Комплексная реабилитация пациентов со спинномозговой травмой с расширенным участием сестринского персонала и нейрометаболической терапией

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) связана с нарушением функций и анатомической целостности позвоночного столба и/или спинного мозга с возможным повреждением магистральных сосудов корешков спинномозговых нервов [1]. Клинические проявления ПСМТ зависят от уровня и степени тяжести повреждения и могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушений функций тазовых органов, глотания, дыхания и иных нарушений. Больные с ПСМТ — наиболее тяжелый контингент медицинских и реабилитационных учреждений. Наличие ПСМТ может привести к пожизненной утрате функций и снижению качества жизни, а также к повышению уровня смертности. Лечение и восстановительная терапия этой категории пациентов требуют от медицинского персонала настойчивости и профессионального мастерства. Травматическая болезнь спинного мозга — комплекс изменений, которые могут носить как обратимый, так и необратимый характер, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, сопровождающихся гемо- и ликвородинамическими расстройствами и приводящих к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам. Терапия и уход за пациентами с ПСМТ ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения, медицинских работников и ухаживающий персонал, непосредственно участвующих в процессе лечения, родственников больного.

ПСМТ — одна из наиболее сложных проблем неврологии, нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации. ПСМТ в структуре общего травматизма составляет 0,7—8% случая. В крупных промышленных российских городах частота ПСМТ составляет 0,58—0,6 случая на 10 000 населения. Более чем в 80% случаев ПСМТ развивается в возрасте от 17 до 45 лет, причем в более молодой возрастной группе частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67:10 000 в возрастной категории населения 15—19 лет и 1,9:10 000 в возрасте 20—29 лет [1, 2]. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших. Летальность при ПСМТ высока и зависит, прежде всего, от тяжести повреждения спинного мозга — до 37% на догоспитальном этапе, в стационаре этот показатель колеблется от 8 до 58,3%. Инвалидность в результате ПСМТ варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100% (при полном повреждении спинного мозга), составляя 0,7% в структуре общего контингента населения с инвалидизацией [2].

В рамках ПСМТ выделяются три основные группы: неосложненная травма позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); собственно ПСМТ (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала); спинномозговая травма (без повреждения позвоночника). Выбор хирургической или консервативной тактики лечения пациента с ПСМТ зависит от вида и степени повреждения позвоночного столба и наличия сохраняющейся компрессии спинного мозга [3]. Медикаментозная терапия должна начинаться незамедлительно после диагностики ПСМТ. Ряд исследований продемонстрировал критическую роль начала терапии на догоспитальном этапе, она должна быть направлена на предотвращение распространения поражения спинного мозга и способствовать улучшению циркуляции в области повреждения. Любого больного, госпитализированного с ПСМТ, следует расценивать и лечить как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях [4].

Начиная с раннего периода ПСМТ, требуется решение следующих задач: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болевого синдрома, атрофии мышц и прочих осложнений. Необходимо устранение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге и др. [2, 4]. Осложнения, возникающие при лечении больных с ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могут вести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54—82% спинальных больных [2]. Все осложнения так или иначе связаны со снижением мышечной активности вследствие глубоких парезов и параличей конечностей. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры, включающие в себя организацию как общего, так и сестринского ухода, позволяют сократить их количество.

Комплексная медикаментозная терапия, применяемая при ПСМТ, в настоящее время достаточно разнообразна. Основные направления фармакотерапии — уменьшение неврологических нарушений, вызванных первичными факторами повреждения спинного мозга, и предотвращение дальнейших его повреждений, развивающихся вследствие гипоперфузии, ишемии, воспалительных изменений и пр. [5, 6]. Широко применяются препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость по нервным волокнам, регулирующие активность гиалуронидазы и замедляющие развитие глиозного рубца [7]. Следует особо отметить отечественный препарат Цитофлавин (ООО «НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия) — оригинальный четырехкомпонентный нейропротектор, действие которого направлено на коррекцию энергической недостаточности. Особенность препарата состоит в высокой биодоступности. Содержащиеся в Цитофлавине янтарная кислота (эндогенный внутриклеточный метаболит цикла Кребса) и инозин, являющийся производным пурина предшественник АТФ, стимулируют синтез ключевых ферментов энергетического метаболизма, активируют транспорт электронов в митохондриях. Входящие в состав Цитофлавина рибофлавин и никотинамид активируют сукцинатдегидрогеназу и никотинамидзависимые ферменты цикла Кребса, необходимые для окислительно-восстановительных реакций и стимуляции синтеза АТФ. Благодаря сбалансированному составу Цитофлавин обладает антигипоксическим, противовоспалительным, антиоксидантным и нейропротективным действиями, оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты [8]. Уникальные свойства препарата позволяют эффективно использовать его при различных формах ПСМТ.

При ПСМТ применение Цитофлавина следует начинать с инъекционных форм. Препарат вводится внутривенно капельно, в разведении на 100—200 мл 5 или 10% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Требуется строгий контроль со стороны сестринского персонала за скоростью введения данного препарата, которая не должна превышать 3—4 мл/мин, причем в первые 5—10 мин раствор на 5% глюкозе допускается вводить со скоростью 90 капель/мин. Учитывая многокомпонентный состав препарата, медицинская сестра, осуществляющая введение препарата и контроль за процессом внутривенной инфузии, должна хорошо знать первые признаки развивающихся аллергических реакций, особенно при отсутствии данных о переносимости пациентом всех компонентов Цитофлавина. Препарат хорошо переносится, нежелательные явления встречаются крайне редко и чаще всего самостоятельно купируются, не требуя его отмены, иногда необходимо снизить скорость введения.

Огромное значение в терапии и реабилитации пациентов с ПСМТ принадлежит обеспечению качественного сестринского ухода, что предупреждает развитие осложнений и обеспечивает эффективную реабилитацию. Уход за пациентом с ПСМТ включает не только профилактику осложнений, удовлетворение физиологических потребностей, контроль за витальными функциями, включая максимально возможную активность, используя сохранные и восстановленные функции организма пациента, уход за собой, но и коррекцию и развитие функций нервной системы (Neurodevelopmental Tretment Concept, NDT, метод Бобата) [9], обучение навыкам безопасности и ухода за собой, преодоление психологической дезадаптации. Одно из важных направлений реабилитации пациентов с ПСМТ — улучшение постуральных функций и мобильности. Для восстановления базового тонуса и возможности к передвижению необходимо сохранить и стимулировать проприоцептивную афферентацию. Для достижения этого медицинский персонал осуществляет контроль биомеханически правильного положения сегментов тела по отношению к основным векторам гравитации тела больного.

Укладывая больного с ПСМТ, необходимо менять положение каждые 2 ч, поддерживать равновесие или симметрию относительно центра тяжести тела и его вертикальной оси, не допускать удлинения мышц тела и сегментов конечностей более чем на 25—30% длины в среднем физиологическом положении, при повышенной рефлекторной активности не использовать положения, ее усиливающие. Неиспользование двигательной функции в течение 48 ч приводит к ее угасанию, а в мышцах, выполняющих эти функции, развиваются атрофические процессы [10]. Образование контрактур и атрофия мышц — распространенная проблема пациентов с ограничением движений. Профилактика включает в себя правильную укладку конечностей, в том числе с помощью специальных лонгет и ортезов, массажа, и проведение пассивных упражнений по основным анатомическим осям движений в суставах несколько раз в день. Необходимо мотивировать пациента к двигательной активности в повседневной деятельности и самоуходе. У пациентов с ПСМТ нередко возникают сенсорные и перцептуальные нарушения, компенсировать которые нужно, обогащая окружающую среду звуками, музыкой, приятными запахами и прикосновениями.

Цель исследования — анализ эффективности применения препарата Цитофлавин и организации деятельности среднего медицинского персонала в рамках сестринского ухода в комплексной терапии пациентов с ПСМТ.

В исследование были включены 40 пациентов мужского пола (возраст 23—54 года), поступивших в НМИЦ ВМТ имени А.А. Вишневского в 2023—2024 гг. с травмой ПСМТ, локализованной на уровне от C_II до L_I сегментов давностью до 3 нед (ранний период ПСМТ). Курс восстановительного лечения составлял 60 дней и определялся объемом медицинской реабилитации I этапа (реанимационное отделение и специализированное нейрохирургическое или неврологическое отделение). Комплекс реабилитационных мероприятий включал физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, психологическую реабилитацию, мероприятия сестринского ухода за пациентами и социально-бытовой адаптации. В 1-ю группу вошли пациенты (n=20), получавшие полный объем медицинской реабилитации I этапа с применением методики Бобата под контролем медицинской сестры и внутривенные инфузии Цитофлавина в разведении 10 мл раствора на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида на протяжении 10 дней с последующим приемом его в таблетированной форме по 2 таблетки 2 раза в день (время приема 8.00 и 16.00) на протяжении 45 дней; пациенты 2-й группы (n=20) получали только полный объем медицинской реабилитации I этапа и стандартную медикаментозную терапию.

Критерии включения: острая ПСМТ; давность ПСМТ не более 3 нед; отсутствие выраженных когнитивных нарушений, исключающих возможность реабилитационных мероприятий.

Критерии невключения: полное повреждение спинного мозга; наличие инфекционного или соматического заболевания или их развитие и обострение в период исследования.

Состояние пациентов оценивалось в день поступления, через 2 нед, 1 и 2 мес. Оценка чувствительных и двигательных нарушений осуществлялась по Международному стандарту неврологической классификации травмы спинного мозга Американской ассоциации спинальной травмы (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: American Spinal Injury Association, ISNCSCI: ASIA) [10]. Чувствительность оценивалась по ключевым сенсорным точкам с фиксацией нарушений чувствительности по дерматомам, где уровнем чувствительности является наиболее каудальный, интактный дерматом, как при болевом, так и при тактильном раздражении. Оценка проводилась в баллах: 0 баллов — отсутствие чувствительности, 2 балла — нормальная чувствительность. Определение уровня двигательных нарушений выполнялось по ключевым мышцам (миотомам) конечностей с полуколичественной оценкой показателя в баллах: 0 баллов — паралич, 5 баллов — полный объем движений. Важное значение уделялось сохранности функций сегментов S_IV—S_V: чувствительной сферы — реакция на прикосновение, укол или надавливание в аноректальной области; двигательной сферы — произвольное сокращение мышц ануса.

После суммарной оценки чувствительных и двигательных нарушений по шкале тяжести повреждения спинного мозга классифицировалась выраженность неврологического дефицита по типам, где: A — полное повреждение; B — неполное повреждение с сохранением чувствительности (отсутствуют двигательные функции ниже неврологического уровня повреждения, но сохранена чувствительность, включая сегменты S_IV—S_V; либо отсутствие двигательных функций более чем на трех уровнях ниже двигательного уровня повреждения с обеих сторон); C — неполное повреждение с сохранением движений (сохранены двигательные или чувствительные функции сегментов S_IV—S_V; частично сохранены двигательные функции более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; мышечная сила менее ¹/₂ ключевых мышц ниже неврологического уровня поражения ≥3 баллов); D — неполное повреждение с сохранением движений (сохранены двигательные или чувствительные функции сегментов S_IV–S_V; двигательные функции сохранены более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня поражения с обеих сторон; мышечная сила ¹/₂ ключевых мышц или более ниже неврологического уровня поражения ≥3 баллов); E — норма (чувствительные и двигательные функции всех сегментов спинного мозга соответствуют норме у пациента, ранее имевшего неврологический дефицит). В исследование были включены пациенты с выраженностью неврологического дефицита типов B, C и D.

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 4.4.1 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению по тесту Харке—Бера, и проверялось равенство дисперсий выборок с использованием F-теста. Статистический анализ двух групп после проведенной терапии проводился с помощью t-критерия Стьюдента. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD), медианы (Me), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).

После оценки мышечной силы по 10 миотомам и чувствительности по 28 дерматомам с двух сторон выполнялось суммирование баллов до начала лечения и после проведенной терапии через 2 мес. Распределение пациентов по типам неврологических нарушений до начала курса лечения в двух группах было сопоставимо (табл. 1).

Таблица 1. Суммарная выраженность неврологического дефицита у обследованных больных, n (%)

Перед проведением статистического анализа с применением t-критерия Стьюдента были выполнены тест Харке—Бера с целью соответствия выборки нормальному распределению (табл. 2) и проверка равенства дисперсий выборок с использованием F-теста (табл. 3). Результаты теста Харке—Бера свидетельствуют о нормальном распределении, а данные F-теста дают основание говорить о том, что выборки имели одинаковую дисперсию.

Таблица 2. Результаты анализа с применением теста Харке—Бера

Таблица 3. Результаты выборочного F-теста для проверки равенства дисперсий выборок

Результаты оценки суммарного балла мышечной силы у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты оценки мышечной силы у обследованных пациентов до и после лечения, баллы

Примечание. * — отличия статистически значимы, p<0,05.

В результате проведенной терапии изменение выраженности неврологических нарушений от типа B или C до типа D или E имело место у 9 пациентов 1-й группы и у 3 — 2-й группы, вероятность наступления улучшения состояния была выше в 4,6 раза при применении на этапе раннего реабилитационного лечения Цитофлавина по сравнению со стандартной медикаментозной терапией (ОШ 4,64; 95% ДИ 1,02—21,00; p<0,001).

При проведении статистического анализа с применением t-критерия Стьюдента среднее значение оценки в баллах мышечной силы в двух группах после проведенного лечения статистически значимо отличается (p<0,05), что позволяет сделать вывод о большей эффективности восстановительного лечения в 1-й группе (табл. 5).

Таблица 5. Результаты оценки мышечной силы у обследованных пациентов, t-критерий Стьюдента

Организация сестринского ухода играет важную роль в обеспечении необходимой поддержки пациентов, мониторинге состояния и уходе в процессе реабилитации. Профессиональные навыки медицинского персонала, направленные на обеспечение безопасности, комфорта и эффективного восстановления, способствуют повышению эффективности лечения и улучшают прогноз заболевания. Необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента и разрабатывать персонализированные программы лечения и реабилитации, учитывая физиологические и психологические потребности. Важно обеспечить доступ пациента к ресурсам и услугам, необходимым для полноценного восстановления. Тесное взаимодействие врачей, медсестер, пациента и его близких способствует достижению лучших результатов в процессе лечения и реабилитации.

Интеграция нейрометаболической терапии, сестринского ухода и индивидуализированного подхода к лечению и реабилитации пациентов с огнестрельными ПСМТ играет решающую роль в успешном восстановлении функций и повышении качества жизни этих пациентов. В проведенном исследовании показано нарастание мышечной силы на этапе раннего реабилитационного лечения при включении в схему лечения Цитофлавина. Непрерывное совершенствование методов и подходов к лечению и реабилитации способствует постоянному улучшению результатов и обеспечивает пациентам поддержку на пути к выздоровлению и улучшению результатов лечения, сокращению времени реабилитации и повышению качества их жизни.

Исследование особенностей лечения и реабилитации пациентов с огнестрельными ПСМТ с применением нейрометаболической терапии и организации сестринского ухода показало важность комплексного подхода к реабилитации таких пациентов. Нейрометаболическая терапия является эффективным методом восстановления функций нервной системы и поврежденного спинного мозга, способствует улучшению качества жизни пациентов. Стандартные подходы, направленные на восстановление мышечной силы у пациентов после травмы спинного мозга, не всегда в полной мере обеспечивают восстановление нарушенных функций. Активное использование дополнительных нейроразвивающих методик, в том числе с привлечением среднего медицинского персонала, в дополнение к основному объему мероприятий, выполняемых на первом этапе реабилитации, а также использование в составе медикаментозной терапии препарата Цитофлавин позволяют добиться снижения выраженности инвалидизации пациентов с ПСМТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.