Оценка рисков трудной интубации в бариатрической хирургии

Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире [1]. Из 10 ведущих причин смертности в мире ожирение вносит вклад в развитие как минимум четырех групп заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инсульты, онкологические процессы, сахарный диабет) [1]. Распространенность ожирения в Российской Федерации за последние 40 лет наблюдений возросла в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин, морбидного ожирения — в 11 раза и 2,5 раза соответственно [2—5]. Морбидное ожирение — это ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, а также ожирение с ИМТ ≥40 кг/м² вне зависимости от осложнений [1].

С момента своего появления в 1952 г. бариатрическая хирургия зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод лечения морбидного ожирения, позволяющий обеспечить значительное снижение массы тела и добиться удержания полученного результата. Кроме того, бариатрическая хирургия способствует положительному влиянию на течение ассоциированных с ожирением заболеваний [6—8]. В 1991 г. Национальный институт здравоохранения США рекомендовал рассмотреть вопрос о проведении бариатрической хирургии у пациентов с морбидным ожирением. Тем не менее появляется все больше доказательств того, что возможность проведения бариатрических процедур следует также рассматривать для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением меньшей степени, если гипергликемия неадекватно контролируется, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение [9—11].

С 2014 г. Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) выпускает ежегодный отчет обо всех бариатрических операциях, представляемых в глобальный реестр. За 2023 г. в мире выполнено 480 970 бариатрических процедур, из них 7760 в России [12, 13].

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением остается сложной и до конца не решенной задачей, которая становится все более актуальной, учитывая растущую распространенность морбидного ожирения во всем мире [14—18]. По рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов России, у всех пациентов с морбидным ожирением следует оценивать вероятность трудной масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи, при этом специфичными признаками следует считать ИМТ >26 кг/м² и окружность шеи более 40 см [19]. Однако в последнее время появляются данные о том, что частота трудной интубации трахеи одинакова при бариатрических и небариатрических операциях [20]. В ряде работ показано, что увеличение окружности шеи более 50 см, а не ИМТ является более значимым показателем риска трудной интубации трахеи. В то же время другие параметры, классически применяемые для прогнозирования трудной интубации трахеи (класс по Маллампати, разгибание шеи, отсутствие зубов и т.д.), не влияют на частоту развития трудных дыхательных путей в бариатрической хирургии [19, 21—24].

Цель исследования — разработать метод объективной оценки рисков трудной интубации трахеи у пациентов с ожирением.

Объектом проспективного исследования послужили 116 пациентов, оперированных в плановом порядке в клинике ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России в 2022 г. Исследование проведено на клинической базе кафедры хирургии и анестезиологии-реаниматологии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России, одобрено локальным этическим комитетом (протокол №1 от 12.12.2022) ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России, от пациентов получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

1) пациенты-добровольцы в возрасте от 18 до 75 лет;

2) наличие основного общего заболевания, являющегося показанием к проведению бариатрического хирургического вмешательства.

Критерии невключения:

1) пациенты с анатомическими аномалиями полости рта и ротоглотки любого генеза;

2) пациенты с повреждениями шейного отдела позвоночника;

3) пациенты с острыми и хроническими инфекционными и вирусными заболеваниями, включая ВИЧ-инфекцию, COVID-19, гепатит всех видов, венерические заболевания;

4) пациенты с деформирующими заболеваниями позвоночника;

5) пациенты с психическими расстройствами;

6) отсутствие информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании;

7) несогласие следовать протоколу исследования.

Критерии исключения:

1) добровольный отказ от участия в исследовании на любом этапе;

2) несоблюдение пациентом регламента исследования;

3) возникновение в ходе исследования иных причин, препятствующих проведению исследования согласно протоколу.

Подавляющее большинство оперированных пациентов, а именно 95 (81,9%), — женщины, количество мужчин — 21 (18,1%). Средний возраст пациентов составил 42±10 лет (от 18 до 68 лет). В большинстве случаев выполнено лапароскопическое минигастрошунтирование (66 пациентов, 56,9%), 50 (43,1%) пациентам проведена продольная резекция желудка. Медиана ИМТ составила 43,6 (37,8—49,2) кг/м². Физический статус пациентов оценивали по шкале ASA: I степень выявлена у 3 (2,6%) пациентов, II степень — у 41 (35,3%), III степень — у 71 (61,2%), IV степень — у 1 (0,9%). Анестезиологический риск оценивали по шкале Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. Все испытуемые оценены как пациенты умеренного — 46 (39,7%; 95% ДИ 30,7—48,7%) или значительного — 70 (60,3%; 95% ДИ 51,3—69,3%) риска. Ожирение III степени и выше диагностировали у 60,3% пациентов. Все пациенты оценены по основным параметрам, применяемым в оценке риска трудной интубации трахеи. Так, оценивали класс по Маллампати, ширину открывания рта, амплитуду сгибания шеи в атланто-окципитальном сочленении, способность к выдвижению нижней челюсти, тироментальную дистанцию, стерноментальную дистанцию, клинические данные (ожирение, короткая шея, масса тела, пол), предшествующий анамнез трудной интубации, а также длину окружности шеи. Нулевая гипотеза: оцениваемые параметры имеют высокое и равное значение при прогнозировании трудных дыхательных путей у пациентов с ожирением.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.7 (ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению посредством критерия Колмогорова—Смирнова. В случае ненормального распределения описание количественных данных производили с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Описание категориальных данных выполняли с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. При сравнении процентных долей посредством анализа четырехпольных (при значениях ожидаемого явления более 10) и многопольных таблиц сопряженности применяли критерий хи-квадрат (χ²) Пирсона.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли ROC-анализ. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия принимали статистически значимыми при p<0,05.

На первом этапе исследования оценивали прогностическую ценность каждого из параметров в отношении риска развития трудной интубации.

На втором этапе ретроспективно, на основании полученных данных, для прогнозирования риска трудной интубации использовали шкалу оценки риска трудной интубации трахеи (ШОРТ), разработанную на кафедре хирургии и анестезиологии-реаниматологии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России. Шкала включает 4 параметра, имевших наибольшее прогностическое значение. Всем пациентам проводили измерение окружности шеи с помощью стандартной сантиметровой ленты, измерение ширины открывания рта; максимальный диапазон движения шеи в атланто-окципитальном сочленении оценивали с помощью универсального медицинского угломера. Кроме того, все пациенты разделены по половому составу. В зависимости от степени статистической значимости оцениваемых параметров всем показателям присвоена оценка от 0,5 до 1,5 балла (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки риска трудной интубации (ШОРТ)

Признаки трудной интубации трахеи (III—IV степени по классификации Cormack—Lehane) выявили у 21 (18,1%) пациента (табл. 2). Результаты анализа риска трудной интубации трахеи в зависимости от показателей по ШОРТ представлены в табл. 3.

Таблица 2. Описательная статистика визуализации во время прямой ларингоскопии

Таблица 3. Результаты анализа риска трудной интубации трахеи в зависимости от показателей по шкале оценки риска интубации трахеи

В результате анализа оценки суммы баллов по ШОРТ в зависимости от риска трудной интубации установлены существенные различия (p<0,001, U-критерий Манна—Уитни) (рис. 1). При оценке зависимости вероятности трудной интубации трахеи от суммы баллов по ШОРТ с помощью ROC-анализа получены результаты, представленные на рис. 2, 3.

Рис. 1. Анализ суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации в зависимости от риска трудной интубации.

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности риска трудной интубации от суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации.

Рис. 3. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации.

При сопоставлении суммы баллов по ШОРТ в зависимости от ларингоскопической картины по классификации Cormack—Lehane установлены статистически значимые различия (p<0,001, критерий Краскела—Уоллиса) (рис. 4). Площадь под ROC-кривой составила 0,906±0,045 с 95% ДИ 0,817—0,994 (p<0,001). Пороговое значение суммы баллов по ШОРТ в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 2. Трудную интубацию трахеи прогнозировали при значении суммы баллов по ШОРТ выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 90,5% и 80,0% соответственно (табл. 4).

Рис. 4. Анализ суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации в зависимости от градации по классификации Cormack—Lehane.

Таблица 4. Пороговые значения суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации трахеи

Ряд авторов указывают на то, что частота трудной интубации трахеи одинакова, независимо от выполнения бариатрического или небариатрического вмешательства. Так, в работе M. Babayigit и соавт., изучивших медицинские карты 156 пациентов старше 18 лет (68 — бариатрическая хирургия, 88 — небариатрическая хирургия), не было различий в среднем тироментальном расстоянии, анамнезе предшествующих трудных интубаций, ограничении подвижности шеи, наличии бороды, отсутствии зубов, классе по Маллампати, степени по Cormack—Lehane, оценке риска интубации и частоте трудной интубации трахеи [20]. Исследователи указывают, что увеличение окружности шеи более 50 см, а не индекс массы тела оказалось более значимым показателем для прогнозирования трудной интубации трахеи [25].

Полученные данные показывают, что увеличение окружности шеи более 49 см повышает шансы трудной интубации трахеи в 31,429 (95% ДИ 9,277—106,471) раза, и это имеет значительно большее значение по сравнению с другими оцененными параметрами. На основании этих данных мы считаем именно увеличение окружности шеи до 49 см и более самым серьезным предиктором трудной интубации трахеи. Однако применение только этого параметра не обеспечивает достаточной степени чувствительности и специфичности [26].

В исследовании 2021 г., включившем 664 пациента с морбидным ожирением (средний ИМТ >47,1±7,8 кг/м²), оценивали факторы риска трудной интубации трахеи. Однофакторный анализ продемонстрировал, что трудная интубация трахеи связана с 7 факторами риска: это возраст, мужской пол, ограничение разгибания шеи, ограничение способности к выдвижению нижней челюсти, храп в анамнезе, а также высокий класс по Маллампати и высокая оценка в баллах по анкете STOP-Bang. Однако в ходе многофакторного анализа авторы исключили возраст, пол и храп в анамнезе, так как эти показатели уже указаны в анкете STOP-Bang [27]. В исследовании M. Galinski и соавт., проведенном у 519 пациентов с ожирением, мужской пол определен как один из основных факторов риска трудной интубации. Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти менее 3,5 см также отмечено как один из факторов риска. Ларингоскопическая картина III—IV степени по классификации Cormack—Lehane диагностирована у 4,1% исследуемых [28], что значительно ниже наших данных (18,1%). Данные популяционных исследований относительно частоты трудной интубации трахеи у пациентов с ожирением значительно разнятся, и могут потребоваться дальнейшие исследования с более строгим дизайном для получения объективных показателей.

В нашем исследовании также подтверждено влияние пола и ограничения мобильности шеи в атланто-окципитальном сочленении. Мужской пол и ограничение подвижности шеи менее 90° увеличивали шансы трудной интубации в 3,882 (95% ДИ 1,348—11,174) раза и 6,3 (95% ДИ 2,117—18,749) раза соответственно.

При разработке и внедрении ШОРТ впервые в мире в составе комплексной системы прогнозирования применены оценка окружности шеи и разделение пациентов по половому признаку. Другие параметры (открывание рта и подвижность шеи) классически применяются в шкалах прогнозирования (Эль-Ганзури и др.) и подтвердили свою эффективность.

Таким образом, ШОРТ показала высокую чувствительность (Se=0,905) и специфичность (Sp=0,8) в отношении прогнозирования рисков трудной интубации трахеи в бариатрической хирургии. Позитивная прогностическая ценность шкалы составила 50,0%, негативная прогностическая ценность — 97,4%. Шансы трудной интубации трахеи у пациентов группы риска трудной интубации трахеи по ШОРТ были выше в 38 раз, чем у пациентов группы отсутствия риска трудной интубации трахеи, различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ 8,136—177,487).

Шкала оценки риска трудной интубации продемонстрировала высокую диагностическую ценность в отношении прогнозирования развития трудных дыхательных путей (p<0,001, χ²=38,780). Подтверждена статистическая значимость разделения пациентов по половому признаку (p=0,009, χ²=6,912). Наибольшую прогностическую значимость имели окружность шеи (p<0,001, χ²=33,711), открывание рта (p<0,001, χ²=29,594) и подвижность шеи (p<0,001, χ²=12,810).

При использовании шкалы оценки риска трудной интубации рекомендуется следующая градация: трудная интубация трахеи прогнозируется при оценке 2 балла и более. В таком случае врачу — анестезиологу-реаниматологу следует заблаговременно подготовить необходимое оборудование, информировать пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначить ассистента для повышения вероятности успешной интубации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Майоров М.О., Федерякин Д.В., Белевский Е.В.

Сбор и обработка материала — Майоров М.О., Белевский Е.В., Силаев В.Н., Токарева С.И.

Статистический анализ данных — Майоров М.О.

Написание текста — Майоров М.О.

Редактирование — Майоров М.О., Федерякин Д.В., Белевский Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.