Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ), или дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), — один из наиболее распространенных неврологических диагнозов в РФ [1—4]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра термина ДЭП нет, а заболевание ХИГМ представлено в рубрике «Другие цереброваскулярные заболевания». В современной зарубежной литературе и неврологической практике не используются термины ХИГМ и ДЭП, однако выделяются сосудистые когнитивные нарушения (КН), которые расцениваются как основное проявление хронического цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) [5—7]. По данным аутопсии диагноз «другие ЦВЗ» часто устанавливается как причина смерти в нашей стране, во многих других странах, например в США, формулировка «другие ЦВЗ» редко используется в качестве причины смерти [8].

В настоящее время многие отечественные неврологи [3, 4, 9—11] в качестве проявлений ХИГМ ведущее значение отводят К.Н. При таком подходе различия между сосудистыми КН и ХИГМ носят чисто формальный характер — это разные названия проявлений хронического ЦВЗ. Критерии диагноза ДЭП предложены относительно давно [12], однако в последние годы не проведена их модернизация. Диагностические критерии сосудистых КН постоянно совершенствуются, последние критерии предложены в 2014 г. [7]. Выделяются различные механизмы патогенеза сосудистых КН: поражение крупных сосудов или атеротромботическое заболевание (множественные инфаркты, инфаркт в стратегической для когнитивных функций области головного мозга); поражение мелких сосудов (множественные лакунарные инфаркты в белом веществе и/или подкорковых ядрах, ишемические изменения белого вещества головного мозга; расширение периваскулярных пространств, корковые микроинфаркты и микрокровоизлияния); кровоизлияние (внутримозговое кровоизлияние, корковые и подкорковые микрокровоизлияния, субарахноидальное кровоизлияние); гипоперфузия (гиппокампальный склероз, ламинарный корковый склероз).

В наиболее простом варианте сосудистые КН диагностируются на основании: 1) жалоб пациента и/или близких ему людей на нарушения когнитивных функций; 2) наличия КН по данным нейропсихологического тестирования и/или клинического обследования; 3) снижения когнитивных функций по сравнению с прошлым уровнем; 4) наличия клинических, анамнестических, КТ- и МРТ-признаков ЦВЗ; 5) отсутствия данных, свидетельствующих о других заболеваний, включая болезнь Альцгеймера [6, 7].

При сосудистых КН встречается неамнестический тип расстройств когнитивных функций, который характеризуется относительной сохранностью памяти и преобладанием в клинической картине нарушений функций программирования и контроля или исполнительных функций [10, 11]. К симптомам сосудистых КН относятся: 1) брадифрения (замедленность темпа когнитивных процессов), трудности концентрации внимания, отвлекаемость, повышенная утомляемость при умственной работе; 2) трудности переключения внимания и смены парадигмы деятельности, инертность, персеверации; 3) недостаточность когнитивного контроля, импульсивность при принятии решения, снижение критики, бестактность, асоциальное поведение; 4) нарушения памяти по типу недостаточности воспроизведения (пациент испытывает затруднения, когда нужно извлечь из памяти необходимую информацию, несмотря на ее сохранность); 5) зрительно-пространственные расстройства.

Головная боль (ГБ) в отечественной литературе расценивается как возможное проявление ХИГМ уже на ранних стадиях заболевания [12]. Это предположение возникло давно и остается без изменения во многих отечественных книгах и статьях; значительная часть отечественных врачей считают, что ХИГМ проявляется ГБ [13]. Тем не менее до сих пор нет убедительных доказательств того, что ГБ являются характерным симптомом ХИГМ. Согласно Международной классификации головной боли [14], ГБ отмечаются только у пациентов с хроническими ЦВЗ, страдающими относительно редкими заболеваниями или состояниями:

1. ГБ вследствие неразорвавшейся сосудистой мальформации:

— неразорвавшейся мешотчатой аневризмы;

— неразорвавшейся артериовенозной мальформации;

— неразорвавшейся дуральной артериовенозной фистулы;

— кавернозной ангиомы;

— энцефалотригеминального или лептоменингеального ангиоматоза.

2. ГБ вследствие артериита:

— гигантоклеточного артериита;

— первичного ангиита ЦНС;

— вторичного ангиита ЦНС.

3. ГБ вследствие поражения сонной или позвоночной артерии:

— расслоения сонной или позвоночной артерии;

— эндартерэктомии;

— ангиопластики сонной или позвоночной артерии.

4. ГБ вследствие наследственной васкулопатии:

— церебральной аутосомно-доминантной васкулопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL);

— митохондриальной миопатии с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS);

— другой наследственной васкулопатии.

В тех случаях, когда пациент с диагнозом ХИГМ страдает ГБ, возможны два варианта. При первом варианте имеется сочетание ХИГМ и первичной ГБ (мигрень, ГБ напряжения, лекарственно-индуцированные, или абузусные, ГБ и др.) или, что значительно реже, и вторичной ГБ. В таких случаях чаще всего первичные или вторичные ГБ служат поводом для обращения к неврологу, а при обследовании выявляются КН и признаки сосудистой патологии головного мозга по данным КТ или МРТ. При втором варианте у пациента имеются только первичные или вторичные ГБ, а диагноз ХИГМ поставлен ошибочно.

Значительная часть пациентов, которым ставится диагноз ХИГМ, страдают первичными формами ГБ, что подтверждают результаты исследования [15], при котором были обследованы 90 пациентов (76 женщин и 14 мужчин) в возрасте 23—78 лет (средний возраст 46,7 года) c хронической ежедневной ГБ. В этой группе у пациентов старше 45 лет диагноз ХИГМ был поставлен ошибочно в большинстве (91%) случаев. Всем 90 пациентам с хронической ежедневной ГБ было проведено комбинированное лечение, включающее фармакотерапию, образовательную программу, обучение релаксации, когнитивно-поведенческой терапии и лечебной гимнастике, что привело к быстрому достижению клинического эффекта у большинства пациентов, которые до этого длительно и безуспешно лечились от ХИГМ.

Пациентам с мигренью ошибочный диагноз ХИГМ ставят даже в случае классических проявлений заболевания, что отражает плохую информированность врачей о мигрени [16].

В тех случаях, когда у пациента с сосудистыми КН имеются сочетанные первичные ГБ, необходимо лечение как хронического ЦВЗ, которое часто не беспокоит пациента, так и сочетанных ГБ, обычно вызывающих обращение за консультацией. Улучшение состояния пациентов при адекватном лечении первичных ГБ способно повысить приверженность пациента к длительному (обычно — постоянному) лечению хронического ЦВЗ, что позволяет предупредить развитие инсульта и прогрессирования КН.

При ведении пациентов с ХИГМ ведущее значение имеет профилактика инсульта, которая основывается на коррекции факторов его риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение), лечении артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний [1—7].

Одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта и прогрессирования КН у пациента с ХИГМ — нормализация повышенного артериального давления (АД). Для этого чаще всего требуется постоянный прием одного или нескольких антигипертензивных средств для нормализации АД, однако необходимо избегать быстрого и значительного снижения АД, особенно у пациентов пожилого возраста [17]. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, стратегия значительного снижения систолического АД (до 125 мм рт.ст.) не имеет преимуществ в отношении когнитивных функций над его умеренным (до 140 мм рт.ст.) снижением [18].

Эффективность антигипертензивной терапии в отношении предупреждения развития и прогрессирования КН наиболее выражена у пациентов среднего возраста; положительный эффект у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих антигипертензивные средства, более значителен в случаях нормализации АД, которая отмечается только у части пациентов с артериальной гипертензией [19]. Нормализация А.Д. на фоне антигипертензивной терапии расценивается как наиболее обоснованная лекарственная стратегия для профилактики всех типов КН, включая болезнь Альцгеймера [20].

В тех случаях, когда пациенты с артериальной гипертензией страдают первичной ГБ (мигрень или ГБ напряжения), они часто ориентируется на наличие или отсутствие ГБ как на признак повышения или нормализации АД, что нередко приводит к нерегулярности приема антигипертензивных средств (при отсутствии ГБ) и тем более отказу от их приема при сохранении ГБ [3, 4]. Таким образом, важное значение имеет эффективное лечение первичных форм ГБ, способное повысить приверженность к длительной антигипертензивной терапии. Необходимо объяснить пациентам наличие у них двух заболеваний, одно из которых (артериальная гипертензия) протекает относительно бессимптомно и требует регулярного контроля АД.

Для профилактики образования тромбов пациентам с ХИГМ рекомендуются противотромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), если патогенез ишемического поражения мозга не связан с кардиальной эмболией [3, 4, 21]. Когда в патогенезе сосудистых ишемических расстройств установлена кардиальная эмболия церебральных артерий, больному показаны антикоагулянты (варфарин), а при неклапанной фибрилляции предсердий — новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) [3, 4].

Для профилактики ишемического инсульта и инфаркта миокарда пациентам с ХИГМ назначают прием статинов, если они перенесли ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеют существенный атеросклеротический стеноз внечерепных и внутричерепных артерий, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, высокий уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворотке крови или другие показания к назначению статинов [3, 4]. При лечении статинами требуется регулярный контроль ХС ЛПНП (снижение до уровня до 1,8—2,5 ммоль/л) и печеночных ферментов. Имеются отдельные данные [22], показывающие, что применение статинов в среднем возрасте снижает риск развития деменции в пожилом возрасте.

Если у пациентов с ХИГМ обнаруживается бессимптомный стеноз сонной артерии или других прецеребральных или церебральных артерий, им рекомендуется консервативное лечение — применение противотромбоцитарных средств, статинов, регуляторов АД. В тех случаях, когда пациент с ХИГМ переносит транзиторную ишемическую атаку или неинвалидизирующий ишемический инсульт и у него обнаруживается выраженный стеноз (сужение 70—99% диаметра) сонной артерии на стороне вовлеченного в патологический процесс полушария, ему необходимо осуществление каротидной эндартерэктомии или стентирования в ранние сроки (лучше в первые 2 нед) [21].

Для улучшения когнитивных функций при их выраженном снижении (большой нейрокогнитивный дефект, сосудистая деменция) используются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов (мемантин) [23]. Прием этих средств может улучшить память, внимание, интеллектуальную деятельность, а также показатели ежедневной активности пациентов, при этом их эффект более значителен, если имеется сопутствующая болезнь Альцгеймера (смешанные сосудисто-дегенеративные КН) [23].

Для улучшения когнитивных функций у пациентов с ХИГМ, или сосудистыми КН, показана [4] эффективность еще некоторых лекарственных средств: гидергина, стандартизованного экстракта гинкго билоба, цитиколина, церебролизина, винпоцетина, актовегина, нафтидрофурила, холина альфосцерата, нимодипина, ницерголина, пентоксифиллина.

В настоящее время в РФ при ХИГМ (цереброваскулярная недостаточность), снижении умственной активности, ухудшении памяти и внимания применяется вазобрал, единственный из препаратов, в состав которого входит алкалоид спорыньи и который рекомендуется в нашей стране пациентам с ХИГМ. Одна таблетка препарата содержит 2 мг дигидроэргокриптина и 20 мг кофеина, назначают вазобрал по 1—2 таблетки 2 раза в сутки во время еды, с небольшим количеством воды.

Следует отметить, что в отношении влияния на когнитивные функции наиболее изучен [24] близкий по составу вазобралу дигидроэрготоксин (гидергин), который стимулирует дофаминергические и серотонинергические рецепторы ЦНС, улучшая кровообращение и метаболические процессы в головном мозге и повышая устойчивость тканей мозга к гипоксии. Гидергин используется в мировой клинической практике с 1949 г. для лечения различных состояний. В настоящее время в США гидергин разрешен к применению при сосудистой деменции и связанных с возрастом КН [25]. Основанием этому послужили результаты плацебо-контролируемого исследования применения гидергина при сосудистой деменции (78 пациентов, период наблюдения 6 и 12 нед) и 11 исследований при КН различного происхождения (617 пациентов, период наблюдения от 60 сут до 1 года), в которых показана эффективность (в сравнении с плацебо) по показателю общего клинического впечатления об улучшении [24]. Однако в этих исследованиях, проведенных более 20 лет назад, не были использованы современные критерии диагностики КН и оценки эффективности лекарственных средств, поэтому считается, что дигидроэргокриптин уступает по эффективности препаратам первого выбора при сосудистой деменции — ингибиторам центральной ацетилхолинэстеразы и мемантину.

В России было проведено открытое многоцентровое исследование [26] эффективности приема вазобрала при ХИГМ I—II стадии у 1341 пациента (557 мужчин и 784 женщины) в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст 59 лет) в течение 4 нед. Вазобрал в виде раствора по 2 мл 2 раза в сутки принимали 338 пациентов, по 4 мл 2 раза в сутки — 319, по ½ таблетки 2 раза в сутки — 319 и по 1 таблетке 2 раза в сутки — 365 больных У подавляющего большинства (1183 пациента; 82,1%) в результате проведенного лечения имело место существенное улучшение состояния. Наблюдались как снижение частоты и интенсивности ГБ (цефалгический синдром), так и улучшение памяти, способности к концентрации внимания, повышение умственной работоспособности. Лучшие результаты были достигнуты при приеме высоких доз препарата как в виде раствора, так и в таблетках. Отмечены хорошая переносимость лечения, отсутствие серьезных побочных эффектов и негативных взаимодействий с антигипертензивными и другими средствами, которые принимали пациенты с ХИГМ.

Таким образом, ранняя диагностика и эффективное лечение ХИГМ приобретают все большее значение. В тех случаях, когда пациент с ХИГМ страдает ГБ, часто встречается сочетанная мигрень. Применение препарата вазобрал у больных с ХИГМ может быть эффективно в отношении улучшения когнитивных функций, а в случае сочетанной мигрени привести к снижению частоты и интенсивности ГБ, при этом повысив приверженность пациента к длительной терапии, направленной на профилактику инсульта и прогрессирование КН.

Конфликт интересов: материал подготовлен при поддержке компании ООО «Кьези Фармасьтикалс». Компания не оказывала влияния на сбор и анализ данных литературы, написание и редактирование текста статьи.

*e-mail: vladimirparfenov@mail.ru