Согласно данным журнала «Population Health Management» за 2013 г. [1], система здравоохранения США предусматривает колоссальные затраты (более 50% расходов) на пациентов с множественной хронической патологией. При этом самыми затратными областями являются психиатрия, ортопедия/ревматология, эндокринология и кардиология, на которые приходятся 2/3 расходов. Среди «высокозатратных» пациентов с мультиморбидностью 75% имеют одно хроническое заболевание или более и около 30% — четыре болезни [2]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что качество жизни пациентов, частота регоспитализаций и использования медицинских служб, степень инвалидности, количество принимаемых лекарственных препаратов и смертность увеличиваются по мере повышения количества заболеваний, которыми страдает пациент [3—16].
Проблемы ко- и мультиморбидности противостоят постоянно растущей узкой специализации в медицине. Возникает парадокс: накапливается все больше больных с множественными заболеваниями, а клиническая медицина развивается по пути узкой специализации вплоть до обособления некоторых ее ветвей до самостоятельного статуса, имеющего свои язык, методы и даже ценности. Это ставит врача в зависимость от собственной профессиональной ориентации и ограничивает охват, широту и клиническое видение проблемы, уводит от «целостного понимания организма и личности больного, становится тормозом к пониманию сущности явлений» [17]. Такой парадокс особенно ярко выступает в поликлинической практике, где представлен широкий спектр заболеваемости, а фокус внимания врача направлен на конкретную патологию. В связи с этим недовыявление, недооценка и недолеченность множественной соматической патологии рассматриваются M. Jakovljević и Ž. Crnčević [18] как ко- и мультиморбидная анозогнозия.
Современная терминология, описывающая множественную соматическую и/или психическую патологию
Из большого количества терминов, применяемых для характеристики множественной соматической и/или психической патологии, наибольшую востребованность нашли «коморбидность» и «мультиморбидность», которые отражают два независимых концептуальных методологических подхода к изучению этого явления: акцент на изучение конкретного заболевания и сопутствующих ему состояний или изучение сочетанной патологии как таковой без учета ее иерархической составляющей.
Термин «коморбидность» был впервые предложен в 1970 г. американским врачом, исследователем и эпидемиологом A. Feinstein [19], который выявил ухудшение прогноза у больных с острой ревматической лихорадкой при наличии сопутствующих заболеваний. Он дал определение коморбидности (термин приобрел самостоятельное значение лишь в 1989 г.): «любая отдельная дополнительная форма заболевания, которая существует или возникает у пациента во время клинического течения основного заболевания».
Коморбидность стала отдельным исследовательским направлением в разных отраслях медицины, а в XXI веке оформилась в систему знаний о возможных закономерностях сочетаемости заболеваний, частоты, степени отягощенности, рационализации фармакопейных статей и лечебных тактик в конкретных клинических ситуациях.
Термин «мультиморбидность» появился сравнительно недавно (в 2009 г.) для обозначения совместного возникновения ряда хронических или острых заболеваний/состояний у одного пациента [20]. Такой подход объяснялся прежде всего невозможностью в ряде случаев точного определения патогенетической связи между сосуществующими заболеваниями, а также необходимостью изучения влияния определенного вида терапии (например, психотерапия) на состояние здоровья пациента, определяемого множественной патологией.
Приведенные выше дефиниции терминов «коморбидность» и «мультиморбидность» признаны большинством исследователей этой проблемы [21—35]. Однако по мере ее изучения стали появляться другие дефиниции множественной патологии: «полиморбидность», «мультифакториальные заболевания», «полипатия», «полипатология», «соболезненность», «двойной диагноз», «плюрипатология» и т. д. с акцентом то на наличие/отсутствие патогенетической связи между заболеваниями, то на их временну´ю последовательность, то на соответствие специфическим установленным критериям состояния, то на «набор» учитываемых заболеваний или их выраженность, то на точность диагностики [16]. При этом каждый автор предложенного термина, как правило, выдвигал собственную гипотезу для объяснения множественной патологии и определял соответствующие лечебно-реабилитационные мероприятия [25]. Например, один из альтернативных терминов мультиморбидности — «полипатология», или «полиморбидность», имеет дополнительные коннотации. В немецких исследованиях A. Schramm [36] и H. Franke [37, 38] полипатология определяется как «совместное проявление нескольких недугов или жалоб, связанных со старением». Во французском исследовании O. Saint-Jean и соавт. [39] — как «совместная встречаемость состояний, связанных друг с другом», что отличает данную трактовку от других. Примером полипатологии в таком значении служит так называемая каскадная патология, представляющая собой последовательность заболеваний/состояний, возникающих в результате одного и того же действующего фактора [25].
Термин «коморбидность» не обошелся и без произвольных толкований. Так, H. van Praag [40] определял ее как «одновременное присутствие независимых расстройств», а J. Boyd и J. Burke [41], подчеркивая возможную патогенетическую связь сосуществующей патологии, — как «общую тенденцию к совместной встречаемости расстройства/заболевания, при которой наличие одного из них увеличивает шансы развития любого другого расстройства/заболевания». В последующем J. Burke (цит. по [18]) уточнил понятие коморбидности еще и временны́ми границами — «присутствие более чем одного заболевания, специфически определяемого у одного человека в определенный период времени». В таком же контексте рассматривали ее V. Bonavita и R. de Simone [42] — «высокая связь двух различных заболеваний у одного и того же индивидуума». По мнению R. Spitzer (цит. по [18]), коморбидность — это совместно наблюдаемые состояния, «которые не могут отвечать концептуальному уровню классификаций с четко обозначенной этио- и патофизиологией не только в психиатрии, но и в медицине в целом». В противоположность такому определению M. Aragona [43] подчеркивает в термине «коморбидность» необходимость «совместного проявления реального заболевания (с четкими определениями и четкими признаками) с особой клинической картиной». Близкое по содержанию определение приводит G. Vella [44] — «наличие двух заболеваний или более с отчетливым этиопатогенезом (или с отчетливой патофизиологией для определенных органов и систем при неизвестной этиологии), которые присутствуют у одного человека и определяются в конкретный период времени». Согласно K. Grumbach [45], термин «коморбидность» должен применяться только, если «одно из двух сосуществующих патологических состояний и более преобладает в клинической картине».
Не остался без интерпретаций и термин «мультиморбидность». C. Harrison и соавт. [46] предложили отличать понятия мультиморбидности и комплексной мультиморбидности. По их мнению, мультиморбидность может быть определена как совместная встречаемость двух хронических состояний и более у одного индивидуума без определения основного заболевания, а комплексная мультиморбидность — как совместная встречаемость у одного человека трех хронических заболеваний и более, влияющих на три различные системы организма и более, без определения основного заболевания. Предложено [18] также использовать термин «гиперморбидность» для связи двух заболеваний и более, возникающих с большей вероятностью, чем ожидается, и «гипоморбидность», или «антиморбидность», — для заболеваний, сосуществование которых соответственно менее вероятно или невозможно.
Представленные выше толкования терминов «коморбидность/мультиморбидность» вынудили M. van den Akker и соавт. [47] констатировать отсутствие единого мнения в определении этих понятий и на основе обобщения имеющихся в литературе смысловых значений предложить выделение трех их концепций: простой (сочетание болезней вне зависимости от наличия/отсутствия патогенетической связи); ассоциативной (статистическая ассоциация с известной или неизвестной причиной); причинной (подразумевающая причинную связь между сопутствующими заболеваниями). Сходную классификацию представили M. Jakovljević и Ž. Crnčević [18]. Во-первых, это два заболевания или более, сосуществующие одновременно, но протекающие независимо друг от друга. Во-вторых, это два зависимых друг от друга заболевания или более, т. е. одно состояние вызывает или вызвано другой патологией. В-третьих, это два заболевания или более вне зависимости от их причинно-следственной связи.
Распространенность мультиморбидности
Вариабельность данных о распространенности множественной патологии чрезвычайно высока — от 1 [48] до более 90% [49—51] в изучаемой популяции. По данным ряда авторов [25, 42, 52, 53], она в среднем составляет 35—80%.
Показатели распространенности мультиморбидности зависят от множества переменных, основные из которых связаны с определением термина «мультиморбидность», и количества включенных в это понятие заболеваний [25], с особенностями изучаемой выборки/популяции [48] и прежде всего ее социодемографической характеристикой, методами ее оценки и сбора данных [54, 55].
Во всех работах, посвященных изучению распространенности мультиморбидности, показано, что ее показатели уменьшаются с увеличением включенных в ее определение количества клинических форм патологии. В этих случаях используется сокращение термина «мультиморбидность» как ММ и указывается количество заболеваний: ММ2+, ММ3+ и т. д. [7, 25, 46, 56—59]. Так, C. Harrison и соавт. [46] (табл. 1)
при сравнении различных определений [58, 60] продемонстрировали обратно пропорциональную зависимость распространенности множественной патологии от ММ2+ до ММ6+ и более. При определении множественной патологии как совместной встречаемости двух хронических патологических состояний и более (ММ2+) почти каждый 2-й (43,7%) пациент будет мультиморбиден, тогда как совместная встречаемость трех заболеваний и более почти в 1,5 (27,4%) раза сокращает долю мультиморбидных пациентов. Наименьший процент (2,9) распространенности мультиморбидности был получен при учете в определении 6 заболеваний и более.Сходные данные были получены в исследовании R. Vos и соавт. [59], использовавших и сравнивших несколько определений термина «мультиморбидность» — от ММ2+ до ММ11+. Были мультиморбидны 64% всей популяции при определении мультиморбидности как ММ2+. Значительное снижение распространенности мультиморбидности наблюдается при ее определении как ММ11+ — 5,2%. Такая же зависимость имеется и в исследовании A. Taylor и соавт. [53] — для ММ2+ распространенность составляла 17,1%, для ММ3+ — 5,2%, для ММ4+ — 1,3%.
На основании анализа результатов нескольких исследований C. Harrison и соавт. [46] пришли к выводу, что наиболее информативные данные по распространенности мультиморбидности будут отражены в определении этого феномена как совместной встречаемости трех хронических заболеваний и более, поражающих три различных органа и системы организма человека или более, без идентификации основного заболевания. Данное определение множественной патологии нашло отражение в понятии «комплексная мультиморбидность».
Некоторые авторы, оставляя «за скобками» дефиницию мультиморбидности, сосредоточились на количестве и характере заболеваний, учитываемых при определении ее распространенности, принимая во внимание мнение, что использование четырех—семи хронических заболеваний в составе мультиморбидности приводит к недооценке ее распространенности [25, 58, 60]. Так, C. Diederichs и соавт. [60] предложили список из 11 заболеваний, которые должны быть включены в состав мультиморбидной патологии: рак, сахарный диабет (СД), аритмия, инфаркт миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, депрессия, сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких и артрит. Структура патологии в составе мультиморбидности определялась в соответствии с предварительно определяемыми критериями (высокая распространенность заболеваний, риск смерти, ухудшение физического состояния здоровья). M. Fortin и соавт. [58] рекомендовали использовать при изучении мультиморбидности как минимум 12 хронических заболеваний, выбор которых должен основываться не на конкретном списке, а на распространенности хронических заболеваний в изучаемой популяции. Такой подход поддерживают M. van den Akker и соавт. [47], подчеркивая, что учет распространенных заболеваний имеет статистические преимущества, так как совместная встречаемость наименее распространенных заболеваний слишком низка.
Обзор исследований с учетом количества включенных в анализ заболеваний подтвердил прямую зависимость распространенности мультиморбидности от числа рассматриваемых форм патологии [7, 25, 46—48, 59]. Так, мультиморбидность при учете 11 заболеваний [58] колеблется от 8,8 до 25,7% (при различных определениях и разных вариантах сбора данных), а 12 хронических заболеваний [60] — от 18,1 до 37,0%. Значительное увеличение показателя распространенности наблюдается при регистрации 24 хронических заболеваний (от 21,9 до 40,5%) и всех хронических патологий (от 27,4 до 47,4%) [46]. Такие же данные были получены M. van den Akker и соавт. [47]: при учете четырех заболеваний в составе мультиморбидности ее распространенность составляет 2,8%, при этом, если в той же популяции она определялась с учетом семи болезней, то распространенность становилась равной 8,9%.
Определяющий вклад в вариабельность показателей мультиморбидности вносят социально-демографические параметры (возраст, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономический статус) изучаемой выборки. По данным многочисленных исследований [7, 27, 46, 47, 53, 55—57, 59—62], распространенность мультиморбидности увеличивается с возрастом независимо от методов оценки этого феномена, количества включенных в это понятие патологических состояний, характеристик изучаемой популяции (например, пол) и методов ее оценки (простой подсчет или баллы шкалы CIRS) (табл. 2).
По данным M. Fortin [63], мультиморбидность в возрасте 18—44 лет составляет 69,3%, 45—64 лет — 92,8%, 65 лет и старше — 98,7%. Самый высокий темп увеличения приходится на возраст 45—64 года. Об этом свидетельствуют и данные обзора литературы A. Marengoni и соавт. [7], где показано, что большинство хронических заболеваний проявляет себя в период 40—59 лет с последующим накоплением их числа, достигая некоторого плато в возрасте 70 лет и старше. В исследовании C. Harrison и соавт. [46] распространенность для ММ2+ также увеличивается до 70—79 лет и остается стабильной в старших возрастных группах. По данным авторов, распространенность ММ3+ начинает увеличиваться раньше — в период от 30—39 до 40—49 лет, а плато устанавливается в возрасте 80—89 лет. Об этом свидетельствует S-образная кривая на графике распространенности мультиморбидности в зависимости от возраста (рис. 1). При этом чем выше количество заболеваний, включенных в определение мультиморбидности, тем более линейной становится кривая [58]. Подтверждая эту закономерность, A. Taylor и соавт. [53] привели данные о том, что у лиц в возрасте 40—59 лет происходит «накопление» хронических заболеваний: 48,5% всей выборки имели как минимум одно, 5,3% — три и более, а 1,3% — четыре и более.Наибольшая вариабельность в распространенности множественной патологии, по мнению M. Fortin и соавт. [58], наблюдается у лиц в возрасте 75 лет как в первичном звене здравоохранения (от 3,5 до 98,5% в различных исследованиях), так и у населения в целом (от 13,1 до 71,8%); при этом количество хронических заболеваний на каждого пациента из популяции возрастает в среднем от двух для ММ2+ до 13,5 для ММ11+ [59]. Результаты этих исследований соответствуют данным обзора литературы A. Marengoni и соавт. [7], в котором варьирование распространенности мультиморбидности достигает 20—30% в общей популяции и 55—98% у лиц старше 65 лет.
В исследовании A. Taylor и соавт. [53] прослеживается связь между распространенностью мультиморбидности и возрастом в зависимости от разных определений мультиморбидности (ММ2+, ММ3+, ММ4+) и количества включенных в анализ заболеваний. Авторы показали, что распространенность множественной патологии увеличивается с возрастом при любом определении термина «мультиморбидность» и уменьшается с возрастом при увеличении количества учитываемых заболеваний.
Противоречивые результаты были получены при оценке распространенности мультиморбидности в зависимости от пола. В исследовании W. Rocca и соавт. [56] эти показатели выше у мужчин, особенно в возрасте старше 65 лет [56]. Причем данная закономерность сохраняется независимо от определения термина «мультиморбидность» (ММ2+ и ММ5+) и составляет для мужчин от 1,3 до 87,9%, а для женщин от 0,1 до 50,5%. На противоположную тенденцию указывают J. Sauver и соавт. [57]: пораженность вторым заболеванием выше в популяции женщин, чем мужчин (40,3 на 1000 общего населения против 35,0 на 1000 общего населения). Идентичная картина наблюдалась и для третьего заболевания (28,5 на 1000 населения против 24,7 на 1000 населения соответственно). В среднем за 5 лет наблюдения, по данным авторов, пораженность мультиморбидной патологией у женщин составляла от 26,6 на 1000 населения (для ММ3+) до 38,8 на 1000 населения (для ММ2+) и у мужчин от 25,5 на 1000 населения (для ММ3+) до 35,5 на 1000 населения (для ММ2+). Некоторые авторы [57] отмечают примерно одинаковую распространенность мультиморбидности у мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет: от 30,7 (для ММ5+) до 77,3% (для ММ2+) для мужчин и от 26,8 (для ММ2+) до 77,3% (для ММ3+) для женщин. По стандартизованным показателям (в пересчете на население США) мультиморбидность оценена от 5,6 до 23,4% для мужчин и от 4,7 до 23,2% для женщин.
Социально-экономический статус пациентов и уровень их образования вносят существенный вклад в распространенность мультиморбидности: она встречается чаще у лиц с низким уровнем дохода, образования и социального статуса [74—77]. Ph. John и соавт. [78] показали высокую распространенность мультиморбидности среди населения с низким уровнем образования, одиноких, с низкой функциональной активностью и депрессией. У таких пациентов с ММ7+ отмечались более высокие (12,4) баллы по шкале депрессии (CES-D), тогда как с ММ4—6 и ММ1—3 — 8,3 и 4,7 балла соответственно. В этом исследовании были использованы различные источники информации и ресурсы: самоотчеты пациентов, различные опросники, заполняемые либо непосредственно пациентами, либо специально обученным персоналом, а также истории болезней, амбулаторные карты пациентов, иная медицинская документация, имеющаяся у врачей общей практики, документация страховых компания и даже архивы пансионатов для престарелых.
На показатели распространенности множественной патологии влияет и расово-этническая принадлежность выборки [56, 57, 79]. Так, W. Rocca и соавт. [56] установили, что первое место по распространенности мультиморбидности у европеоидной расы (24,1% у мужчин и 25,6% у женщин), второе — у негроидной (11,4% против 13%) и третье — у азиатской (12,7% против 11%). Несколько иные данные были получены J. Sauver и соавт. [57]: на первом месте европеоидная раса, а негроидная — на последнем (42,3 на 1000 населения против 27 на 1000 населения для женщин и 36,8 на 1000 населения против 23,9 на 1000 населения для мужчин). Различия в расово-этнической принадлежности найдены и в исследовании A. Quiñones и соавт. [79], в котором среднее количество хронических заболеваний у европеоидной расы составляло 2,04 на человека, у негроидной — 2,34, у латиноамериканцев — 2. При перерасчете показателя пораженности множественной патологией на численность населения США (рис. 2)
распространенность приобретает следующий вид: пораженность на 1000 человек общего населения США охватывает больше всего представителей негроидной расы (от 28,2 до 38,9 для мужчин и от 34,8 до 48,5 для женщин), затем — европеоидной (от 25,7 до 36,8 для мужчин и от 25,7 до 39,4 для женщин), а на последнем месте — азиатской (от 21,1 до 29,5 для мужчин и от 23,2 до 34,9 для женщин) [57].Способ измерения множественной патологии оказывает существенное влияние на данные о распространенности мультиморбидности. Проанализировав различные способы оценки хронической патологии в зависимости от формулировок термина «мультиморбидность» (по системе МКБ-10, ICPC-2, CIRS и метод простого подсчета), C. Harrison и соавт. [46] установили, что способ оценки и выявления хронической патологии по системе МКБ-10 и ICPC-2 показывает примерно одинаковую оценку распространенности с минимальными различиями при разных дефинициях мультиморбидности. При ММ2+ распространенность хронической патологии, определяемой по системе МКБ-10 и ICPC-2, составляет 43,7%, при ММ3+ — 27,4%, при ММ4+ — 14,7 и 14,6% соответственно, при ММ5+ — 6,7%, при ММ6+ — 2,8 и 2,9% соответственно. Значительно завышенные показатели были получены при анализе хронической патологии путем простого подсчета заболеваний. Так, при ММ2+ распространенность составила 47,4%, при ММ3+ — 33,8%, при ММ4+ — 23,7%, при ММ5+ — 16%, при ММ6+ — 10,3%. Соответственно при сравнении между собой нескольких исследований должны быть соблюдены определенные условия, главными из которых являются одинаковый сбор данных о хронических заболеваниях и единые системы оценки мультиморбидной патологии. T. Lefèvre и соавт. [55] в обзоре литературы показали примеры распространенности мультиморбидности в зависимости от способа измерения патологии, параметров выборки и искажающих факторов, дизайна исследования, а также определения термина «мультиморбидность». При простом подсчете хронических заболеваний распространенность мультиморбидности варьировала от 14 [76] до 71,2% [80], при этом она не зависела от количества лиц в популяции (например, распространенность 14% наблюдалась среди 99 997 осмотренных терапевтами взрослых [76] и 29,7% — среди 60 857 лиц, также осмотренных терапевтами в первичном звене [81]).
Интерес представляют масштабные мультицентровые исследования [8, 74], нацеленные на изучение распространенности мультиморбидности в различных странах в зависимости от уровня дохода населения, его возрастного состава и т. п. В одном из таких исследований [74] в 15 странах с разным уровнем дохода населения (Барбадос, Пуэрто-Рико, США, Аргентина, Куба, Уругвай, Чили, Коста-Рика, Бразилия, Мексика, Россия, Китай, Индия, Гана, ЮАР) было установлено, что старение ассоциировано с более высокими показателями мультиморбидности в России, Барбадосе, Индии, ЮАР, при этом низкие показатели отмечались в Китае, Коста-Рике, Аргентине. Авторы данного исследования подчеркивают характерное для России отсутствие связи показателей здоровья с гендерными особенностями популяции и семейным положением, а также прямую зависимость с уровнем образования и социально-экономическим статусом.
В другом многоцентровом скоординированном исследовании популяционного масштаба [8] изучена распространенность мультиморбидности в девяти странах (41 909 лиц старше 50 лет) с разным уровнем дохода (Китай, Финляндия, Гана, Индия, Мексика, Польша, Россия, ЮАР, Испания). Самый высокий процент ее распространенности (табл. 3)
отмечался в России — 71,93%, а самый низкий — в Китае (45,07%). В целом коморбидность увеличивалась с возрастом, хотя темпы роста в самых старших возрастных группах были в большинстве стран незначительными, а в некоторых — замедлялись. Наиболее часто встречающимися заболеваниями являлись гипертензия (особенно среди страдающих ожирением, инсультом, СД и стенокардией), а также катаракта и артрит. Например, гипертензия в общей выборке присутствовала у 79 и 77% пациентов с инсультом и СД соответственно, а также у 71% пациентов со стенокардией. В России эти показатели были наивысшими и достигали соответственно 95 и 88%, что, по мнению авторов, подчеркивает бремя сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране. Авторами была разработана тепловая карта1 коморбидности 12 хронических заболеваний, на основе которой идентифицированы три типа коморбидности, характерные для большинства стран и предполагающие общие этиопатогенетические механизмы. К ним относились «кардиореспираторный» (стенокардия, астма и хронические обструктивные болезни легких), «метаболический» (СД, ожирение, гипертензия) и «психоартиикулярный» (депрессия, артрит). При этом в России отсутствовали «кардиореспираторный» и «психоартикулярный» паттерны, был отдельно выделен «респираторный» паттерн (астма, хронические обструктивные болезни легких, катаракта), а «метаболический» — кроме СД, гипертензии и ожирения, дополнялся инсультом, катарактой, эдентулизмом2 и депрессией. Для России была разработана отдельная «тепловая» карта, где показан наивысший процент встречаемости инсульта с гипертензией (95%), стенокардии с гипертензией (88%), ожирения и СД с гипертензией (87%), астмы с гипертензией (81%), астмы и стенокардии (63%), астмы с хронической обструктивной болезнью легких (59%), астмы с артритом (58%), астмы и ожирения с катарактой (45%). Анализируя представленную в исследовании «тепловую» карту, можно прийти к выводу, что самой распространенной коморбидной патологией в России являются гипертензия, стенокардия, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких и катаракта.Завершая обзор, следует еще раз подчеркнуть, что мультиморбидность стала одной из самых серьезных проблем для систем здравоохранения стран мира. В значительной степени с ней ассоциирована недостаточная эффективность терапии, включая высокие показатели смертности и инвалидности. Фрагментация оказания медицинской помощи входит в противоречие с множественностью хронических состояний большинства людей, особенно в среднем и пожилом возрасте, что необходимо учитывать при разработке политики в области здравоохранения, а также составлении новых клинических рекомендаций, учитывающих эти проблемы. Лечение каждого заболевания по отдельности — морально устаревшая стратегия. Дисперсия мультиморбидности отражает не только отсутствие единого подхода к проблеме, различие методов ее оценки и социально-демографических показателей изучаемой популяции, но и широкий спектр генетических, иммуно- и психологических детерминант (не затронуты в настоящем обзоре), которые, возможно, формируют некоторую общую восприимчивость к возникновению заболеваний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: m.zhabin@gmail.com; ORCID: 0000-0003-3379-468X
1Тепловая карта — графическое представление данных, где дополнительные переменные отображаются при помощи цвета.
2Эдентулизм — синдром выпадения зубов.