Оценка рисков трудной интубации в бариатрической хирургии
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2025;(1): 62‑68
Прочитано: 1585 раз
Как цитировать:
Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире [1]. Из 10 ведущих причин смертности в мире ожирение вносит вклад в развитие как минимум четырех групп заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инсульты, онкологические процессы, сахарный диабет) [1]. Распространенность ожирения в Российской Федерации за последние 40 лет наблюдений возросла в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин, морбидного ожирения — в 11 раза и 2,5 раза соответственно [2—5]. Морбидное ожирение — это ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, а также ожирение с ИМТ ≥40 кг/м2 вне зависимости от осложнений [1].
С момента своего появления в 1952 г. бариатрическая хирургия зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод лечения морбидного ожирения, позволяющий обеспечить значительное снижение массы тела и добиться удержания полученного результата. Кроме того, бариатрическая хирургия способствует положительному влиянию на течение ассоциированных с ожирением заболеваний [6—8]. В 1991 г. Национальный институт здравоохранения США рекомендовал рассмотреть вопрос о проведении бариатрической хирургии у пациентов с морбидным ожирением. Тем не менее появляется все больше доказательств того, что возможность проведения бариатрических процедур следует также рассматривать для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением меньшей степени, если гипергликемия неадекватно контролируется, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение [9—11].
С 2014 г. Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) выпускает ежегодный отчет обо всех бариатрических операциях, представляемых в глобальный реестр. За 2023 г. в мире выполнено 480 970 бариатрических процедур, из них 7760 в России [12, 13].
Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением остается сложной и до конца не решенной задачей, которая становится все более актуальной, учитывая растущую распространенность морбидного ожирения во всем мире [14—18]. По рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов России, у всех пациентов с морбидным ожирением следует оценивать вероятность трудной масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи, при этом специфичными признаками следует считать ИМТ >26 кг/м2 и окружность шеи более 40 см [19]. Однако в последнее время появляются данные о том, что частота трудной интубации трахеи одинакова при бариатрических и небариатрических операциях [20]. В ряде работ показано, что увеличение окружности шеи более 50 см, а не ИМТ является более значимым показателем риска трудной интубации трахеи. В то же время другие параметры, классически применяемые для прогнозирования трудной интубации трахеи (класс по Маллампати, разгибание шеи, отсутствие зубов и т.д.), не влияют на частоту развития трудных дыхательных путей в бариатрической хирургии [19, 21—24].
Цель исследования — разработать метод объективной оценки рисков трудной интубации трахеи у пациентов с ожирением.
Объектом проспективного исследования послужили 116 пациентов, оперированных в плановом порядке в клинике ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России в 2022 г. Исследование проведено на клинической базе кафедры хирургии и анестезиологии-реаниматологии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России, одобрено локальным этическим комитетом (протокол №1 от 12.12.2022) ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России, от пациентов получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения:
1) пациенты-добровольцы в возрасте от 18 до 75 лет;
2) наличие основного общего заболевания, являющегося показанием к проведению бариатрического хирургического вмешательства.
Критерии невключения:
1) пациенты с анатомическими аномалиями полости рта и ротоглотки любого генеза;
2) пациенты с повреждениями шейного отдела позвоночника;
3) пациенты с острыми и хроническими инфекционными и вирусными заболеваниями, включая ВИЧ-инфекцию, COVID-19, гепатит всех видов, венерические заболевания;
4) пациенты с деформирующими заболеваниями позвоночника;
5) пациенты с психическими расстройствами;
6) отсутствие информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании;
7) несогласие следовать протоколу исследования.
Критерии исключения:
1) добровольный отказ от участия в исследовании на любом этапе;
2) несоблюдение пациентом регламента исследования;
3) возникновение в ходе исследования иных причин, препятствующих проведению исследования согласно протоколу.
Подавляющее большинство оперированных пациентов, а именно 95 (81,9%), — женщины, количество мужчин — 21 (18,1%). Средний возраст пациентов составил 42±10 лет (от 18 до 68 лет). В большинстве случаев выполнено лапароскопическое минигастрошунтирование (66 пациентов, 56,9%), 50 (43,1%) пациентам проведена продольная резекция желудка. Медиана ИМТ составила 43,6 (37,8—49,2) кг/м2. Физический статус пациентов оценивали по шкале ASA: I степень выявлена у 3 (2,6%) пациентов, II степень — у 41 (35,3%), III степень — у 71 (61,2%), IV степень — у 1 (0,9%). Анестезиологический риск оценивали по шкале Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. Все испытуемые оценены как пациенты умеренного — 46 (39,7%; 95% ДИ 30,7—48,7%) или значительного — 70 (60,3%; 95% ДИ 51,3—69,3%) риска. Ожирение III степени и выше диагностировали у 60,3% пациентов. Все пациенты оценены по основным параметрам, применяемым в оценке риска трудной интубации трахеи. Так, оценивали класс по Маллампати, ширину открывания рта, амплитуду сгибания шеи в атланто-окципитальном сочленении, способность к выдвижению нижней челюсти, тироментальную дистанцию, стерноментальную дистанцию, клинические данные (ожирение, короткая шея, масса тела, пол), предшествующий анамнез трудной интубации, а также длину окружности шеи. Нулевая гипотеза: оцениваемые параметры имеют высокое и равное значение при прогнозировании трудных дыхательных путей у пациентов с ожирением.
Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.7 (ООО «Статтех», Россия).
Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению посредством критерия Колмогорова—Смирнова. В случае ненормального распределения описание количественных данных производили с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Описание категориальных данных выполняли с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. При сравнении процентных долей посредством анализа четырехпольных (при значениях ожидаемого явления более 10) и многопольных таблиц сопряженности применяли критерий хи-квадрат (χ2) Пирсона.
Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли ROC-анализ. Разделяющее значение количественного признака в точке отсечения определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия принимали статистически значимыми при p<0,05.
На первом этапе исследования оценивали прогностическую ценность каждого из параметров в отношении риска развития трудной интубации.
На втором этапе ретроспективно, на основании полученных данных, для прогнозирования риска трудной интубации использовали шкалу оценки риска трудной интубации трахеи (ШОРТ), разработанную на кафедре хирургии и анестезиологии-реаниматологии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России. Шкала включает 4 параметра, имевших наибольшее прогностическое значение. Всем пациентам проводили измерение окружности шеи с помощью стандартной сантиметровой ленты, измерение ширины открывания рта; максимальный диапазон движения шеи в атланто-окципитальном сочленении оценивали с помощью универсального медицинского угломера. Кроме того, все пациенты разделены по половому составу. В зависимости от степени статистической значимости оцениваемых параметров всем показателям присвоена оценка от 0,5 до 1,5 балла (табл. 1).
Таблица 1. Шкала оценки риска трудной интубации (ШОРТ)
| Признак | Оценка, баллы |
| Пол | |
| мужской | 0,5 |
| женский | 0 |
| Окружность шеи | |
| более или равна 49 см | 1,5 |
| менее 49 см | 0 |
| Открывание рта | |
| менее 4 см | 1 |
| более 4 см | 0 |
| Подвижность шеи | |
| менее 90° | 1 |
| более 90° | 0 |
Признаки трудной интубации трахеи (III—IV степени по классификации Cormack—Lehane) выявили у 21 (18,1%) пациента (табл. 2). Результаты анализа риска трудной интубации трахеи в зависимости от показателей по ШОРТ представлены в табл. 3.
Таблица 2. Описательная статистика визуализации во время прямой ларингоскопии
| Классификация | Категория (степень) | Пациенты (n=116) | |
| n | % | ||
| Cormack—Lehane | I | 51 | 44,0 |
| II | 44 | 37,9 | |
| III | 18 | 15,5 | |
| IV | 3 | 2,6 | |
Таблица 3. Результаты анализа риска трудной интубации трахеи в зависимости от показателей по шкале оценки риска интубации трахеи
| Показатель | Категория | Риск трудной интубации трахеи, n (%) | p | |
| стандартная интубация | трудная интубация | |||
| Пол | женский | 82 (86,3) | 13 (13,7) | 0,009 |
| мужской | 13 (61,9) | 8 (38,1) | ||
| Окружность шеи | менее 49 см | 88 (93,6) | 6 (6,4) | <0,001 |
| более или равна 49 см | 7 (31,8) | 15 (68,2) | ||
| Открывание рта | более 4 см | 73 (90,1) | 8 (9,9) | <0,001 |
| менее 4 см | 22 (62,9) | 13 (37,1) | ||
| Подвижность шеи | более 90° | 63 (92,6) | 5 (7,4) | <0,001 |
| менее 90° | 32 (66,7) | 16 (33,3) | ||
| Оценка по ШОРТ | нет риска трудной интубации | 76 (97,4) | 2 (2,6) | <0,001 |
| риск трудной интубации | 19 (50,0) | 19 (50,0) | ||
В результате анализа оценки суммы баллов по ШОРТ в зависимости от риска трудной интубации установлены существенные различия (p<0,001, U-критерий Манна—Уитни) (рис. 1). При оценке зависимости вероятности трудной интубации трахеи от суммы баллов по ШОРТ с помощью ROC-анализа получены результаты, представленные на рис. 2, 3.
Рис. 1. Анализ суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации в зависимости от риска трудной интубации.
Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности риска трудной интубации от суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации.
Рис. 3. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации.
При сопоставлении суммы баллов по ШОРТ в зависимости от ларингоскопической картины по классификации Cormack—Lehane установлены статистически значимые различия (p<0,001, критерий Краскела—Уоллиса) (рис. 4). Площадь под ROC-кривой составила 0,906±0,045 с 95% ДИ 0,817—0,994 (p<0,001). Пороговое значение суммы баллов по ШОРТ в точке отсечения, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 2. Трудную интубацию трахеи прогнозировали при значении суммы баллов по ШОРТ выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 90,5% и 80,0% соответственно (табл. 4).
Рис. 4. Анализ суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации в зависимости от градации по классификации Cormack—Lehane.
Таблица 4. Пороговые значения суммы баллов по шкале оценки риска трудной интубации трахеи
| Порог | Чувствительность (Se), % | Специфичность (Sp), % | PPV | NPV |
| 2,5 | 61,9 | 94,7 | 72,2 | 91,8 |
| 2,0 | 90,5 | 80,0 | 50,0 | 97,4 |
| 1,5 | 90,5 | 73,7 | 43,2 | 97,2 |
| 1,0 | 95,2 | 53,7 | 31,2 | 98,1 |
Ряд авторов указывают на то, что частота трудной интубации трахеи одинакова, независимо от выполнения бариатрического или небариатрического вмешательства. Так, в работе M. Babayigit и соавт., изучивших медицинские карты 156 пациентов старше 18 лет (68 — бариатрическая хирургия, 88 — небариатрическая хирургия), не было различий в среднем тироментальном расстоянии, анамнезе предшествующих трудных интубаций, ограничении подвижности шеи, наличии бороды, отсутствии зубов, классе по Маллампати, степени по Cormack—Lehane, оценке риска интубации и частоте трудной интубации трахеи [20]. Исследователи указывают, что увеличение окружности шеи более 50 см, а не индекс массы тела оказалось более значимым показателем для прогнозирования трудной интубации трахеи [25].
Полученные данные показывают, что увеличение окружности шеи более 49 см повышает шансы трудной интубации трахеи в 31,429 (95% ДИ 9,277—106,471) раза, и это имеет значительно большее значение по сравнению с другими оцененными параметрами. На основании этих данных мы считаем именно увеличение окружности шеи до 49 см и более самым серьезным предиктором трудной интубации трахеи. Однако применение только этого параметра не обеспечивает достаточной степени чувствительности и специфичности [26].
В исследовании 2021 г., включившем 664 пациента с морбидным ожирением (средний ИМТ >47,1±7,8 кг/м2), оценивали факторы риска трудной интубации трахеи. Однофакторный анализ продемонстрировал, что трудная интубация трахеи связана с 7 факторами риска: это возраст, мужской пол, ограничение разгибания шеи, ограничение способности к выдвижению нижней челюсти, храп в анамнезе, а также высокий класс по Маллампати и высокая оценка в баллах по анкете STOP-Bang. Однако в ходе многофакторного анализа авторы исключили возраст, пол и храп в анамнезе, так как эти показатели уже указаны в анкете STOP-Bang [27]. В исследовании M. Galinski и соавт., проведенном у 519 пациентов с ожирением, мужской пол определен как один из основных факторов риска трудной интубации. Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти менее 3,5 см также отмечено как один из факторов риска. Ларингоскопическая картина III—IV степени по классификации Cormack—Lehane диагностирована у 4,1% исследуемых [28], что значительно ниже наших данных (18,1%). Данные популяционных исследований относительно частоты трудной интубации трахеи у пациентов с ожирением значительно разнятся, и могут потребоваться дальнейшие исследования с более строгим дизайном для получения объективных показателей.
В нашем исследовании также подтверждено влияние пола и ограничения мобильности шеи в атланто-окципитальном сочленении. Мужской пол и ограничение подвижности шеи менее 90° увеличивали шансы трудной интубации в 3,882 (95% ДИ 1,348—11,174) раза и 6,3 (95% ДИ 2,117—18,749) раза соответственно.
При разработке и внедрении ШОРТ впервые в мире в составе комплексной системы прогнозирования применены оценка окружности шеи и разделение пациентов по половому признаку. Другие параметры (открывание рта и подвижность шеи) классически применяются в шкалах прогнозирования (Эль-Ганзури и др.) и подтвердили свою эффективность.
Таким образом, ШОРТ показала высокую чувствительность (Se=0,905) и специфичность (Sp=0,8) в отношении прогнозирования рисков трудной интубации трахеи в бариатрической хирургии. Позитивная прогностическая ценность шкалы составила 50,0%, негативная прогностическая ценность — 97,4%. Шансы трудной интубации трахеи у пациентов группы риска трудной интубации трахеи по ШОРТ были выше в 38 раз, чем у пациентов группы отсутствия риска трудной интубации трахеи, различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ 8,136—177,487).
Шкала оценки риска трудной интубации продемонстрировала высокую диагностическую ценность в отношении прогнозирования развития трудных дыхательных путей (p<0,001, χ2=38,780). Подтверждена статистическая значимость разделения пациентов по половому признаку (p=0,009, χ2=6,912). Наибольшую прогностическую значимость имели окружность шеи (p<0,001, χ2=33,711), открывание рта (p<0,001, χ2=29,594) и подвижность шеи (p<0,001, χ2=12,810).
При использовании шкалы оценки риска трудной интубации рекомендуется следующая градация: трудная интубация трахеи прогнозируется при оценке 2 балла и более. В таком случае врачу — анестезиологу-реаниматологу следует заблаговременно подготовить необходимое оборудование, информировать пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначить ассистента для повышения вероятности успешной интубации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Майоров М.О., Федерякин Д.В., Белевский Е.В.
Сбор и обработка материала — Майоров М.О., Белевский Е.В., Силаев В.Н., Токарева С.И.
Статистический анализ данных — Майоров М.О.
Написание текста — Майоров М.О.
Редактирование — Майоров М.О., Федерякин Д.В., Белевский Е.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
