Самоубийство — одна из глобальных проблем современного общества. Более 1 из 100 смертей происходит в результате самоубийства. По оценкам, ежегодно во всем мире более 700 тыс. человек совершают суицид [1], или почти 10 человек на 100 тыс. населения [2]. Самоубийство является 17-й основной причиной смерти на протяжении всей жизни и занимает четвертое место среди причин смерти среди лиц в возрасте 15—29 лет [1]. В 2019 г. от самоубийства погибло 51 829 детей и подростков (5—19 лет), суицид составляет 4,2% от общей детской смертности [3]. Еще большую тревогу вызывает то, что фактическая распространенность суицида может быть значительно выше, чем сообщается, из-за стигматизации, неправильной классификации и погрешности наблюдения [4].

Суицидальное поведение у подростков часто сравнивают с айсбергом [5, 6]. Причем суицид — это лишь верхушка айсберга, в то время как весь массив разнообразного суицидального поведения скрыт глубоко под «водой» и не попадает в поле зрения специалистов [7].

Реализация глобальной задачи снижения уровня самоубийств требует внимательного анализа статистических данных и выделения групп риска для создания более таргетного подхода к профилактике суицидального поведения.

Суицидальное поведение в данном обзоре рассматривается как непрерывный континуум, суицидальный процесс, развивающийся от суицидальных мыслей и намерений к суицидальным действиям (попыткам). По определению ВОЗ: «Суицидальное поведение относится к типам поведения, включающим мысли о суициде (или идеацию), планирование самоубийства, суицидальные попытки и сам суицид» [8]. Суицидальные мысли определяются как мысли, фантазии на тему собственной смерти. Суицидальные намерения (планы) рассматриваются как осознанное решение покончить с собой, поиск и выбор способов, составление плана совершения самоубийства. К суицидальным действиям (попыткам) относятся осознанные преднамеренные действия, направленные на лишение себя жизни, результатом которых может стать завершенный суицид. В докладе ВОЗ «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» самоубийство определяется как «результат сознательных действий со стороны определенного человека, полностью осознающего или ожидающего летального исхода» [9]. В континууме аутоагрессивного поведения особое место занимает несуицидальное самоповреждающее поведение (НССП) — преднамеренное нарушение целостности своего тела, не преследующее суицидальных намерений, в целях, не санкционированных обществом [10]. По мнению большинства авторов, такое поведение играет важную роль в суицидогенезе [11], особенно на этапе перехода от мыслей к попыткам, и потому рассматривается вместе с другими проявлениями суицидального поведения.

В этом обзоре рассматриваются данные дескриптивных эпидемиологических [12] исследований, а также факторов риска суицидального поведения детей и подростков.

Суицид

В межнациональном исследовании C. Glenn и соавт. [13] оценивали глобальную распространенность самоубийств среди подростков и молодых людей обоего пола (10—19 лет) в 3,77 случая на 100 тыс. человек (табл. 1).

Таблица 1. Распределение уровня самоубийств на 100 тыс. человек по возрасту и полу

Считается, что суицидальное поведение практически не встречается среди детей младшего возраста (до 10 лет), однако исследования опровергают эти предположения [14]. Так, дети уже в З-летнем возрасте сообщают о постоянных мыслях о смерти, суицидальных намерениях и попытках [15]. У детей дошкольного возраста (3—7 лет) описана депрессия с суицидальными проявлениями, сопровождавшаяся ангедонией, переживаниями собственной бесполезности, вины, навязчивыми мыслями о смерти [16]. Причем дети в возрасте 4—6 лет с суицидальным поведением имели достаточно сформированное представление о смерти, в отличие от здоровых сверстников [17]. Распространенность суицидального поведения среди детей 6—14 лет оценивалась IMHE (2019 г.) в 0,6 на 100 тыс. населения [18].

Заметно, что уровень самоубийств значительно возрастает в старшем подростковом возрасте, что подтверждается и другими исследователями [3, 19—22].

Учитывая все вышесказанное, последние исследования оценивают распространенность самоубийств уже в ином возрастном диапазоне — с 5 до 19 лет. В одном из последних крупных эпидемиологических исследований S. Kim и соавт. [3], анализируя данные GBD (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study), сообщает о том, что общая смертность детей (5—19 лет) от самоубийства снизилась с 4,74 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 2,7 в 2019 г.

В литературе неоднократно описано, что уровень самоубийств среди подростков мужского пола в 2—4 раза выше, чем среди девушек [20—25], что совпадает с данными, полученными у взрослых. Это связано как с более частым использованием мальчиками более опасных и потенциально летальных способов самоубийства [26], так и с большей распространенностью среди мальчиков злоупотребления психоактивными веществами, рискованного и агрессивного поведения [27]. Подобное гендерное распределение наблюдается в большинстве стран, однако оно является достаточно динамичным. В последние годы девушки все чаще совершают завершенный суицид и соотношение мужчины/женщины во многих странах становится <2 [20—22, 24, 25]. Так, S. Kim и соавт. [3] сообщают, что в 2019 г. распространенность самоубийств среди мальчиков составила 2,91 на 100 тыс. населения, а среди девушек 2,49. В Юго-Восточной Азии, регионе с самым высоким уровнем самоубийства среди подростков, распространенность суицида среди мальчиков составляет 3,39, а среди девочек 5,59 на 100 тыс. населения [3].

В исследовании C. Glenn и соавт. [13] не было обнаружено значимой корреляции между экономическим уровнем стран и распространенностью завершенных самоубийств среди подростков 10—19 лет. Однако по другим данным 80—90% самоубийств среди молодых людей 15—19 лет наблюдается среди т.н. стран со средним и низким уровнем дохода (low- and middle-income countries (LMIC) [1, 28, 29]. Интерпретация этих данных осложняется относительно небольшим количеством исследований, лишь 15% суицидологических публикаций приходится на эти страны [30], поэтому эпидемиология и этиология суицидального поведения в них остаются относительно мало изученными.

Большой интерес представляет динамика суицидального поведения в разных странах за последние 19 лет (табл. 2). В то время как в ряде стран уровень подростковых самоубийств существенно снизился, в других наблюдается резкий рост [31].

Таблица 2. Распространенность самоубийств среди подростков 15—19 лет [31]

Наиболее распространенным методом самоубийства во всех странах для обоих полов остается повешение/самоудушение, за которым следует падение с высоты [13]. Повешение также является наиболее распространенным методом самоубийства среди взрослых, однако падение с высоты и самоубийства на железной дороге более характерны для молодежи, тогда как отравления чаще встречаются у взрослых [32].

Изучение гендерных различий в методах самоубийства выявило значимую разницу только в двух случаях: мальчики значительно чаще используют огнестрельное оружие (0,29/100 000) и отравление (0,42/100 000), чем девочки (0,1/100 000 и 0,21/100 000 соответственно) [3, 32, 33]. Однако в ряде исследований было показано, что девочки чаще совершают отравления лекарственными препаратами, а мальчики — другими, в том числе наркотическими, веществами [34, 35].

По мнению большинства авторов, выбор способа суицидальной попытки тесно связан с культуральными различиями. Так, в странах с более легким доступом к огнестрельному оружию, например, в США, оно часто является способом суицида [3], отравления пестицидами характерны для стран Юго-Восточной Азии [36], самоубийства на железной дороге — для стран с развитым железнодорожным транспортом, падения с высоты — для современных мегаполисов [13] и т.д. Это позволяет планировать ряд мер по профилактике самоубийств в «горячих точках» (suicide hotspots), например, создание ограждений на крышах высотных зданий [37].

Влияние пандемии COVID-19 на суицидальное поведение подростков

По мнению авторов [3], пандемия привела к значительному росту суицидального поведения у детей и подростков. Так, по данным метаанализа M. Bersia и соавт. [38], во время пандемии смертность от суицида в подростковой популяции выросла на 10%. Эти данные подтверждаются результатами национальных исследований, проведенных в Японии, Южной Корее и США [39—41]. Другие авторы отмечают значительный рост суицидальных мыслей на 10,8%, и суицидальных попыток на 4,68% после пандемии [42].

В качестве одного из основных факторов, повлиявших на суицидальное поведение подростков, большинство авторов рассматривает социальную изоляцию во время карантинных мероприятий. Ограничение социального взаимодействия, цифровизация общения особенно тяжело сказывались на девочках-подростках [39, 43, 44]. Постоянное пребывание дома вместе с остальными членами семьи, усиление семейных конфликтов, финансовых затруднений, повышенное внимание к подростку со стороны родителей также могли усугубить психологическое состояние ребенка [39]. Еще одним, не менее важным стрессорным фактором для подростков, согласно многим авторам, был переход на онлайн-образование, усугубившее социальную изоляцию [45].

Наиболее тяжело ситуация изоляции сказалась на наименее защищенных слоях населения. Так, например, в пандемию особенно возросла смертность от самоубийств среди афроамериканцев и коренных американцев [41].

Суицидальный процесс

Суицид — это заключительный этап аутоагрессивного поведения, которому предшествуют другие формы суицидального поведения. Большинство исследователей включает в них НССП, суицидальные мысли, намерения и действия (попытки).

В обширном метаанализе K. Lim и соавт. [46] феномен суицидального поведения был проанализирован на основе 686 672 случаев по всему миру. По оценкам авторов наиболее часто отмечалось НССП, распространенность которого в течение всей жизни и за 12-месячный период составила соответственно 22,1 и 19,5%. Суицидальные мысли в течение всей жизни и за 12-месячный период отмечались у 18 и 14,2% подростков соответственно, а суицидальные планы (намерения) — у 9,9 и 7,5% подростков соответственно [47]. В то же время по другим данным суицидальные мысли в течение всей жизни и за 12-месячный период отмечались у 10,1% мальчиков и 13,1% девочек, а суицидальные намерения — у 6% у девочек и у 2,3% у мальчиков [48]. Попытки самоубийства были наиболее редкими, в течение всей жизни и за 12-месячный период составили 6,0 и 4,5% соответственно, по другим данным от 1,3—3,8% у мальчиков до 1,5—10,1% у девочек [48, 49]. У 20—40% подростков суицидальные попытки возникали импульсивно без предшествующих суицидальных намерений (планов) [50—52].

По данным исследований, проведенных в США, у детей в возрасте до 10 лет распространенность суицидальных мыслей, НССП и попыток самоубийства составил 6,4; 9,1 и 1,3% соответственно [53]. Кроме того, суицидальные настроения, как правило, возрастают с 11 до 17 лет [54], при этом некоторые данные свидетельствуют о пике заболеваемости среди девочек в возрасте 15—16 лет и более медленном устойчивом росте суицидального поведения у мальчиков, достигающего пика в более старшем возрасте [55].

Ежегодно в результате попытки самоубийства медицинская помощь требуется 1—3% подростков. Однако фактическое число попыток самоубийства, вероятно, намного больше, поскольку далеко не во всех случаях пострадавшие обращаются за медицинской помощью или сообщают причины своего состояния [48, 56].

Суицидальное поведение часто носит рецидивирующий характер. Риск рецидива оценивается по разным данным в 10% через 6 месяцев и в 42% через 21 месяц после предшествующего эпизода суицидального поведения, в среднем в 5—15% в год [57]. Среди подростков с суицидальным поведением распространенность завершенного самоубийства составляет 0,5—1,0% в год, что значительно превышает среднее популяционное значение [57].

Несуицидальное самоповреждающее поведение

Мнение специалистов об отнесении НССП к суицидальному поведению остается неоднозначным.

Согласно данным, приведенным в метаанализе S. Swannell и соавт. [58], 17,2% (8,0—26,3%) подростков школьного возраста по всему миру хотя бы один раз в жизни наносили себе самоповреждения. Согласно другим исследованиям, 46% подростков хотя бы однократно наносили себе повреждения в течение последнего года, из них 14% резали или царапали кожу, 12% наносили ожоги [59]. Частота самоповреждающего поведения в клинической выборке оценивается значительно выше: 40—80% подростков, пациентов психиатрических стационаров, использовали НССП [54, 60].

Эти данные значительно ниже у детей препубертатного возраста (13,4%) [60]. Лонгитюдные исследования [61] свидетельствуют, что пик НССП приходится на подростковый возраст между 15—16 годами жизни, и начинает снижаться после 17 лет [62].

В подростковом и молодом возрасте женщины чаще прибегают к НССП, чем юноши (отношение шансов 1,5) [63], однако эта разница более заметна в клинической выборке. Гендерные различия также представлены в способах реализации НССП: девушки чаще (55,0%) наносят самопорезы, а юноши — удары (42,4%) [64].

НССП тесно связано с суицидальным поведением, в особенности с суицидальными попытками. Так, 70% подростков с НССП в клинической группе сообщают о предшествующих суицидальных попытках [65]. Наличие истории НССП в анамнезе является фактором риска суицида: люди с НССП совершают самоубийство в 30 раз чаще, чем в общей популяции [66]. Исследование, проведенное на 11 583 пациентах с НССП показало, что риск самоубийства в течение первого года в 66 раз превышал общепопуляционный, через 5 лет риск составлял 1,7%, через 10 — 2,4%, через 15 — 3,0% [57]. Таким образом, НССП является одним из важнейших факторов риска суицида в будущем [67].

Согласно T. Joiner [68], подростки с самоповреждающим поведением чаще высказывают актуальные суицидальные намерения, чем те, кто не наносит самоповреждения. Объем НССП значимо коррелировал с частотой суицидальных попыток [69]. Наличие в анамнезе НССП имело большее предиктивное значение для оценки риска суицидального поведения, чем собственно суицидального поведения [70]. D. Klonsky и соавт. [71] указывали, что рецидивирующий НССП сохраняет предиктивное значение даже после коррекции депрессии, тревоги и импульсивности. Одновременно с этим отмечена антисуицидальная функция НССП, которое помогало избавиться от суицидальных мыслей и побуждений. В таких случаях НССП сопровождался менее тяжелыми самоповреждениями, более бедным репертуаром способов. Это может подтверждать идею о том, что на начальном этапе появления НССП, самоповреждение воспринимается как барьер для суицидальных мыслей. Однако позже, когда самоповреждения становятся более тяжелыми, повторяющимися и более разнообразными, это приводит к снижению страха боли и смерти [71]. Подобная динамическая концепция рассматривает суицидальные и несуицидальные самоповреждения как спектр [72], она же укладывается в так называемую «теорию входных ворот» (Gateway Theory) [11] или теорию приобретенных способностей к самоубийству T. Joiner и соавт. [73].

Рецидивирующие НССП повышают способность к совершению самоубийства через повышение толерантности к боли и уменьшение страха смерти [68, 74], т.е. служит фазой привыкания к болезненным и провоцирующим переживаниям, которые могут привести к необратимому самоповреждению [75].

Факторы, влияющие на распространенность суицидального поведения в разных странах

Исследование K. Lim и соавт. [46] показало, что распространенность попыток самоубийства среди подростков выше в западных странах (6,5%), чем в остальных. Однако в последних выше распространенность суицидальных планов, суицидальных мыслей и НССП. Существует несколько причин, предположительно объясняющих этот феномен. Одной из ключевых представляется злоупотребление психоактивными веществами, опосредовано повышающее показатели самоубийств среди молодых мужчин в западных странах [76]. Другим фактором, повышающим возможность самоубийства, является более широкий доступ к средствам самоубийства в западных странах, включая огнестрельное оружие, железнодорожный транспорт, высотные строения. Складывается впечатление, что молодые люди в странах Азии в большей степени думают о самоубийстве и планируют его, но не пытаются его совершить. Попытка самоубийства является незаконной в некоторых странах, включая Бангладеш, Венгрию, Индию [76]. Вполне возможно, что юридические последствия могут сдерживать у жителей в этих странах попытки самоубийства.

НССП более распространено у детей и подростков из стран с низким и средним уровнем дохода, чем у их сверстников из развитых стран с более высоким уровнем дохода [46]. Результаты нескольких эпидемиологических исследований указывают на преобладание НССП среди европеоидов. Метаанализ показал, что 12-месячная распространенность несуицидальных самоповреждений была самой высокой в Австралии, где 74,3% населения составляют европеоиды [10].

Двенадцатимесячная распространенность попыток самоубийства и мыслей о самоубийстве были самыми высокими в Африке [46]. Вероятно, это обусловлено неблагоприятным детским опытом [77], включая злоупотребление алкоголем [78], сиротство и раннюю смерть родителей, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [79] и насилие в отношении детей и подростков [80]. В настоящее время в качестве одного из ведущих способов профилактики суицидального поведения в этих странах предполагается развитие электронных средств помощи, в том числе в виде мобильных приложений [81].

Распространенность суицидальных планов оказалась наиболее высокой в странах Азии. Большинство исследователей связывает это с академическим стрессом — большей нагрузкой, связанной с учебой, конкурентной системой образования и получением плохих оценок в ходе экзаменов, что является основными источниками беспокойства и депрессии среди азиатских детей и подростков [82—84].

Межличностные и психосоциальные факторы

Всемирная организация здравоохранения определяет несколько ключевых факторов риска возникновения суицидальных попыток: нарушения взаимоотношений с другими людьми, развод или раздельное проживание родителей, физическое или психологическое насилие, употребление психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков), проблемы с физическим и/или психическим здоровьем, финансовые ограничения, психотравмирующие события (эпидемии, войны, землетрясения, террористические атаки и т.д.) [85]. Социальные, психологические и культурные факторы, окружающие человека, могут запускать суицидальный процесс, а стигматизация самоубийств, которая существует в обществе, не позволяет многим людям признать наличие проблемы и обратиться за помощью. Ослабление семейных и социальных связей, низкий уровень социальной поддержки, буллинг и виктимизация, академический стресс, а также негативный детский опыт с физическим, сексуальным и эмоциональным насилием — все эти факторы играют ключевую роль в возникновении суицидального поведения [86—90]. Исследование, проведенное в США еще в 2001 году, показало, что предупреждение самоубийств среди детей и подростков невозможно без выявления и воздействия на психосоциальные факторы риска, такие как межличностные отношения, семейные проблемы, отсутствие социальной поддержки, конфликты с друзьями, разлуки и самоубийства в семейном окружении [91].

Суицидальное поведение у детей и подростков, в том числе НССП, тесно связано с неблагоприятным детским опытом, существенно влияющим на последующее психоэмоциональное благополучие [92]. К неблагоприятному детскому опыту относят физическое, эмоциональное или психологическое насилие, сексуальное насилие, особенно со стороны члена семьи или партнера одного из родителей, проживание с наркоманом, психически больным членом семьи, преступником, а также раздельное проживание родителей или их развод [93]. Систематические обзоры показали, что плохое обращение с детьми положительно коррелирует не только с частотой НССП, но и с его тяжестью [94, 95]. Показано, что виктимизация ребенка может носить кумулятивный характер, например в случае нескольких видов насилия, что ведет к раннему появлению суицидального поведения [96]. Так, в исследовании L. Cluver и соавт. [77] была показана сильная связь между кумулятивным неблагоприятным детским опытом и формированием, спустя год, суицидального поведения.

В 2014 г. в США изучение детей препубертатного возраста (9—11 лет), находящихся на государственном обеспечении, показало высокую распространенность суицидального поведения (24,6%), которое, по мнению авторов, обусловлено предшествующим опытом физического насилия и жестокого обращения, в связи с которым эти дети были помещены в социальные учреждения или приемные семьи. Причем 4,1% из этих детей оставались суицидоопасными, несмотря на все предпринятые меры [97].

В исследовании R. Evans [98] было показано, что распространенность суицидальных мыслей и намерений среди детей, проживающих в опекунских семьях и на государственном обеспечении, более чем в 2 раза выше, чем у живущих в родной семье (24,7 и 11,4% соответственно), а суицидальные попытки совершаются более чем в 3 раза чаще (3,6 против 0,8% соответственно). Анализ семейных факторов, проведенный в 2023 г. у подростков, совершивших попытку суицида, показал, что полная семья была только у 37,5% детей, 40,6% проживали с одним родителем, 4,2% жили в приемных семьях, а 17,7% — в детских домах [86].

По мнению многих авторов, наличие семейной истории завершенного суицида и суицидального поведения, особенно у матери, повышает риск формирования суицидального поведения и у ребенка [99]. Причины такой предрасположенности остаются до конца не установленными. Предполагается, что важную роль могут играть генетические факторы, обусловливающие повышенную чувствительность к стрессовым воздействиям. Однако не менее важным может оказаться и формирование ролевой модели на родительском примере.

В ряде исследований показана более высокая распространенность суицидального поведения среди подростков с нарушениями половой идентификации, гендерной дисфорией, в особенности в случаях отвержения со стороны семьи или сверстников [100—102].

Подростки, которые сообщили о том, что у них более высокий уровень поддержки со стороны сверстников, понимания и мониторинга со стороны родителей, имеют значительно более высокие показатели психической устойчивости [103]. И наоборот, суицидальные мысли отмечались примерно в два раза чаще у подростков, которые описывали высокий уровень родительского контроля [47, 104].

Обучение в школе занимает значительную часть жизни современного подростка во многих странах. Метаанализ K. Lim и соавт. [46] показал, что распространенность НССП и суицидального поведения была выше среди учащихся школ, полностью посещающих занятия по сравнению с теми, кто посещал школу редко или не посещал вообще: 6,7 и 4,3% соответственно. Общая распространенность попыток самоубийства за последние 12 месяцев среди учащихся, находящихся в школе полный день (5,6%), была достоверно выше, чем среди учащихся, посещающих школу редко или не посещающих ее совсем (2,1%).

Такая же картина наблюдалась в отношении НССП, суицидальных мыслей и намерений. Так, распространенность НССП в течение всей жизни и в течение 12-месячного периода среди учащихся, находящихся в школе полный день, была выше, чем среди учащихся, посещающих лишь часть занятий или не посещающих школу вообще (22,8 против 19% и 21,5 против 8%) [46].

Распространенность суицидальных мыслей в течение всей жизни и в течение 12-месячного периода среди учащихся, находящихся в школе полный день, была выше, чем среди учащихся, посещающих лишь часть занятий или не посещающих школу вообще (19,5 против 13,9% и 14,6 против 12,4%) [46].

Распространенность суицидальных намерений (планов) в течение всей жизни среди учащихся, находящихся в школе полный день, составляла 12,4% по сравнению с 5,1% среди учащихся, посещающих лишь часть занятий или не посещающих школу вообще. В течение 12-месячного периода это соотношение составляло 10,3 против 3,1% [46].

Статистически значимое преобладание всех форм суицидального поведения у детей и подростков, посещающих учебные заведения полный день, вероятно, связано с большей подверженностью таким факторам риска, как академический стресс и издевательства в школе.

Показано, что академический стресс у учащихся провоцирует возникновение таких негативных эмоциональных состояний, как гнев, тревога, беспомощность, переживания безвыходности ситуации [105], которые хорошо описаны как важные факторы формирования суицидального поведения, в частности суицидального кризисного синдрома [106]. Ряд исследований, в частности S. Yeo и соавт. [83], с участием подростков 12—16 лет, показали формирование НССП у 66,8% учащихся на фоне академического стресса, степень которого коррелировала с такими факторами, как уровень импульсивности и тревоги, а также с родительскими ожиданиями [107].

Другие факторы риска, с которыми сталкиваются учащиеся школ, — это виктимизация со стороны сверстников и/или педагогов, которая включает как прямую агрессию (побои, толчки, порчу имущества), так и непрямую агрессию (например, ограничение общения, исключение из группы и т.п.), а также нанесение ущерба репутации учащегося (например, распространение слухов, негативные посты в социальных сетях) [108, 109]. Исследуя суицидальное поведение у подростков в Литве, O. Kinciniene и соавт. [86] показали, что 54,1% подростков, совершивших попытку самоубийства, сообщали о буллинге в школе. У подростков с суицидальным поведением значительно чаще, чем у их сверстников выявлялись конфликты, виктимизация, изоляция и одиночество [47]. G. Vergara и соавт. [110] показали, что буллинг и виктимизация со стороны сверстников были основными факторами, отличавшими подростков с суицидальным поведением и НССП, от их сверстников с НССП без других проявлений суицидального поведения.

Траектория суицидального поведения у подростков

Исследования динамики суицидального и самоповреждающего поведения у детей и подростков как находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, так и обращавшихся за помощью амбулаторно, показали, что у большинства детей суицидальное поведение возникало в возрасте 12—16 лет [111], а в более поздних исследованиях — в 11—13 лет [13].

Суицидальные мысли и фантазии о самоповреждениях предшествовали НССП, суицидальным намерениям и суицидальным попыткам. У подростков, находившихся на лечении в психиатрическом стационаре, суицидальное поведение формировалось раньше, чем у амбулаторных пациентов, что объясняется большей тяжестью психопатологической симптоматики в этой группе больных [112, 113].

Суицидальные мысли и фантазии о самоповреждениях возникали приблизительно за 4—6 месяцев до НССП. Суицидальные намерения возникали приблизительно через 3—6 месяца после возникновения НССП, а суицидальные попытки возникали приблизительно через 18—24 месяца после возникновения суицидальных мыслей [54]. Промежуток между возникновением суицидальных планов и попыток составлял примерно 8—15 месяцев [111].

Таким образом, НССП возникало за 1—2 года до суицидальной попытки.

Суицидальные попытки возникали преимущественно у подростков более старшего возраста, достигая максимальной частоты в 15—16 лет [13, 111, 114].

Суицидальное поведение постепенно утяжеляется по мере взросления и перехода от подросткового возраста к юношескому. Природа этого процесса по большей мере остается неизвестной, но отчасти ее можно объяснить общими различиями между этими возрастными периодами [115].

Прогрессирование суицидального поведения в течение подросткового периода совпадает с манифестацией и интенсификацией других форм патологического поведения, являющихся факторами риска суицида, таких как злоупотребление психоактивными веществами [111, 116, 117], рискованное поведение [118, 119]. Показано, что употребление каннабиса и других психоактивных веществ является предиктором перехода от суицидальных мыслей и намерений к попыткам [120].

В старшем подростковом возрасте завершается формирование когнитивных функций, что ведет к возникновению более сложных и интенсивных когнитивных нарушений, например навязчивых мыслей (руминаций), усиливающих переживания безнадежности и бессмысленности, тесно связанных с суицидальным поведением [121—123]. Кроме того, подростковый возраст сопровождается тенденцией к группированию со сверстниками, что способствует возникновению имитационного поведения, в том числе рискованного и суицидального [124]. Наконец, каждая попытка суицида повышает риск возникновения следующей попытки [125]. Начало суицидального поведения в препубертатном и младшем подростковом возрасте означает, что к юношескому возрасту большинство попыток самоубийства являются повторными, что значительно увеличивает риск завершенного самоубийства [126].

Особый интерес представляет траектория суицидального поведения подростков после лечения в психиатрическом стационаре [127, 128]. В течение 3 месяцев после выписки повторную суицидальную попытку совершали 13,9% подростков. В течение 18 месяцев после выписки рецидив суицидальной попытки отмечался у ¹/₄—¹/₅ части пациентов. Девочки чаще, чем мальчики совершали попытки самоубийства после выписки [127].

В ряде лонгитудинальных исследований отмечено, что в большинстве случаев в течение первых 3—6 месяцев после госпитализации суицидальное поведение в значительной степени редуцируется [127, 128]. По одним данным, суицидальное поведение возобновляется приблизительно через 15—18 месяцев [127], по другим, — постепенно снижается на протяжении первого года после госпитализации [128]. Нередко суицидальные мысли не исчезают полностью, а сохраняются, хотя и в гораздо менее выраженной форме.

Результаты показывают, что суицидальные мысли, как и симптомы депрессии, могут иметь циклический характер, а повторное появление суицидальных мыслей может быть относительно распространенным явлением среди этой группы подростков. Более того, с течением времени и при повторных попытках самоубийства для того, чтобы спровоцировать кризисное состояние, могут потребоваться менее выраженные стрессорные факторы [129].

Суицидальное поведение, возникающее в детском возрасте, носит рецидивирующий, стойкий, утяжеляющийся с течением времени характер [54, 111, 130] и обусловливает высокий риск суицида [131]. Кроме того, суицидальные мысли в подростковом возрасте предсказывают нарушение функционирования во взрослой жизни 30 лет спустя [132]. Недавние исследования показали, что дети, у которых суицидальные мысли и поведение появились в возрасте до 10 лет, подвержены риску возникновения стойких и усиливающихся суицидальных мыслей и поведения, функциональных нарушений и психопатологии в подростковом возрасте [133].

В совокупности детство и подростковый возраст представляют собой важнейшую возможность вмешаться и предотвратить суицидальные мысли до того, как они приведут к суициду или выраженным нарушениям функционирования во взрослом возрасте.

Заключение

Обзор опубликованных в зарубежной литературе данных позволяет отследить важные общемировые тенденции, касающиеся суицидального поведения у детей и подростков, без анализа которых невозможно создание эффективных профилактических программ. Анализируя исследования зарубежных авторов, нельзя не отметить, что проблема суицидального поведения заметно «помолодела» и затрагивает уже не подростковый, а детский возраст, постепенно смещаясь к возрасту 11—12 лет и младше. Это указывает как на необходимость гораздо более внимательного отношения специалистов к детям препубертатного возраста, так и смещения фокуса программ первичной профилактики на более раннюю возрастную группу.

По мнению ряда авторов, доказанная связь между возникновением суицидального поведения и интерперсональными отношениями подростка с родителями и сверстниками должна стать основой национальной политики по улучшению психического здоровья и профилактики суицидального поведения у детей и подростков. Необходимы меры, учитывающие культурные особенности, которые улучшают взаимоотношения между родителями и подростками и поощряют их индивидуализацию/сепарацию, сохраняя при этом контроль и понимание со стороны родителей. Также необходимо создание школьных программ или общественных мероприятий, которые улучшат взаимоотношения между сверстниками. Однако, если проблемы взаимоотношений внутри семьи труднодоступны коррекции извне и требуют значительных продолжительных усилий по изменению культурного окружения в целом, то система образования представляет гораздо больше возможностей для профилактики суицидального поведения. Образовательные учреждения, в которых ребенок проводит значительную часть своего времени, могут стать эффективной площадкой для разработки и реализации эффективных профилактических программ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.