Нарушения сна являются одним из лидирующих последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [1—4]. Во время COVID-19 глобальная распространенность нарушений сна составила 40,49% [2]. Пациенты, страдающие головными болями, имеют нарушения сна значительно чаще, чем в общей популяции [5]. Встречаемость нарушений сна после COVID-19 у больных с головными болями не изучалась ранее. И нарушения сна, и головные боли оказывают негативное влияние на работоспособность и качество жизни людей. Перенесенный COVID-19 может усиливать это воздействие.

По данным проведенного метаанализа, общая распространенность расстройств сна среди пациентов с постковидным синдромом оценивается в 45% [1]. Однако остается неизученным, какова доля больных, у которых нарушения сна возникли после COVID-19 впервые, и изменяется ли структура нарушений сна, в частности встречаемость гиперсомний? Данные нашего предыдущего исследования анализа жалоб на нарушения сна показали, что пациенты с головными болями часто испытывают дневную сонливость [6]. Связано ли это с перенесенным COVID-19? В процессе исследования, проведенного в период COVID-19 в центре лечения головных болей «Европа—Азия», мы не только анализировали жалобы больных на нарушения сна и оценивали эти нарушения по различным шкалам, но и записывали все данные о перенесенном COVID-19, изучали связь начала нарушений сна с перенесенным COVID-19, а также с сопутствующими заболеваниями с целью анализа структуры нарушений сна, включающих инсомнию и гиперсомнию после COVID-19 и другие нарушения сна у больных с головными болями.

Цель исследования — проанализировать частоту впервые возникших нарушений сна после COVID-19 у пациентов с первичными головными болями.

Материал и методы

В период с мая 2022 г. по июль 2024 г. было проведено проспективное исследование по типу «случай-контроль» у больных с нарушениями сна и головными болями. Всего в исследование включены 212 человек с нарушениями сна и первичными головными болями, среди которых преобладали мигрень (61%) и головные боли напряжения (38%), редко встречались кластерные головные боли и другие вегетативные цефалгии (1%). Средний возраст больных составил 46,3 года, преобладали женщины (82,5%).

Основную группу (n=135) составили пациенты с нарушениями сна, страдающие первичными головными болями (мигрень, головные боли напряжения и кластерные головные боли), перенесшие верифицированный врачом COVID-19, подтвержденный лабораторным исследованием с использованием мазка со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки с последующим проведением полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией SARS-CoV-2 в режиме «реального времени». Контрольную группу (n=77) составили больные, имеющие нарушения сна и первичные головные боли при отсутствии COVID-19 в анамнезе. Пациенты обеих групп включались в исследование параллельно.

Критерии включения для основной группы: мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше, перенесшие COVID-19, подтвержденный ПЦР, с ведущими жалобами на нарушения сна и головные боли, без нарушений речи и памяти, способные отвечать на вопросы интервью и согласные на дополнительные обследования и динамическое наблюдение.

Критерии включения для контрольной группы: мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше, не имеющие в анамнезе COVID-19, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой, страдающие нарушениями сна и первичными головными болями, не имеющие нарушения речи и памяти, согласные на проведение интервью и последующее наблюдение.

Критерии невключения (для обеих групп): отсутствие согласия участника исследования на проведение интервью и наблюдение; вторичные цефалгии (кроме лекарственно-индуцированных головных болей); тяжелые неврологические и психические расстройства (инсульт, тяжелая травма головы, хирургическое вмешательство на головном мозге, энцефалит, менингит, деменция и др.); наркотическая и алкогольная зависимости.

Большинство пациентов были жителями Екатеринбурга (72,6%), остальные больные проживали в других городах Уральского региона (26,4%) и городах других регионов России (0,9%). Большинство больных имели высшее образование (69,3%), состояли в браке (66,5%), работали (66,5%).

Из 212 больных, имеющих нарушения сна и головные боли, 135 (64%) перенесли COVID-19, подтвержденный ПЦР. Из них у 83 (61,5%) пациентов COVID-19 был зафиксирован 1 раз, у 35 (25,9%) — 2 раза, у 12 (8,8%) — 3 раза. У 117 (86,6%) больных было легкое течение COVID-19, у 9 (6,6%) — тяжелое, у остальных — COVID-19 средней степени тяжести. У 77 (36%) больных COVID-19 в анамнезе отсутствовал. Женщины преобладали в группе больных, перенесших COVID-19, и составили 98%. Среди лиц без перенесенного COVID-19 число женщин (54%) и мужчин (46%) не имело статистически значимых отличий.

Вакцинация против COVID-19 была у 129 (60,8%) больных, из них большинство использовали вакцину «Спутник V» (54,2%), остальные были привиты с использованием вакцины «ЭпиВакКорона» (4,7%) и «КовиВак» (4,7%). Из всего числа вакцинированных больных большинство (65,6%) имели первую вакцинацию в 2021 г.

У большинства (57,7%) больных период с момента возникновения заболевания COVID-19 до первичной консультации невролога в центре лечения головных болей «Европа-Азия» составил 12 мес, у 22,2% — до 6 мес, у 20,1% — от 6 до 12 мес.

Методы исследования:

1. Клиническое полуструктурированное интервью, направленное на диагностику нарушений сна, вида нарушений сна, вида головной боли, верификацию перенесенного COVID-19;

2. Общий и неврологический осмотр;

3. Анкетные методы: Эпвортская шкала сонливости (ESS), международные критерии инсомнии, синдрома беспокойных ног (СБН), синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), индекс тяжести инсомнии, Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), а также выявление множественных факторов риска;

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, полисомнография (ПСГ), электроэнцефалография (ЭЭГ) и другие инструментальные и лабораторные методы диагностики у пациентов при наличии нарушений сна, головных болей и коморбидных заболеваний.

Первичный осмотр пациентов, обследование, опрос о головных болях и нарушениях сна, их диагностика, а также верификация диагноза перенесенного COVID-19 были проведены до начала лечения врачом-неврологом, специализирующимся на лечении головных болей и нарушений сна. Клиническое интервью больных с использованием стандартизированных опросников было проведено в течение 1 нед с момента первого осмотра специально обученными студентами Уральского государственного медицинского университета и врачами. При этом интервьюер не знал, к какой группе относится пациент: основной или контрольной. Пациенты были опрошены о жалобах на нарушения сна (трудности засыпания, пробуждения во время сна, в том числе с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха, раннее пробуждение, наличие храпа во время сна, неприятные ощущения в ногах перед засыпанием или в состоянии покоя в вечернее или ночное время, которые облегчаются движением или ходьбой, невыспанность по утрам, дневная сонливость, ночные смены, недостаточный сон, сноговорение, снохождение, тревожные сновидения, наличие слабости, усталости, апатии, снижение работоспособности). Оценивалась продолжительность ночного и дневного сна, уточнялись начало нарушений сна, частота нарушений сна в неделю, продолжительности существования нарушений сна, связь этих нарушений с перенесенным COVID-19, наличие ухудшения существовавших ранее нарушений сна. Также уточнялись сведения о возникновении этих нарушений впервые после COVID-19, периоде существования нарушений сна, их лечении, приеме препаратов, которые помогают уснуть, предшествующей диагностике нарушений сна и других заболеваний, в том числе проведение ПСГ, других диагностических тестов и исследований. Выясняли наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь тревоги, депрессии, других психических заболеваний, синдрома хронической усталости; прием антидепрессантов, препаратов для лечения сопутствующих заболеваний и головных болей.

Все диагнозы были поставлены на основе Международной классификации нарушений сна (2014) [7, 8], Международной классификации головных болей (2018) [9]. При возникновении сложностей в постановке диагноза по нарушениям сна пациенты обсуждались с экспертом в области нарушений сна.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ. Все пациенты проинформированы о цели исследования и подписали письменное информированное согласие.

Статистический анализ проводился с помощью программ Stata (версия 14.0) и Microsoft Excel (2014). Основные сравнения проводились между пациентами с первичными головными болями и нарушениями сна при наличии или отсутствии в анамнезе COVID-19. Для количественных переменных рассчитаны средние значения, а для качественных — проценты (долевое отношение). Кроме того, произведена оценка с помощью непарного t-критерия и критерия χ². Различия считались статистически значимыми при наблюдаемом значении двустороннего критерия меньшего уровня значимости, равного 0,05.

Результаты

Встречаемость и длительность существования нарушений сна у 135 больных с головными болями, перенесших COVID-19, в сравнении с 77 больными при отсутствии в анамнезе COVID-19 представлена в таблице.

Виды и длительность нарушений сна у больных с первичными головными болями при наличии и отсутствии в анамнезе COVID-19

Более ¹/₂ больных в обеих группах имели нарушения сна в анамнезе с началом до 2020 г., т.е. еще до периода начала COVID-19. У 85 (40,1%) из 212 больных длительность нарушений сна составила не менее 5 лет, у 10 (4,7%) — 4—5 лет. У 59 (43,7%) больных основной группы и 30 (40,3%) — контрольной группы нарушения сна дебютировали в период с 2020 г. и позднее.

Хроническая инсомния выявлена у 160 (75,5%) из 212 больных. Статистически значимых различий во встречаемости хронической инсомнии в группе больных с COVID-19 (73%) и без COVID-19 (80%) в анамнезе не обнаружено. У 53 больных хроническая инсомния сочеталась с тревожным расстройством, у 34 — с депрессией по шкале HADS. У большинства (94 из 160) пациентов хроническая инсомния началась еще до периода COVID-19, при этом 31 больной отметил ухудшение бессонницы на фоне COVD-19. У 66 из 160 больных с бессонницей хроническая инсомния началась с 2020 г. У 25 больных хроническая инсомния была связана с перенесенным COVID-19 и дебютировала в начале заболевания, при этом у пациентов не было тревожно-депрессивных расстройств, других психических заболеваний, нарушений гигиены сна, а также отсутствовала связь с лекарственными препаратами, которые могли бы провоцировать ее развитие.

СБН выявлен у 24 (11%) из 212 больных, при этом он встречался одинаково часто как у больных, перенесших COVID-19 (11%), так и без COVID-19 (11%). У 15 из 24 больных этот синдром дебютировал в период до 2020 г., у 9 — с 2020 г. и позднее, а у 5 — после COVID-19.

СОАС обнаружен у 11 (5,2%) из 212 больных, диагноз был подтвержден проведением ПСГ. Разницы во встречаемости этого синдрома у больных, перенесших COVID-19 и без COVID-19, не выявлено.

Гиперсомния выявлена у 52 (24,8%) из 212 больных. Статистически значимых различий во встречаемости гиперсомнии у больных, перенесших COVID-19 (25,2%) и без COVID-19 (23,4%) в анамнезе, не обнаружено. У 22 больных гиперсомния была вторичной, связанной с депрессией. У 5 пациентов гиперсомния возникла на фоне болезни Паркинсона. У 3 человек была вторичная гиперсомния на фоне приема трициклических антидепрессантов. У 1 больного (мужчина 26 лет) выявлена нарколепсия 1-го типа, возникшая в возрасте 15 лет. У 29 из 52 человек гиперсомния началась до 2020 г., при этом пациенты отметили усиление гиперсомнии на фоне COVID-19 и после него. У 23 больных гиперсомния началась с 2020 г. и позднее. У 7 (5,2%) человек гиперсомния дебютировала при развитии COVID-19 и сохранялась на момент интервью, при этом у пациентов не было инсомнии, синдрома хронической усталости, СБН, СОАС, депрессии, других психических заболеваний, болезни Паркинсона, нарушений гигиены сна, позднего времени засыпания, недостаточного сна, а также отсутствовала связь с лекарственными препаратами, которые могли бы провоцировать ее развитие. Диагнозы гиперсомнии и нарколепсии были подтверждены ПСГ и другими диагностическими тестами.

Таким образом, у 39 (28,8%) из 135 больных нарушения сна дебютировали в начале заболевания COVID-19 и сохранялись на момент интервью (не менее 6 мес после начала COVID-19), из них 25 (18,5%) больных были с хронической инсомнией, 5 (3,7%) — с синдромом беспокойных ног, 7 (5,2%) — с гиперсомнией, 2 (1,5%) — с СОАС.

Обсуждение

Главными результатами проведенного исследования были следующие:

1. Определено, что встречаемость основных расстройств сна является очень высокой у больных с первичными головными болями, но не имеет статистически значимых отличий у больных с COVID-19 и без COVID-19;

2. Женщины превалируют среди больных, перенесших COVID-19, которые имеют первичные головные боли и нарушения сна;

3. У ¹/₃ больных с первичными головными болями выявлены впервые возникшие нарушения сна после COVID-19, которые сохранялись длительное время даже после легкой формы COVID-19.

Самым распространенным нарушением сна у больных с первичными головными болями была хроническая инсомния. При этом не выявлено статистически значимых различий в ее встречаемости у больных с COVID-19 (73%) и без COVID-19 (80%). Это может быть объяснено тем, что в исследование включены только больные с жалобами на нарушения сна, а хроническая инсомния является лидирующим расстройством сна у больных с головными болями [5]. Головные боли — самый главный фактор развития инсомнии, поэтому COVID-19 является лишь дополнительным фактором, который способствовал развитию инсомнии впервые после COVID-19 у 25 (12%) из 212 обследованных больных. Эта инсомния не была связана с тревожно-депрессивными расстройствами, и мы можем предполагать, что ведущую роль в ее развитии имел COVID-19. Наибольшее количество (17 из 25) этих случаев хронической инсомнии, связанной с COVID-19, зарегистрировано в 2022 г., несмотря на то, что доля пациентов, перенесших подтвержденный ПЦР COVID-19 в 2022, 2023 и 2024 гг., практически не отличалась и составила соответственно 62, 52 и 63%. При этом у большинства больных было легкое течение COVID-19 и наличие вакцинации.

Пациенты, страдающие тревожно-депрессивными расстройствами, имеют повышенный риск развития инсомнии, но в нашем исследовании не было выявлено статистически значимых различий во встречаемости тревожно-депрессивных расстройств при COVID-19 и без COVID-19. Сочетание хронической инсомнии с тревогой (39,3%) и депрессией (25,2%) после COVID-19 по шкале HADS в нашем исследовании соответствует другим исследованиям, в которых обнаружено, что 25,6% больных с хронической инсомнией после COVID-19 имели тревожность, а 23,1% — депрессию [10].

Достаточно распространенным нарушением сна в нашем исследовании была гиперсомния, которая выявлена у ¹/₄ больных с первичными головными болями. В предыдущем исследовании мы обнаружили, что у 76% больных с первичными головными болями, страдающих нарушениями сна, встречается дневная сонливость, а у 11% — избыточный ночной сон [6]. В период заболевания COVID-19 42% (57 из 135) больных, перенесших COVID-19, испытывали выраженную дневную сонливость и иногда спали и днем, и ночью в течение нескольких дней подряд. При исключении потенциальных причин, вызывающих гиперсомнию, у 7 (5%) из 135 больных отмечено ее начало после перенесенного COVID-19. У всех этих больных было тяжелое течение COVID-19.

Необходимо отметить, что наибольшее количество случаев гиперсомнии после COVID-19 с выраженной дневной сонливостью (≥16 баллов по ESS) зарегистрировано в 2022 г. (6 из 7 случаев), а в 2024 г. их не зарегистрировано. При сравнении встречаемости гиперсомнии у больных с COVID-19 и без COVID-19 статистических отличий не выявлено: она встречалась одинаково часто как у больных, перенесших COVID-19 (25%), так и без COVID-19 (23%). Это связано с тем, что большинство случаев гиперсомнии в обеих группах относится к вторичной гиперсомнии на фоне других заболеваний, в первую очередь депрессии. Мы не можем сравнить наши результаты с другими исследованиями, поскольку встречаемость гиперсомний у больных с головными болями не анализировалась ранее.

СБН встречался у 11% больных, перенесших COVID-19, и у 11% — без COVID-19. Его встречаемость соответствует распространенности в общей популяции [11]. У 5 (3,7%) из 135 больных этот синдром возник впервые после COVID-19, эти пациенты не страдали сахарным диабетом, не имели железодефицитной анемии и заболеваний почек. Данные о развитии СБН после COVID-19 немногочисленны и включают единичные наблюдения [12, 13] и один онлайн-опрос, по данным которого встречаемость СБН составила 18% [14].

СОАС после COVID-19 выявлен у 5,2% больных в нашем исследовании, его встречаемость была ниже, чем в других исследованиях, где составила от 10% [14] до 57% [15]. На это влияет тяжесть перенесенного COVID-19. Кроме того, большое значение имеет точная диагностика этого синдрома с использованием ПСГ [16]. В нашем исследовании у 2 (1,5%) из 135 больных с COVID-19 в анамнезе этот синдром возник впервые после COVID, эти пациенты имели тяжелую форму данного заболевания.

При сопоставлении результатов нашего исследования с данными литературы мы обнаружили, что было проведено только одно исследование, в котором проанализированы несколько типов нарушения сна и их встречаемость после COVID-19 [14]. В этом исследовании инсомния выявлена у 60% больных, пробуждение несколько раз ночью — у 41%, пробуждение из-за затрудненного дыхания — у 36%, синдром беспокойных ног — у 18%, синдром обструктивного апноэ сна — у 10%, яркие сновидения — у 33%, кошмары — у 26%, реалистичные сновидения — у 15% [14].

Анализируя результаты настоящего исследования, необходимо отметить, что все включенные в него больные имели нарушения сна на момент интервью, что повышало встречаемость хронической инсомнии, гиперсомнии и других нарушений. Кроме того, у пациентов без подтвержденного COVID-19 в анамнезе нельзя исключить возможность его наличия при отрицательном результате ПЦР-теста. Это могло влиять на то, что пациентов с перенесенным COVID-19 могло быть больше, чем 135 человек. Мы фиксировали также любые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в течение 1 года до интервью. Они были зафиксированы у 167 больных, у части больных был и COVID-19, и другие ОРВИ, а у 61 — ОРВИ без подтвержденного COVID-19. Мы спрашивали о начале нарушений сна после ОРВИ у этих больных, однако большинство пациентов не отмечали начала нарушений сна после других ОРВИ. Необходимо отметить, что данные нашего исследования не позволяют экстраполировать полученные результаты на всех больных, перенесших COVID-19, из-за преобладания в исследовании больных с легким течением COVID-19, которые составили 87%. Кроме того, исследование проведено у больных, страдающих головными болями, которые лидируют среди других неврологических заболеваний по частоте встречаемости нарушений сна.

В нашем исследовании преобладали женщины (82,5%), которые страдают нарушениями сна и головными болями наиболее часто. Среди больных, перенесших COVID-19, женщины составили 98%, их средний возраст был до 50 лет. При этом у 28,8% больных выявлены впервые возникшие нарушения сна после COVID-19. У всех этих больных нарушения сна не были связаны с тревогой, депрессией, другими заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, а были обусловлены воздействием COVID-19. Это также продемонстрировано в другом исследовании, которое показало, что у 21% из 696 обследованных больных нарушения сна после COVID-19 могут возникать впервые у людей молодого возраста (средний возраст 32 года), без предшествующих нарушений сна и сохраняться в течение 6 мес после COVID-19 [17]. В нашем исследовании более ¹/₂ больных имели нарушения сна в течение более 12 мес после COVID-19.

Заключение

В заключение необходимо подчеркнуть частую встречаемость нарушений сна у больных с первичными головными болями, прежде всего хронической инсомнии, независимо от наличия COVID-19, что требует своевременной диагностики и лечения для предупреждения прогрессирования как нарушений сна, так и головных болей. Учитывая, что в мире головными болями страдают 52% людей [18], ранняя диагностика нарушений сна и их лечение представляют приоритетную задачу в лечении больных с головными болями и их профилактике. Последующие исследования должны анализировать факторы, способствующие развитию нарушений сна у больных с первичными головными болями, учитывая их высокую распространенность. Наличие у ¹/₃ пациентов впервые возникших нарушений сна, связанных с COVID-19, сохраняющихся длительное время после выздоровления, требует подбора эффективной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.