Проблема суицидального поведения в юношеском возрасте является одной из самых сложных задач для здравоохранения в связи с высокой смертностью от суицидов, высоким риском повторения, трудностями курации, необходимостью привлечения врачей других специальностей для лечения нанесенных соматических повреждений.

Важность разностороннего изучения юношеских суицидов диктуется эпидемиологическими исследованиями. ВОЗ на протяжении многих лет выделяет самоубийство как одну из ведущих причин смертности среди молодежи [1]. При этом резкое увеличение числа смертей в результате суицида происходит между ранним подростковым возрастом и юностью [1]. В юношеском возрасте самоубийство становится причиной смерти значительно чаще по сравнению с другими возрастными группами. А большинство суицидентов, которые когда-либо рассматривали возможность суицида или пытались покончить жизнь самоубийством, впервые сделали это в возрасте 19—21 года [3]. Необходимо отметить, что самоубийство относится к категории событий, которые могут быть предотвращены, и вопросы его предотвращения затрагивают область как психиатрии, так и психологии, педагогики и других социальных наук. Соответственно, профилактика суицидального поведения должна начинаться именно в подростковом и юношеском возрасте.

Наряду с высоким риском суицида юношеский возраст также является периодом повышенного риска развития первых проявлений психических расстройств [4]. Говоря о соотношении этих категорий, большинство исследователей сходятся во мнении, что самоубийство не является непосредственно психопатологическим образованием, но тесно с ними связано [5—7]. В частности, результаты многочисленных исследований, проведенных методом психологической аутопсии на юношеской когорте, показали, что у 80—90% суицидентов выявлялись психические расстройства [8, 9]. Речь в первую очередь идет об аффективных, поведенческих и аддиктивных расстройствах, а также психозах в рамках расстройств шизофренического спектра [10].

По общему числу суицидов, в том числе завершенных, среди психических заболеваний лидирующую позицию как во взрослом, так и в молодом возрасте занимают аффективные расстройства [11]. От 49 до 64% подростков с депрессивными состояниями совершают суицидальные попытки, что определяет депрессию в качестве основного предиспозиционного фактора самоубийства [12]. Наибольшую опасность представляют аффективные расстройства биполярного спектра. Так, F. Pexioto и соавт. [13], проанализировав данные более тысячи международных исследований, обнаружили подтверждения наибольшей уязвимости пациентов юношеского возраста с биполярными аффективными расстройствами (БАР) для формирования суицидальных идей. Это подтверждается данными других авторов, согласно которым от 4 до 19% пациентов с БАР заканчивают свою жизнь самоубийством, при этом 20—60% из них хотя бы раз в жизни совершали суицидальную попытку [14]. Тем не менее, несмотря на доказанную связь депрессии с суицидальностью в юношеской популяции, не все подростки с депрессией совершают суицидальные поступки [15]. Очевидно, это объясняется тем, что суицидальное поведение является результатом взаимодействия многих факторов, среди которых особое место занимают личностные характеристики. По данным J. Bilsen [16], у 30—40% подростков, совершающих суицидальные попытки, диагностируется расстройство личности (РЛ). Наибольший риск суицида отмечен у лиц с пограничным, нарциссическим и антисоциальным РЛ с коморбидными аффективными и аддиктивными расстройствами [17]. Причем высокая частота пограничного РЛ (ПРЛ) объясняется еще и тем, что аутоагрессивные действия входят в его диагностические критерии. По данным ряда авторов, пациенты с ПРЛ совершают не менее 3 суицидальных попыток на протяжении жизни [18]. При этом, несмотря на то что 60—85% пациентов с ПРЛ совершают самоповреждения [19], суицидальные намерения обнаруживаются примерно лишь у 10% и только 3% из них совершают попытки с летальными исходами [20]. Психотические расстройства также могут приводить к высоким показателям смертности от самоубийств в любом, в том числе в детском, возрасте. При психотических расстройствах у 20—40% заболевших до 18 лет суицидальные попытки отмечаются на протяжении жизни, при этом 10% из них — завершенные [21]. Эти значения особенно возрастают в подростково-юношеском возрасте [22]. Высокий риск суицида сохраняется на протяжении всего периода взросления пациентов с психотическими расстройствами даже при условии получения стационарной психиатрической помощи [23]. Установлено, что подростки с более ранней манифестацией психоза имеют самый высокий риск суицида, и что подростки с психотическими симптомами и историей попыток самоубийства чаще совершают повторные попытки, чем подростки без психотической симптоматики в анамнезе, но с попытками самоубийства в прошлом [24]. Наибольшую опасность формирования суицидального поведения в категории психотических расстройств представляет первый психотический эпизод [25—27]. Так, по данным [28] J. Harkavy-Friedman, от 15 до 26% пациентов с таким состоянием обнаруживали суицидальные намерения или попытки, у 11% из них суицидальная активность сохранялась на протяжении года. Эти показатели заставляют обратить особое внимание в контексте опасности самоубийства не только на само психотическое расстройство, но и на постпсихотический период.

Отдельно следует остановиться на шизотипическом расстройстве личности (ШТРЛ) как особой форме патологии, которая считается частью расстройств шизофренического спектра, при этом тесно примыкает к пограничному, нарциссическому и шизоидному РЛ [29]. С учетом выраженного полиморфизма клинических проявлений психической патологии в юношеском возрасте, суицидальный риск здесь достаточно высок. Кроме того, пациенты с ШТРЛ в перспективе чаще оказываются несостоятельными в учебной и социальной сферах, соответственно, демонстрируют более низкое качество жизни по сравнению с пациентами с РЛ или перенесшими острые шизоаффективные психозы. По данным V. Lentz и соавт. [29], пациенты с ШТРЛ в 1,5 раза чаще совершают суицидальные попытки по сравнению с пациентами, страдающими другими формами психической патологии. При этом, как указывают T. Teraishi и соавт. [30], основные исследования взаимосвязи ШТРЛ с суицидами проводятся в составе расстройств шизофренического спектра, что создает ограничения в интерпретации и сравнении полученных данных.

В свете трудностей постановки диагноза при первичном обращении пациента к психиатру после суицидальной попытки в подростково-юношеском возрасте особый интерес представляет транснозологическая категория пациентов с ультравысоким риском психоза (ultra high risk — UHR) [31, 32]. По наблюдениям исследователей, высокий риск возникновения психотических расстройств коррелирует и с суицидальным риском. L. Pelizza и соавт. [32] выявили суицидальную активность у 67,5% пациентов с UHR, причем наиболее часто она встречалась в группе больных юношеского возраста с транзиторными психозами. Авторами отмечено, что интенсивность аутоагрессивных проявлений сохранялась не менее 12 мес и ее постепенное снижение наблюдалось лишь через 24 мес. В метаанализе P. Taylor и соавт. [33] суицидальная активность в период клинических проявлений психотических расстройств (около 2 нед) подтверждена у 66,08% обследуемых, а в 48,61% случаев сохранялась в течение жизни, при этом в 17,74% совершались суицидальные попытки.

В задачи настоящего исследования входило определение психопатологических механизмов возникновения в юношеском возрасте суицидальных поступков, установление факторов, способствующих их формированию, а также выделение клинических особенностей состояний суицидентов, что позволит проводить своевременную профилактику и обосновать терапевтические и социореабилитационные стратегии вмешательства для предотвращения самоубийства.

Цель работы — установление особенностей суицидального поведения при различных формах психической патологии в юношеском возрасте.

Материал и методы

Исследование выполнено в ФГБНУ «НЦПЗ», в отделе юношеской психиатрии.

Материалом настоящей работы явились данные обследования 250 больных (190 больных мужского и 60 женского пола) с суицидальными действиями при психических расстройствах в юношеском возрасте, обследованных в Клинике ФГБНУ «НЦПЗ» за период 2009—2019 гг.

Критериии включения в исследование: юношеский возраст на момент первичного обследования (16—25 лет); совершенная суицидальная попытка; психические расстройства, соответствующие критериям МКБ-10 для рубрик: аффективные расстройства (F31.X—F34.X), расстройства личности (F60.X—F61.X), расстройства шизофренического спектра (F20.X, F21.X, F25.X); информированное согласие пациента на участие в исследование.

Критерии невключения: наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Основными методами были избраны клинико-психопатологический и метод ретроспективного анализа суицидальных попыток. Для оценки выраженности депрессивной симптоматики использовалась шкала Гамильтона (HAMD-17), шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS). Дополнительно использовались экспериментально-психологические методы: для определения степени выраженности эмоциональных нарушений у исследуемой когорты больных — оценка уровня алекситимии по Торонтской шкале алекситимии (TAS) [34], в которой результаты распределяются в интервале от 26 до 130 баллов, при этом результат от 74 баллов и выше показывает наличие алекситимии, а интервал 62—74 балла относится к группе риска. Диагностика суицидальных намерений и прогнозирование суицидального риска проводились при помощи шкалы суицидальных интенций (намерений) А. Бэка [35].

К суициду было отнесено любое умышленное действие по лишению себя жизни, которое не/или приводило к смертельному исходу: суицидальная попытка или самоубийство (завершенный суицид). Из 250 больных менее половины (65) совершали однократные попытки, 185 — повторные. Всего было совершено 435 попыток, 6 больных погибли в результате суицида (табл. 1).

Таблица 1. Частота суицидальных попыток при разных типах суицидального поведения у больных юношеского возраста.

Примечание: * — χ2 составляет 13,339 при p<0,05.

Нозологическое распределение в соответствии с критериями МКБ-10 (1998) было следующим: аффективные расстройства (F31.X—F34.X) — 105 (42,0%) больных, расстройство личности (F60.X—F61.X) — 85 (34,0%) больных, расстройства шизофренического спектра (F20.X, F21.X, F23.X, F25.X) — 60 (24,0%) больных, среди них 31 (51,7%) — с шизотипическим расстройством личности, 29 (48,3%) — с психотическими состояниями.

Среди обследованных больных преобладали учащиеся высших и средних учебных заведений, средний возраст которых составил 19±3.2 года. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 для Windows (Stat Soft, США). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости принято значение p≤0,05.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение

Исследование анамнестических данных больных показало, что отдельные суицидальные тенденции можно было отметить уже в раннем подростковом периоде в виде элементов демонстративно-шантажного поведения. При этом начиная с детского возраста у них отмечались трудности адаптации при смене социальных стереотипов. С началом раннего подросткового возраста и на всем протяжении кризового периода усиливалась повышенная уязвимость к действию факторов внешней среды, постепенно присоединялись различные психопатологические расстройства, различные по проявлениям и степени тяжести. Нередко у больных в целом определялся нестабильный фон настроения с формированием «общего аффективного напряжения». Суицидальная попытка чаще совершалась на высоте психопатологического состояния или на фоне субъективно значимой для больного ситуации, часто оказывалась неожиданной для окружающих и являлась поводом для обращения или госпитализации в психиатрический стационар. На основании проведенного исследования определены основные психологические и социальные характеристики суицидентов юношеского возраста, которые создают предпосылки и определяют механизмы формирования у них собственно суицидального поведения. К таким общим чертам в изученной когорте можно отнести:

1. Склонность к импульсивным поступкам и легкость принятия решений без планирования последствий.

2. Нарушение регуляции аффективной сферы.

3. Трудность различения и вербализации собственных эмоций и/или эмоций окружающих.

4. Обеднение реальных интересов либо формирование однонаправленных избирательных сверхценных увлечений, в том числе аддикций (экстремальные виды спорта, интернет-зависимость), при снижении «витальных мечтаний» (о романтических взаимоотношениях, путешествиях, дальнейшей учебе), свойственных юношескому возрасту, и стремления к их осуществлению.

5. Низкие адаптивные возможности и повышенная уязвимость к факторам внешней среды.

6. Несформированность представлений о смерти.

7. Неблагоприятные культуральные, средовые и социальные факторы, в том числе накопление личностных аномалий у родителей, что способствует формированию и закреплению патологического реагирования.

8. Низкая комплаентность больных и близкого окружения.

Согласно результатам TAS, были получены пороговые и превышающие пороговый уровень показатели со средним значением 74,4±2,8, что подтверждает высокий уровень алекситимии у обследованных больных и выявляет связь между выраженностью алекситимии и частотой суицидальных попыток.

Предварительный анализ клинических данных позволил выявить клинико-психопатологическую неоднородность состояний, сопряженных с суицидальным поведением, и, как следствие, — разнообразие психопатологической основы механизмов его возникновения при различных нозологических формах в юношеском возрасте. Многообразие психопатологических проявлений было обусловлено в первую очередь возрастным фактором.

Выделено шесть основных типов суицидального поведения в юношеском возрасте (табл. 1).

Импульсивный тип. Суицидальные попытки возникали внезапно, по типу «аффективной вспышки», чаще в виде кратковременной тревожно-депрессивной реакции на высоте чрезвычайно выраженного по силе аффекта, сопровождались эмоционально насыщенными чувствами напряжения, гнева, обиды, ощущением «невыносимости» состояния и совершались для облегчения состояния или как выход из «тупиковой ситуации». Данный тип встречался у больных с различной психической патологией, что, по-видимому, связано не только с личностным радикалом, но и с незрелостью мозговых структур. Взаимодействие всех этих факторов и способствовало развитию суицидальных поступков данного типа. Способ суицида здесь зависел во многом от ситуативных возможностей, например от доступности лекарственных препаратов или пребывания на высоком этаже здания.

Демонстративный тип. Аутоагрессивные действия выполнялись при возникновении конфликтной ситуации с целью привлечь внимание кого-либо из окружающих, «доказать» силу своих страданий, а также для уменьшения «внутреннего напряжения» и ослабления аффекта и были непосредственно связаны с неустойчивостью самооценки. Выделенный тип суицидального поведения не только связан с наличием гипертрофированного истерического радикала, но нередко становился последствием незрелых эмоциональных реакций, приводящих к экстремальным формам поведения. При этом способ мог быть выбран из «эстетических соображений», часто был заведомо мало рискован с точки зрения летальности. Например, отравление несколькими таблетками из домашней аптечки в присутствии родственников.

Сверхценный тип. В своей основе имел интенсивно аффективно окрашенные экзистенциальные построения, когда вся деятельность больных концентрировалась на размышлениях о бессмысленности собственного и/или человеческого существования, романтизации смерти и ценности суицида как осознанного выбора. Несуицидальные самоповреждения (НССП) встречались здесь достаточно редко, а суицидальное поведение не было связано с конфликтной ситуацией и не имело психологически понятного повода. Способ, как правило, продумывался заранее, мог носить оттенок оригинальности или подражания известным людям.

Деперсонализационный тип. Самоповреждающие действия были связаны с нарушениями в сфере самосознания и явлениями ангедонии. Основная цель состояла в идентификации чувств, эмоций и собственной личности. В этом случае процесс убийства себя должен был позволить больным из этой группы «получить» эмоции и «вернуть ощущения», «почувствовать хоть что-нибудь». По этой причине выбранный способ был, как правило, продуман, достаточно болезнен и протяжен во времени, например нанесение глубоких ран на предплечье при нахождении в горячей воде. Необходимо отметить, что деперсонализация — один из ведущих симптомов психических расстройств, при этом часто остается нераспознанным. Это связано в том числе с изменениями интенсивности деперсонализации без прямой связи с тяжестью всего состояния. Суицидальное поведение, в основе которого обнаруживается именно деперсонализация, чаще встречается у пациентов с бредовыми расстройствами, а также у личностей с отчетливой алекситимией, склонностью к обсессивно-компульсивным расстройствам, шизоидным радикалом, который в пубертате в рамках «физиологической деперсонализации» приводил к нарушению восприятия собственных целей и смысла жизни и при неблагоприятной ситуации для больного становился триггером суицидального поступка.

Психотический тип. Суицидальные попытки возникали на высоте психотического состояния и совершались под влиянием галлюцинаторной симптоматики, острого чувственного бреда или психических автоматизмов. Такие попытки характеризовались особой жестокостью, изощренностью, травматичностью способа. Они возникали вне видимой связи с реальной жизненной ситуацией, были нелогичны и непредсказуемы. Наибольшую опасность представляли вербальные галлюцинаторные расстройства, причем не только императивные, но и транзиторные и единичные. НССП если и возникали у того же пациента, то не могли рассматриваться как часть суицидальной активности.

Самоистязающий тип. Суицидальные попытки являлись результатом идей самообвинения, своеобразным актом самонаказания при завышенных, по мнению больных, требованиях окружающих или за собственные проступки. Они возникали на фоне ощущения «неполноты и незавершенности» собственных действий и размышлений, идей о собственной несостоятельности с направленностью вектора вины на себя, приобретающих на высоте состояния обсессивную окраску. Этот тип наиболее тесно соприкасался с НССП. При доминировании навязчивых сомнений пациенты порой сами не могли объяснить совершаемые ими действия и дать им интерпретацию, нередко по причине идеаторных нарушений и невозможности контролировать собственные мысли. С точки зрения способов самоубийства здесь преобладали самопорезы, нанесенные часто поверх самопорезов при НССП.

При оценке суицидального риска по шкале А. Бэка у всех обследованных больных были выявлены в целом высокие значения основных показателей суицидальных интенций со средним значением 23,5±3,2. Высокие средние значения суицидального риска были характерны для больных со сверхценным типом суицидального поведения (26,8±2,8), деперсонализационным (25,4±2,2) и импульсивным (24,1±2,4). Меньшие средние значения суицидального риска были выявлены у больных с психотическим типом суицидального поведения (21,3±2,7) и самоистязающим (22,5±3,1). Больные с демонстративным типом суицидального поведения обладали минимальным по сравнению с другими группами средним значением суицидального риска (19,3±3,3).

В результате проведенного психопатологического анализа выявлены статистически значимые закономерности соотношения выделенных типов с нозологическими формами (χ²=224,241 при p<0,01) и ряд других клинических особенностей феноменологии суицидального поведения (табл. 2).

Таблица 2. Частота суицидальных попыток при разных типах суицидального поведения в зависимости от нозологической принадлежности заболевания

Примечание. *ЭПП — эндогенный приступообразный психоз (объединяет острые психотические состояния в рамках шизофрении (F20.X), шизоаффективного психоза (F25.X), острого и преходящего психотического расстройства (F23.X)); ** — χ2 составляет 224,241, при p<0,01.

При аффективном расстройстве интенсивность суицидальных тенденций наиболее тесно связана с тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идеи малоценности и вины), формирующих депрессивное мировоззрение. Наиболее характерен был импульсивный тип суицидального поведения (47,0%, 71 больной).

При РЛ всегда присутствовали эмоционально значимые размышления о психотравмирующей ситуации. Суицидальное поведение отличалось тем, что на передний план, даже в случае преднамеренных попыток, выступали черты демонстративности. В этой группе отмечалось достаточно равномерная представленность импульсивного, демонстративного и сверхценного типов (52 пациента (29,2%), 46 (25,8%), 51 (28,7%) соответственно).

При расстройствах шизофренического спектра клиническая картина была наиболее полиморфной и определялась тяжестью ведущего психопатологического синдрома. При остром психозе преобладающим был психотический тип (60,5%, 23 больных). При шизотипическом РЛ отмечалось преобладание деперсонализационного (30,9%, 21 больной) и сверхценного (20,6%, 14 больных) типов и в меньшей степени самоистязающего (16,2%, 11 больных), что указывает на большую выраженность нарушений в эмоционально-волевой и когнитивной сферах.

Заключение

Суицидальное поведение представляет поведенческий феномен, в основе которого лежат психопатологические симптомы, возникающие в юношеском возрасте при различных психических заболеваниях и в связи с определенной личностной структурой. Проведенное специальное клинико-психопатологическое исследование особенностей суицидальных действий в структуре различных психических заболеваний выявило значительное многообразие их психопатологической основы, что позволило разработать оригинальную типологию и обосновать положение об особенностях патогенеза этих состояний, связанных как со специфическими конституциональными чертами, так и с возрастным (пубертатным) фактором в качестве патопластического и патогенетического механизма. Созданная типологическая модель может использоваться для определения дифференциально-диагностических критериев и разработки методов организации специализированной медицинской помощи и реабилитации этого контингента больных. Дополнительное использование психодиагностических методик позволило подтвердить специфические конституциональные черты, установленные классическим клинико-психопатологическим методом, а также в определенной степени установить характер корреляции между выделенными типами и их психопатологической основой. Решение вопросов терапии после суицидальной попытки и профилактики ее повторения в изученной когорте требует длительного и системного наблюдения. Приложение полученных результатов к группе высокого риска во всей юношеской популяции предполагает продолжение изучения психопатологических механизмов суицидального поведения во всех его разнообразных проявлениях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.