Проблема объективизации степени тяжести нейропатии лицевого нерва (НЛН) у детей на протяжении многих лет остается крайне актуальной, ввиду как широкой распространенности данной патологии, так и сложностей интерпретации клинических проявлений, особенно у детей младше 5 лет. В рутинной клинической практике скрининговыми методами являются оценка степени прозопареза с использованием валидированных шкал и результаты электронейромиографии (ЭНМГ). Однако ограничение информативности методов ЭНМГ в остром периоде заболевания, периодические трудности ее проведения у детей, связанные с плохой переносимостью процедуры вследствие электрической стимуляции лицевого нерва, обусловливают необходимость оптимизации протокола обследования с использованием наиболее информативных и безопасных методик, в том числе с целью сокращения времени проведения исследований.

Цель данного исследования — разработка диагностического алгоритма инструментального обследования детей разного возраста для определения прогноза восстановления утраченной функции лицевого нерва. Благодаря внедрению этого способа в практическую деятельность был уточнен ряд патогенетических аспектов формирования более стойкой инвалидизации и оптимизированы подходы к патогенетической терапии с применением на ранних сроках заболевания препарата Цитофлавин, оказывающего антигипоксантное действие на нервную ткань.

Клинико-неврологический осмотр

В остром периоде у детей с клинической картиной НЛН обязательным этапом должно быть определение степени прозопареза, для этого можно использовать стандартную общепринятую 6-балльную шкалу Хауса—Бракманна (ШХБ) (см. таблицу). Ранее было показано, что у детей с НЛН целесообразнее оценка прозопареза с помощью ШХБ как в остром периоде, так и при последующем наблюдении в связи с ее простотой и удобством в применении. При невозможности ребенка выполнять команды врача оценивается мимика ребенка в покое и при проявлении эмоций (улыбке, плаче и др.) [1].

Шкала Хауса—Бракманна [2, 3]

В большинстве случаев НЛН у детей наблюдается полное восстановление функции мимических мышц в среднем через 1—3 мес [4, 5]. В то же время в проспективном исследовании M. Kanerva и соавт. [6] было показано, что субъективные последствия НЛН у детей в отдаленном периоде (через 2 года после перенесенной НЛН и более) значимо влияли на качество их жизни, а патологические синкинезии регистрировали в 38% случаев. Основным клиническим критерием прогноза благоприятного исхода НЛН и быстрого регресса симптомов у детей может считаться степень прозопареза до 2—4 баллов по ШХБ на 10-й день от начала заболевания [7], вероятность неблагоприятного исхода выше при более тяжелой начальной степени прозопареза [8].

Предполагается, что менее благоприятный прогноз восстановления функции лицевого нерва у детей может коррелировать с более старшим возрастом [9, 10]. В то же время в исследовании M. Yoo и соавт. [7] было показано, что возраст, пол, сторона поражения и время начала терапии глюкокортикостероидами не влияют на исход идиопатической НЛН у детей, а в исследовании M. Kanerva и соавт. [6] средний возраст детей был выше в группе с полным восстановлением без каких-либо негативных последствий. Таким образом, до настоящего момента влияние возраста на исход НЛН у детей остается дискуссионным вопросом.

Нейрофизиологическая диагностика

Время проведения ЭНМГ может увеличиваться при необходимости провести исследование мигательного рефлекса [11]. Регистрация мигательного рефлекса позволяет на ранних сроках НЛН (в первые 5 сут) выявить замедление проведения (в виде увеличения латентности раннего ипсилатерального компонента R1) и блок проведения импульсов (отсутствие раннего ипсилатерального компонента R1) [12].

С помощью поверхностной электромиографии (пЭМГ) можно провести быструю неинвазивную оценку степени снижения произвольной сократительной активности мимических мышц пораженной стороны в сравнении со здоровой, в динамике пЭМГ позволяет оценивать темпы восстановления силы мимических мышц (повышение амплитуды кривой на стороне поражения), а также своевременно выявлять наличие контрактур мышц и патологических синкинезий, причем раньше, чем при клиническом осмотре [13—16]. Недостатками пЭМГ являются операторозависимость и субъективность, так как не всегда активация мышц у детей происходит должным образом, а во время плача могут регистрироваться двигательные артефакты, затрудняющие интерпретацию данных, однако ее неинвазивность, безболезненность, простота и высокая скорость выполнения в педиатрической практике являются преимуществом.

Основным ЭНМГ-показателем функционального состояния аксонов лицевого нерва является процентное отношение амплитуды моторного ответа (M-ответа) мимической мышцы пораженной стороны к здоровой — индекс дегенерации нерва (ИДН) [17], который вычисляется по следующей формуле:

Наиболее информативным является повышение ИДН при регистрации с m. nasalis [16, 18], однако некоторые исследователи рекомендуют расчет ИДН при регистрации M-ответов не только с m. nasalis, но и с других мышц, в частности с m. orbicularis oculi и m. orbicularis oris, что способствует повышению информативности нейромониторинга для оценки динамики восстановления функции лицевого нерва и его дистальных ветвей [19].

При прозопарезе в 5—6 баллов по ШХБ в сочетании с отсутствием положительной клинической динамики в течение 1 мес после дебюта НЛН необходимо проведение игольчатой ЭМГ (иЭМГ) для оценки степени денервации мимических мышц (наличие или отсутствие потенциалов двигательных единиц). Отсутствие спонтанной активности (фибрилляций) по данным иЭМГ является одним из благоприятных прогностических признаков [20], однако целесообразность рутинного проведения иЭМГ мимических мышц у детей с НЛН требует тщательного обоснования с учетом ее инвазивности и болезненности, достаточно поздних сроков информативности в отношении прогнозирования исходов заболевания.

Одной из перспективных методик для применения в детском возрасте может являться диагностическая периферическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) лицевого нерва. Посредством данной методики возможно оценить проведение по моторным путям интракраниальной части лицевого нерва к исследуемой мимической мышце [21]. Диагностическая ТМС применялась у взрослых с НЛН, и было показано, что ТМС может выявить изменения в более ранние сроки НЛН, чем при проведении ЭНМГ и иЭМГ [22]. Единственным абсолютным противопоказанием к проведению диагностической ТМС лицевого нерва является расположение металлических устройств в непосредственной близости от магнитного койла (например, слуховой аппарат или помпа для введения лекарственных средств и др.), а относительными противопоказаниями — повышенный риск развития эпилептических приступов, тяжелая патология сердца [23, 24]. Ввиду малой изученности применения диагностической ТМС у детей рекомендуются тщательный сбор анамнеза и проведение анкетирования — заполнение опросника безопасности метода ТМС (валидирован к применению в РФ) [23].

Нейровизуализационная диагностика

Ряд исследователей описывают возможности применения МРТ в диагностике НЛН, однако рутинное применение данной методики у детей ограничено возрастом ребенка и в связи с этим необходимостью анестезиологического пособия. Также существенными ограничениями рутинного использования МРТ при НЛН являются высокая стоимость данной процедуры, большая длительность исследования, невозможность оценить структуры в режиме реального времени, ограничение применения у пациентов с металлоконструкциями и невозможность многократного динамического наблюдения.

Простым и недорогим диагностическим методом является ультразвуковое исследование (УЗИ) лицевого нерва, которое позволяет выявить отек нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия.

Всем пациентам с НЛН показано динамическое наблюдение до полного регресса слабости мимических мышц. При медленном и неполном восстановлении также может быть рекомендовано контрольное выполнение ЭНМГ (по решению лечащего врача-клинициста, в среднем через 3 мес от начала заболевания для оценки изменений возбудимости нерва и произвольной сократительной мышечной активности, далее — при клинической необходимости), на основании результатов которого возможен персонализированный подход к проводимому реабилитационному лечению.

Алгоритм диагностики НЛН

Авторы на протяжении более 10 лет наблюдали 256 детей с НЛН различной этиологии, проводили комплексное клинико-инструментальное обследование и анализ полученных результатов, что позволило предложить диагностический алгоритм обследования.

Диагностическая ТМС проводилась 68 детям старше 2 лет с НЛН при отсутствии противопоказаний. Все дети хорошо переносили данное обследование, нежелательных явлений, развития эпилептических приступов отмечено не было. По данным литературы, транзиторными осложнениями ТМС могут быть головная боль, боль в шее или дискомфорт в области стимуляции, тиннитус или кратковременное снижение слуха, нарушение концентрации внимания, повышенная сонливость, изменения настроения [23].

При анализе результатов исследования было показано, что на 4—7-й день от начала НЛН у детей 5—12-летнего возраста при стимуляции в области сосцевидного отростка ИДН m. nasalis и m. orbicularis oculi были достоверно выше, чем у детей 12—18 лет. Также на 4—7-й день с дебюта заболевания регистрировались более низкие показатели амплитуды получаемого при ТМС вызванного моторного ответа m. nasalis на стороне поражения, по сравнению с контрольной группой. Статистически значимых различий остальных показателей ЭНМГ и ТМС выявлено не было, что свидетельствовало о возможной взаимной заменимости этих диагностических процедур при необходимости. На 8—14-й день от момента дебюта заболевания в сравнении с контрольной группой на пораженной стороне сохранялось снижение амплитуд M-ответов с m. nasalis при стимуляции в области трагуса и сосцевидного отростка (p<0,01). Снижение амплитуды M-ответа с m. orbicularis oculi при стимуляции в области сосцевидного отростка было более выражено (p=0,02) у детей 5—12 лет, без значимых различий с показателями, выявляемыми на более ранних сроках обследования. Отмечалось снижение амплитуды вызванного моторного ответа m. nasalis пораженной стороны, регистрируемого с помощью ТМС, в сравнении с контрольной группой (p=0,008), которое также было более выражено у детей 5—12 лет.

Проведенный ROC-анализ позволил разработать пороговые значения прогностически значимых клинических и нейрофизиологических показателей (степени прозопареза по ШХБ, ИДН и вызванного моторного ответа m. nasalis пораженной стороны) на 4—7-й день с момента дебюта НЛН. У 54,3% детей с прозопарезом >3 баллов по ШХБ регистрировался блок проведения импульсов по дуге мигательного рефлекса, что обосновывало необходимость комплексного дообследования: ЭНМГ с регистрацией M-ответов m. nasalis или m. orbicularis oculi (стимуляция в области сосцевидного отростка) с двух сторон, последующим расчетом ИДН m. nasalis или m. orbicularis oculi и диагностическая ТМС лицевого нерва с определением амплитуды вызванного моторного ответа с m. nasalis. Применение данного диагностического алгоритма позволило уточнить, что сочетание значений прозопареза по ШХБ >3 (чувствительность 90,9%, специфичность 73,9%), ИДН ≥50% (чувствительность 81,8%, специфичность 91,3%) и амплитуды вызванного моторного ответа (ВМО) m. nasalis ≤1 мВ (чувствительность 83,3%, специфичность 90,9%) характерно для преимущественно аксонального поражения лицевого нерва с длительным неполным восстановлением функции мимических мышц.

Всем детям с прозопарезом >3 баллов по ШХБ для улучшения исходов заболевания в остром периоде заболевания назначался Цитофлавин (инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота) с целью улучшения кровоснабжения пораженной области и стимуляции процессов репарации. Положительный эффект от данной терапии проявлялся увеличением линейной скорости кровотока, преимущественно в каротидном бассейне и уменьшением признаков гипоперфузии со снижением и/или нормализацией индекса сопротивления сосудов, что сказывалось на времени восстановления функции пораженного нерва, по сравнению с сопоставимой группой пациентов с меньшей степенью прозопареза по ШХБ, которым Цитофлавин не назначался. Полученные результаты соотносятся с клиническим опытом иных авторов применения препарата Цитофлавин в качестве основного средства патогенетической терапии при последствиях заболеваний нервной системы разного генеза [24—31]. Применение Цитофлавина приводит к нормализации уровня нейроспецифических белков — маркеров тяжести поражения нервной ткани. Несмотря на то что препарат имеет достаточно ограниченные показания к применению, согласно официальной инструкции, при определении объема медикаментозной терапии детей с нейропатиями авторы учитывают собственный клинический опыт успешного применения Цитофлавина при различных нейропатиях, даже off-label, при наличии патологических состояний, сопровождающихся локальной гипоксией и ишемией.

Для оценки функционального восстановления мимических мышц всем детям с НЛН рекомендовано проведение пЭМГ как в остром периоде, так и в динамике, так как ее показатели достоверно коррелируют со степенью тяжести заболевания (p<0,05).

Всем детям проводилось исследование глубины залегания лицевого нерва методом УЗИ. При статистическом сопоставлении результатов всех инструментальных методов обследования было доказано, что данный показатель является прогностически значимым. Критической для выраженного повреждения нерва является глубина залегания лицевого нерва <7,4 мм (чувствительность 91,7%, специфичность 66,7%).

Ниже представлен клинический случай, демонстрирующий эффективность применения диагностического протокола, включающего оценку прозопареза по ШХБ, ИДН m. nasalis.

Пациент Д., 9 лет, был госпитализирован в клинику ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России на 3-й день от дебюта нейропатии лицевого нерва с жалобами на выраженную асимметрию лица справа, невозможность закрыть правый глаз. Эпидемиологический анамнез, аллергологический анамнез не отягощены. Соматически здоров. В ходе неврологического осмотра были выявлены только признаки правостороннего периферического прозопареза (V степень по ШХБ — асимметрия лица в покое, отсутствие движения лба, лагофтальм 4—5 мм, сглаженность носогубной складки, минимально заметные движения мимических мышц). Установлен диагноз «нейропатия правого лицевого нерва тяжелой степени, уровень поражения ниже барабанной струны». На 4-й день болезни проведена ЭНМГ, выявлены признаки аксонально-демиелинизирующего поражения правого лицевого нерва с блоком проведения по дуге мигательного рефлекса (отсутствие регистрации раннего R1 и позднего R2 испсилатеральных компонентов, позднего R2 контралатерального компонента). ЭНМГ-признаки значимой аксонопатии правого лицевого нерва на момент исследования (ИДН носовой мышцы 68%). Диагностическая ТМС позволила выявить признаки снижения аксональной возбудимости правого лицевого нерва в виде снижения амплитуды вызванного моторного ответа m. nasalis пораженной стороны до 0,8 мВ (слева 2,0 мВ) [32]. УЗИ показало усредненную глубину залегания правого лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия (справа 6,75 мм, слева 7,6 мм). Полученные результаты обследования свидетельствовали о неблагоприятном исходе заболевания с высокой вероятностью формирования резидуального неврологического дефицита.

При контрольном осмотре через 2 мес у пациента отмечался неблагоприятный исход заболевания в виде сохранения прозопареза III степени по ШХБ, сохранения асимметрии лица при произвольном напряжении лицевой мускулатуры справа.

Заключение

Таким образом, прогнозирование исходов НЛН возможно при комплексном инструментальном обследовании детей на 4—7-й день с момента дебюта заболевания с оценкой степени клинических проявлений по валидированной ШХБ, расчетом ИДН m. nasalis, оценкой ВМО m. nasalis с пораженной стороны методом диагностической периферической ТМС лицевого нерва и глубины залегания нерва на стороне поражения по УЗИ лицевого нерва. С учетом выявленных значений прогностически важных показателей можно рекомендовать при возникновении технических сложностей выполнения протокола ЭНМГ, иЭМГ, возможно ориентироваться на результаты диагностической ТМС и УЗИ для прогнозирования исхода заболевания и разработки индивидуальной программы медицинской реабилитации для достижения максимального восстановления функции нерва. Применение Цитофлавина у пациентов с тяжелой степенью прозопареза оказывает положительный эффект на сокращение времени восстановления за счет улучшения перфузии в поврежденных тканях, что повышает реабилитационный потенциал пациента, в том числе за счет нормализации его психоэмоционального фона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.