Прогностические факторы прогрессирования и риска неблагоприятных исходов хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ассоциирована с высоким уровнем заболеваемости. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности [1], однако в систематическом обзоре, опубликованном в 2022 г., показано, что уже в 2019 г. в странах со средним и низким уровнем бюджета ХОБЛ заняла 3-ю позицию в структуре смертности [2].

Ключевой характеристикой ХОБЛ является то, что прогнозирование состояния пациента в значительной мере зависит от наличия сопутствующих заболеваний. К наиболее распространенным из них относятся болезни системы кровообращения (БСК), а также эндокринные и метаболические нарушения, онкологические заболевания. Поскольку ХОБЛ сопровождается высоким уровнем заболеваемости, то наличие сопутствующих заболеваний существенно влияет на общий прогноз [3].

Сопутствующие заболевания оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов, увеличивают вероятность повторных госпитализаций и способствуют повышению уровня смертности. В среднем свыше 90,0% больных ХОБЛ страдают как минимум от 1 сопутствующего заболевания, в то время как почти 50,0% — имеют более 3 таких заболеваний [4].

БСК часто наблюдаются у больных ХОБЛ. Согласно научным и клиническим данным, до 18,0% больных ХОБЛ страдают сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца (ИБС) или перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе. Кроме того, распространенность гипертонической болезни (ГБ) у больных ХОБЛ превышает 50,0% и увеличивается с возрастом [5].

Больные ХОБЛ имеют повышенный риск развития ИБС: согласно крупному метаанализу, коэффициент риска составляет 1,24. Выявление ИБС у пациентов с ХОБЛ представляет собой особую сложность, поскольку одышка является характерным симптомом для обоих заболеваний. Кроме того, существуют гендерные различия в проявлении симптомов: мужчины чаще сообщают о чувстве усталости, тогда как женщины чаще жалуются на ощущение сжатия в груди [6]. При этом ИБС является главной причиной смертности среди больных ХОБЛ [7].

Очевидно сочетание заболеваний периферических артерий и ХОБЛ с клинической точки зрения, учитывая, что курение является значимым фактором риска для обоих заболеваний, а хроническое воспаление патогенетически связывает эти два состояния. Распространенность заболеваний периферических артерий составляет около 9,0%, что значительно выше по сравнению с соответствующей контрольной группой без ХОБЛ, где этот показатель равен 1,8%. У больных ХОБЛ с заболеваниями периферических артерий также фиксируется более высокий уровень смертности с коэффициентом риска, равным 1,4 [8].

У пациентов с ХОБЛ сахарный диабет (СД) выявляется с большей частотой по сравнению с общей популяцией, его распространенность в этой группе колеблется от 15,0 до 17,0%. Авторы исследований сообщают не только о высокой частоте встречаемости, но и о высоком риске летального исхода при сочетании ХОБЛ и СД [9, 10].

Курение признано ведущим модифицируемым фактором риска развития ХОБЛ и рака легких. Вследствие этого у значительного числа пациентов с ХОБЛ диагностируется рак легких, частота которого варьирует в зависимости от возраста и достигает 25,0%. Этот факт имеет существенное значение как для прогноза течения ХОБЛ, так и для выбора оптимальной тактики ведения онкологического заболевания [11].

ХОБЛ характеризуется обострениями, ключевым симптомом при которых является усиление одышки, связанное с нарастанием воспаления в дыхательных путях, повышенным отделением мокроты. Прогрессирование заболевания в значительной мере обусловлено этими обострениями. Вследствие этого современная фармакотерапия ХОБЛ направлена не только на купирование симптоматики, но и на профилактику и минимизацию частоты обострений. Коморбидность выступает в качестве существенного прогностического фактора, оказывающего негативное влияние на течение ХОБЛ, частоту обострений и в конечном итоге на прогноз выживаемости, поскольку одной из основных причин смерти при ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность. Внутригоспитальная смертность пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10,0 до 29,0%. Особенно важным представляется тот факт, что после обострений ХОБЛ риск острого коронарного синдрома значительно возрастает, достигая 2,63 [12].

В течение последних нескольких лет Липецкая область демонстрирует повышенные показатели смертности от заболеваний органов дыхания, по сравнению с общероссийскими данными. В 2022 г. этот показатель составил 57,9 случая на 100 тыс. населения в Липецкой области, 55,6 — в Центральном федеральном округе РФ и 48,5 — по стране в целом.

Высокая смертность в группе заболеваний органов дыхания в Липецкой области обусловлена преимущественно ХОБЛ. Основной причиной летальных исходов является прогрессирующая дыхательная недостаточность, возникающая при обострении ХОБЛ. Также к факторам риска относятся нереспираторные причины, такие как онкологические заболевания или ухудшение течения хронических соматических болезней.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ течения ХОБЛ у умерших пациентов и определить прогностические факторы прогрессирования и риска неблагоприятных исходов заболевания.

Для определения прогностических факторов прогрессирования и риска смерти пациентов с ХОБЛ ретроспективно была проанализирована медицинская документация умерших за 5 лет 94 пациентов с ХОБЛ (средний возраст 75,04±9,32 года), прикрепленных к ГУЗ «Липецкая городская поликлиника №4»: медицинские амбулаторные карты и/или карты стационарного больного, данные медицинской информационной системы «Квазар», протоколы патолого-анатомических исследований. Среди умерших пациентов были 24 (25,5%) женщины (средний возраст 80,58±9,41 года) и 70 (74,5%) мужчин (средний возраст 73,14±9,35 года) с ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ был выставлен в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России (2021) [13] и положениями Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (GOLD, 2021) [14].

Анализ смертности больных ХОБЛ осуществляли с учетом степени нарушения бронхиальной проходимости (GOLD I—IV), возраста (51—60; 61—70; 71—80; 81—90 лет) и пола (мужчины; женщины), а также количества обострений (0—1 в год; 2 и более в год) и госпитализаций (0—1 в год; 2 и более в год), частоты вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) (0—1 в год; 2—4 в год; 5 и более в год), а также терапии ХОБЛ (отсутствовала; монотерапия; двойная терапия; тройная терапия) и сопутствующих заболеваний (есть; нет), иммунизации (отсутствовала; только против пневмококковой инфекции; только против гриппа; против пневмококковой инфекции и гриппа), нахождения под диспансерным наблюдением (состоял; не состоял), причины смерти (атеросклероз, гангрена стопы; ГБ, острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК); ИБС, ОИМ; ИБС, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); рак легкого; рак почки; ХОБЛ; ХОБЛ, пневмония; ХОБЛ, ТЭЛА), места смерти (на дому; в стационаре), наличия сопутствующих заболеваний (ИБС; ГБ; ГБ+ИБС; ИБС+ожирение; ИБС+СД+ГБ; ИБС+СД+ГБ+ожирение).

Анализируемые показатели проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Вычисляли 95% доверительные интервалы. При сравнении групп для анализа численных показателей применяли t-критерий Стьюдента (при нормальном распределении) и критерий Манна—Уитни; для анализа качественных показателей строили частотные таблицы; для сравнения групп использовали критерий χ² Пирсона. Различия считали значимыми при p<0,05. Статистический анализ проводили с использованием прикладных программ MS Excel 2013, Statgraphics Centurion XVI (Version 16.2.04).

Ретроспективный анализ умерших больных ХОБЛ показал, что среди мужчин больший процент летальных исходов пришелся на пациентов с ХОБЛ с крайне тяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD IV) — 62,9% (44 мужчины), а среди женщин — на пациенток с ХОБЛ с тяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD III) — 50,0% (12 женщин). Среди мужчин и женщин с ХОБЛ с легкой степенью нарушений бронхиальной проходимости (GOLD I) летальных исходов не было (табл. 1).

Таблица 1. Распределение умерших пациентов, абс. (%)

При этом за анализируемый период в общей группе превалировала смертность на дому: 52 (55,3%) случая против 42 (44,7%) случаев в условиях стационара.

При анализе умерших пациентов с ХОБЛ с учетом возраста были получены следующие данные: среди мужчин со среднетяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD II) умерли 4 пациента в возрастной группе 71—80 лет; с тяжелой степенью (GOLD III) — 16 человек в возрастной группе 61—70 лет; с крайне тяжелой степенью (GOLD IV) — 25 и 15 человек в возрастных группах 61—70 лет и 71—80 лет соответственно. Среди женщин с ХОБЛ со среднетяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD II) умерла 1 пациентка в возрасте 65 лет; с ХОБЛ с тяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD III) — 8 человек в возрасте 61—70 лет; с ХОБЛ с крайне тяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD IV) — 6 человек в возрастной группе 61—70 лет.

Таким образом, как в мужской, так и в женской популяции максимальное число умерших наблюдалось в возрастной группе 61—70 лет (37 (58,6%) мужчин и 14 (55,3%) женщин) с тяжелой и крайне тяжелой степенью нарушений бронхиальной проходимости (GOLD III—IV).

Большинство умерших пациентов относились к фенотипу «частые обострения» ХОБЛ вне зависимости от степени нарушений бронхиальной проходимости: 2 обострения заболевания и более в год при среднетяжелых нарушениях бронхиальной проходимости (GOLD II) отмечено у 87,5% (n=7) пациентов, при тяжелых (GOLD III) — у 90,3% (n=28), а при крайне тяжелых (GOLD IV) — у 83,6% (n=46).

Вызывали бригаду СМП до 4 раз в год 70 (74,5%) больных ХОБЛ с GOLD II, умерших в течение года, а 80 (85,1%) пациентов с ХОБЛ с GOLD IV — от 5 раз за год.

Один раз в течение года по поводу обострения ХОБЛ были госпитализированы 80 (85,1%) больных ХОБЛ с GOLD II, а при крайне тяжелых нарушениях бронхиальной проходимости (GOLD IV) госпитализировались 2 раза и более 75 (79,8%) пациентов.

Проведенный ретроспективный анализ выявил ряд проблем в организации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ — отсутствие эффективной преемственности между различными уровнями оказания медицинской помощи: амбулаторным, скорой медицинской помощью и стационарным. Это приводит к недооценке частоты и тяжести обострений ХОБЛ в амбулаторной практике и, как следствие, к назначению неадекватной терапии и ухудшению прогноза заболевания. У 50 (53,2%) пациентов за год было зарегистрировано 2 вызова и более бригад СМП по поводу обострения ХОБЛ. Во многих случаях эти обращения не были отражены в амбулаторных картах пациентов и лечащие врачи не имели полной информации о состоянии своих пациентов и частоте обострений, что существенно затрудняло адекватное планирование лечения и диспансерного наблюдения.

В табл. 2 представлены причины смерти среди всех пациентов с ХОБЛ за 5-летний период наблюдения. Важно отметить, что ХОБЛ занимает 1-е место среди причин смертности, составляя 46,8%. На 2-м месте находились БСК с показателем 23,4%, а на 3-м — злокачественные новообразования разных локализаций, которые составляли 19,2%. Кроме того, 10 (10,6%) пациентов умерли от инфекций нижних дыхательных путей (пневмония).

Таблица 2. Причины смерти у умерших пациентов, абс. (%)

В течение 5-летнего периода наблюдения из 94 пациентов с ХОБЛ 54 (57,4%) умерли от респираторных причин. Из них 22 (23,4%) пациента умерли непосредственно от ХОБЛ, 10 (10,6%) — от ХОБЛ, осложненной пневмонией, 22 (25,4%) — от ХОБЛ с ТЭЛА. Кроме того, 22 (23,4%) пациента умерли от БСК: 2 (2,1%) — от атеросклеротической гангрены стопы, 4 (4,2%) — от ОНМК, 12 (12,8%) — от ОИМ, 4 (4,2%) — от тромбоэмболии, 18 (19,2%) — от злокачественных новообразований, в том числе 15 (15,9%) — от рака легкого, 3 (3,2%) — от рака почки. Собранные данные подтверждают информацию из научной литературы о том, что среди больных ХОБЛ БСК занимают 2-е место по частоте среди причин смертности, уступая лишь легочным причинам [15].

Анализ летальности у больных ХОБЛ проводили относительно индекса коморбидности Чарлсона (ИКЧ), который используется как инструмент прогнозирования смертности у больных с сопутствующими заболеваниями [16], а также с учетом наличия сопутствующих заболеваний и степени нарушения бронхиальной проходимости.

Согласно данным, представленным в табл. 3, с увеличением ИКЧ возрастало число пациентов, умерших от респираторных причин, связанных с ХОБЛ или раком легких. Однако 4 пациента с ИКЧ, равным 7, находились в возрастной группе 81—90 лет и умерли от ИБС, ОИМ.

Таблица 3. Распределение умерших пациентов по индексу коморбидности Чарлсона, абс. (%)

Из 94 умерших пациентов 68 (72,3%) имели БСК. ГБ была зафиксирована у 57 (60,6%) пациентов, ИБС — у 42 (44,6%), фибрилляция предсердий — у 18 (19,2%), а перенесенный ОНМК — у 15 (15,9%). Сопутствующие заболевания, такие как рак легкого и почки, были зарегистрированы у 18 (19,3%) пациентов и признаны причинами их смерти. У 5 (5,3%) пациентов не было других заболеваний. В табл. 4 представлено распределение пациентов по категориям с учетом сопутствующих заболеваний и причин смерти. Наибольшее число умерших — 16, 22 и 35 — относилось к группам, где сочетались ГБ+ИБС; ИБС+СД+ГБ и ИБС+СД+ГБ+ожирение соответственно.

Таблица 4. Распределение умерших пациентов с ХОБЛ по сопутствующим заболеваниям и причине смерти, абс. (%)

Исследование летальности среди пациентов с ХОБЛ выявило, что наибольшее количество случаев смертельных исходов наблюдалось при одновременном наличии ХОБЛ и ИБС, ГБ, СД и ожирения — в 35 (37,2%) случаях. Также следует отметить, что сочетание ХОБЛ с ИБС, ГБ и СД привело к летальности в 22 (23,4%) случаях, а сочетание ХОБЛ с ИБС и ГБ — в 16 (17,1%). Полученные результаты подтверждают, что ХОБЛ осложняет течение сопутствующих заболеваний, особенно БСК, и, как следствие, ведет к более высокой вероятности смерти от ХОБЛ. Кроме того, наблюдается рост смертности от респираторных причин с повышением индекса коморбидности: риск увеличивается в 1,8 раза при повышении индекса с 2 до 3 и в 2,5 и 3,2 раза при индексе 6 и 7 соответственно. Таким образом, рост ИКЧ можно считать четким предиктором летальности у больных ХОБЛ.

По результатам ретроспективного анализа, проведенного в группе умерших пациентов с ХОБЛ и учитывающего степень нарушения бронхиальной проходимости и причины смерти, установлено, что наибольшая смертность наблюдалась среди пациентов с ХОБЛ с GOLD III и ХОБЛ с GOLD IV: 31 (32,9%) и 55 (58,5%) случаев соответственно (табл. 5).

Таблица 5. Распределение умерших пациентов с учетом степени нарушения бронхиальной проходимости и причины смерти, абс. (%)

В зависимости от степени нарушений бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ превалировали следующие причины смерти: при GOLD II — злокачественные новообразования (62,5% случаев); при GOLD III — БСК (48,0%), при GOLD IV — обострения ХОБЛ (21,8%), в том числе с сопутствующей ТЭЛА (25,5%).

Анализ полученных данных о смертности больных ХОБЛ подтверждает и дополняет выводы ряда исследований, указывающих на прогрессирование самой ХОБЛ как основную причину летального исхода у пациентов с тяжелым течением заболевания. Значительная доля смертей (от 70,0 до 80,0%) приходится на респираторные причины. У пациентов с нетяжелым течением ХОБЛ до 45,0% смертей обусловлено БСК — ОИМ или ОНМК [17]. Еще одним важным фактором, повышающим смертность у пациентов с ХОБЛ, являются венозные тромбоэмболии, риск развития которых существенно выше у пациентов с тяжелой ХОБЛ, чем в общей популяции, в частности легочная эмболия диагностируется примерно в 16,0% случаев при обострении ХОБЛ [18].

Анализ данных по 94 умершим пациентам с ХОБЛ, проведенный в рамках исследования, выявил ряд существенных недостатков в лечении и профилактике данного заболевания. Почти ¹/₄ (23 (24,5%) случая) умерших пациентов получали лечение ХОБЛ, которое не соответствовало утвержденным клиническим рекомендациям Минздрава России. Несоответствие могло проявляться в неправильном выборе препаратов, недостаточной дозировке, отсутствии необходимых компонентов терапии или неправильном сочетании лекарственных средств. Значительная часть пациентов (31 (32,9%) случай) получали лекарственные препараты по льготному обеспечению. Однако примечательно, что 6 пациентов (каждый 5-й из получавших льготы и каждый 20-й из всех умерших), имея стойкую утрату трудоспособности, отказались от льготного обеспечения. Это указывает на наличие социальных и экономических барьеров в доступе к лечению, а также на низкую приверженность терапии.

Каждый 3-й больной ХОБЛ в сочетании с БСК не проходил регулярные диспансерные осмотры. Под диспансерным наблюдением находились 49 (52,1%) умерших пациентов: 17 (34,7%) — по поводу ХОБЛ и 32 (65,3%) — по поводу БСК. На этом важно заострить внимание, поскольку своевременное выявление обострений и сопутствующих заболеваний позволяет предотвратить летальные исходы. Отсутствие диспансеризации может быть обусловлено как сложностями в организации медицинской помощи, так и недостаточной информированностью пациентов о ее необходимости.

Проведенный анализ выявил низкие показатели вакцинации среди умерших пациентов. Значительная часть пациентов были вакцинированы только против гриппа: со среднетяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD II) — 37,5% (28,6% мужчин и 100,0% женщин) пациентов; с тяжелой степенью (GOLD III) — 25,8% (21,1% мужчин и 33,3% женщин); с крайне тяжелой степенью (GOLD IV) — 36,4% (34,1% мужчин и 45,5% женщин), что повышало риск развития обострений ХОБЛ и пневмонии. Были вакцинированы только против пневмококковой инфекции 16,1% (10,5% мужчин и 25,0% женщин) пациентов с тяжелой степенью нарушения бронхиальной проходимости (GOLD III) и 3,6% (4,5% мужчин) — с крайне тяжелой степенью (GOLD IV). Полное отсутствие вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции у всех умерших от пневмонии пациентов подчеркивает важную роль иммунизации в предотвращении летальных исходов. Только 1 пациент был полностью вакцинирован (против гриппа и пневмококка). Это свидетельствует о необходимости активных мер по повышению осведомленности пациентов о важности вакцинации и проведения целенаправленных профилактических кампаний.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют необходимость комплексного подхода к ведению, лечению и профилактике ХОБЛ. С целью улучшения прогноза заболевания и снижения риска смерти необходимо улучшать систему диспансерного наблюдения, включая улучшение коммуникации с пациентом, напоминания о необходимости посещения врача для контроля и коррекции при необходимости проводимой терапии как основного, так и сопутствующих заболеваний, индивидуального подхода к каждому больному, соблюдения профилактических мероприятий, включая пропаганду вакцинации.

1. Смертность при ХОБЛ напрямую коррелирует со степенью нарушения бронхиальной проходимости. Самые высокие показатели летальности наблюдаются у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой обструкцией: 32,9 и 58,5% соответственно.

2. Причины смерти варьируются в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости. При средней тяжести преобладают злокачественные новообразования (62,5%), при тяжелой — БСК (48,0%), а при крайне тяжелой — обострения ХОБЛ, включая осложнившиеся ТЭЛА (21,8 и 25,5% соответственно).

3. ХОБЛ усугубляет течение сопутствующих заболеваний, что приводит к повышению риска летального исхода. БСК играют ключевую роль (46,8% всех смертей). Увеличение ИКЧ до 3 увеличивает риск смерти в 1,8 раза, до 7 — в 3,2 раза.

4. Отсутствие контроля за течением ХОБЛ, недостаток динамического наблюдения специалиста, отсутствие индивидуализированной терапии и ее коррекции, недостаточный контроль сопутствующих заболеваний, а также отсутствие вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции повышают риск обострений и ухудшают прогноз, увеличивая риск смерти от ХОБЛ или других причин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Фатеева О.В., Кожевникова С.А.

Сбор и обработка материала — Фатеева О.В., Кожевникова С.А.

Статистическая обработка данных — Кожевникова С.А.

Написание текста — Фатеева О.В., Кожевникова С.А., Прозорова Г.Г.

Редактирование — Прозорова Г.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.