Утренние головные боли у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна: патогенез, дифференциальная диагностика, лечение

Нарушения сна и болевые синдромы — проблемы здоровья, очень широко распространенные в популяции. Описана ассоциация диссомнии и различных алгических синдромов, таких как скелетно-мышечные боли, фибромиалгия, абдоминальные и головные боли (ГБ). Каждая из перечисленных болевых форм, особенно в хроническом варианте и в сочетании с расстройством сна, ухудшает качество жизни человека и ведет к росту заболеваемости и, соответственно, к возрастанию расходов на лечение [1].

В ранних работах подвергался сомнению факт причинно-следственной связи между ГБ и нарушениями сна, включая такую патологию дыхания во сне, как синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [2]. Однако более поздние исследования подтвердили взаимосвязь целого ряда цефалгических синдромов, включая утренние ГБ (УГБ) при синдроме обструктивного апноэ сна (ГБ-СОАС), мигрень (МГ), кластерные ГБ, ГБ напряжения (ГБН) и гипнические ГБ, с расстройствами сна [3, 4].

Специалисты, изучавшие эту тему, выделяют несколько важных положений: 1) качество сна ухудшается по мере усиления ГБ, в то же время нормализация паттерна сна может благоприятно влиять на порог восприятия цефалгии; 2) некоторые варианты ГБ, такие как УГБ или хроническая ежедневная ГБ, с высокой вероятностью указывают на диссомническое расстройство; 3) чаще других нарушений сна с ГБ ассоциируются СОАС, первичная инсомния и циркадианные расстройства, а их коррекция может облегчить или устранить алгические страдания; 4) фармакологическая и поведенческая терапия эффективны в нормализации процесса сна и совместимы со стандартными схемами лечения ГБ [5, 6].

Патология сна и алгические феномены взаимно влияют друг на друга: например, не только боль закономерно нарушает сон, но и некачественный сон может способствовать возникновению или усугублению сенсорного страдания [7]. Исследование, завершенное в Норвегии в 2010 г., показало достоверно более высокий риск тяжелых нарушений сна у лиц с мигренью (отношение шансов (ОШ)=5,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,0—15,5) и ГБН (ОШ=3,3, ДИ 1,4—7,3). ОШ нарушения сна оказалось еще выше при хронической мигрени (ОШ=38,9, 95% ДИ 3,1—485,3)) и хронической ГБН (ОШ=18,3, 95% ДИ 3,6—93,0) [8]. Кроме того, диссомния и боль могут быть обусловлены независимо друг от друга некой системной патологией, например ожирением, психическими расстройствами, сахарным диабетом [9]. Со сном могут быть ассоциированы и первичные, и вторичные ГБ, при этом некоторые их виды возникают во время конкретных стадий сна: так, МГ с аурой или без ауры, кластерная ГБ, гипническая ГБ, хроническая пароксизмальная гемикрания возникают, как правило, в фазу быстрого сна [10].

Однако отношения между ГБ и нарушениями сна могут принимать разные формы: ГБ является следствием диссомнии (ГБ-СОАС); диссомния является следствием ГБ (хроническая МГ, хроническая ГБН); нарушение сна и ГБ являются симптомами единого заболевания (депрессия); нарушение сна и ГБ являются проявлениями независимых заболеваний [11].

Общие механизмы, регулирующие оба явления, изучены не до конца, так же как и подходы к их лечению, что определяет актуальность продолжающихся работ.

Цель обзора — рассмотреть реципрокные взаимоотношения ГБ и патологии сна, общие механизмы для нарушений в регуляции цикла сон—бодрствование и восприятии болевой импульсации, а также нюансы дифференциальной диагностики ГБ, связанные с СОАС, и способы их лечения.

При таком виде нарушения дыхания во сне, как СОАС, ГБ встречаются нередко. УГБ при СОАС может представлять собой обострение кластерной ГБ, МГ, ГБН или иного вида ГБ; а также может возникнуть de novo. При этом храп и нарушение сна являются независимыми факторами риска перехода от эпизодической к хронической ГБ [3].

Метаанализ 2024 г., включающий данные обследования 15 402 человек, позволил выявить распространенность различных типов ГБ: УГБ — 33% (95% ДИ 0,24—0,45), ГБ-СОАС — 25% (95% ДИ 0,18—0,34), ГБН — 19% (95% ДИ 0,15—0,23) и МГ — 16% (95% ДИ 0,09—0,26). Относительный риск (OR) возникновения ГБ у пациентов с СОАС, по сравнению с людьми без синдрома апноэ, составил 1,43 (95% ДИ 0,92—2,25) [12]. Показано, что хронические ГБН встречаются при СОАС чаще, чем МГ или эпизодические ГБН [13, 14]. Специфической формой для СОАС являются ГБ при пробуждении, включенные в Международную классификацию головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3) отдельным пунктом (см. рисунок).

Критерии диагностики ГБ, связанной с апноэ во сне (МКГБ-3).

Интересные сведения относительно частоты ГБ, связанной с апноэ во сне, приводятся в норвежском исследовании 2011 г., включавшем 533 пациента с СОАС. По данным полисомнографии (ПСГ), ГБ-СОАС была диагностирована у 11,8% участников, в то время как УГБ со сходной симптоматикой — у 4,6% участников без СОАС. ГБ-СОАС может характеризоваться как: преимущественно давящей/сжимающей модальности (79%); двусторонняя (53%) или односторонняя (47%); лобная (33%), лобно-височная (28%) или височная (16%); легкой (47%), умеренной (37%) или сильной (16%) интенсивности [15].

Еще одно ретроспективное исследование, включавшее обследованного с помощью ПСГ 1131 пациента и завершившееся в 2015 г., выявило УГБ у 29% лиц с СОАС, а логистический регрессионный анализ показал, что увеличение вероятности появления болей было связано с женским полом (ОШ 1,38, 95% ДИ 1,08—1,75), анамнезом артериальной гипертензии (ОШ 1,25, 95% ДИ 1,06—1,46), жалобами на неосвежающий сон (ОШ 1,42, 95% ДИ 1,19—1,70), ночным удушьем (ОШ 1,25, 95% ДИ 1,05—1,49) и сокращением общего времени сна (ОШ 0,872 на каждый час, 95% ДИ 0,76—0,99). Однако связь между УГБ и индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ), а также индексом активации оказалась статистически незначимой. Таким образом, нельзя считать доказанной связь УГБ с тяжестью СОАС [16]. Аналогичные данные приводятся и в другой работе того же периода [17].

В 2024 г. опубликованы результаты ретроспективного исследования группы турецких ученых, включившего данные обследования 384 пациентов с СОАС и ГБ-СОАС, а также 294 пациентов с СОАС без УГБ. В группе ГБ-СОАС зарегистрированы значительно более высокие показатели по Эпвортской шкале сонливости (ESS) и более высокий индекс периодических движений конечностей во сне по сравнению с группой без УГБ. Также в основной группе отмечены достоверно более короткое время бодрствования после начала сна и более низкий индекс качества сна в отличие от пациентов группы контроля [18].

Общность церебральных механизмов сна и ГБ, прежде всего, обусловлена особенностями локализации структур, регулирующих эти процессы. Центры, определяющие генерацию сна и бодрствования, сосредоточены в базальных отделах больших полушарий и стволе головного мозга, а также тесно взаимодействуют с таламусом и гипоталамусом. Важнейшая роль в этом процессе принадлежит туберомаммиллярному ядру, голубоватому пятну, а также ядрам шва, которые ингибируются вентролатеральным преоптическим ядром гипоталамуса. Открытия в области анатомии и биохимии сна в последнюю декаду происходят и публикуются очень часто. Обнаружено уже более десятка нейромедиаторов, участвующих в регуляции механизмов сна и бодрствования, к которым относятся гамма-аминомасляная кислота, галанин, моноаминергические и холинергические агенты, аденозин и др. [19].

Зоны головного мозга, связанные с восприятием ГБ, включают ядро спинномозгового пути тройничного нерва, ядра гипоталамуса и таламуса, околоводопроводное серое вещество (PAG) и кору головного мозга [20]. По-видимому, взаимодействие между системами сна и боли может происходить в гипоталамусе и PAG:

1) стимуляция вентролатеральной порции PAG связана с вероятным наступлением фазы быстрого сна, одновременно эта зона участвует в реализации антиноцицептивной активности;

2) супрахиазматическое ядро гипоталамуса, основной циркадный водитель ритма, в то же время тесно связано с PAG, спинальными ноцицептивными нейронами и ретикулярной системой, участвуя в регуляции болевых переживаний, в частности ГБ [21].

Важное значение в регуляции болевого порога имеют качество и количество сна: показано, что уровень восприятия боли снижается после частичной или полной депривации сна [22]. Интересно, что лишение быстрого сна, по-видимому, обладает большим влиянием на ноцицепцию, чем собственно сокращение времени сна. В исследовании M. Smith и соавт. [23] выяснилось, что в группе испытуемых, которая спала с перерывами после каждого часа сна, отмечены усиление спонтанной соматической боли и значительное снижение возможности подавления боли по сравнению с группой, полностью лишенной сна [23]. Можно предполагать, что у пациентов с СОАС работают все перечисленные механизмы, поскольку частые эпизоды активации, связанные с нарушением дыхания во сне, не только сокращают общую продолжительность сна, но и ухудшают его качество, в том числе за счет укорочения периодов быстрого сна вплоть до полной их элиминации при тяжелом СОАС.

ГБ-СОАС рассматривается в МКГБ-3 в разделе болей, связанных с нарушением гомеостаза, а точнее в группе алгических синдромов, обусловленных гипоксией и/или гиперкапнией, т.е. она является вторичной, а не первичной ГБ. Таким образом, помимо связи ГБ-СОАС с нарушением собственно процесса сна, в ее происхождении принимает участие механизм, основанный на нарушении газового состава крови. Однако на сегодняшний день патофизиологические механизмы, вызывающие ГБ под влиянием недостатка кислорода или избытка углекислого газа в крови у пациентов с СОАС, раскрыты не полностью.

Одна из возможных патогенетических цепочек может быть связана с генерализованной вазодилатацией внутри- и внечерепных артерий, развивающейся на фоне гипоксемии и гиперкапнии. Артериальная дилатация, вызванная гиперкапнией, сопровождается болевыми ощущениями вследствие активации ноцицепторов системы тройничного нерва в краниальной сосудистой системе [24].

Еще одним следствием того же процесса может служить значительное резкое увеличение объема мозгового кровотока, способствующее росту внутричерепного давления и, соответственно, натяжению чувствительной к боли твердой мозговой оболочки, включающей дуральные синусы, также обеспеченные сенсорной иннервацией. Косвенно такую связь подтверждает высокая распространенность СОАС у пациентов с внутричерепной гипертензией, проявляющейся ГБ [25, 26].

Более ранние работы, посвященные поиску взаимоотношений ГБ-СОАС с нарушениями газового состава крови, не подтверждали наличия достоверной связи между этими явлениями. Так, например, в работе H. Kristiansen и соавт. [27] средняя и минимальная кислородная десатурация существенно не отличалась у лиц с ГБ-СОАС и без нее, что подвергает сомнению связь ночной гипоксемии и утренней ГБ [27]. Однако в более поздней работе тех же авторов (2014 г.) отмечены статистически значимые отличия между группами с ГБ-СОАС и УГБ без СОАС по следующим параметрам: время с кислородной сатурацией ниже 90% (23,1 мин против 1,9 мин, p=0,002), уровень средней кислородной десатурации (5,9% против 4,5%) и минимальный уровень кислородной сатурации (80,9% против 88,5%). В то же время у участников исследования с ГБ-СОАС и СОАС без ГБ не выявлено существенных различий показателей сатурации, что не дает возможности считать десатурацию единственной причиной ГБ-СОАС. Можно лишь предполагать возможную роль ночной гипоксемии в патофизиологии ГБ-СОАС, но только у особой категории восприимчивых лиц [28].

В диагностике ГБ-СОАС следует учитывать несколько факторов и, соответственно, проводить ее в несколько этапов [21]:

1) ГБ по всем стандартным характеристикам должна быть оценена по дневнику ГБ и диагностирована в соответствии с критериями МКГБ-3;

2) необходимо определить характер боли — эпизодическая или хроническая;

3) следует изучить особенности сна пациента, воспользовавшись дневником сна, и оценить соблюдение гигиены сна, продолжительность и качество сна, наличие дневных симптомов;

4) при выявлении инсомнии определить ее эпизодический или хронический характер, что будет играть важную роль в выборе метода лечения, особенно в случае сопутствующего СОАС;

5) воспользоваться опросником STOP-BANG и при выявлении высокого риска наличия СОАС провести исследование ночного сна с дальнейшим назначением соответствующей терапии в случае подтверждения диагноза.

Постановка диагноза ГБ-СОАС требует обязательного дифференцирования нескольких алгических форм. Прежде всего, УГБ является одним из «красных флагов» внутричерепного объемного процесса, при подозрении на который следует обратить внимание на очаговую неврологическую симптоматику и выполнить нейровизуализационные исследования.

Кроме того, утренние боли характерны для нарушения ликвородинамики или венозного оттока из полости черепа, которые могут развиваться при тромбозе мозговых венозных синусов (6.6.1 в МКГБ-3) или мальформации Арнольда—Киари [29]. В диагностике помогает выявление очаговых симптомов и признаков повышения внутричерепного давления, подтверждаемых с помощью кашлевой пробы или пробы Вальсальвы. При подозрении на такую мальформацию (7.7 в МКГБ-3) обязательно выполнение МРТ головного мозга: критерии диагноза включают опущение миндалин мозжечка на 5 мм или опущение миндалин мозжечка на 3 мм со сдавлением субарахноидального пространства в краниоцервикальном переходе. При подозрении на венозный тромбоз МРТ головного мозга дополняется МР-венографией.

Также следует оценить возможность наличия патологий шейного отдела позвоночника, которые могли бы спровоцировать развитие цервикогенной ГБ (11.2.1. в МКГБ-3). Такая боль развивается в тесной временной связи с началом проблем в шейном отделе позвоночника, подтвержденных визуализационными методами, облегчается одновременно с улучшением ситуации в шее и прекращается после диагностической блокады структур шеи или нервных образований. Характерно ограничение движений в шее и усиление боли при резких движениях [29].

Гипническая ГБ (4.9 в МКГБ-3) характеризуется приступами боли, возникающей не утром после открывания глаз, а именно во сне и приводящей к пробуждению [30].

Лечение пациентов с ГБ и сопутствующими проблемами сна представляет собой достаточно сложную задачу, особенно с учетом побочных эффектов и взаимодействия часто используемых в этих случаях лекарств [31].

Обращаясь к теме болей, ассоциированных с СОАС, необходимо учитывать, что стандартное лечение СОАС средней и тяжелой степени подразумевает применение терапии путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СиПАП-терапия) или создания двухфазного положительного давления в дыхательных путях (БиПАП-терапия). ГБ-СОАС, как правило, довольно хорошо поддаются коррекции метаболических нарушений с помощью этих методов, а в случае отсутствия динамики ГБ в течение 1 мес, несмотря на лечение СОАС в соответствии с действующими рекомендациями, обязательна повторная оценка ГБ для уточнения диагноза и назначения соответствующих средств [3]. При этом положительный результат терапии СОАС в отношении ГБ ожидается в 30—50% случаев [32]. В более поздней работе B. Goksan и соавт. [33], включавшей данные обследования и лечения 460 пациентов с СОАС, у 156 из которых отмечались УГБ, продемонстрирована более высокая эффективность СиПАП-терапии в отношении цефалгии: УГБ полностью купированы у 90% лиц, получивших соответствующее лечение [33].

В исследовании группы авторов 2011 г. также продемонстрирован эффект лечения ГБ у пациентов с СОАС с помощью СиПАП-терапии. Отмечены улучшение качества сна и облегчение приступов мигрени: зарегистрировано снижение средней частоты приступов в месяц, средней продолжительности приступа, интенсивности боли, среднего количества дней с нетрудоспособностью и количества принимаемых для купирования приступа лекарств [34]. Также в работе N. Singh и P. Sahota отмечен эффект СиПАП или БиПАП-терапии в отношении ГБ-СОАС с полным разрешением алгических проявлений в течение 1 мес [10]. В результате применения СиПАП-терапии, согласно результатам исследования 2013 г. по материалам историй болезни 52 человек с СОАС и разными вариантами головных болей, достигнуто улучшение в отношении не только синдрома апноэ, но и ГБ в 21 (78%) из 27 случаев, в отличие от пациентов, некомплаентных СиПАП-терапии: 8 (42%) из 19 [35].

Еще одно исследование, включавшее 116 участников с СОАС и УГБ, завершилось в 2023 г.: показано, что интенсивность УГБ, оцененная по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) из 10 баллов, в группе с тяжелым СОАС была выше, чем в группе с легким или умеренным синдромом (2,16±1,70 против 1,50±1,5 балла). Дневная сонливость по ESS была значительно выше в группе с УГБ, чем в контрольной группе (10,90±5,45 против 8,13±4,27 балла). Кроме того, отмечена существенная корреляция между убыванием дневной сонливости и снижением интенсивности УГБ на фоне СиПАП-терапии (r=0,503). Распространенность УГБ на фоне СиПАП-терапии снизилась с 53,4 до 16,4%; интенсивность по ВАШ уменьшилась с 1,92±1,67 до 0,86±0,80 балла [36].

Не всегда пациентам с СОАС показана СиПАП-терапия, и не все лица, которым она показана, комплаентны методике. В таких случаях могут быть применены внутриротовые фиксирующие устройства, выдвигающие нижнюю челюсть вперед. В доступной литературе обнаружены результаты единственного небольшого наблюдательного исследования, опубликованные в 2021 г., основанного на анкетировании и данных полисомнографии до сплинт-терапии и после ее начала у 13 пациентов с СОАС и ГБ. Эффект лечения в виде снижения интенсивности ГБ не менее чем на 30% по ВАШ показан в 8 (62%) из 13 случаев [37]. Еще одно исследование о влиянии устройства, выдвигающего нижнюю челюсть, на УГБ у пациентов без нарушений дыхания во сне было завершено в 2011 г. Результаты демонстрируют уменьшение интенсивности по ВАШ в случае применения сплинта: УГБ — на ≥70%, орофациальной боли ≥42%. В то же время зарегистрирован значительный регресс ритмической активности жевательных мышц, что может объяснять снижение выраженности утренних болевых феноменов как в отсутствие ночных дыхательных расстройств, так и при развитии СОАС [38]. Однако следует принимать во внимание возможность развития УГБ, связанной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, которая может имитировать ГБ-СОАС и также чувствительна к сплинт-терапии [39].

Таким образом, своевременная диагностика и терапия СОАС не только стабилизируют дыхание во сне, но также ведут к снижению риска и облегчению клинической картины различных медицинских проблем, включая ГБ [40, 41].

Нарушения сна объединены двунаправленными связями с болевыми синдромами, в частности с цефалгическими феноменами. В основе таких связей лежат как биологические, так и психологические обстоятельства. УГБ в этом аспекте представляют особый интерес, так как включают специфическую для СОАС форму вторичной цефалгии, «головную боль, связанную с апноэ во сне», требующую проведения скрупулезной дифференциальной диагностики. При подтверждении связи головной боли и СОАС лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию сонных расстройств, что позволяет не только улучшить качество сна, но и положительно сказывается на цефалгии. Специальные виды лечения СОАС, такие как СиПАП или БиПАП-терапия и сплинт-терапия, оказывают положительное влияние на УГБ, что подтверждено в целом ряде исследований и внесено в описание ГБ-СОАС в МКГБ-3 [42]. Если же в течение 1 мес проведения СиПАП-терапии при высокой комплаентности пациента лечению не удается достигнуть купирования болей, то необходимо пересматривать и уточнять диагноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.