Введение

Вульгарный псориаз является одним из распространенных хронических рецидивирующих дерматозов со стойкой тенденцией к увеличению тяжелых, торпидных к лечению форм заболевания и развитием коморбидных состояний, что резко снижает качество жизни (КЖ) и приводит к утрате трудоспособности пациентов. Согласно данным современных клинико-эпидемиологических исследований, вульгарным псориазом страдают от 0,51 до 11,4% населения планеты [1, 2]. Заболевание поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, причем ежегодно их число с впервые выявленным псориазом растет как в Российской Федерации, так и за рубежом. Существенное место в патогенезе псориаза принадлежит белковым молекулам цитокиновой природы, избыточная экспрессия которых приводит к индукции пролиферативной цитотоксической активности T-лимфоцитов, нарушению дифференцировки кератиноцитов, формированию воспаления в дерме и дисбалансу в системе регуляции иммунного профиля [3, 4]. В данном аспекте особый интерес представляют интерлейкин (IL)-17 и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) [5, 6]. Оценка цитокинового профиля крови у пациентов с вульгарным псориазом позволила обнаружить повышенные уровни IL-17 и TNF-α [7, 8]. Кроме того, высокие уровни этих цитокинов ассоциированы с тяжестью клинических проявлений и прогрессированием псориаза [7, 8]. Несмотря на широкий арсенал фармакотерапевтических средств, которыми располагает дерматология в настоящее время, отсутствие достаточного приемлемого результата наблюдается у 52,3% пациентов с вульгарным псориазом [9]. Более того, для эффективного лечения псориаза необходима комбинация 3—4 препаратов в совокупности с наружной терапией, что практически неизбежно усиливает отрицательные побочные действия препаратов на организм. Применение генно-инженерных биологических препаратов расширяет возможности лечения псориаза, однако и этот метод имеет свои «болевые точки», что ограничивает его длительное применение, особенно при наличии коморбидных состояний [10].

Поиск новых путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов с вульгарным псориазом продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии. Перспективным направлением в данном аспекте признано санаторно-курортное лечение (СКЛ), основанное на комплексном применении естественных и преформированных лечебных физических факторов [11—13]. Крымский полуостров является уникальным приморским курортом, не имеющим аналогов в мировой практике, и обладает высокими потенциальными возможностями использования природных лечебных факторов с применением коротких курсов СКЛ и достижением максимального терапевтического эффекта. Одним из основных рекреационных ресурсов в Крыму является пелоидотерапия, целесообразность применения которой при вульгарном псориазе не вызывает сомнений [14—18]. Известным центром пелоидотерапии признано озеро Саки, расположенное в юго-западной части Крыма, важнейшим природным фактором которого считаются сульфатно-карбонатные иловые грязи, обогащенные сурьмой, литием, молибденом, стронцием, свинцом, висмутом, медью, кобальтом, ванадием, селеном, элементами черных и цветных металлов [19]. В ранее выполненном исследовании установлено, что применение пелоидотерапии с использованием Сакских грязей и рапы позволило достичь «клинического излечения» у 60,7% пациентов с вульгарным псориазом средней степени тяжести и у 87,5% — легкой степени тяжести [20].

Одним из перспективных методов физического системного воздействия является внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) низкоинтенсивным лазерным излучением. Среди всей совокупности влияний ВЛОК, обнаруженных в ходе экспериментальных и клинических исследований, необходимо выделить ряд патогенетически значимых для вульгарного псориаза терапевтических факторов: модуляцию и коррекцию клеточно-гуморального звена иммунной системы, восстановление параметров системы микроциркуляции, антиоксидантное действие и нормализацию энергетического метаболизма клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии [21—24]. Однако при вульгарном псориазе важны и его дополнительные анксиолитический и антидепрессивный эффекты [25, 26], поскольку у 49,8% пациентов регистрируются коморбидные тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) [27]. Как следствие, происходят усугубление течения псориаза, модификация клинического ответа на лечение и формирование резистентности, снижение комплайенса, ухудшение КЖ пациентов, увеличение финансовых затрат.

Объединив эти две идеи, мы предположили, что применение пелоидотерапии в сочетании с ВЛОК за счет интермодального синергизма взаимодействия применяемых компонентов позволит интенсифицировать курс СКЛ, повысить терапевтическую эффективность и улучшить КЖ пациентов с вульгарным псориазом.

Цель исследования — провести сравнительный анализ влияния разных вариантов СКЛ — пелоидотерапии и пелоидотерапии в сочетании с ВЛОК — на уровень IL-17 и TNF-α, дерматологический статус, психоэмоциональное состояние и оценку КЖ пациентов с вульгарным псориазом.

Материал и методы

В натуралистическое сравнительное исследование методом сплошной выборки были включены 120 пациентов с вульгарным псориазом стационарной стадии (69 (57,5%) мужчин, 51 (42,5%) женщина; средний возраст 38,2 [24,8; 48,8] года), проходивших СКЛ на базе Сакского военного клинического санатория им. Н.И. Пирогова Минобороны России (Республика Крым), аутентичных критериям включения/невключения. Каждый пациент подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование являлись: возраст 18 лет и старше; подтвержденный диагноз вульгарного псориаза, стационарная стадия; продолжительность заболевания не меньше 12 мес.

Критериями невключения служили: прогрессирующая стадия псориаза; осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический артрит, каплевидный псориаз); коморбидные соматические заболевания в фазе декомпенсации; хроническая соматическая патология в фазе обострения; заболевания крови и онкологическая патология; психоэмоциональные расстройства и/или сведения о приеме психотропных препаратов в анамнезе; прием средств, влияющих на иммунологические показатели; беременность и лактация; традиционные противопоказания к применению бальнеотерапии и ВЛОК.

Все пациенты методом независимой последовательной рандомизации были распределены в 2 группы в зависимости от варианта СКЛ: 1-я группа — 57 пациентов (32 (56,2%) мужчины, 25 (43,8%) женщин; средний возраст 38,0 [25,1; 48,5] года), которым наряду с традиционным комплексом СКЛ проводили пелоидотерапию; 2-я группа — 63 пациента (36 (57,1%) мужчин, 27 (42,9%) женщин; средний возраст 37,9 [24,9; 47,6] года), которым наряду с традиционным комплексом СКЛ проводили пелоидотерапию в сочетании с ВЛОК.

Все пациенты получали стандартный комплекс СКЛ, в который входили: санаторный режим дня, диета №15, климатотерапия, дозированная лечебная ходьба, рапные ванны.

Всем пациентам пелоидотерапию проводили с использованием иловых среднесульфидных грязей озера Саки (Саки, Республика Крым) при температуре 38—40 °C в виде аппликаций на туловище и конечности, исключая левую переднюю половину грудной клетки, с экспозицией 15 мин, через сутки. Курс включал 10 процедур.

Пациентам 2-й группы процедуры ВЛОК проводили на аппарате Лазмик с длиной волны 635 нм, мощностью излучения на выходе 2 мВт (ООО Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия, регистрационное удостоверение Минздрава России №РЗН 2015/2687 от 25.05.15). Время экспозиции составляло 15 мин. Курс включал 7 процедур, 1 раз в день, через сутки. Длительность СКЛ в обеих группах составила 21 сут.

Верификацию диагноза вульгарного псориаза проводили согласно классификационным критериям Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (L40).

С целью объективной оценки тяжести дерматологического статуса пациентов применяли индекс распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) [28].

При изучении психоэмоционального статуса использовали шкалу оценки тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) [29] и шкалу оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS) [30]. С целью изучения динамики оценки пациентами КЖ применяли опросник «Дерматологический индекс КЖ» (Dermatology Life Quality Index, DLQI) [31].

Исследование в динамике плазменных уровней IL-17 и TNF-α проводили посредством твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Orgenium (Финляндия).

На протяжении исследования осуществляли мониторинг и регистрацию нежелательных явлений (НЯ).

Натуралистическое сравнительное исследование продолжалось 6 мес и 14 сут: фаза лечения (14 сут) и фаза последующего наблюдения (6 мес). Оценку эффективности и безопасности СКЛ проводили по трем контрольным точкам: первичной конечной точкой являлась эффективность СКЛ на 14-е сутки; в качестве вторичных конечных точек рассматривалась стабильность достигнутых результатов через 3 и 6 мес после завершения СКЛ.

Статистическая обработка данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США). Анализ нормальности распределения осуществляли с помощью распределения Гаусса. Соответствующие нормальному распределению количественные показатели представляли как среднее значение и стандартное отклонение и сравнивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; не соответствующие нормальному распределению переменные представлены медианой и интерквартальным размахом и сравнивались с помощью U-критерия Манна—Уитни. Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных значений, для их сравнения использовали критерий χ². Различия считали статистически значимыми на уровне значимости 0,05.

Результаты

Как видно из табл. 1, группы были сбалансированы по числу пациентов и базовым показателям клинико-демографического профиля. В анализируемой когорте в целом преобладали пациенты с длительностью заболевания более 10 лет, преимущественно средней степени тяжести, большинство в качестве сопутствующей патологии имели сердечно-сосудистые заболевания и метаболический синдром. Исследуемая популяция характеризовалась повышенными уровнями IL-17 и TNF-α в плазме крови, высокой распространенностью ТДР, сниженной оценкой КЖ.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с вульгарным псориазом, получавших разные варианты СКЛ

Примечание. ВП — вульгарный псориаз; КЖ — качество жизни. Значения представлены в виде абсолютного числа и доли (%), среднего значения и стандартной ошибки или медианы (межквартильный размах).

Все пациенты завершили фазу лечения и фазу последующего наблюдения.

В табл. 2 представлена динамика IL-17 и TNF-α в обеих группах пациентов. К 14-м суткам СКЛ в обеих группах пациентов наблюдалось снижение изучаемых воспалительных биомаркеров: в 1-й группе плазменный уровень IL-17 снизился до 10,1±0,7 пг/мл (p=0,012), TNF-α — до 8,7±0,8 пг/мл (p<0,001); во 2-й группе — до 10,3±0,9 пг/мл (p=0,007) и до 7,6±0,5 пг/мл (p<0,001) соответственно. Межгрупповые различия не были статистически значимы, но отмечалась очевидная направленность в пользу комплексного применения пелоидотерапии и ВЛОК (p=0,066, p=0,071).

Таблица 2. Динамика TNF-α и IL-17 в обеих группах в фазе лечения и последующего наблюдения

Примечание. p — различия между 1-й и 2-й группами; p₁ — внутригрупповые различия в 1-й группе в контрольных точках оценки эффективности СКЛ; p₂ — внутригрупповые различия во 2-й группе в контрольных точках оценки эффективности СКЛ.

Через 3 мес после завершения СКЛ в 1-й группе пациентов динамика плазменных уровней IL-17 и TNF-α, достигнутая на 14-е сутки СКЛ, была устойчивой. Во 2-й группе пациентов была зафиксирована статистически значимая тенденция к снижению уровня TNF-α в плазме крови относительно значений этого показателя на 14-е сутки СКЛ (p<0,001) и значений в 1-й группе — 4,1±0,2 пг/мл против 7,1±0,3 пг/мл (p<0,001). Через 6 мес после завершения СКЛ в 1-й группе пациентов наблюдался некоторый рост плазменных уровней IL-17 и TNF-α. Были установлены внутригрупповые статистически значимые различия значения TNF-α с показателем, зафиксированным через 3 мес после завершения СКЛ (p<0,001). Во 2-й группе пациентов плазменные уровни IL-17 и TNF-α несколько снизились, однако статистически значимо не различались с показателями, зафиксированными на предыдущих оценочных этапах, и были статистически значимо ниже показателей на исходном уровне и значений в 1-й группе (p<0,001 и p<0,001 соответственно).

В табл. 3 представлена динамика индекса PASI в группах пациентов в фазе СКЛ и последующего наблюдения. К 14-м суткам СКЛ средний общий суммарный индекс PASI в 1-й группе пациентов снизился на 7,2±0,2 балла (p<0,001), а во 2-й группе — на 9,6±0,1 балла, что статистически значимо отличалось от исходного уровня (p<0,001) и показателя в 1-й группе (12,0±1,1 балла против 15,6±1,2 балла соответственно; p=0,029).

Таблица 3. Динамика итогового индекса качества жизни по опроснику DLQI в обеих группах в фазе лечения и последующего наблюдения

Примечание. ИИ КЖ — итоговый индекс качества жизни; p — различия между 1-й и 2-й группами; p₁ — внутригрупповые различия в 1-й группе в контрольных точках оценки эффективности СКЛ; p₂ — внутригрупповые различия во 2-й группе в контрольных точках оценки эффективности СКЛ.

Через 3 мес после завершения СКЛ в 1-й группе у 38 (66,6%) пациентов значения индекса PASI улучшились, у 16 (28,2%) — сохранялись на том же уровне, что и на 14-е сутки СКЛ, и у 3 (5,2%) — ухудшились. Были выявлены внутригрупповые статистически значимые различия по среднему общему суммарному индексу PASI на 14-е сутки СКЛ и через 3 мес после его завершения (p=0,003). Во 2-й группе у 50 (79,4%) пациентов значения индекса PASI улучшились относительно значений на 14-е сутки СКЛ, у 12 (19,0%) — сохранялись стабильными и лишь у 1 (1,6%) — ухудшились. Наблюдалось статистически значимое снижение среднего общего суммарного индекса PASI по сравнению с показателем на 14-е сутки СКЛ (p<0,001) и с результатами пациентов 1-й группы (7,1±0,6 балла против 11,1±0,9 балла соответственно; p<0,001). Через 6 мес после завершения СКЛ в 1-й группе изменения среднего общего суммарного индекса PASI указывали на ухудшение дерматологического статуса: у 38 (66,7%) больных было зарегистрировано увеличение показателя, лишь у 19 (33,3%) — индекс PASI оставался стабильным. Были установлены внутригрупповые статистически значимые различия по среднему общему суммарному индексу PASI через 3 и 6 мес (p=0,015). Напротив, во 2-й группе пациентов динамика дерматологического статуса свидетельствовала о долгосрочном позитивном влиянии комплексного применения пелоидотерапии и ВЛОК. Внутригрупповые различия среднего общего суммарного индекса PASI, зафиксированного через 3 и 6 мес, достигали уровня статистической значимости (p=0,031). У 44 (69,8%) пациентов значения общего суммарного индекса PASI улучшились, у 15 (23,9%) — сохранялись стабильными относительно зафиксированных через 3 мес, у 4 (6,3%) — ухудшились. Различия между 1-й и 2-й группами по среднему общему суммарному индексу PASI оказались статистически значимыми (p<0,001).

Клинической ремиссии (снижение индекса PASI на 75% и более от исходного уровня) достигли в обеих группах подавляющее большинство пациентов, при этом на финальном визите (через 6 мес после завершения СКЛ) число пациентов, у которых наблюдалась клиническая ремиссия, во 2-й группе было статистически значимо больше: 55 (87,3%) против 24 (42,1%) (p=0,001).

Пелоидотерапия не оказывала выраженного влияния на психоэмоциональный статус пациентов. В 1-й группе пациентов изменения средних итоговых показателей по шкалам HARS и HDRS имели тенденцию к снижению, однако статистической значимости за весь период исследования не выявлено: при поступлении — 14,2 [9,2; 16,1] и 11,6 [9,5; 15,2] балла, на 14-е сутки СКЛ — 13,4 [8,8; 15,5] и 10,2 [8,9; 14,7] балла, через 3 мес после завершения СКЛ — 12,8 [8,4; 15,1] и 10,8 [8,6; 14,1] балла, через 6 мес после завершения СКЛ — 13,7 [8,8; 15,7] и 11,2 [9,4; 14,9] балла соответственно. Напротив, во 2-й группе больных, которым в комплексе с пелоидотерапией проводили ВЛОК, к 14-м суткам СКЛ наблюдалось статистически значимое снижение средних итоговых показателей по шкалам HARS и HDRS по сравнению с исходным уровнем (p=0,045 и p=0,032 соответственно) и значениями в 1-й группе (p=0,044 и p=0,034 соответственно).

Через 3 мес после завершения СКЛ во 2-й группе у 76,2% пациентов средние итоговые показатели по шкалам HARS и HDRS улучшились относительно значений на 14-е сутки СКЛ, у 20,3% — сохранялись стабильными и лишь у 3,5% — ухудшились. Средний итоговый показатель по шкале HDRS статистически значимо отличался от значения, зафиксированного на 14-е сутки СКЛ (p=0,036). Средние итоговые показатели по шкалам HARS и HDRS были статистически значимо ниже значений 1-й группы (p=0,023 и p=0,047). Через 6 мес во 2-й группе средние итоговые показатели по шкалам HARS и HDRS оставались стабильными, не имели статистически значимых отличий от показателей, зафиксированных через 3 мес после завершения СКЛ, и были статистически значимо ниже показателей в 1-й группе пациентов (p=0,024 и p=0,037) (см. рисунок).

Динамика средних итоговых показателей по шкалам HARS и HDRS в обеих группах пациентов в фазах лечения и последующего наблюдения.

1-я группа — группа пелоидотерапии; 2-я группа — группа пелоидотерапии в сочетании с ВЛОК.

В 1-й группе число пациентов с клинически выраженной тревогой и депрессией практически не изменилось — 36 (63,2%) против 38 (66,6%) при поступлении на СКЛ. Во 2-й группе наблюдалось статистически значимое увеличение числа пациентов без клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии — с 20 (31,7%) до 55 (87,3%) (p<0,001).

В ходе анализа динамики оценки пациентами КЖ по опроснику DLQI было установлено, что к 14-м суткам СКЛ в 1-й группе средний итоговый показатель по опроснику DLQI статистически значимо снизился на 57% (p<0,001). Во 2-й группе средний итоговый показатель по опроснику DLQI статистически значимо снизился на 91% (p<0,001). Различия между 1-й и 2-й группами достигали уровня статистической значимости —10,0±1,1 балла против 6,5±1,2 балла (p=0,033) по опроснику DLQI.

Через 3 мес после завершения СКЛ в 1-й группе пациентов изменения оценки КЖ, достигнутые на 14-е сутки СКЛ, являлись устойчивыми. Внутригрупповые различия по среднему итоговому показателю по опроснику DLQI на 14-е сутки СКЛ и через 3 мес после его завершения не достигали уровня статистической значимости. Во 2-й группе пациентов наблюдалось дальнейшее снижение среднего итогового показателя КЖ по опроснику DLQI относительно показателя на 14-е сутки СКЛ — на 27,5% (p=0,391), и значения пациентов 1-й группы — на 74,5% (p=0,016). Через 6 мес после завершения СКЛ в 1-й группе пациентов произошло повышение среднего итогового показателя КЖ по опроснику DLQI относительно показателя, зафиксированного через 3 мес после завершения СКЛ, — на 49,4% (p=0,004). Во 2-й группе пациентов средний итоговый показатель по опроснику DLQI оставался стабильным и статистически значимо отличался от показателя 1-й группы (p<0,001) (табл. 3).

У больных обеих групп за все время наблюдения НЯ не были зарегистрированы.

Обсуждение

Как указывалось выше, перспективным направлением в лечении вульгарного псориаза является СКЛ, основанное на применении естественных и преформированных лечебных физических факторов. Пелоидотерапия на современном этапе рассматривается как патогенетический метод лечения и реабилитации пациентов с вульгарным псориазом. Ее положительный эффект доказан многочисленными исследователями [14—19]. Иловые сульфидные пелоиды Сакского озера по химическому составу и содержанию биологически активных компонентов являются эталоном в своем роде и не имеют аналогов в природе, что обусловливает их разнонаправленное воздействие и высокие терапевтические возможности. Доказано, что концентрация органических веществ и ряда микроэлементов, газообразных сульфидов, аминокислот, гуминовых кислот, жирных кислот, витаминов в пелоидах Сакского озера значительно превосходит их концентрацию в Мертвом море [19]. Более того, проведенное контролируемое исследование оценки эффективности 14-дневного курса Сакскими иловыми средне-сульфидными грязями 24 пациентов с псориазом различной степени тяжести продемонстрировало статистически значимое снижение уровней IL-1β и TNF-α в культуральной среде стимулированных мононуклеарных лейкоцитов [32]. В клиническом исследовании Кауд Дия [33] доказано, что иловые сульфидные пелоиды Сакского озера способствуют статистически значимому снижению уровней IL-1β и TNF-α в сыворотке крови.

ВЛОК — известный физиотерапевтический способ системного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением на организм, показавший высокую эффективность при псориазе [21, 22]. ВЛОК оказывает детоксицирующее и стимулирующее функциональную активность иммунной системы воздействия, сопровождающиеся нормализацией T-лимфоцитов, соотношения T-хелперов и T-супрессоров, снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов и комплементарной активности сыворотки крови [21, 22]. В ряде работ отмечено корригирующее влияние ВЛОК на нарушения микроциркуляции, гипоксию тканей, показатели липидного обмена, глюкозы крови, индикаторных ферментов (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), активность перекисного окисления липидов, баланс про- и антиоксидантной системы, что обусловлено известным активирующим воздействием ВЛОК на физиологические механизмы саногенеза с нормализацией жизненных процессов [23, 24]. А.С. Шахова и соавт. [24] в ходе сравнительного анализа эффективности применения ВЛОК и ПУВА-терапии в комплексном лечении псориаза установили, что под воздействием ВЛОК у 75% пациентов изначально повышенный уровень общего холестерина снизился, в то время как при ПУВА-терапии у 66,7% пациентов повышенные показатели сохранялись. После курса ВЛОК статистически значимо чаще (у 80% пациентов), чем после ПУВА-терапии (у 45% пациентов), нормализовались повышенные уровни глюкозы в крови. Под влиянием ВЛОК достоверно улучшились показатели микрогемодинамики в коже (статистически значимое снижение индекса микроциркуляции на 32,8% и возрастание индекса эффективности микроциркуляции на 22,6%). У большинства пациентов после ВЛОК длительность ремиссии составила от 12 до 30 мес, тогда как после ПУВА-терапии — от 6 до 8 мес.

Полученные в настоящем исследовании результаты полностью подтвердили нашу гипотезу. Комплексное применение пелоидотерапии и ВЛОК позволило статистически значимо снизить суммарный индекс PASI уже к 14-м суткам СКЛ, в то время как в группе пациентов, которым проводилась только пелоидотерапия, этого удалось достичь лишь через 3 мес после завершения СКЛ. Не менее важное значение имеет устойчивость достигнутого клинического эффекта. В настоящем исследовании установлено, что комплексное лечение с применением пелоидотерапии в сочетании с ВЛОК было предпочтительным и не сопровождалось снижением терапевтического эффекта через 6 мес после завершения СКЛ: более чем у 60% пациентов, которым в комплексе с пелоидотерапией проводили ВЛОК, суммарный показатель индекса PASI улучшился, у 23,9% — сохранялся на уровне 3 мес и лишь у 6,3% — ухудшился, при том что в группе пациентов, которым проводили пелоидотерапию, этот показатель ухудшился у 66,7%.

Эффективными лечебные интервенции считаются лишь тогда, когда приводят к снижению PASI не менее чем на 75% от исходного показателя. В настоящем исследовании комплексное лечение пелоидотерапией в сочетании с ВЛОК превосходило пелоидотерапию по частоте достижения PASI 75. В группе пациентов, которым в комплексе с пелоидотерапией проводили ВЛОК, в целом индекс PASI снизился на 16 баллов относительно исходного, а клиническая ремиссия наблюдалась у статистически значимо большего числа пациентов — 87,3%.

Наблюдаемое снижение уровней IL-17 и TNF-α в плазме крови пациентов на фоне как 14-дневной пелоидотерапии, так и пелоидотерапии в сочетании с ВЛОК свидетельствует об улучшении иммунного статуса. При этом необходимо отметить, что достигнутые позитивные изменения во время СКЛ у пациентов, которым в комплексе с пелоидотерапией проводили ВЛОК, сохраняются длительно (как минимум в течение 6 мес). Уровни IL-17 и TNF-α в плазме крови статистически значимо отличались от исходных значений и показателей пациентов, которым проводили пелоидотерапию.

В настоящем исследовании у 67,7% пациентов были выявлены коморбидные ТДР, которые, как известно, приводят к повышению уровня кальцитонинподобного пептида, субстанции P, фактора роста нервов, провоспалительных цитокинов, что в свою очередь обусловливает пролиферацию T-клеток и кератиноцитов, миграцию и дегрануляцию тучных клеток, активацию связанных с системой цитокинов механизмов и усугубляет течение псориаза [34]. Таким образом, кроме основных терапевтических факторов, которые определяют показания к применению ВЛОК при вульгарном псориазе, важны и его дополнительные анксиолитические и антидепрессивные эффекты. В связи с этим выявленное положительное влияние комплексного применения пелоидотерапии и ВЛОК на психоэмоциональный статус пациентов, проявляющееся в снижении уровня тревоги по шкале HARS, выраженности депрессивных симптомов по шкале HDRS и уменьшении числа больных с клинически выраженными ТДР, является значимым результатом. Улучшению психоэмоционального статуса пациентов могли способствовать снижение уровня кортизола в крови и повышение общего содержания серотонина в организме, включая серотонин в центральной нервной системе в результате воздействия ВЛОК [25, 26]. В настоящем исследовании подтверждена связь между снижением уровня депрессии по шкале HDRS и улучшением дерматологического статуса по индексу PASI. Полученные данные согласуются с результатами клинического исследования A. Akay и соавт. [35], в котором изучали возможную взаимосвязь индекса PASI и уровня депрессивных расстройств у пациентов с псориазом. Выборка включала 50 пациентов, страдающих псориазом в среднем 10 лет, средний возраст больных составлял 39,7 года. Результаты исследования показали, что у пациентов с псориазом более высокий индекс PASI статистически значимо связан с более высокими баллами по шкале Бека, независимо от длительности заболевания.

В настоящее время считается, что терапевтическая стратегия при наличии вульгарного псориаза должна быть направлена не только на достижение очередной ремиссии, но и на ее максимальную пролонгацию при удовлетворительном КЖ пациентов [36]. Поэтому одним из значимых результатов настоящего исследования является подтверждение более выраженного положительного влияния комплексного лечения пелоидотерапией в сочетании с ВЛОК на КЖ в сравнении с пациентами, которым проводилась только пелоидотерапия.

Полученные данные по профилю безопасности свидетельствуют о хорошей переносимости комплексного применения пелоидотерапии и ВЛОК.

Заключение

Показано преимущество комплексного применения пелоидотерапии и ВЛОК по сравнению с пелоидотерапией у пациентов с вульгарным псориазом при СКЛ. Комплексное применение пелоидотерапии и ВЛОК снижает показатели воспалительных биомаркеров, улучшает дерматологический и психоэмоциональный статус, параметры КЖ и хорошо переносится. Более выраженная эффективность комплексного применения пелоидотерапии и ВЛОК, по сравнению с пелоидотерапией, отражает разнообразие патофизиологических механизмов вульгарного псориаза и наличие нескольких мишеней для патогенетической терапии.

Участие авторов: концепция и дизайн — Л.Н. Гуменюк, М.Ю. Кузнецова; сбор и обработка материала — М.Ю. Кузнецова, М.Б. Испирьян; статистическая обработка данных — У.И. Баснаев; написание текста — Л.Н. Гуменюк; редактирование — Н.Э. Каракурсаков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.