Изучение дозозависимого эффекта цитофлавина в терапии острого периода ишемического инсульта

Цереброваскулярные заболевания и инсульт занимают одно из первых мест по общей заболеваемости в мире. В структуре общей смертности в Российской Федерации острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают 2-е место после ишемической болезни сердца и составляют 21,4%. Показатель инвалидизации после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 000 населения, занимая 1-е место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [1]. Согласно Российскому регистру инсультов, ежегодно происходит 450 000 случаев ОНМК, 200 000 из них заканчиваются летальным исходом. Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) продолжает расти и составляет 2,5—3,0 случая на 1000 населения в год. Среди лиц старше 50—55 лет частота мозговых инсультов увеличивается в 1,8—2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни [2,3]. Основными задачами медицины на современном этапе являются профилактика и снижение частоты возникновения сосудистых заболеваний головного мозга, а в случае развития инсульта — оказание своевременной и эффективной специализированной медицинской помощи с применением современных технологий лечения.

Вместе с тем лечение пациентов в острейшем периоде ОНМК представляет собой сложную задачу. Прежде всего имеет значение тяжесть состояния больного, которая определяется не только многообразными расстройствами функций в результате церебрального поражения, но и сопутствующими и/или развивающимися вследствие ОНМК соматическими нарушениями. Важную роль играет разнонаправленность изменений функционального состояния интракраниальных сосудов: окклюзии и спазм артерий со снижением венозного тонуса и затруднением венозного оттока; уменьшение артериальной перфузии в зоне ишемического очага и ее избыточность в других областях мозга и др. Положение осложняется еще и тем, что нередко возникает несопряженность изменения гемодинамики и метаболизма мозга [3, 4].

Отечественный препарат цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) представляет большой интерес для его применения в первые часы развития острой сосудистой катастрофы головного мозга, поскольку по механизму действия обладает антигипоксантным, антиоксидантным, энергокорректорным и цитопротективным свойствами. Фармакологическое действие препарата обусловлено суммарным эффектом составляющих активных компонентов: рибофлавин, янтарная кислота, рибоксин, никотинамид, N-метилглюкамин. Благодаря этим эффектам происходит более быстрое восстановление сознания, интеллектуально-мнестических функций, улучшается коронарный и мозговой кровоток, купируются расстройства чувствительности и нарушения рефлекторной деятельности, стабилизируется метаболическая активность ЦНС [5, 6]. Цитофлавин совместим с другими лекарственными препаратами, применяемыми в интенсивной терапии пациентов неврологического профиля и усиливающими его эффект: витамины группы B, глюкоза, препараты калия.

Цель настоящего исследования — сравнение эффективности применения препарата цитофлавин в дозах 10 и 20 мл/сут в рамках комплексной медикаментозной терапии больных в остром периоде ИИ.

Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование в 3 параллельных группах. Исследование проводилось на базе первичного сосудистого центра БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1». Критериями включения в исследование были: ИИ, верифицированный результатами КТ-исследования головного мозга и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов (УЗДС БЦА), с локализацией процесса в каротидном или вертебробазилярном бассейне; уровень сознания по шкале комы Глазго (при поступлении в стационар) — 13—15 баллов; выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS (при поступлении в стационар) — от 10 до 17 баллов; преобладающая клиническая симптоматика — афатические нарушения и парезы конечностей разной степени выраженности. Критерии исключения: геморрагический инсульт (внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние), тотальная афазия, психомоторное возбуждение, угнетение сознания (более умеренного оглушения, по шкале комы Глазго менее 13 баллов), тяжелое соматическое состояние. Всего обследовали 86 пациентов в возрасте от 43 до 85 лет. Женщин было 45 (52,3%), мужчин — 41 (47,7%). Пациенты всех трех групп были сопоставимы по полу, возрасту, исходной клинической картине, сопутствующим заболеваниям, проводимому базовому лечению.

Контрольная группа включала 17 женщин 47—82 лет и 13 мужчин 43—84 лет. Пациенты контрольной группы в течение 10 дней получали стандартную базисную терапию (глюкозо-инсулино-калиевая смесь с сернокислой магнезией, 6% гидроксиэтилкрахмал, низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, статины).

В 1-ю группу вошли 15 женщин 49—85 лет и 12 мужчин 53—83 лет. Пациенты этой группы начиная с 1-го дня лечения помимо стандартной базовой терапии дополнительно получали цитофлавин в дозе 10 мл в/в капельно 1 раз в сутки на протяжении 10 дней. 2-я группа включала 13 женщин 55—82 лет и 16 мужчин 56—84 лет. Начиная с 1-го дня лечения пациенты 2-й группы помимо стандартной базовой терапии дополнительно получали цитофлавин в дозе 10,0 мл в/в капельно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Оценка состояния пациентов проводилась в 1, 5 и 10-й дни лечения с использованием шкалы NIHSS, индекса мобильности Ривермид, модифицированной шкалы Рэнкина, шкалы Бартел.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с определением средних значений (М), ошибки средней (m), критерия достоверности Стьюдента—Фишера (t), критерия однородности χ². Различия считались достоверными при χ²>3,8.

Выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS (табл. 1) до лечения у пациентов 3 групп достоверно не отличалась. На 10-й день лечения отмечен значительный регресс симптоматики (более чем на 4 балла) во всех группах пациентов, однако в 1-й и 2-й группах регресс был более выраженным, хотя достоверных различий выявлено не было. Обращает на себя внимание более высокая скорость регресса симптоматики у пациентов 2-й группы (снижение дефицита более чем на 4 балла было уже на 5-й день лечения). Отчетливая положительная динамика отмечалась для речевых расстройств — происходило заметное улучшение понимания обращенной речи и восстановление моторной. Двигательный дефицит также существенно уменьшился.

Сравнительный анализ динамики восстановления функциональной активности пациентов (оцененной по шкалам Ривермид, Рэнкина, Бартел) продемонстрировал, что исходные показатели в группах достоверно не отличались. При оценке показателей на 5-й и 10-й день лечения выявлена положительная динамика во всех группах, достоверное улучшение показателей получено в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной.

При исследовании динамики изменения индекса мобильности по шкале Ривермид (табл. 2) при среднем значении 2,2±0,1 в 3 группах (возможность самостоятельных поворотов в кровати) в контрольной группе на 10-й день лечения получен средний результат 6,2±0,1 (перемещение на стул и обратно без посторонней помощи). В 1-й и 2-й группах сопоставимые средние результаты были достигнуты уже на 5-й день лечения. На 10-й день лечения в 1-й группе средний результат составил 7,4±0,1 (ходьба по комнате), а во 2-й — средний результат достиг уровня 9,5±0,2 (ходьба за пределами квартиры по ровной поверхности).

Оценка уровня функциональной активности по шкале Рэнкина (табл. 3) выявила постепенное снижение среднего балла в 3 группах в процессе лечения, однако достоверные положительные различия на 5-й и 10-й дни лечения выявлены только у больных 2-й группы по сравнению с контрольной группой. Средний балл по модифицированной шкале Рэнкина на 10-й день лечения трактуется как наличие умеренных признаков инвалидности (больной нуждается в некоторой посторонней помощи, но может самостоятельно ходить).

При оценке уровня повседневной активности по шкале Бартел (табл. 4) также выявлено достоверное улучшение показателей в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной как на 5-й, так и на 10-й дни лечения. Достигнутые результаты на 10-й день лечения в контрольной группе и в 1-й группе следует расценивать как выраженную зависимость в повседневной жизни и возможность дальнейшей реабилитации с посторонним сопровождением, а результат, полученный на 10-й день лечения во 2-й группе — как умеренную зависимость в повседневной жизни и возможность дальнейшей реабилитации без ограничений.

Полученные результаты продемонстрировали, что включение препарата цитофлавин в дозах 10 и 20 мл/сут в комплексную медикаментозную терапию больных с ИИ в остром периоде достоверно способствует регрессу неврологического дефицита, улучшает повседневную активность и, следовательно, улучшает функциональную независимость в повседневной жизни. Доказан дозозависимый эффект применения цитофлавина: применение препарата в дозе 20 мл/сут приводит к более быстрому регрессу неврологической симптоматики в период стационарного лечения, а также к более высоким показателям повседневной активности и функциональной независимости пациентов, что имеет важное значение для эффективности последующей реабилитации.

Конфликт интересов отсутствует.