильную положительную связь между двумя версиями опросника.
Обсуждение
Цель нашего исследования состояла в сокращении ОЦС до оптимального набора утверждений, отражающего симптомы пациентов с наиболее распространенными формами первичных ГБ — ГБН и мигренью, а также с ЦГБ. В результате из 25 утверждений ОЦС оставлено 14 утверждений, причем корреляция между полной и сокращенной версиями ОЦС оказалась отличной (r=0,91).
Факторный анализ
Факторный анализ показал, что сокращенную версию ОЦС можно охарактеризовать как цельный инструмент, включающий четыре фактора (домена), отражающих комплексы симптомов, свойственных пациентам, страдающим ГБ: нарушение ментальных функций (сна, концентрации, памяти) и ощущение усталости, бессилия; нарушение функции эмоций (наличие тревоги, депрессии), низкая устойчивость к стрессу и ощущение бессилия; ощущение болезненности и напряженности мышц (преимущественно мышц шеи и плеч); повышенная чувствительность к различным стимулам (в частности, к яркому свету и некоторым запахам). Сравнение факторной структуры сокращенной нами формы ОЦС с факторной структурой оригинального опросника и его различных адаптированных версий показало, что факторы сокращенной нами версии лучше отражают симптомы целевой аудитории — пациентов, страдающих болью в шее и ГБ. В оригинальном ОЦС и его адаптированных версиях факторы состоят из различного пула утверждений, при этом некоторые утверждения не входят ни в один из факторов [1—3, 9, 15—17].
Кластерный анализ
Кластерный анализ на основе k-средних показал, что в группе пациентов, страдающих НБШ и ГБ, сокращенная версия ОЦС позволяет различать частоту симптомов, ассоциированных с ЦГ: в 1-м кластере большинство симптомов имеют место преимущественно «никогда», «редко» или «иногда»; во 2-м кластере — «иногда» или «часто»; в 3-м кластере — в основном «часто» или «всегда» (см. табл. 3). В каждом кластере частота симптомов варьирует, однако некоторые из них имеют место часто в каждом из трех кластеров (см. табл. 3).
Самыми частыми симптомами во всех трех кластерах оказались ощущение напряжения мышц шеи, плеч и ГБ (см. рис 3, табл. 3). Эти симптомы во 2-м кластере имели место преимущественно «часто», а в 3-м кластере — «часто» или «всегда». Это соответствует составу групп, сформированных на основе кластерного анализа: 2-ю группу составили пациенты как с частыми приступами эпизодических ГБ, так и с хроническими ГБ, а 3-ю группу составили пациенты преимущественно с хроническими ГБ (см. табл. 4). Наши результаты согласуются с результатами популяционных исследований, в которых показано, что первичные ГБ часто сопровождаются болью в шее — она имеет место у 76,2% пациентов с мигренью, у 88,4% пациентов с ГБН и у 89,3% пациентов с сочетанием мигрени и ГБН [18]. ГБ влияет на чувствительность мышц шеи к пальпации — она выражена в большей степени у пациентов с хроническими ГБ и в меньшей степени у пациентов с НБШ, не страдающих ГБ [19]. Есть основания полагать, что напряжение и болезненность перикраниальных мышц играет важную роль в хронизации ГБ, в том числе при сочетании ГБ с НБШ [18—20].
Наши результаты согласуются с результатами кластерного анализа ОЦС, сокращенного до 9 разделов для применения в выборке пациентов со скелетно-мышечной болью [6], а также с результатами кластерного анализа полной версии ОЦС, проведенного A.I. Cuesta-Vargas и соавт. (2020) в выборке из 2479 тыс. пациентов [21]. В этих исследованиях также выявлено три отдельных непересекающихся кластера. Этим кластерам авторы предложили дать названия по интенсивности симптомов, ассоциированных с ЦГ: в 1-м кластере симптомы выражены «легко», во 2-м кластере — «умеренно», в 3-м кластере — «сильно» [6, 21, 22]. В этой связи уместно заметить, что симптомы, ассоциированные с ЦГ, оценивают не по интенсивности, а по частоте, именно для этого опросник снабжен наречиями частотности — «никогда», «редко», «иногда», «часто», «всегда». Опросник не оценивает центральную сенситизацию, он выявляет частоту всех симптомов в структуре синдрома центральной гиперчувствительности.
Выявление модели из трех кластеров для полной версии ОЦС ставит под сомнение рекомендованный разработчиком умозрительный метод разделения «уровня центральной сенситизации» на пять степеней: субклинический уровень (0—29 баллов), легкий уровень (30—39 баллов), умеренный уровень (40—49 баллов), выраженный уровень (50—59 баллов) и критический уровень (60—100 баллов) [9]. Сомнения обусловлены тем, что увеличение числа кластеров >3 обнаруживает их взаимное перекрытие [21]. Поэтому на основе такой модели невозможно правильно сформировать соответствующие различающиеся группы пациентов.
Перечень утверждений, составляющих сокращенную форму ОЦС, хорошо отражает основные симптомы пациентов, страдающих ГБ. Так, утверждения 1-го фактора выявляют наличие усталости, бессонницы, нарушение когнитивных функций — ухудшение памяти и способности к концентрации. В проведенных ранее исследованиях показано, что нарушение сна коррелирует с интенсивностью и частотой приступов ГБ и имеет связь с бременем ГБ. Эта связь двунаправленная: с одной стороны, нарушение сна может предшествовать приступу ГБ и быть его триггером; с другой стороны, ГБ сама по себе может нарушить сон [23, 24]. Нарушение сна при хронической мигрени может быть следствием нарушения циркадного ритма и измененной секреторной функция гипоталамуса [25]. С нарушением сна связаны усталость и утомляемость — частые жалобы пациентов, страдающих мигренью [26].
Нарушение когнитивных функций выявляют как при ГБН, так и при мигрени [27—29]. При ГБН риск развития несосудистой деменции выше, чем в популяции [30]. При хронической ГБН степень нарушения когнитивных функций коррелирует с изменениями уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола) [31, 32]. У пациентов, страдающих мигренью, также имеет место дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [33, 34].
Утверждения 2-го фактора, выявляющие наличие тревоги, депрессии и низкой устойчивости к стрессу, также отражают симптомы пациентов, страдающих ГБ. Среди пациентов, страдающих ГБН, тревога и депрессия распространены в большей степени, чем среди тех, кто не страдает ГБ [35]. Установлено, что тревога коморбидна мигрени как у взрослых [36—39], так и у детей и подростков [40]. У тревожных пациентов, страдающих мигренью, симптомы могут быть облегчены анксиолитиками; поэтому для коррекции лечения пациентов, страдающих мигренью, рекомендован скрининг на наличие тревоги [37]. Мигрени коморбидна не только тревога, но и депрессия, причем эта связь двунаправленная — развитие одного заболевания увеличивает риск развития другого [39, 41]. Симптомы депрессии усиливаются во время приступа мигрени [39, 42]. Стресс вносит свой вклад в патофизиологию как ГБН, так и мигрени [29, 39, 43].
Утверждения 3-го фактора также хорошо отражают симптомы пациентов, страдающих ГБ (см. табл. 2). Болезненность мышц шеи и плеч при пальпации существенно выше у пациентов с хроническими ГБ; напряжение мышц шеи и плеч играет важную роль в хронизации ГБ [18—20, 29, 44, 45]. Ощущение напряжения мышц шеи и плеч в нашем исследовании оказалось самой частой жалобой пациентов всех трех групп (см. рис. 3, табл. 3).
Основные утверждения 4-го фактора (см. табл. 2), выявляющие наличие фотофобии и осмофобии, также важно учитывать при опросе пациентов с ГБ. Фотофобия — частый симптом мигрени и один из ее диагностических критериев [46, 47]. Осмофобия также часто сопутствует мигрени — с ней ассоциировано 47,5% приступов мигрени без ауры; осмофобия сопровождает как минимум четверть приступов мигрени у 67,5% пациентов. Включение осмофобии в перечень диагностических критериев мигрени позволило бы увеличить точность ее диагностики на 9% [48]. В нашем исследовании утверждение «некоторые запахи вызывают у меня ощущение головокружения и тошноты» чаще отмечено именно в 3-й группе, состоящей преимущественно из пациентов с хронической мигренью (см. рис. 3, табл. 3, 4). Однако осмофобия не всегда беспокоит пациентов, страдающих мигренью (и не всех из них) [48]. Возможно, поэтому во 2-й группе (также включающей пациентов с хронической мигренью) частота осмофобии составляет в среднем 1,4 балла (значение между «редко» и «иногда»). В любом случае значение этого симптома при мигрени требует дальнейшего изучения [48].
Сокращенная нами форма ОЦС ориентирована в первую очередь на клиницистов; время ее заполнения составляет в среднем 1 мин. Это существенно облегчает ее применение в повседневной практике. Она быстро выявляет индивидуальные факторы, провоцирующие ГБ и способствующие ее хронизации: напряжение перикраниальных мышц, нарушение сна, переутомление, стресс, тревогу, депрессию, — и облегчает задачу адресно и обоснованно назначать соответствующее лечение и давать необходимые рекомендации [24, 49, 50]. Также ее можно использовать в клинических исследованиях в группах пациентов, страдающих БШ и ГБ.
Полная версия ОЦС содержит перечень утверждений (44%), не отражающих симптомы пациентов, страдающих ГБ. Однако она выявляет симптомы, ассоциированные с центральной сенситизацией, в том числе в группах пациентов, страдающих ГБ (в частности, мигренью) [51]. Это делает ее незаменимой в соответствующих клинических исследованиях.
Заключение
Сокращенная форма опросника для оценки центральной сенситизации может быть успешно использована в повседневной практике и клинических исследованиях в группе пациентов, страдающих болью в шее и головной болью.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.