Возможность сосуществования (коморбидность) конверсионно-диссоциативных расстройств и другой психической патологии признавали многие авторы.

Наиболее подробно были изучены психогенные расстройства, в том числе истерические, у больных шизофренией [1—17], хотя E. Kraepelin [18] и H. Maier [19] отрицали возможность их проявления. В более позднем исследовании С.В. Лебедева [20] с использованием диссоциативной шкалы Dis-Q у больных с эндогенными психическими заболеваниями было отмечено, что конверсионная симптоматика у них встречается очень редко.

Во многих исследованиях последних лет [21—27] обращено внимание на своего рода тропность истерических нарушений к аффективной патологии. В других работах [28—30] указывалось на частое сочетание истерии и органического заболевания головного мозга. Известно также, что истерические нарушения могут развиваться при некоторых соматических заболеваниях [23, 31—33].

Несмотря на большое число работ, касающихся истерических расстройств в аспекте их коморбидной связи с другими психическими заболеваниями, анализа клинических особенностей и патодинамики в этих случаях в литературе почти нет. Из отечественных работ можно упомянуть лишь исследование Г.А. Бурмистровой [34], которая выделяла три варианта клинического соотношения психогенной (включая истерическую симптоматику) и шизофренической симптоматики: нейтральное включение психогений в клиническую картину шизофрении, психогенный фасад эндогенного заболевания в дебюте шизофрении и выраженная психогенная симптоматика, маскирующая эндогенное заболевание. Зарубежные исследователи [16, 17] указывали на трудности дифференцировки психогенного и эндогенного заболеваний, в частности возможность перекрытия истерической симптоматикой шизофреноформных проявлений с разным соотношением указанных расстройств.

Цель настоящего исследования — изучение влияния конверсионно-диссоциативных (истерических) расстройств на клинические проявления эндогенного психического заболевания.

Были обследованы 154 пациента с конверсионно-диссоциативным расстройством. Все они находились на лечении в Московской клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева с 2008 по 2014 г.

В исследование включались все больные с клиническими проявлениями конверсионно-диссоциативного расстройства, поступившие в стационар в указанный период времени. Истерическая симптоматика была представлена сенсорными, двигательными нарушениями, а также психотическими расстройствами в виде псевдодеменции, пуэрилизма, бредоподобных фантазий, регресса психики и синдрома Ганзера.

В соответствии с МКБ-10 диагнозы в этих случаях распределялись следующим образом: синдром Ганзера (рубрика F44.8) — 27,3%, другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.88) — 26,0%, диссоциативные двигательные расстройства (F44.4) — 22,1%, анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6) — 14,9%. Некоторые патологические состояния, такие как диссоциативная амнезия (F44.0), фуга (F44.1), транс и одержимость (F44.3), диссоциативный ступор (F44.2), конвульсии (F44.5), встречались преимущественно в сочетании с другими истерическими расстройствами. Поэтому они были отнесены к категории смешанных диссоциативных (конверсионные) расстройств (F44.7) и составляли 40,9%. Диссоциативные ступор и конвульсии в единичных случаях наблюдались в изолированном виде  — 1,3 и 3,9% соответственно.

Критерием исключения больных из исследования было отсутствие конверсионно-диссоциативного расстройства.

В общей группе больных женщин было 80,5%. Собственные семьи имели 36,4% больных, 44,2% не состояли в браке, 3,9% являлись вдовами и вдовцами; 59,1% больных относились к возрастной группе 19—39 лет, меньшее число пациентов — 30,5% — 39—59 лет, 10,4% — 59—79 лет.

Причиной госпитализации (89,6% случаев) являлись аффективные, галлюцинаторные, бредовые и другие психотические состояния (см. таблицу). Лишь 10,4% больных поступили в стационар в связи с ярким истерическим расстройством психотического уровня, скрывающим и маскирующим психопатологические явления иного происхождения, выявление которых представляло значительные диагностические трудности, особенно на начальном этапе обследования и лечения.

У всех пациентов истерическая симптоматика сочеталась с другой психической патологией (см. таблицу), что говорит об отсутствии либо исключительной редкости конверсионно-диссоциативного расстройства в чистом виде у больных общепсихиатрических отделений.

Если ориентироваться на конверсионно-диссоциативную симптоматику, то, как видно из таблицы, наиболее часто в качестве коморбидного заболевания выступали расстройства шизофренического спектра (77,9%), реже встречались депрессии эндогенного (9,7%), психогенного (5,2%) происхождения, а также органические заболевания головного мозга (5,9%) и личностные расстройства (1,3%).

При анализе материала использовали клинико-психопатологический и статистический методы исследования.

У 89,6% пациентов истерические расстройства и проявления основного заболевания находились в тесной взаимосвязи. Особенности клинического «звучания» истерических расстройств и их влияние на сопутствующую патологию проявлялись свойствами конверсионно-диссоциативной симптоматики к маскированию и имитации коморбидной патологии.

Имитирующее свойство — способность конверсионно-диссоциативного расстройства повторять симптомы иной психической патологии, пережитой пациентом ранее. Истерия принимала форму любого психического заболевания, в том числе легко повторяла отдельные пережитые пациентом проявления коморбидной нозологии. Истерическая имитация наблюдалась в отношении практически всех форм психической патологии как психотического, так и непсихотического регистров. Так, у 5,2% обследованных пациентов с эпилептическим синдромом отмечались истерические припадки, имевшие некоторое внешнее сходство с развернутыми судорожными приступами. Приведем соответствующее наблюдение.

Больная, 52 года, с подросткового возраста страдала органическим заболеванием головного мозга травматического генеза, проявлявшимся церебрастеническими, психоорганическими расстройствами, а также эпилептическим синдромом с развернутыми судорожными пароксизмами. Кроме того, в моменты сложностей в интерперсональных отношениях, недопонимания и конфликтов с другими больными, медицинским персоналом, что случалось нередко, больная стремилась плавно лечь, попутно совершая судорожные движения руками, ногами и головой. В положении лежа амплитуда движений увеличивалась, больная металась из стороны в сторону по кровати, учитывая, однако, ее ширину. При опасности падения на пол общая направленность «судорожных» движений менялась: не останавливаясь, пациентка перемещалась в противоположную сторону. Лицо приобретало выражение нечеловеческой муки, глазные яблоки закатывались за верхнее веко. Белеющие склеры в сочетании с душераздирающими стонами и хрипами придавали страданиям больной чрезвычайно пугающий и драматичный вид, особенно в глазах неподготовленных зрителей. По миновании описанного состояния пациентка уверяла своих оппонентов в том, что у нее «обострилась эпилепсия». Хотя больная страдала настоящими развернутыми судорожными пароксизмами, воспоминаний о них в силу очевидных клинических закономерностей не оставалось, поэтому истерическая имитация эпилептических расстройств проявлялась именно так, как больная себе их представляла.

Если в описанном наблюдении конверсионно-диссоциативные симптомы имели вид классического истерического припадка, то имитация другой психической патологии нередко выглядела очень реалистично.

У 11,7% больных сюжетом и внешней формой возникшей конверсии служили пережитые некогда явления нейролептического синдрома. Истерические расстройства по типу кривошеи, окулогирного криза, протрузии языка, акинетико-ригидной симптоматики появлялись в присутствии врачей в нужный, выгодный для больного момент, при этом в схеме лечения отсутствовали антипсихотики, способные вызвать подобное побочное действие. Зачастую псевдонейролептические расстройства использовались в «торге» с врачом в борьбе за отмену психофармакотерапии и выписку из стационара.

У 4,5% больных конверсионно «оживала» имевшаяся ранее симптоматика иной неистерической психической патологии, например «галлюцинации» или «панические атаки».

Истерическая имитация неврозоподобных расстройств отмечалась у 10,4% пациентов, у которых по психогенным механизмам возникали состояния, внешне напоминающие панические атаки. Однако в их развитии первично возникал не аффект тревоги и страха по поводу своего физического и психического благополучия с сопутствующей вегетативной дисфункцией и фиксацией на ипохондрических ощущениях, а потребность манипулирования окружающими, имеющая разные цели (например, привлечение внимания), сопровождавшаяся соматоформными истеро-конверсионными расстройствами, ярко демонстрируемыми окружающим с большой долей драматизации, иной раз довольно правдоподобно. По сути эти состояния являлись истерическими припадками, имитирующими острую ургентную соматическую патологию, однако по внешним проявлениям они более или менее достоверно напоминали панические атаки с их пароксизмальностью, охваченностью и эмоциональной выразительностью, принимали «неврозоподобное обличье» и нередко ошибочно относились врачами к разряду обсессивно-фобической патологии по типу панического расстройства. Для удобства разграничения с истинными паническими атаками, окрашенными конверсией (подобный вариант панического расстройства с истерической симптоматикой отмечался у 5,2% пациентов), эти состояния в исследовании условно обозначались нами как истерические атаки.

Конверсионно-диссоциативная имитация эндогенных психотических расстройств наблюдалась у 3,9% больных. Истерические галлюцинации появлялись в своего рода нужный момент и выполняли определенную инструментальную роль, отличаясь яркостью, образностью, эмоциональной символичностью и психологической «понятностью». В этих случаях больные не скрывали своих переживаний, а открыто и одухотворенно пересказывали их содержание. Например, у молодой пациентки, страдающей шизоаффективным расстройством, появление галлюцинаций и ухудшение состояния происходили за несколько часов до свиданий с матерью и сестрой, которых больная старалась всячески избегать из-за многолетнего непримиримого конфликта, связанного с разделом недвижимости. В такие моменты перед глазами вспыхивала полупрозрачная ярко-красная искрящаяся лента, волшебным образом подвешенная в воздухе, на которой бегущей строкой высвечивались «божественные» строки из священного писания, предупреждающие о недопустимости общения с матерью. Пациентка требовала оградить ее от неприятной встречи с родственниками под предлогом «обострения психического заболевания». По миновании «опасности» указанные расстройства исчезали. Сама пациентка, будучи в хорошем самочувствии, как бы не замечала связи между их появлением и психотравмирующим событием. Следует отметить, что фабулой аффективно-бредового психоза, перенесенного больной накануне, являлись также религиозные переживания, оформленные в синдром Кандинского—Клерамбо, сопровождавшиеся смешанным аффектом и острым чувственным бредом инсценировки. Такого рода диссоциативная симптоматика отчасти сюжетно повторяла перенесенное прежде психотическое состояние. Однако истерические галлюцинации обладали большей яркостью, нарочитостью, возникали в «нужный» момент, помогая пациентке избежать травмирующей ситуации. Нетрудно заметить, что в этом случае отсутствовали свойственные эндогенным галлюцинациям черты сделанности и опосредованности, которые отмечались у больной во время перенесенного ранее аффективно-параноидного психотического состояния. Описанные расстройства по своему характеру были близки к истерическим галлюцинациям и, отчасти, бредоподобному фантазированию.

Описанная способность истерии к имитации других психопатологических состояний формально напоминала метасимуляцию, однако ею не являлась, что можно было легко определить по ряду специфических признаков, характерных исключительно для истерической патологии, — неосознанности, условной желательности, в части случаев истерическом сужении сознания, в отличие от метасимуляции — «оживления» имевшейся некогда патологии, осуществляемой умышленно и в ясном сознании.

Указанная имитация психического заболевания имела большое сходство с истерическими психозами по типу псевдодеменции, пуэрилизма, синдромов одичания, Ганзера, и во многих случаях была явлением того же порядка (проявление диссоциации), с той разницей, что в случае общеизвестных истерических психозов пациент невольно воспроизводит психическое заболевание так, как себе его представляет, а истерическая имитация психического заболевания строилась на «готовой» и хорошо знакомой больному модели пережитого психического расстройства. В ряде случаев истерическая патология была способна имитировать не только психические расстройства, перенесенные пациентом, но и симптомы психических заболеваний, подсмотренных у других больных в отделении.

У 15,6% пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, отмечалось провоцирующее и способствующее действие конверсионно-диссоциативного расстройства на коморбидное заболевание, проявляющееся в возникновении синдромально сложных эндогенно-психогенных комплексов по типу психогенной эндогении или шизофренической реакции. У данных больных конверсионно-диссоциативная симптоматика являлась составной частью психогенной реакции, поэтому о провоцирующем влиянии исключительно истерических расстройств на коморбидное заболевание можно говорить условно, скорее речь должна идти о влиянии психогений, проявляющихся в том числе и конверсионно-диссоциативной симптоматикой. Вслед за воздействием психической травмы развивалось психогенное состояние с конверсионно-диссоциативными расстройствами, провоцирующими, тянущими за собой симптоматику эндогенного происхождения.

Маскирующее свойство наблюдалось в случаях достаточной выраженности конверсионно-диссоциативного расстройства, преобладающего в психическом состоянии пациента, и заключалось в способности истерической симптоматики «закрывать собою» проявления коморбидного заболевания. В некоторых случаях преобладание конверсионно-диссоциативной симптоматики было настолько выражено, что за ее фасадом терялась клиническая картина коморбидного заболевания, происходили поглощение, маскировка истерией иного сопутствующего патологического процесса. Под маской истерии у 5,2% пациентов скрывалась неврозоподобная симптоматика — «истерофобии», «истерические атаки»; у 14,9% — депрессивная — «истерические депрессии», а у 10,4% больных — психотическая, имеющая вид «ганзеровской маски». Приведем пример истерической маскировки неврозоподобных расстройств.

Больная, 27 лет, страдает разнообразными навязчивыми страхами ипохондрического содержания — кардио-, спидо-, танатофобией, в «опасных ситуациях» достигающих выраженности панического расстройства с отчетливыми аффективным, вегетативным, идеаторным компонентами. Она чувствовала онемение губ, кистей рук, слабость в ногах, сдавленность в горле, отчего на некоторое время «теряла» голос. Будучи в таком состоянии, больная опускалась на землю, тряслась всем телом, рыдала, выразительным и молящим взглядом просила о помощи окружающих. В такие моменты у находящихся рядом врачей создавалось первоначальное впечатление об исключительно истерической природе страдания. Однако при тщательном анализе состояния выяснялось, что за истерическим фасадом скрывается психическая патология совсем иного происхождения. Конверсионная симптоматика у этой пациентки являлась патологической реакцией на психическое неблагополучие и возникла по механизму гиперпсихонозогнозии.

Подобные атипичные панические атаки, окрашенные конверсионными симптомами, оказались наиболее близкими к конверсионным кризам, описанным Т.П. Поляковской [24] в клинической картине инволюционной истерии.

В другом случае больная, попавшая в ситуацию уголовного преследования, перенесла шизоаффективное расстройство. Одновременно с основными проявлениями этого расстройства у нее отмечались выраженные, отчетливые, маскирующие симптоматику эндогенного психоза проявления синдрома Ганзера. При расспросе больная отвечала «мимо» и была не в состоянии достоверно рассказать о душевных переживаниях. Лишь по миновании этого синдрома было диагностировано аффективно-бредовое состояние с бредом инсценировки особого значения, смешанным с аффективным состоянием. Если характер аффекта у этой пациентки был ясен с самого начала, то бредовые расстройства до последнего скрывались под «ганзеровской маской».

Таким образом, влияние истерических расстройств в отношении сопутствующей психической патологии сводилось прежде всего к маскированию и имитации, а также способствованию ее возникновения. Способность истерической симптоматики маскировать собой, делать незаметной симптоматику коморбидного заболевания, а также имитировать, принимать его внешнюю форму в ряде случаев может вести к диагностическим ошибкам. Различные варианты соотношений конверсионно-диссоциативного расстройства и сопутствующей психической патологии, такие как «истерическая маска», «истерическое окрашивание» и «имитация» коморбидного заболевания, обладают некоторым внешним клиническим сходством, однако не всегда имеют одинаковые механизмы развития, требуя дифференцированного подхода к диагностике и терапевтической тактике. Если в первых двух случаях необходимо «скинуть маску», «рассмотреть» за истерическим фасадом симптоматику другого заболевания, то в последнем — важно усмотреть в привычных проявлениях основого психического заболевания их нарочитую и психологически понятную истерическую имитацию.

Своевременная диагностика и психотерапевтическое воздействие в отношении психогенных истеропластических факторов в сочетании с адекватным лекарственным лечением основного психического заболевания в случаях их коморбидности могут в большинстве случаев обеспечить терапевтический успех.