Применение цитофлавина при реперфузионной терапии ишемического инсульта

Цереброваскулярные заболевания и инсульт занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости в мире. В Российской Федерации острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности занимают 2-е место после ишемической болезни сердца и составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 000 населения, занимая 1-е место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [1].

Согласно Российскому регистру инсультов, ежегодно происходит 450 000 случаев ОНМК, из них 200 000 заканчиваются летально. Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) неуклонно растет и составляет 2,5—3,0 случая на 1000 населения в год. В популяции лиц старше 50—55 лет частота мозговых инсультов увеличивается в 1,8—2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни [2]. Таким образом, широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и инсульта позволяют рассматривать их не только как медицинскую, но и как социальную проблему.

Основными задачами на современном этапе являются профилактика и снижение частоты возникновения сосудистых заболеваний головного мозга, а в случае развития инсульта — оказание своевременной и эффективной специализированной медицинской помощи. Вместе с тем лечение таких больных в острейшем периоде ИИ представляет собой сложную задачу. Прежде всего имеет значение тяжесть состояния больного, определяемая многообразными расстройствами функций в результате церебрального поражения, а также сопутствующими или развивающимися вследствие нарушения мозгового кровообращения соматическими нарушениями. Важную роль играет разнонаправленность изменений функционального состояния интракраниальных сосудов: окклюзии и спазм артерий со снижением венозного тонуса и затруднением венозного оттока; уменьшение артериальной перфузии в зоне ишемического очага и ее избыточность в других областях мозга и др. Положение осложняется еще и тем, что нередко возникает несопряженность изменения гемодинамики и метаболизма мозга [3, 4].

В терапии острой фазы ИИ используется довольно широкий спектр лекарственных средств: антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты, вазоактивные препараты, нейропротекторы, ноотропы и др. Новые подходы к лечению церебральной ишемии включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания с помощью применения как системной тромболитической терапии (ТЛТ), так и антиоксидантов, что позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга. Одним из таких препаратов является цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) — метаболический цитопротектор, антигипоксант, антиоксидант и энергокорректор, активизирующий энергообразование и дыхание в клетках, восстанавливающий активность факторов антиоксидантной защиты организма, повышающий способность клеток утилизировать глюкозу и кислород, стимулирующий синтез белка внутри клеток, через шунт Робертса способствующий ресинтезу в нейронах гамма-аминомасляной кислоты и участвующий в процессе быстрой утилизации жирных кислот. Благодаря этим эффектам происходят улучшение коронарного и мозгового кровотока, стабилизация метаболической активности центральной нервной системы, восстановление интеллектуально-мнестических функций, сознания, регресс расстройств чувствительности и нарушений рефлекторной деятельности [5,6].

Цель исследования — изучение эффективности включения препарата цитофлавин на фоне тромболитической терапии (ТЛТ) в остром периоде ишемического инсульта.

Проведен анализ эффективности лечения 55 пациентов в остром периоде ИИ в условиях блока интенсивной терапии первичного неврологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 Воронежа.

В зависимости от схемы терапии пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу включены 29 больных, 14 мужчин и 15 женщин (средний возраст 73,9 года), получавшие непосредственно после проведения ТЛТ, согласно методическим рекомендациям [7], препарат цитофлавин 10 мл на 200 мл 5% глюкозы внутривенно капельно в течение 10 дней. Контрольную группу составили 26 больных, 12 мужчин и 14 женщин (средний возраст 69,3 года), которым проводилась базисная сосудистая и нейропротективная терапия.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования пациентов была проведена оценка общего неврологического состояния по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), шкале Рэнкина и индексу активности повседневной жизни Бартел [8, 9]. Обследование проводилось в динамике — перед началом лечения, через 1 ч, 1 сутки, 5 и 10 сут от начала лечения.

Статистическая обработка данных осуществлялась методом вариационной статистики с заданной вероятностью 95% и с использованием стандартного пакета программ Statistiсa 6.0. Сопоставление значимости полученных данных с конкретными величинами, имевшими нормальное распределение, выполнялось с использованием критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Анализ данных до начала лечения выявил необходимость назначения ТЛТ у всех пациентов: средний балл по шкале NIHSS до начала лечения составлял в основной группе — 15,1±0,5, в контрольной — 15,8±0,8.

Через 1 ч после начала лечения было отмечено достоверное снижение среднего балла на 37% (с 15,1±0,5 до 9,5±1,1 балла) в основной группе и на 36% (с 15,8±0,8 до 10,1±0,4 балла) — в контрольной (р<0,05). При сравнении динамики отмечено более выраженное снижение показателя у пациентов, получавших цитофлавин, к 10-м суткам наблюдения — на 82,1% (с 15,1±0,5 до 2,7±0,3 балла) и на 43,6% (с 15,8±0,8 до 8,9±0,6 балла) — в контрольной группе (р<0,05) (рис. 1).

Исходя из данных, полученных на 10-е сутки наблюдения, у пациентов основной группы был на 69,6% лучше прогноз благоприятного исхода, чем у пациентов контрольной группы — 2,7±0,3 балла по сравнению с 8,9 ±0,6 соответственно.

Анализ функционального состояния больных после инсульта по шкале Рэнкина (рис. 2) выявил, что при поступлении у всех пациентов отмечались признаки выраженных нарушений жизнедеятельности (4,4±0,3 балла в основной группе и 4,6±0,7 — в контрольной). В динамике на 10-е сутки отмечено достоверное снижение показателя, более выраженное у пациентов, получавших цитофлавин на 72,7% (с 4,4±0,3 до 1,2±0,9 балла), и на 41,3% (с 4,6±0,7 до 2,7±0,5 балла) — в контрольной группе (р<0,05).

Данные, полученные в конце наблюдения, демонстрируют лучшее восстановление функционального состояния пациентов основной группы (средний балл составил 1,2±0,9: практически полное восстановление жизнедеятельности), чем в контрольной (средний балл 2,7±0,5: легкое или умеренное нарушение жизнедеятельности).

При анализе данных по индексу активности повседневной жизни Бартел (рис. 3) было выявлено достоверное повышение этого показателя на фоне проводимого лечения, более выраженное у пациентов, получивших цитофлавин, на 96,4% (с 3,0±0,7 до 83,1±1,1 балла) и на 95,5% (с 2,6±0,5 до 58,3±1,3 балла) в контрольной группе (р<0,05). Причем на 10-е сутки наблюдения индекс Бартел для пациентов основной группы соответствовал уровню «умеренная зависимость» (83,1±1,1 балла), в то время как в контрольной — «выраженная зависимость» (58,3±1,3 балла), что говорило о меньшей эффективности проводимой восстановительной терапии.

Кроме того, у больных основной группы со степенью угнетения сознания до глубокого оглушения уже при первом введении цитофлавина наблюдался пробуждающий эффект, заключающийся в улучшении вербального контакта и двигательной активности. Было отмечено существенное уменьшение или даже купирование таких жалоб, как головная боль, тошнота, несистемное головокружение. На исходе 1-х суток отмечалась выраженная положительная динамика в восстановлении двигательной активности, имевшая устойчивую тенденцию и в дальнейшем. У 7 (24,1%) пациентов к 10-м суткам неврологическая симптоматика полностью разрешилась.

В контрольной группе восстановление до исходного уровня сознания происходило позднее (на 3—4-е сутки), также медленнее регрессировала очаговая неврологическая симптоматика, у 4 (15,4%) пациентов на 10-е сутки наблюдения сохранялся стойкий неврологический дефицит.

Препарат цитофлавин хорошо переносился пациентами, нежелательных явлений не выявлено, лечение было проведено в полном объеме.

Включение препарата цитофлавин в схемы терапии пациентов с острым ИИ повысило эффективность лечения, что проявлялось в более выраженном снижении тяжести неврологической симптоматики ИИ по шкале NIHSS к 10-м суткам наблюдения — на 82,1% (с 15,1±0,5 до 2,7±0,3 балла) по сравнению с 43,6% (с 15,8±0,8 до 8,9±0,6 балла) в контрольной группе (р<0,05) и более высокой вероятности прогноза благополучного исхода — на 69,6% (2,7±0,3 балла против 8,9±0,6 балла соответственно). У больных основной группы отмечалось более выраженное и быстрое улучшение показателей функциональной активности (снижение среднего балла по шкале Рэнкина на 72,7% (с 4,4±0,3 до 1,2±0,9 балла) по сравнению с контрольной группой — 41,3% (с 4,6±0,7 до 2,7±0,5 балла) (р<0,05). Также отмечено выраженное улучшение активности повседневной жизни (по шкале Бартел) на фоне цитофлавина на 10-е сутки наблюдения по сравнению с контрольной группой на 29,8% (83,1±1,1 балла по сравнению с 58,3±1,3), причем значение индекса для пациентов основной группы соответствовал уровню «умеренная зависимость», в то время как в контрольной — «выраженная зависимость».

Наличие более выраженной тенденции к улучшению показателей клинических оценочных шкал к 10-м суткам наблюдения у пациентов, получивших в схеме лечения цитофлавин, может быть связано с нейропротективными и мембраностабилизирующими свойствами препарата, что в сочетании с его хорошей переносимостью и отсутствием нежелательных явлений на введение позволяет рекомендовать включение препарата в схемы интенсивной терапии острого ИИ.