Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Маджидова Ё.Н.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Юлдашева М.М.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Особенности церебральной венозной гемодинамики у больных с гипертонической энцефалопатией

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5): 37‑41

Просмотров : 1399

Загрузок : 16

Как цитировать

Маджидова Ё.Н., Юлдашева М.М. Особенности церебральной венозной гемодинамики у больных с гипертонической энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(5):37‑41.
Madzhidova EN, Yuldasheva MM. Features of cerebral venous hemodynamic in patients with hypertensive encephalopathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(5):37‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202012005137

Авторы:

Маджидова Ё.Н.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Все авторы (2)

Изучение роли венозной составляющей церебральной гемодинамики в развитии патологии по сравнению с исследованиями артериального компонента началось относительно недавно. Это можно объяснить несколькими факторами: во-первых, вены и синусы головного мозга отличаются сложным и вариабельным анатомическим строением; во-вторых, до недавнего времени объективные методы визуализации изменений в венозном кровообращении не были широко применимы; в-третьих, диагностика любых нарушений оттока по глубоким венам и синусам головного мозга часто основывалась исключительно на клинических малоспецифических проявлениях. Вместе с тем все увеличивающееся число пациентов с сосудистой патологией, с одной стороны, и появление новых методов инструментального исследования и визуализации, с другой, позволили установить, что особенности состояния венозной сети головного мозга играют важную роль в развитии патологических процессов [1—3].

Локальная дисрегуляция тонуса интракраниальных вен может являться причиной затруднения оттока из полости черепа и, как следствие, обусловливать повышение внутричерепного давления и даже нарушение мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), равно как и гипотензии, хронических обструктивных заболеваний легких, хронической сердечной недостаточности [4]. В свете последних исследований выявлено, что 15% пациентов с АГ имеют также компрессию яремных, брахиоцефальных и позвоночных вен, а 91% пациентов — признаки венозного застоя во внутричерепных сосудах (у больных с АГ 1—2-й стадии в 55% случаев) [4, 5].

Не стоит забывать, что на венозную систему головного мозга может приходиться до 85% объема интракраниального сосудистого русла, к тому же она является мощной рефлексогенной зоной, что позволяет ей играть важную роль в регуляции и поддержании внутричерепного давления за счет широких компенсаторных возможностей. Именно поэтому даже серьезные затруднения венозного оттока могут длительное время не вызывать клинических проявлений повышения внутричерепного давления и нарушения мозговых функций, в связи с чем ранняя диагностика данной патологии вызывает определенные трудности [4—6].

С другой стороны, недооценка значимости венозного компонента церебрального кровообращения препятствует правильному пониманию патогенеза и клинической картины хронической церебральной ишемии, так как артериальный и венозный отделы являются сложной взаимосвязанной функционирующей системой. Эта тема требует более глубокого детального изучения [1, 7, 8].

Основные принципы терапии гипертонической энцефалопатии (ГЭ) в настоящее время включают коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска, нормализацию артериального давления, а также восстановление мозгового кровотока и улучшение церебрального метаболизма [9, 10]. Одним из препаратов, отвечающих последним требованиям, является Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), сбалансированный комплексный препарат, состоящий из естественных метаболитов организма и коферментов-витаминов, который оказывает антигипоксическое и антиоксидантное действие, положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты, снижая выброс нейротрансмиттеров в условиях ишемии [11, 12].

Цель исследования — изучить особенности основных клинико-диагностических показателей мозгового венозного кровообращения у больных ГЭ различных стадий и их динамику на фоне медикаментозной терапии с применением препарата Цитофлавин.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи проведен анализ результатов терапии 105 пациентов (60 женщин, 45 мужчин), получивших лечение в неврологическом отделении клиники №3 Ташкентской медицинской академии по поводу ГЭ различных стадий. Дизайн исследования: одноцентровое рандомизированное двухэтапное. Все пациенты подписали информированное согласие на включение в исследование.

На первом этапе проведено исследование показателей венозной гемодинамики (по клиническим и инструментальным данным дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных вен и синусов головного мозга) и отобраны 85 пациентов (49 женщин и 36 мужчин, средний возраст 58,7±6,3 года) с признаками венозной церебральной дисфункции: клиническими (утренняя пастозность лица и век, симптомы «тугого воротника», «песка в глазах» и «высокой подушки») и инструментальными (изменение скорости кровотока при дуплексном сканировании). Стадии ГЭ устанавливали в соответствии с классификацией Научного центра неврологии (1985 г.) [10].

В группу пациентов без признаков нарушений венозной гемодинамики (контрольная) были включены 20 испытуемых (11 женщин и 9 мужчин, средний возраст 59,6±9,2 года).

На втором этапе пациентов с венозной дисгемией разделили на две подгруппы в зависимости от протокола медикаментозной терапии: I (стандартная) — 46 человек (29 женщин, 17 мужчин, средний возраст 59,2±5,9 года) и II (исследования) — 39 человек (20 женщин, 19 мужчин, средний возраст 57,4±8,1 года), получавших в составе комплексного лечения Цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в день с 1-х по 30-е сутки включительно.

Группы и подгруппы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести АГ, стадиям ГЭ (см. таблицу).

Состав исследуемых групп по стадиям ГЭ и АГ

Стадия АГ

Группа с венозной дисрегуляцией

Контрольная группа

(n=20)

вся группа

(n=85)

подгруппа лечения с Цитофлавином

(n=39)

подгруппа стандартного лечения

(n=46)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

I

29

34,2

13

33,3

16

34,7

6

30,0

II

32

37,6

15

38,5

17

36,9

10

20,0

III

24

28,2

11

28,2

13

28,4

4

20,0

Исследование церебральной гемодинамики осуществляли с помощью дуплексно-триплексного сканера LOGIQ C-5 Premium («GE Healthcare», США). Эхолокация экстракраниальных сосудов проведена линейным датчиком с частотой 10 Мгц, визуализация интракраниальных сосудов — с помощью фазированного датчика с частотой 2,5 MГц. Пациентам обеих групп исследование выполнено в динамике: в 1-й день до начала лечения, на 30-й и 60-й дни от начала медикаментозной терапии.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью программы Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение

Из 105 пациентов с установленным диагнозом ГЭ различных стадий у 85 (81%) зарегистрированы признаки церебральной венозной дисгемии по данным дуплексного сканирования. Это скорее всего связано с тем, что нарушение регуляции сосудистого тонуса — явление комплексное и не может затрагивать только одно звено системы кровообращения без изменений в другом, тем более что полость черепа является замкнутым пространством и не может не реагировать на изменения объема в какой-либо части сосудистого русла.

Первый этап. В процессе клинического обследования у пациентов были выявлены следующие синдромы: цефалгический (87,6%), вестибулярный (72,9%), астенический (54,2%), легких (29,4%) и умеренных (68,7%) когнитивных нарушений. При этом следует отметить, что достоверных различий внутри группы с венозной дисфункцией не выявлено, но в ней частота цефалгического синдрома составляла 95,8% (что достоверно больше, чем в группе без признаков венозной дисгемии; р<0,05); также чаще встречались жалобы на ночные и утренние головные боли (89,2%) затылочной локализации (45,8%) или диффузного характера (58,1%), распирающие (22,7%), тупые (68,3%), на пастозность лица и век в утренние часы (92,9%).

Жалобы на головокружение, астенические проявления, снижение памяти отмечены у всех пациентов с сопоставимой частотой: головокружение у 46,7%, снижение памяти на текущие события у 52,8%, утомляемость у 62,4%, немотивированная тревожность у 41,5%. Также в группе с выявленными нарушениями венозного кровообращения достоверно чаще (p<0,001) имело место расширение подкожных вен лобно-височной области (44,3% случаев), подкожных вен шеи и верхнего плечевого пояса (28,7%).

Снижение корнеальных рефлексов, болезненность точек выхода и гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, а также диссоциация коленных и ахилловых рефлексов, в развитии которых играет роль венозная дисциркуляция, у пациентов с признаками венозной дисфункции определялись уже на I стадии ГЭ.

Эти данные говорят о том, что неспецифические общемозговые симптомы выявляются у всех пациентов, страдающих ГЭ, тогда как признаки, позволяющие заподозрить наличие нарушений в венозном отделе, в особенности характер головных болей, а также их выраженность, расширение подкожных вен и изменения рефлексов, гораздо реже встречаются при отсутствии венозной дисгемии, что позволяет использовать эти клинические признаки в качестве опорных точек при проведении дифференциального диагноза и назначении проведения инструментального обcледования.

Также всем 105 пациентам проведено сканирование внутренних яремных, позвоночных вен, центральных вен сетчатки, вен Розенталя. У пациентов с венозной дисциркуляцией следует отметить следующие особенности показателей состояния венозного русла: у 100% больных отмечено повышение линейной скорости кровотока по венам Розенталя, у 65 (76,5%) — по позвоночным венам, у 54 (63,5%) — по центральной вене сетчатки, у 51 (60,0%) — по прямому синусу.

Таким образом, можно судить о степени ответственности за регуляцию объема сосудистого русла и степени вовлеченности в патологический процесс для каждого анатомического образования в отдельности. В первую очередь задействуются вены Розенталя, уже вслед за ними — остальные венозные коллекторы головного мозга со статистически незначимой разницей в частоте встречаемости.

Второй этап. После 30-дневного курса лечения с включением в схему Цитофлавина по сравнению с жалобами до начала лечения выявлено снижение частоты и интенсивности головных болей у 75,4% больных, головокружения у 48,2%. Все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение астенических проявлений. У этой подгруппы пациентов значительно (на 72,6%) снизилась частота так называемых венозных жалоб. Также у пациентов подгруппы, принимающих Цитофлавин, отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале HIT-6 в среднем с 65,2 до 32,8, в подгруппе стандартной терапии — с 53,7 до 49,8 (p<0,05).

При анализе показателей венозной гемодинамики в группе больных, получавших Цитофлавин, отмечено статистически достоверное снижение линейной скорости кровотока в венах Розенталя и позвоночных венах на 60-й день лечения (рис. 1).

Рис. 1. Состояние венозной гемодинамики (Vps, см/с) у больных с ГЭ и сопутствующей венозной церебральной дисфункцией на фоне лечения Цитофлавином.

Здесь и на рис. 2: * — достоверные различия между группами до лечения и через 60 дней после лечения (р<0,05).

Следует отметить, что после лечения достоверное снижение линейной скорости кровотока в этой подгруппе регистрировали по сравнению как с соответствующими показателями до лечения, так и с подгруппой больных, получавших стандартную терапию. В подгруппе стандартной терапии снижение скорости также отмечено, но достоверной разницы до и после лечения получено не было (рис. 2).

Рис. 2. Состояние венозной гемодинамики (Vps, см/с) у больных с ГЭ без венозной церебральной дисфункции на фоне лечения Цитофлавином.

В результате анализа эффективности курсового приема Цитофлавина у пациентов с ГЭ различных стадий и сопутствующей венозной дисгемией отмечено субъективное и объективное улучшение в виде уменьшения жалоб на ночную и утреннюю головную боль, пастозность лица в утреннее время, головокружение, утомляемость, а также зарегистрирована нормализация скоростных показателей венозного кровотока.

Выводы

В ходе исследования выявлены следующие особенности нарушений венозного кровообращения у больных с ГЭ.

Клинические проявления: при осмотре и расспросе пациентов следует обратить внимание на характер головных болей (основная жалоба) — головная боль в затылочной области или диффузная, чаще ночная или утренняя, выбухание подкожных вен шеи, пастозность лица и век в утренние часы, а также головокружение и утомляемость.

Инструментальные проявления: по данным дуплексного сканирования, при наличии венозной дисфункции в первую очередь изменение кровотока обнаруживается в венах Розенталя, а затем уже в остальных венозных коллекторах головного мозга.

Учитывая полученные данные об объективной и субъективной положительной динамике большинства показателей (жалобы, неврологический статус и гемодинамические показатели) у пациентов на фоне стандартного лечения с включением в схему Цитофлавина, патогенетически и клинически обосновано рекомендовать курсовое применение препарата в комплексной терапии ГЭ с сопутствующей венозной церебральной дисфункцией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail