Введение

Тенденция к постоянному росту результатов в современном спорте поводит к увеличению объема и интенсивности физических нагрузок. Тренировочные нагрузки могут вызывать формирование физиологического (при хорошей адаптации) или патологического (при нарушении адаптации) спортивного сердца.

Ремоделирование сердца, определяемое интенсивностью, продолжительностью и частотой тренировок, обычно сильнее выражено и наиболее хорошо изучено у спортсменов, тренирующихся на выносливость [1—4]. Для баскетболистов, у которых высокий рост является преимуществом, синдром Марфана — системное расстройство, связанное с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) и внезапной сердечной смертью [5, 6]. Исследование, проведенное K. Harmon и соавт. (2015), показало, что частота внезапной сердечной смерти у баскетболистов мужского пола 1-го дивизиона Национальной ассоциации студенческого спорта достигает 1:5200 в год [7].

При наличии малых аномалий развития сердца (МАРС) у спортсменов с высокой частотой регистрируются фенотипические и висцеральные признаки ДСТ [8]. Показано, что ДСТ сердца сопровождается изменениями соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата с формированием МАРС [9]. Особый интерес исследователей вызывают аритмии, развивающиеся на фоне МАРС [10, 11], вместе с тем МАРС не рассматриваются в качестве значимых факторов риска внезапной сердечной смерти [12]. Однако у спортсменов с МАРС более выражены признаки напряжения адаптационных систем в ответ на интенсивную физическую нагрузку [13].

Высказано предположение, что нарушение адаптации к спортивным нагрузкам может привести к необратимым сердечным изменениям и даже вызвать аритмогенный фенотип, перекрывающийся аритмогенной кардиомиопатией, без генетической предрасположенности [14, 15]. В связи с этим особое внимание следует уделять повышению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы спортсменов.

В современной литературе отмечено, что одним из ключевых звеньев в патогенезе изменений миокарда у спортсменов считают тканевую гипоксию под влиянием длительных интенсивных физических нагрузок [16]. Тканевая гипоксия приводит к сдвигу прооксидантно-антиоксидантного баланса в сторону активации окислительных процессов и угнетению компонентов системы антиоксидантной защиты и иммунитета [17].

В настоящее время метаболитотропные препараты для лечения и профилактики перенапряжения сердца при перетренированности, в частности триметазидин и мельдоний, запрещены для использования у спортсменов, что обусловило актуальность разработки препаратов и комплексов препаратов аналогичной направленности.

Поиск новых медикаментозных недопинговых средств стимуляции физической работоспособности является важной задачей медицины и фармакологии спорта. В качестве антиоксидантов и цитопротекторов в настоящее время широкое распространение получили сукцинатсодержащие препараты [18].

Препараты на основе сукцината (Ремаксол, Реамберин, Когитум Мексидол и Цитофлавин) проявляют схожие биологические эффекты с препаратами из запрещенного списка ВАДА [19]. В связи с этим они представляют большой интерес для использования у спортсменов [20].

Г.В. Бузник и П.В. Родичкин установили, «что наибольшей эффективностью в отношении восстановления функционального состояния спортсменов высокого класса обладают сукцинатсодержащие метаболические средства (Метапрот плюс, Цитофлавин, Мексикор) и в меньшей степени — препараты, не содержащие в своем составе янтарной кислоты (Рибоксин, Метапрот)». При этом отмечалась тенденция к нормализации показателей перекисного окисления липидов, изначально повышенных у спортсменов [21]. Экспериментальные исследования показали, что острое введение сукцината увеличивает окислительное фосфорилирование и взрывную силу скелетных мышц [22].

В последнее время широкое применение в качестве средства, повышающего адаптацию к нагрузкам, находит препарат Цитофлавин, оказывающий стимулирующее воздействие на процессы клеточного дыхания и энергообразования. Все его компоненты являются естественными метаболитами организма и стимулируют тканевое дыхание. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность препарата, определяющие фармакологические свойства и лечебную эффективность составляющих, обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина [23].

В настоящее время показана эффективность использования ступенчатой терапии цитофлавином у профессиональных спортсменов-хоккеистов [24]. Доказана перспективность препарата цитофлавин для профилактики перехода доклинической стадии кардиомиопатии перенапряжения в клиническую стадию [25].

Цель исследования — установить эффективность использования препарата цитофлавин для повышения адаптации к спортивным нагрузкам сердечно-сосудистой системы спортсменов-баскетболистов с МАРС.

Материалы и методы

На первом этапе нами проведено обследование 53 действующих спортсменов-баскетболистов, кандидатов в мастера спорта, средний возраст 20,5±0,3 года, тренирующихся на базе ФГБОУ ВО «Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург» и СПБ ГБУ ДО «Спортивная школа олимпийского резерва «Академия баскетбола имени В.П. Кондрашина».

При проведении исследований соблюдались стандарты Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правила клинической практики в Российской Федерации, утвержденные Приказом Минздрава России от 01.04.2016 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики»¹.

Все обследованные спортсмены имели медицинский допуск к профессиональной спортивной деятельности, подписали информированное добровольное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследований, без идентификации личности.

Для дальнейшего проведения исследования по результатам клинического и эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования на ультразвуковой системе Philips iE 33 («Philips Medical Systems», Нидерланды) в стандартных проекциях по стандартной методике отобраны 24 (45,3%) баскетболиста, у которых на фоне фенотипических признаков ДСТ выявлены МАРС.

Дизайн исследования — нерандомизированное контролируемое клиническое испытание в параллельных группах. В контрольную и основную группы вошли по 12 спортсменов. При составлении групп обращали внимание на их сопоставимость по возрасту, антропометрическим показателям, объему и интенсивности тренировочных нагрузок.

Баскетболисты основной и контрольной групп получали все общепринятые в команде восстановительные процедуры (массаж, водные процедуры, психологический тренинг). Баскетболистам основной группы дополнительно в конце подготовительного периода проведен курс приема цитофлавина (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота) в соответствии с дозой, рекомендованной в инструкции: 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8—10 ч в течение 25 дней. Таблетки принимали не менее чем за 30 мин до еды, не разжевывая и запивая 100 мл воды.

Всем баскетболистам в начале общеподготовительного и переходного периода в рамках общей диспансеризации проведено кардиологическое обследование, включающее холтеровское суточное мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), определение в крови антигена миокарда, кортизола и тестостерона с последующим расчетом индекса анаболизма. Для проведения ХМ ЭКГ использовали аппараты Кардиотехника-04-8(M) (ЗАО «Инкарт», Россия). Мониторинг осуществляли на протяжении 24 ч в день, свободный от тренировок, проводили регистрацию сигналов по трем каналам (отделы левого желудочка: задние, переднеперегородочные, боковые). Уровень желудочковой эктопической активности оценивали по классификации Lown-Wolf-Ryan. Перенапряжение сердца диагностировали по выявлению клинически значимых желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол по данным суточного ХМ ЭКГ (>2000 в сутки) на фоне отсутствия органических изменений на ЭхоКГ.

Антиген миокарда определяли с использованием серологических методов: реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА). Снижение титра антимиокардиальной тест-сыворотки на 1 ступень соответствовало обнаружению 3 мкг белка антигена, на 2 ступени — 6 мкг, на 4 ступени — 12 мкг. Снижение на 2—4 ступени расценивали как показатель высокого содержания антигена. Кортизол и тестостерон определяли на анализаторе Immunodiagnostics ES 300 («Boehringer Mannheim GmbH», Германия). Индекс анаболизма вычисляли по формуле:

.

Уровень общих и эффективных альбуминов определяли на анализаторе АКЛ-01 (набор реактивов «ЗОНД-Альбумин»), индекс токсичности рассчитывали по формуле:

,

где ИТ — индекс токсичности, ОКА — общая концентрация альбумина, ЭКА — общая концентрация альбумина.

Окисленные липопротеины (MDA-oxLDL) определяли методом иммуноферментного анализа (тест-наборы «Biomedica Medizinprodukte GmbH», Австрия).

Для определения эффективности приема препарата цитофлавин использовался коэффициент эффективности профилактики (КЭ), характеризующий долю лиц из группы исследования, защита которых была обеспечена. Формула расчета:

,

где КЭ — коэффициент эффективности (%), A — перенапряжение в основной группе, B — перенапряжение в контрольной группе.

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета статистических программ StatSoft Statistica 10.0.1011.0 Russian Portable для Windows10 и Microsoft Exel 2017. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05 (вероятность различий >95%).

Результаты

По данным первичного клинического обследования, МАРС на фоне клинических признаков ДСТ имели место у 24 баскетболистов. Дополнительные хорды в полости левого желудочка определяли по выявлению линейного эхопозитивного образования (между свободными стенками желудочка или стенкой желудочка с межжелудочковой перегородкой). Пролапс митрального клапана диагностировали в случаях систолического провисания створок митрального клапана при максимальном пролабировании на 3 мм и более ниже уровня клапанного кольца.

В контрольную группу включены 12 спортсменов, в том числе с пролапсом митрального клапана I степени — 7, II степени — 1, с дополнительными хордами левого желудочка — 4.

В основную группу включены 12 спортсменов, в том числе с пролапсом митрального клапана I степени — 8, II степени — 2; с дополнительными хордами левого желудочка — 2.

Результаты исследований, проведенных при первичной диспансеризации баскетболистов в начале общеподготовительного периода, не показали статистически значимых различий определяемых показателей между группами спортсменов. По результатам обследования все спортсмены допущены к тренировкам.

Повторное обследование, проведенное спустя 10 мес (сразу после завершения соревновательного периода), показало значительные различия показателей у лиц контрольной и основной групп. Полученные результаты представлены в таблице.

Результаты обследования баскетболистов после завершения соревновательного периода

Примечание. oxLDL — модифицированные окисленные липопротеины; p — статистическая значимость различий; t — критерий Стьюдента.

Снижение соотношения тестостерон/кортизол (индекс анаболизма) <3% рассматривается как маркер перенапряжения и перетренированности у спортсменов [26]. Значения индекса анаболизма <3% установлены у 41,6% спортсменов контрольной группы и только у 8,3% — основной группы. Соответственно эффективность использования курсового приема цитофлавина для профилактики нарушений метаболизма с преобладанием катаболитических процессов у баскетболистов составила 80%.

Срыв механизмов адаптации и развитие критических состояний под действием чрезмерных спортивных нагрузок могут происходить на фоне эндогенной интоксикации. Индекс токсичности >0,15, свидетельствующий о снижении детоксикационного потенциала и накоплении метаболитов в результате уменьшения функциональной активности альбуминов в сыворотке крови, установлен у 58,3% баскетболистов контрольной группы и 33,3% — основной группы. Результаты не имели статистической значимости, а эффективность использования препарата цитофлавин для повышения функциональной активности системы альбуминов составила только 42%.

Хроническое воздействие тяжелых физических упражнений сопровождается повышением производства прооксидантов на фоне увеличения мощности антиоксидантных защитных механизмов. Однако при нарушении адаптации к нагрузкам это увеличение может оказаться недостаточным, что ведет к хроническому окислительному стрессу, сопровождающемуся повышением уровня модифицированных окисленных липопротеинов (oxLDL). В настоящее время oxLDL рассматриваются в качестве биомаркера сердечно-сосудистых заболеваний [27]. Превышение референсного интервала oxLDL (>2261 нг/мл) установлено у 50% баскетболистов контрольной группы и 8,3% — основной группы. Результаты имеют статистическую значимость, а эффективность препарата цитофлавин для снижения окислительного стресса составила 83,3%.

Выявление антигена миокарда 2 ступеней и более, свидетельствующее о начальном повреждении миокарда, отмечено у 75% баскетболистов контрольной группы и 33,3% — основной группы (p≤0,05). Таким образом, эффективность препарата цитофлавин в данном случае составила 55,6%.

Перенапряжение сердца по данным суточного ХМ ЭКГ выявлено у 66,7% баскетболистов контрольной группы и только у 25% — основной группы (p≤0,05). Соответственно, установлена эффективность препарата цитофлавин для профилактики перенапряжения сердца 62,5%.

Из 8 спортсменов контрольной группы, имеющих потенциально опасные аритмии, у 6 (75%) выявлена желудочковая экстрасистолия. Это были мономорфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) >30 за любой час (II класс по B. Lown, M. Wolf, M. Ryan) у 5 (62,5%) спортсменов, у 1 (12,5%) — выявлены парные ЖЭС (IV класс по B. Lown, M. Wolf, M. Ryan). Суправентрикулярная экстрасистолия (парные экстрасистолы) установлена у 2 (25%) спортсменов. У 3 спортсменов основной группы установлена желудочковая экстрасистолия — мономорфные ЖЭС >30 за любой час (II класс по B. Lown, M. Wolf, M. Ryan).

Обсуждение

Для баскетболистов, у которых высокий рост рассматривается как преимущество, синдром Марфана является системным расстройством, связанным с ДСТ. При этом ДСТ сердца сопровождается изменениями соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата с формированием малых аномалий развития сердца. В нашем исследовании МАРС диагностированы у 45,3% баскетболистов. Учитывая, что спортсмены с МАРС имеют повышенный риск перенапряжения сердца, проведено изучение эффективности применения препарата цитофлавин для повышения адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы у баскетболистов с МАРС.

Одним из проявлений хронического перенапряжения сердца, кроме изменений процессов реполяризации на ЭКГ, являются нарушения ритма. Перенапряжение сердца мы выявляли по данным суточного ХМ ЭКГ, учитывая клинически значимые желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы при отсутствии органических изменений по данным ЭхоКГ. В основной группе относительно контрольной группы при последнем ЭКГ-обследовании клинически значимые экстрасистолы выявлялись у баскетболистов реже — 25 и 66,7% соответственно. Это относится и к антигену миокарда — 33,3 и 75% соответственно. Отмечено снижение нарушений метаболизма и окислительного стресса. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности введения в тренировочный процесс баскетболистов с МАРС курсового приема препарата цитофлавин для профилактики перенапряжения сердца.

Выводы

1. Малые аномалии развития сердца диагностированы нами у 45,3% баскетболистов, что связано с особенностями отбора и обусловливает необходимость тщательного контроля адаптационных возможностей сердца спортсменов в этом виде спорта.

2. Курсовый прием препарата цитофлавин имеет выраженный потенциал для использования у баскетболистов с малыми аномалиями развития сердца с целью нормализации соотношения катаболических и анаболических процессов и снижения уровня окислительного стресса. На этом фоне отмечается повышение адаптации сердечно-сосудистой системы баскетболистов к тренировочным и соревновательным нагрузкам, о чем свидетельствует снижение случаев перенапряжения сердца.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Василенко В.С.; сбор и обработка материала — Карповская Е.Б., Смирнов В.В., Мамиева Р.Ф.; статистическая обработка данных — Орел В.И.; написание текста — Орел В.И., Карповская Е.Б., Смирнов В.В., Мамиева Р.Ф.; научное редактирование — Василенко В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Vasilenko V.S.; data collection and processing — Karpovsraya E.B., Smirnov V.V. Mamieva R.F.; statistical analysis — Orel V.I.; text writing — Orel V.I., Karpovskaya E.B., Smirnov V.V., Mamieva R.F.; scientific editing — Vasilenko V.S.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». Ссылка активна на 18.04.25. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001201608240029