Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин нарушения здоровья у детей дошкольного и школьного возраста. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота ЧМТ у детей составляет 2% от всего детского населения [1, 2]. Особая социальная и медицинская значимость ЧМТ в детском возрасте определяется большим количеством резидуальных посттравматических изменений [1—3]. С одной стороны, угрожающая жизни ребенка ЧМТ может длительно протекать бессимптомно, а в дальнейшем сменяться быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека и дислокации мозга. С другой стороны, при легкой ЧМТ могут наблюдаться выраженные клинические проявления, например интенсивная головная боль, многократная рвота, которые полностью регрессируют за несколько дней [1, 2]. Течение ЧМТ у детей часто сопровождается вегетативными реакциями — бледностью, гиперемией или цианозом кожных покровов, разлитым красным дермографизмом, гипергидрозом, поли- или олигоурией, склонностью к тахикардии, понижением артериального давления, гипертермией и судорожным синдромом [1, 2].
У 60—80% больных после легкой ЧМТ выявляются отдаленные последствия различной степени тяжести в виде головной боли, снижения работоспособности, нарушения сна, диэнцефальных расстройств и эпилептических приступов. Нередко такие последствия наблюдаются у детей, у которых в остром периоде ЧМТ не было очаговой неврологической симптоматики, отсутствовали данные о наличии переломов костей черепа [1, 3]. Установлено вовлечение в патогенез ЧМТ иммунной системы [4]. Вследствие ЧМТ, помимо непосредственного повреждения мозга, возникают осложнения, обусловленные снижением иммунной защиты организма и возникновением аутоиммунных процессов в сенсибилизированном организме [1, 2]. Последствия ЧМТ могут проявляться не только в остром, но и в отдаленном периодах травматической болезни головного мозга [1, 4].
Изменение иммунных показателей после ЧМТ связано с тяжестью повреждения головного мозга и клиническим течением патологического процесса [4]. Иммунные изменения являются проявлением реакции организма на стресс и специфическим ответом на травму. IgM составляют 5—10% от общего количества иммуноглобулинов в сыворотке крови, их важной функцией является участие в иммунном ответе. К настоящему времени разработано много разновидностей серологических методов определения IgM, один из них — иммуноферментный анализ (ИФА) [5].
Изучение аутоиммунных реакций позволяет уточнить патогенетические механизмы развития травматической болезни головного мозга [4—7], прогнозировать возникновение последствий и выбирать оптимальное лечение [1, 2, 4]. Определение содержания антител наряду с клиническими данными играет важную роль в диагностике ЧМТ и является специфическим показателем, отражающим состояние патологического процесса в головном мозге. Роль иммунных механизмов в патогенезе ЧМТ нуждается в уточнении. Получены доказательства аутоагрессивных свойств противомозговых антител в остром периоде закрытой ЧМТ у детей [2, 4]. Анализ показателей титра антител к общему белку миелина показал, что с нарастанием тяжести ЧМТ их концентрация возрастает. Контролировать эффективность лечения при ЧМТ у детей можно, основываясь на иммунологических показателях, в частности концентрации в крови IgM [4].
Цель исследования — изучение содержания антител к основному белку миелина IgM в крови детей с ЧМТ для оценки тяжести заболевания и прогнозирования его исходов.
Материал и методы
На кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета проведено обследование 81 ребенка (49 (60,5%) мальчиков и 32 (39,5%) девочки) с ЧМТ различной степени тяжести. Возраст детей — от 2 мес до 18 лет, 47 (58,0%) получили легкую ЧМТ, 16 (19,8%) — средней степени тяжести, 18 (22,2%) — тяжелую. У 28 детей установлена посттравматическая эпилепсия (ПТЭ), у 19 — предрасположенность к возникновению ПТЭ.
Критерий включения — установленный клинический диагноз ЧМТ в соответствии с критериями МКБ-10. В исследование включены также 29 детей группы сравнения (17 (58,6%) мальчиков и 12 (41,4%) девочек) соответствующего возраста без ЧМТ в анамнезе.
Для определения антител к органоспецифическим и органонеспецифическим антигенам использовался набор реактивов для выявления аутоиммунных расстройств, связанных с продукцией антител к одному или нескольким аутоантигенам при различных заболеваниях. Методика исследования разработана компанией «Навина» (Москва, Россия). Регистрация результатов ИФА проводилась на вертикальном спектрофотометре Multiskan при длине волны 450 нм. Содержание IgM в крови пациентов определялось путем деления полученных размерных значений на среднее содержание антител в крови детей группы сравнения. Среднее значение содержания IgM в крови детей группы сравнения принималось за 1.
Статистический анализ данных в зависимости от характера распределения показателей проводился с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического точного метода Фишера [8, 9]. За достоверные принимали различия при p<0,05.
Результаты
Содержание IgM у мальчиков и девочек группы сравнения достоверно не отличалось (tтабл.=2,052 >tрасч.=1,503). Содержание IgM у детей с ЧМТ различной степени тяжести достоверно не отличалось (табл. 1).
Таблица 1. Достоверность различия содержания антител IgM у детей с ЧМТ различной степени тяжести
| Тяжесть ЧМТ | n | Одоновыборочный t-критерий Стьюдента | |
| табличный | расчетный | ||
| Легкая | 47 | 2,014 | 1,530 |
| Средняя | 14 | 2,179 | 0,690 |
| Тяжелая | 18 | 2,120 | 0,648 |
Данные о среднем содержании IgM у детей с различной степенью тяжести ЧМТ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты определения содержания IgM в крови детей с ЧМТ различной степени тяжести
| Тяжесть ЧМТ | n | Табличный коэффициент Стьюдента | IgM, M±SD |
| Легкая | 47 | 2,013 | 1,039±0,048 |
| Средняя | 14 | 2,160 | 1,128±0,030 |
| Тяжелая | 18 | 2,110 | 1,545±0,184 |
Таким образом, у детей с ЧМТ среднее содержание в крови антител IgM было выше, чем в группе сравнения. У детей с легкой ЧМТ и в группе сравнения значимое различие в содержании IgM отсутствует, а у детей с ЧМТ средней степени тяжести содержание в крови IgM достоверно выше, чем в группе сравнения. У детей с ЧМТ средней степени тяжести содержание в крови IgM достоверно выше, чем у детей с легкой, а у детей с тяжелой ЧМТ содержание в крови IgM достоверно выше, чем у детей с средней степени тяжести.
Достоверное различие в широте распределения содержания IgM в крови детей группы сравнения и с ЧМТ различной степени тяжести выявлено в 5 (83,33%) случаях: имело место более широкое распределение значений IgM у детей с тяжелой ЧМТ, чем у детей группы сравнения, у детей с легкой ЧМТ и с ЧМТ средней степени тяжести, у детей с легкой ЧМТ и детей группы сравнения.
У 33 (40,74%) детей с ЧМТ содержание в крови IgM определялось повторно через 6—10 мес после первого исследования. Из них у 16 (48,48%) имелась легкая ЧМТ, у 8 (50%) из них — ПТЭ, у 4 (25%) — риск возникновения ПТЭ; у 9 (27,3%) — ЧМТ средней степени тяжести, из них у 7 (77,8%) — ПТЭ, у 2 (22,2%) — риск возникновения ПТЭ; у 8 (24,24%) — тяжелая ЧМТ, из них у 4 (50%) — ПТЭ, у 2 (25%) — риск возникновения ПТЭ, у 2 (25%) — атрофические изменения на МРТ головного мозга.
Повторное исследование показало, что у детей с легкой ЧМТ отсутствуют значимые различия содержания IgM как при сопоставлении с группой сравнения, так и с содержанием у них IgM при первом исследовании. У детей с ЧМТ средней степени тяжести содержание IgM практически не изменилось по сравнению с исходным уровнем. У детей с тяжелой ЧМТ без ПТЭ повторное исследование показало заметное снижение содержания IgM по сравнению с исходным уровнем, а у детей с ПТЭ снижение содержания IgM отсутствовало (табл. 3).
Таблица 3. Содержание IgM у детей с тяжелой ЧМТ при повторном исследовании
| Тяжелая ЧМТ | n | Табличный коэффициент Стьюдента | IgM, M±SD |
| Дети с ПТЭ | 4 | 3,182 | 1,502±0,058 |
| Дети без ПТЭ | 4 | 3,182 | 1,150±0,013 |
Результаты динамического исследования содержания IgM у детей с ЧМТ тяжелой и средней степени тяжести представлены в табл. 4.
Таблица 4. Динамика содержания IgM у детей с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести
| Сравниваемые больные | n | Одновыборочный t-критерий | IgM, M±SD | |
| табличный | расчетный | |||
| Тяжелая ЧМТ и ПТЭ — Тяжелая ЧМТ без ПТЭ | 4/4 | 2,447 | 19,029 | –0,352±0,045 |
| Тяжелая ЧМТ и ПТЭ — Тяжелая ЧМТ (первое исследование) | 4/18 | 2,086 | 0,228 | –0,043±0,262 |
| Тяжелая ЧМТ без ПТЭ — Тяжелая ЧМТ (первое исследование) | 4/18 | 2,086 | 2,094 | –0,395±0,394 |
| Тяжелая ЧМТ и ПТЭ — ЧМТ средней степени тяжести (повторное исследование) | 4/9 | 2,201 | 19,607 | 0,319±0,029 |
| Тяжелая ЧМТ без ПТЭ — ЧМТ средней степени тяжести (повторное исследование) | 4/9 | 2,201 | 0,862 | –0,017±0,132 |
Повторное исследование продемонстрировало достоверное снижение содержания IgM при тяжелой ЧМТ у детей без ПТЭ по сравнению с пациентами с ПТЭ. При повторном исследовании содержание IgM у детей с тяжелой ЧМТ без ПТЭ было достоверно снижено по сравнению с детьми с тяжелой ЧМТ при первом исследовании. Содержание IgM достоверно не различалось у детей с ЧМТ средней степени тяжести при первом и повторном исследованиях и достоверно превышало показатели у детей с легкой ЧМТ при повторном исследовании. Повторное исследование показало, что содержание IgM у детей с тяжелой ЧМТ и ПТЭ достоверно не отличалось от содержания IgM у детей с тяжелой ЧМТ при первом исследовании и достоверно превышало содержание IgM у детей с ЧМТ средней степени тяжести при повторном исследовании.
Таким образом, повторное исследование установило достоверное снижение содержания IgM при тяжелой ЧМТ у детей без ПТЭ и отсутствие достоверных изменений содержания антител при тяжелой ЧМТ и ПТЭ при повторном исследовании по сравнению с исходными показателями у детей с тяжелой ЧМТ. Результаты повторного определения IgM в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ свидетельствуют, что за время между исследованиями содержание IgM у детей с тяжелой ЧМТ без ПТЭ снизилось до уровня у детей с ЧМТ средней степени тяжести, а у детей с тяжелой ЧМТ и ПТЭ такого снижения не произошло. Наличие высоких показателей содержания IgM в остром периоде ЧМТ свидетельствует об участии аутоиммунных процессов в ответных реакциях мозга на травму. Отсутствие нормализации содержания антител у детей с тяжелой ЧМТ свидетельствует о пролонгированном аутоиммунном процессе, косвенно подтверждает более тяжелое поражение и диктует необходимость длительного наблюдения и лечения даже при клинически благоприятном течении. Нормализация уровня IgM у больных в отдаленном периоде ЧМТ является прогностически благоприятным признаком.
Заключение
Содержание в крови антител к основному белку миелина IgM коррелирует с тяжестью ЧМТ у детей. Содержание в крови IgM у детей с легкой ЧМТ и группы сравнения достоверно не различается, у детей с ЧМТ средней степени тяжести оно достоверно выше, чем у детей с легкой ЧМТ. При исходном и повторном исследованиях у детей с легкой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести содержание IgM значимо не отличалось. При повторном исследовании было установлено: содержание IgM у детей с ЧМТ средней степени тяжести достоверно выше, чем у детей с легкой ЧМТ; достоверно более высокое содержание IgM у детей с тяжелой ЧМТ и ПТЭ. После перенесенной ЧМТ в обследование детей рекомендуется включать иммунологическое исследование с определением содержания в крови IgM к основному белку миелина, уровень которого в комплексе с другими данными позволяет прогнозировать исход ЧМТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare there is no conflict of interest.