Связь инсульт-ассоциированной пневмонии с отдаленными исходами ишемического инсульта

Ишемический инсульт (ИИ) на сегодняшний день представляет собой исключительно серьезную медико-социальную проблему вследствие высокой смертности и частой стойкой утраты трудоспособности, снижения качества жизни как самого больного, так и ухаживающих за ним, что наблюдается в большинстве стран мира, в том числе в России [1, 2]. ИИ характеризуется исключительно высокими показателями бремени заболевания, колоссальными материальными затратами на проведение лечебно-диагностических мероприятий, восстановительное лечение, обеспечение повседневной жизни пациентов [3].

В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику методы восстановления кровотока по пораженному сосуду с применением тромболитической терапии и эндоваскулярных вмешательств, усовершенствованы способы восстановительного лечения больных, перенесших ИИ, что позволило снизить показатели летальности и постинсультной инвалидизации [4, 5]. Вместе с тем исключительно серьезной проблемой остается ведение пациента в остром периоде заболевания, течение которого связано с высоким риском развития неврологических (отек и дислокация головного мозга с развитием синдромов вклинения) и соматических (бронхолегочные и урологические осложнения, острый коронарный синдром, острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии и пр.) осложнений.

Наиболее частым инфекционным осложнением острого ИИ является поражение легочной системы, в частности, инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП). Результаты многочисленных исследований позволили установить роль ИАП в повышении риска повторного ИИ и неблагоприятного течения заболевания вследствие усиленного тромбообразования, повышенного риска кардиоэмболического синдрома, нарастания гипоксии и других факторов [6, 7]. Достигнуто понимание основных механизмов развития ИАП, среди факторов риска которой рассматриваются аспирация содержимого ротовой полости (остатки пищи, слюна, рвотные массы) и гиповентиляция легких, так и расстройства иммунитета, обусловленные самим ИИ, системная воспалительная реакция, активация процессов нейровоспаления [8, 9]. Несмотря на отработанные методы диагностики осложнений острого периода ИИ, в том числе ИАП, существует потребность в совершенствовании методов не только ее ранней диагностики, но и прогнозирования развития. В этой связи перспективным представляется поиск тестов для раннего выявления процессов воспаления, которые характеризовались бы приемлемой стоимостью и достаточной надежностью и воспроизводимостью. Значительный интерес представляет изучение связи перенесенной в остром периоде заболевания ИАП на ранние и отдаленные исходы заболевания, в частности, на темпы восстановления нарушенных вследствие инсульта функций. Цель исследования — изучение связи ИАП с отдаленными исходами ИИ.

В проспективное когортное исследование были включены 95 пациентов с острым ИИ: 1-ю группу составил 41 больной, перенесший ИАП, 2-ю группу — 54 пациента, у которых в остром периоде ИИ отсутствовали инфекционные осложнения.

Всем больным были проведены клинико-лабораторное и инструментальное обследование и лечение в соответствие с действующими на момент выполнения исследования стандартами оказания медицинской помощи и Киническими рекомендациями по лечению больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Дизайн и протокол исследования были одобрены этическим комитетом медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Критерии включения: острый первичный или повторный ИИ, характер и локализация очага ИИ, подтвержденные результатами КТ или МРТ головного мозга; госпитализация в специализированный стационар на протяжении не более 24 часов от момента развития симптоматики: локализация ИИ в каротидной или вертебрально-базилярной системах; нелакунарный ИИ; наличие ИАП (для пациентов 1-й группы).

Критерии невключения: геморрагический или смешанный инсульт; отсутствие верификации характера инсульта при помощи КТ или МРТ; лакунарный ИИ; проведенные тромболитическая терапия или тромбоэкстракция; перенесенные воспалительные, травматические или иные заболевания головного мозга со стойким остаточным неврологическим дефицитом; новообразования головного мозга; острые инфекционные заболевания, предшествующее развитию ИИ; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; проведение искусственной вентиляции легких в 1-е сутки госпитализации; наличие афазии или грубых когнитивных нарушений (для пациентов обеих групп, которым проводилось нейропсихологическое тестирование).

Диагноз ИИ устанавливался по результатам клинического и инструментального обследования. Выраженность неврологического дефицита оценивали по Шкале национальных институтов здоровья (NIHSS), степень независимости в повседневной жизни — на основании индекса Бартел, состояние когнитивных функций — опросников MMSE и MoCA). Клинико-лабораторное обследование проводилось в 1-е, 9—11-е сутки ИИ, через 6 и 12 мес.

Критерии диагностики ИАП — не менее одного из следующих признаков: температура тела >38°C без иной установленной причины; лейкоцитоз >12.000 в мм³; угнетение сознания без других видимых причин (возраст старше 70 лет); появившаяся впервые гнойная мокрота или изменение характера мокроты в течение 24 ч/увеличение объема секрета из дыхательных путей/потребность в более частой санации бронхиального древа; впервые возникшие/наросшие по интенсивности кашель/диспноэ/тахипноэ (более 25 в мин); аускультативно — крепитация или хрипы в легких; значение PaO₂/FiO₂ ≤240); потребность в ингаляции кислорода; изменения при рентгенографии легких (впервые возникший или нарастающий инфильтрат, уплотнение или область консолидации) не менее чем при одном из не менее двух выполненных исследований [10].

Лабораторное обследование: клинический анализ крови с расчетом отношения нейтротрофилы/лимфоциты, ОНМ), определение концентрации общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, C-реактивного белка — СРБ).

Статистический анализ проведен с использованием программного пакета SPSS 22.3, результат представлен в виде среднего и среднего отклонения (M±m). Связи между независимыми переменными оценивали с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r) и точного критерия Фишера. Статистически значимыми принимались различия при p<0,05.

На момент включения в исследование группы были сопоставимы по половому составу, уровню бодрствования (шкала комы Глазго), преимущественному поражению артериальной системы, уровню систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), основным биохимическим показателям, в том числе концентрации глюкозы в капиллярной крови. У 10 (12,7%) пациентов 1-й группы и 13 — 2-й (25,0%) на момент госпитализации имелась гипергликемия не выше 10 ммоль/л, впоследствии показатель возвращался к нормальному уровню, пациенты не нуждались в соответствующей терапии, в связи с чем преходящая гипергликемия была расценена как стрессовая. Исходно больные 1-й группы оказались статистически значимо старше, у них был более выраженным неврологический дефицит, в остром периоде ИИ чаще наступил летальный исход (табл. 1).

Таблица 1. Исходная характеристика обследованных больных

Примечание.Здесь и в табл. 2: ¹ — в скобках указано число пациентов, которым было проведено обследование, за исключением умерших; ^{2 —} обследование проведено пациентам, не имеющим речевых расстройств; * — отличия статистически значимы между группами (p<0,05); ^& — отличия статистически значимы по сравнению с исходным уровнем(p<0,05).

У выживших больных обеих групп на фоне проводимой терапии имелось уменьшение выраженности неврологического дефицита, о чем свидетельствовало уменьшение значений по шкале NIHSS (табл. 2). У больных 2-й группы величина данного показателя на 9—11-е сутки снизилась по сравнению с исходным уровнем в среднем на 24,7% (p<0,05), тогда как у пациентов 1-й группы — только на 15,6% (p<0,05), отличия между группами носили статистически значимый характер (p<0,05) и достигали минимальных значений через 6 мес. При оценке выраженности неврологического дефицита через 6 мес он был несколько более выражен у пациентов 1-й группы, при этом различия не носили статистически значимого характера (p>0,05). Не было выявлено отличий выраженности неврологического дефицита, а также темпов восстановления нарушенных функций у пациентов обеих групп в зависимости от локализации очага ИИ, при том что в 1-й группе несколько чаще встречались расстройства глотания и артикуляции в рамках псевдобульбарного синдрома, связанного с перенесенным ИИ.

Таблица 2. Результаты динамического обследования наблюдавшихся больных, M±m

При оценке состояния когнитивных функций было установлено, что у больных 1-й группы на 11-е сутки значения, полученные при выполнении тестов опросников MMSE и MoCA, оказались статистически значимо ниже, чем во 2-й группе (на 10,2 и 14,5% соответственно, p<0,05) (табл. 2). При обследовании через 6 мес прирост значений при оценке по опросникам MMSE и MoCA в 1-й группе составил 5,6 и 7,4% (отличия статистически значимы по сравнению с исходным уровнем, p<0,05), а во 2-й группе — 3,4 и 3,6% (отличия также статистически значимы по сравнению с исходным уровнем, p<0,05). Несмотря на то что показатели оказались более высокими во 2-й группе, отличия между группами не носили статистически значимого характера. При обследовании через 12 мес имело место дальнейшее увеличение результатов выполнения тестов MMSE и MoCA в обеих группах (в 1-й группе на 12,2 и 13,4% соответственно, во 2-й — на 13,2 и 14,2%, все отличия статистически значимо отличались от исходных, p<0,05). При обследовании через 12 мес отличия между группами по обоим показателям отсутствовали.

Результаты анализа лабораторных показателей позволили установить, что на момент госпитализации между группами отсутствовали статистически значимые отличия параметров формулы крови (в частности, содержание лимфоцитов и других клеточных элементов), величины СОЭ, концентрации СРБ. Величина показателя ОНМ в 1-е сутки оказалась статистически значимо выше в 1-й группе (p<0,05), что свидетельствовало о ранней реакции клеток крови на развитие ИИ и, вероятно, было ассоциировано с последующим риском развития ИАП. При исследовании через 6 мес величина показателя уменьшалась на 35,6% по сравнению с предыдущим исследованием (p<0,05) и незначительно превышала соответствующий показатель во 2-й группе. У пациентов 2-й группы динамика величины ОНМ на протяжении всего периода исследования отсутствовала. При исследовании через 6 и 12 мес величина ОНМ существенно не отличалась у пациентов двух групп и соответствовала нормальным значениям.

С риском развития ИАП оказались связаны такие факторы, как возраст больных (r=0,623, p<0,05), исходная выраженность очагового неврологического дефицита (r=0,523, p<0,05), наличие сахарного диабета 2 типа (r=0,495, p<0,05), но не стрессовой гипергликемии, нарушения глотания (r=0,587; p<0,05). Не было установлено корреляционных связей между возникновением ИАП и локализацией очага ИИ и выраженностью когнитивных нарушений. Присутствовала тесная корреляционная связь величины значений ОНМ в 1-е сутки ИИ и развития ИАП (r=0,674, p<0,05). Такая связь отсутствовала для абсолютного числа лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови, концентрации глюкозы в крови, величины СОЭ.

Прогнозирование исхода ИИ и установление влияния различных факторов на характер течения заболевания остаются важной задачей, так как обеспечивают возможность построения лечебно-реабилитационной тактики, исходя из конкретной клинической ситуации. Показана роль различных факторов, в частности метаболических расстройств, коморбидных заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия и пр.) на течение ишемического поражения головного мозга [12, 13]. Полученные в ходе проведенного исследования результаты указывают на то, что вероятность возникновения ИАП выше у больных с ИИ старшего возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа, имеющих исходно более выраженный неврологический дефицит. Показано, что величина ОНМ представляет собой чувствительный маркер последующего развития ИАП. Увеличение величины данного показателя опережает другие гематологические маркеры воспаления, применяемые в повседневной клинической практике. Наличие ИАП связано с увеличением вероятности летального исхода. Восстановление нарушенных вследствие ИИ неврологических функций у больных с ИАП замедлено: в течение первых 6-ти месяцев от момента развития ИИ тяжесть неврологического дефицита у таких больных статистически значимо выше, чем у пациентов без ИАП. В последующем, при проведении восстановительного лечения выраженность неврологического дефицита уменьшается, а уровень независимости в повседневной жизни возрастает, при этом отличия по сравнению с больными, не переносившими ИАП, исчезают. Аналогичным образом с течением времени нивелируются отличия выраженности когнитивных нарушений. Представляется, что прогнозирование осложнений острого периода ИИ, в частности ранняя диагностика ИАП, способны уменьшить влияние этого осложнения на исходы ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.