Повышение эффективности лечения больных с постинсультной афазией

Когнитивные нарушения (КН) у пациентов, перенесших инсульт, являются одной из основных причин нарушения повседневного функционирования и зависимости от окружающих. Частота выявления КН высока и находится в пределах 20—75% в зависимости от формы и тяжести инсульта, локализации, объема и механизмов повреждения вещества головного мозга, срока, прошедшего после его развития. Наиболее значимыми предикторами развития КН являются локализация инфаркта в коре больших полушарий или в стратегически значимых зонах мозга, атрофия медиобазальных отделов височной доли. При этом КН увеличивают риск других сосудистых событий и уровень смертности в остром периоде инсульта [1, 2].

Афазия является одной из наиболее частых форм КН у больных с инсультом, ее влияние на уровень дееспособности пациента после перенесенной цереброваскулярной катастрофы высоко. Доля пациентов с афазией после инсульта составляет от 22 до 34% от общего числа больных [3, 4], поэтому проблема восстановления речи после инсульта является актуальной не только для неврологов, но и для всего общества.

Наиболее эффективным методом восстановления речи у больных, перенесших инсульт, являются логопедические занятия, причем большое внимание придается как сроку их начала, продолжительности и насыщенности курсов, так и выбору приемов в зависимости от формы афазии, однако подчеркивается зависимость результата речевой терапии от формы афазии и ее тяжести [5—7]. Это заставляет искать возможности повышения эффективности восстановительного лечения больных с постинсультной афазией. Имеются сообщения об улучшении результатов лечения при использовании лекарственной терапии в сочетании с логопедическими занятиями, но эти исследования касались в основном пациентов в позднем восстановительном периоде, в то время как наиболее значимый регресс речевых нарушений наблюдается в остром периоде инсульта [8].

Применение нейрометаболических препаратов, таких как цитиколин, у пациентов с КН в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) приводило к улучшению их состояния, при этом отмечено улучшение внимания и исполнительных функций [9]. Однако в данном исследовании курс лечения цитиколином продолжался в течение года, что заставляет сомневаться в результате, поскольку другими исследователями был показан спонтанный регресс КН с течением времени [10]. Так, Y. Li и соавт. [11], проведя анализ 19 систематизированных обзоров и метаанализов исследований, посвященных изучению влияния различных лекарственных препаратов на восстановление когнитивных функций после инсульта, обнаружили положительное действие ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин), антагонистов NMDA-рецепторов (мемантин) и экстракта Гинкго билоба на степень независимости в повседневной жизни, значения индекса Бартел, Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), выраженность неврологического дефицита и нарушения высших корковых функций. В то же время авторы отметили большое число побочных явлений или незначительное влияние на повседневную активность, связанную с КН, тромболитической терапии, приема антиагрегантов, винпоцетина, оксирацетама. N. Cichon и соавт. [12] также указывают на эффективность ноотропных препаратов нейротрансмиттерного действия (донепезил и мемантин). Наши собственные наблюдения показали, что включение в комплекс терапии ампакинов (препараты нейротрансмиттерного действия), повышало эффективность реабилитации. В частности, наблюдался более выраженный регресс КН по результатам обследования с применением теста MoCA (улучшение по доменам «внимание», «речь», «отсроченное воспроизведение»), зрительно-пространственных нарушений по тесту «Кубики Коса» [13].

Цель исследования — оценка эффективности коррекции афатических нарушений у пациентов в остром периоде ИИ, получавших комплексную терапию, в состав которой были включены логопедические занятия и внутривенные инфузии раствора Цитофлавина.

Проспективное наблюдательное исследование выполнено в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ МО «Раменская больница» и неврологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО «МОНИКИ») в 2023—2024 гг. Исследование было одобрено независимым Этическим комитетом при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (протокол №18 от 09.12.2021).

Были обследованы 46 праворуких пациентов, госпитализированных в остром периоде ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА), 29 мужчин и 17 женщин в возрасте от 41 до 87 лет, в неврологическом статусе у которых на момент поступления выявлялась афазия.

Критерии включения: информированное согласие, подписанное пациентом или его ближайшим родственником; госпитализация пациента в 1-е сутки после развития симптоматики инсульта; диагноз ИИ в бассейне ЛСМА, подтвержденный данными нейровизуализации; наличие у пациента афазии, подтвержденное логопедическим обследованием; состояние пациента позволяло проводить комплекс ранней реабилитационной помощи, включая логопедические занятия; отсутствие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Критерии невключения: отказ пациента или его близкого родственника от участия в исследовании; наличие в анамнезе другого заболевания нервной системы, которое могло вызвать речевые нарушения; наличие существенных отклонений в лабораторных показателях.

Критерии исключения: отказ пациента от продолжения участия в исследовании; нарушение протокола исследования.

Все пациенты получали медицинскую помощь в соответствии с клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»¹, включая антиагрегантную (по показаниям — антикоагулянтную), антигипертензивную, гипохолестеринемическую, гипогликемическую терапию. Путем простой рандомизации методом конвертов пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 25 пациентов, в комплекс лечения которых были включены внутривенные введения раствора Цитофлавина по 20 мл 2 раза/сут в течение 10 сут, затем перорально по 2 таблетки 2 раза/сут. Пациенты 2-й группы (n=21) получали только базисную терапию и препараты для вторичной профилактики ИИ. Пациенты обеих групп получали полноценную логопедическую помощь, с ними проводились ежедневные занятия с частотой 1—2 раза/сут, длительностью от 10 мин. до получаса в зависимости от тяжести состояния больного.

Для оценки неврологического статуса использовали шкалу инсульта национальных институтов здоровья США (NIHSS), функциональную активность оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МШР). У 5 из обследованных пациентов при поступлении была выявлена тотальная афазия, у 26 — грубая сенсомоторная афазия, у 8 — грубая и среднетяжелая передняя афазия (эфферентная моторная, афферентная моторная или динамическая), у 7 — среднетяжелая задняя афазия (акустико-гностическая, акустико-мнестическая). Для оценки тяжести афазии использовали методику скринингового обследования больных с афазией [14] по шестибалльной шкале, где 0 — тотальная афазия, 1 — грубая сенсомоторная афазия, 2 — грубая степень тяжести одной из корковых форм афазии, 3 — средняя степень тяжести одной из корковых форм афазии, 4 — легкая степень тяжести одной из корковых форм афазии, 5 — отсутствие афатических нарушений при бытовом общении. Для оценки способностей к общению применили шестибалльную шкалу Гудгласса—Каплана [15].

Статистический анализ данных проводили с использованием программы StatPlus Pro 7.6.5.0. Количественные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M±SD), категориальные порядковые данные — в виде медианы и квартилей (Me [Q₁; Q₃]). Нормальность распределения оценивали при помощи критерия Д’Агостино—Пирсона. При анализе качественных порядковых данных, распределенных по закону, отличному от нормального, для попарного сравнения зависимых выборок применяли непараметрический тест Вилкоксона, для сравнения независимых выборок — тест Манна—Уитни. Для сравнения бинарных показателей использовали критерий χ².

Результаты обследования пациентов обеих групп представлены в табл. 1. Группы не отличались по половому и возрастному составу, первичности и патогенетическим подтипам ИИ, выраженности факторов риска ИИ.

Таблица 1. Демографические показатели обследованных пациентов

Примечание. АТ — атеротромботический патогенетический подтип ИИ; КЭ — кардиоэмболический патогенетический подтип ИИ; ЛАК — лакунарный патогенетический подтип ИИ; НЭ — патогенетический подтип ИИ неустановленной этиологии; АГ — артериальная гипертония; ФП — фибрилляция предсердий; СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа; БЦА — брахиоцефальные артерии; ГН — гемодинамически незначимый стеноз; ГЗ — гемодинамически значимый стеноз; ОККЛ — окклюзия одной из БЦА.

Исходно относительно легкое состояние по NIHSS (1—4 балла) отмечено у 11 пациентов, среднетяжелое (5—15 баллов) — у 29, тяжелое (16—22 балла) — у 6, при этом тяжесть ИИ у пациентов 1 и 2 групп статистически не отличалась (табл. 2).

Таблица 2. Результаты динамического обследования наблюдавшихся пациентов, баллы, Me [Q₁; Q₃]

Примечание.Здесь и в табл. 3: p₁ и p₂ — статистическая значимость различий показателей у больных 1-й и 2-й групп до и после лечения, критерий Манна—Уитни; p₃ — статистическая значимость различий показателей после курса лечения между группами, критерий Вилкоксона.

После окончания курса лечения у пациентов обеих групп было отмечено статистически значимое улучшение, выраженность неврологического дефицита в обеих группах была примерно одинакова. В отношении степени инвалидизации и зависимости в повседневной деятельности от окружающих у пациентов 1-й группы выявлена более существенная динамика и статистически значимое отличие от показателей 2-й группы, что, вероятно, было связано не только с увеличением двигательной активности, но и с улучшением коммуникативной функции.

Выраженность афатических расстройств при поступлении соответствовала ее тяжелым проявлениям, оценка коммуникативных способностей свидетельствовала о нарушении экспрессивной и непониманиии обращенной речи (табл. 3). После проведенного курса лечения отмечен статистически значимый регресс афазии до среднетяжелого компенсированного у пациентов 1-й группы и среднетяжелого — 2-й группы. В результате этой динамики у пациентов 1-й группы стало возможным вербальное общение на повседневные темы, у пациентов 2-й группы общение также улучшилось, но была необходима значительная помощь собеседника.

Таблица 3. Показатели тяжести афатических расстройств и коммуникативной способности обследованных пациентов до и после курса терапии, баллы, Me [Q₁; Q₃]

Для иллюстрации эффективной речевой реабилитации приводим пример.

Больная Б., 37 лет, поступила в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» в марте 2023 г. для проведения курса реабилитации с диагнозом: «Повторный ИИ в бассейне ЛСМА, последствия перенесенных ИИ в бассейне ПСМА (2018 г.), ЛСМА (2021 г.) на фоне неатеросклеротической васкулопатии (синдром моямоя?).

Жалобы на нарушение речи, неловкость в правой руке.

Неврологический статус. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Сила мышц рук симметричная, 5 баллов, ног — симметричная, 5 баллов. Сухожильные и надкостничные рефлексы справа высокие, слева — живые.

Логопедический осмотр. Патологии слухового речевого гнозиса, семантики речи, объема слуховой речевой памяти, кинестетической моторной речевой программы, установлено не было. Выявлены дефекты кинетической моторной речевой программы. Нарушено переключение от одного артикуляционного акта к другому, что отражается и на письме, дисфункция неречевой кинетической программы. Нарушены эфферентный праксис, реципрокная координация, динамический праксис. Явления динамической афазии: нарушено планирование и программирование связного речевого высказывания, затруднено построение фразы, при этом подсказка помогает найти правильный ответ; имеются легкие КН, затруднено решение логических задач.

При МРТ головного мозга выявлены признаки острой ишемии в глубинных отделах левой теменной доли (рисунок, а, б). Зоны кистозно-глиозных постишемических изменений в лобных и теменных долях головного мозга с двух сторон (см. рисунок, а, в, г). Признаки стеноза левой внутренней сонной артерии, передних (больше справа) и СМА с двух сторон с формированием коллатеральной сосудистой сети (см. рисунок а, д).

МРТ больной Б.

Режимы исследования: а — DWI; б — ADC; в, г — FLAIR; д — МР-ангиография (описание в тексте).

В связи с выявлением очагов острого ишемического поражения пациентке проведена терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, к лечению добавлены ежедневные инфузии раствора Цитофлавина 20,0 два раза/сут, затем — пероральная терапия Цитофлавином. Одновременно начаты логопедические занятия. Основные направления логопедического воздействия: восстановление кинетической моторной речевой и неречевой программы; нормализация функции планирования и программирования связного речевого высказывания; когнитивный тренинг с целью восстановления интеллектуальной сферы; комплекс мимических упражнений с целью восстановления симметрии лица.

На фоне проводимой терапии (14 сут лечения) явления динамической афазии регрессировали в полном объеме. КН лобного типа нет. Явления эфферентной моторной афазии значительно регрессировали, сохранились лишь остаточные трудности переключения в процессе говорения. Письмо не изменено. Сохранились лицевая асимметрия и двигательные нарушения — нарушено восприятие и выполнение сложных двигательных задач. Пациентке рекомендовано самостоятельное выполнение заданий по индивидуальной реабилитационной программе. Рекомендована двигательная реабилитация, в том числе занятия лечебной физкультурой.

При выписке пациентке рекомендовано: продолжение программы вторичной профилактики инсульта, включая прием антитромбоцитарных, антигипертензивных и гипохолестеринемических препаратов, Цитофлавина по 2 таблетки 2 раза/сут до 2 мес.; дообследование — КТ-ангиография брахиоцефальных и интрацеребральных артерий, ревматологические исследования для исключения церебрального васкулита; консультация в федеральном центре с результатами дообследования.

На данном примере показано положительное действие медикаментозной поддержки физической и логопедической реабилитации с использованием инфузий Цитофлавина у пациентки в остром периоде ИИ.

Таким образом, в результате проведенного лечения у пациентов обеих групп отмечено статистически значимое улучшение состояния, которое проявлялось в регрессе неврологического дефекта, снижении степени зависимости от окружающих, улучшении речевой функции и повышении уровня общения. У пациентов 1-й группы, в комплекс лечения которых были включены ежедневные инфузии раствора Цитофлавина, показатели были статистически значимо лучше, чем у пациентов 2-й группы.

Речевая реабилитация — сложный комплекс мероприятий, в котором задействованы все члены мультидисциплинарной команды, включая медиков, логопедов, психологов и других специалистов. Необходимо подчеркнуть роль комплексной реабилитации в восстановлении пациентов после инсульта, причем чем раньше начата реабилитация, тем быстрее и эффективнее будет восстановление, что также позволяет снизить риск инвалидизации пациента. Работа мультидисциплинарной бригады отделения для лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения включает оценку состояния пациента, постановку реабилитационных целей, составление плана для их достижения, оценку эффективности мероприятий в динамике и определение дальнейших реабилитационных действий после выписки из стационара. Лекарственные препараты, назначаемые пациентам на этапе реабилитации, направлены на повышение эффективности комплексного реабилитационного воздействия, но они не могут заменить работу логопеда, психолога, врача ЛФК, физиотерапевта и других специалистов.

Среди препаратов, используемых для медикаментозной поддержки реабилитации пациентов в остром периоде ИИ, важную роль играет Цитофлавин. Препарат широко применяется в лечении больных с острыми неврологическими заболеваниями, а также в их восстановительном периоде. В состав Цитофлавина входит янтарная кислота — основной метаболит цикла Кребса (цикла по выработке энергии от сжигания глюкозы в митохондриях клеток), витамины рибофлавин никотинамид, участвующие в работе ферментов цикла Кребса, и инозин, активирующий эти ферменты. Отличительным свойством янтарной кислоты является ее способность поддерживать процесс выработки энергии в условиях гипоксии, шунтировать его, что повышает способность нервных клеток выживать в условиях нехватки кислорода. Использование Цитофлавина в острейшем периоде инсульта вследствие его антигипоксантного и антиоксидантного действия способствует сохранению жизнеспособности нервных клеток в зоне очага и в итоге более полному восстановлению нарушенных функций.

З.А. Суслина и соавт. [16] в результате многоцентрового исследования отметили, что применение Цитофлавина в остром периоде инсульта приводило к более быстрому регрессу очаговых расстройств, снижению сроков пребывания больных в стационаре. При назначении препарата в первые 6—12 ч от момента развития инсульта отмечено уменьшение летальности в 2,4 раза по сравнению с плацебо. В дальнейшем было продемонстрировано положительное действие Цитофлавина не только в остром периоде инсульта, но и на этапе реабилитации. Так Е.В. Екушева [17] продемонстрировала положительное действие Цитофлавина в составе комплексной терапии пациентов в восстановительном периоде ИИ в виде стойкого снижения постинсультного дефицита, улучшения повседневной активности и бытовой независимости больных, что сопровождалось достоверным улучшением функциональной активности. А.А. Белкин и соавт. [18] отметили важный аспект применения Цитофлавина — повышение переносимости реабилитационных мероприятий, что позволяло увеличивать интенсивность процесса реабилитации. Авторы подчеркивают хорошую переносимость препарата и безопасность его применения, в том числе по числу нежелательных явлений у больных пожилого и старческого возраста. Также важна возможность применения Цитофлавина одновременно с другиими лекарственными препаратами, что имеет большое значение, поскольку абсолютное большинство пациентов такого возраста являются мультиморбидными. Положительное действие Цитофлавина на восстановление когнитивных функций отметили М.В. Путилина и соавт. [19]. Наши наблюдения результатов применения Цитофлавина в реальной клинической практике у больных с постинсультными нарушениями показали положительное прокогнитивное действие препарата и повышение эффективности когнитивной и физической реабилитации вследствие восстановления нейродинамических свойств нервной системы.

В проведенном нами исследовании был обнаружен положительный результат включения Цитофлавина в комплекс терапии пациентов в остром периоде ИИ, имевших выраженные КН в виде грубого нарушения речевого мышления — афазии. Были получены статистически значимые снижение уровня инвалидизации и зависимости от окружающих, повышение способности к речевой коммуникации, регресс афатических нарушений в результате применения комплекса лекарственной терапии Цитофлавином, логопедических занятий, методов физической реабилитации. Немаловажно повышение переносимости нагрузок в процессе курса лечения больными, получавшими медикаментозную поддержку реабилитации препаратом Цитофлавин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», 2021 г. Ссылка активна на 15.08.2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/