Введение
Развитие химической промышленности породило потребность в предупреждении, распознавании и лечении последствий разнообразных химических воздействий на организм человека [1, 2]. К приоритетным вопросам изучения неблагоприятного влияния профессиональных факторов химической природы на организм работающих относятся исследования отдаленных эффектов нейроинтоксикации [2—4]. Значение данной проблемы определяется высокой частотой первичной инвалидизации лиц, перенесших острую или хроническую нейроинтоксикацию, и обусловлено нередкими случаями прогредиентного течения патологического процесса, существенно снижающего качество жизни. Многие химические вещества при кратковременном или длительном контакте способны вызывать нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы (ЦНС).
Хроническое действие токсических веществ на нервную систему носит всегда фазный (стадийный) характер: первой фазой или стадией нейротоксикоза является функциональное поражение ЦНС, второй — органическое. Функциональная стадия проявляется в форме астенического синдрома с неврастеническими (неврозоподобными) и вегетативными нарушениями. Органическая стадия интоксикации представляет собой поражение головного мозга дегенеративного характера и обозначается термином «токсическая энцефалопатия». В структуре органических поражений ЦНС особое значение приобретают сосудистые заболевания головного мозга, что обусловлено высоким уровнем смертности, длительной утратой трудоспособности и выраженной инвалидизацией. По данным систематических обзоров [5—7], смертность от инсульта в Российской Федерации остается одной из наиболее высоких в мире и составляет 21,5% от всех причин смерти. Развитию острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, предшествует длительно протекающая хроническая недостаточность мозгового кровообращения, к которой относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ), прогрессирующую сосудистую лейкоэнцефалопатию и сосудистую деменцию [5, 8].
В отечественной литературе для обозначения медленно прогрессирующего хронического нарушения мозгового кровообращения наиболее часто используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия», предложенный Г.А. Максудовым в 1957 г. [8]. Термин «дисциркуляторная» отражает патогенез заболевания (основой изменений в мозге является нарушение его кровоснабжения), а определение «энцефалопатия» указывает на патологию головного мозга (диффузные изменения ткани мозга). Предложенная в 2000 г. Н.Н. Яхно и И.В. Дамулиным трактовка ДЭ объединяет подход отечественной и зарубежной медицины. Таким образом, ДЭ — это «синдром медленно прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемия, транзиторная ишемическая атака, инсульт)» [9].
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10) термину ДЭ соответствует синдром хронической ишемии головного мозга [10]. Клиническими проявлениями этого состояния являются нейропсихологические и неврологические нарушения на фоне диффузных или многоочаговых изменений головного мозга, являющихся следствием прогрессирующей сосудисто-мозговой недостаточности или повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК), что согласуется с понятием ДЭ в отечественной классификации.
Многочисленными исследованиями доказан седативный, противовоспалительный, антиноцицептивный, десенсибилизирующий эффект радоновых ванн, подтверждено их нормализующее влияние на церебральную гемодинамику, функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, вегетативной нервной системы [11—13]. Авторами получены факты в пользу применения радоновых ванн с концентрацией 40 нКи/л (1,5 кбк/л) как наиболее патогенетически обоснованных, позволяющих достичь стойкой ремиссии заболевания, предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, исключить или отдалить развитие тяжелых осложнений ДЭ, улучшить и стабилизировать когнитивные функции [12, 13]. Радоновые ванны могут применяться в качестве самостоятельного метода лечения или в комплексе с другими природными преформированными и лечебными факторами [14—16]. Так, в последние годы в комплекс реабилитационного лечения больных с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения включают магнитотерапию. Клинически доказано, что магнитотерапия оказывает противовоспалительное, обезболивающее и противоаллергическое действие, благотворно влияет на иммунитет, уменьшает вязкость крови, приводит к снижению уровня холестерина, усиливает кровоснабжение и лимфоотток [17—27].
Цель исследования — изучить эффективность санаторно-курортного лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии с включением радоновых ванн и высокоинтенсивной магнитотерапии.
Материал и методы
Проведено наблюдение 90 больных с ДЭ I стадии (МКБ-10, класс IX «Болезни системы кровообращения», I 67 «Цереброваскулярные болезни»), находившихся на лечении в Пятигорской клинике ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России. Средний возраст пациентов составил 56,8 года (48,9; 66,4). Общая продолжительность санаторно-курортного лечения — 21 день. Комплекс лечения включал щадяще-тренирующий двигательный режим; общий вариант диетического питания. Получено информированное добровольное согласие пациентов на участие в исследовании.
Методом случайной выборки сформировано 3 группы больных. Пациентам 1-й контрольной группы (n=30) назначен комплекс: прием минеральной воды пятигорского источника №7 (сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридная кальциево-натриевая вода малой минерализации 4,9 г/л, слабоуглекислая, из расчета 3 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 30—40 минут до еды, маленькими глотками); радоновые ванны (концентрация радона 1,5 кБк/л, температура 37 °C, 15 минут, через день, на курс 10 ванн) и массаж воротниковой зоны (длительность процедуры 20 минут, через день, на курс 10 процедур).
Пациентам 2-й контрольной группы (n=30) назначен комплекс: прием минеральной воды по описанной выше методике; массаж воротниковой зоны и процедуры с импульсным магнитным полем от аппарата АМИТ-02 (ООО «Нпцентр», Россия, Регистрационное удостоверение Минздрава РФ №29/06070902/4498-02). Процедура проводилась двумя овальными индукторами площадью ~20 см2 контактно, стабильно, с прессацией над проекцией С2-Th3 паравертебрально (индуктор «S» справа, «N» слева), длительность импульса на индукторе «S» — 110 мкс, на индукторе «N» — 260 мкс, частота следования импульсов 8 Гц, магнитная индукция на индукторе «S» до 220 мТл, «N» — 150 мТл (интенсивность 99%), продолжительность воздействия 9 мин, ежедневно, 10 процедур на курс лечения.
Пациентам основной группы (n=30) назначены прием минеральной воды, радоновые ванны, процедуры с импульсным магнитным полем от аппарата «АМИТ-02» и массаж воротниковой зоны.
С целью оценки терапевтической эффективности радоновых ванн и высокоинтенсивной магнитотерапии всем пациентам до и после лечения проводились клинико-лабораторные (липидограмма), функциональные исследования (электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), кардиоинтервалография). Проведено также психологическое тестирование, применяли мини-тест оценки когнитивных функций (Mini-mental State Examination — MMSE), тест запоминания 10 слов по А.Р. Лурия, цифровые таблицы Горбова—Шульте, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression — HADS). Качество жизни изучали с помощью краткой версии опросника MOS SF-36 (Iterm Short-Form Health Surwey) [21, 28]. Через 6 мес анкетным методом у 50% пациентов исследованы отдаленные результаты лечения.
Результаты обработаны на персональном компьютере с операционной системой Windows 7 с использованием компьютерной программы R. Статистическую значимость различий двух зависимых групп оценивали с помощью непараметрического теста Вилкоксона, для независимых групп применяли тест Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принят равным 0,05. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me [LQ; HQ].
Результаты и обсуждение
Группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, этиологическим причинам, длительности течения и стадии заболевания, факторам риска, сопутствующей патологии.
По данным липидограммы, под влиянием лечебных комплексов содержание общего холестерина в сыворотке крови у больных основной группы снизилось на 28,6% по сравнению с 13,4% у больных 1-й контрольной группы и 12,1% у больных 2-й контрольной группы. Содержание липопротеинов высокой плотности повысилось на 49,6, 48,3 и 53,2% соответственно. Отмечено снижение коэффициента атерогенности на 54,3% у больных основной группы, на 40,2% у больных 1-й контрольной и на 41,4% — у больных 2-й контрольной групп. Таким образом, применение радоновых ванн позволило эффективно понизить атерогенный потенциал крови у 20 (66,7%) пациентов, применение магнитотерапии — у 18 (60%), сочетанное применение радонотерапии и магнитотерапии — у 27 (90%), что подчеркивает патогенетическую обоснованность применения магнитотерапии и радоновых ванн в комплексном лечении больных с ДЭ I стадии.
На основании данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) изучена система нервно-гуморальной регуляции сердечного ритма. У пациентов всех групп после лечения отмечалось увеличение общей спектральной мощности (p<0,001), доля волн очень низкой частоты (VLF), изначально повышенная у больных с ДЭ I стадии, снизилась у пациентов всех групп, у лиц основной группы — статистически значимо. Доля волн высокой частоты (HF), изначально сниженная, повысилась также у пациентов всех групп. Таким образом, в фоновом исследовании у больных ДЭ зарегистрирована тенденция к уменьшению напряжения адаптационно-приспособительных механизмов, что может свидетельствовать об улучшении метаболических процессов на центральном уровне регуляции [15]. При проведении активной ортостатической пробы (АОП) определено, что сниженная спектральная мощность возросла до 1135 (954; 1280) мс2 у пациентов 1-й контрольной группы, до 1138 (980; 1305) мс2 у пациентов 2-й контрольной группы и до 1146 (1005; 1345) мс2 у пациентов основной группы. Снижение коэффициента LF/HF в покое и при АОП позволяет говорить о благоприятной динамике в отношении восстановления баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС.
Изучена динамика показателей мозгового кровообращения по данным РЭГ под влиянием лечебных комплексов. На фоне проведенного курса лечения у пациентов всех трех групп по данным РЭГ отмечались однонаправленные положительные изменения со стороны церебральной гемодинамики: активация коллатерального и венозного кровообращения на фоне нормализации тонуса внутримозговых артерий.
Анализ результатов ЭЭГ показал, что у пациентов 1-й контрольной группы количество электроэнцефалограмм с доминантным альфа-ритмом увеличилось с 33,3% до 46,7%, у пациентов 2-й контрольной группы — с 36,7% до 50%, у пациентов основной группы — с 31,1% до 64,4%. После лечения статистически значимо увеличилось с 20% до 40% число пациентов 1-й контрольной группы с I типом ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской (1991, 1996), с 23,3% до 36,7% — 2-й контрольной группы и с 26,7% до 44,4% — основной группы. Произошло статистически значимое снижение количества пациентов с III типом ЭЭГ за счет увеличения пациентов со II типом ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской [16] (табл. 1).
Таблица 1. Частота типов электроэнцефалографии (по классификации Е.А. Жирмунской) у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии
| Тип ЭЭГ | 1-я контрольная группа (n=30) | 2-я контрольная группа (n=30) | Основная группа (n=30) | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| I, n (%) | 6 (20) | 12 (40)* | 7 (23,3) | 11 (36,7) | 8 (26,7) | 14 (46,7)* |
| II, n (%) | 2 (6,7) | 8 (26,7) | 3 (10) | 9 (30) | 3 (10) | 10 (33,3) |
| III, n (%) | 20 (66,7) | 9 (30)* | 19 (63,3) | 9 (30)* | 17 (56,7) | 5 (16,7)* |
| IV, n (%) | 2 (6,7) | 1 (3,3) | 1 (3,3) | 1 (3,3) | 2 (6,7) | 1 (3,3) |
Примечание. * — p<0,05 по критерию χ2 Пирсона.
Таким образом, в результате лечения у пациентов всех групп наблюдалась положительная динамика показателей биоэлектрической активности мозга. Оценивая характер этих изменений после лечения, можно утверждать о наличии более выраженной положительной динамики у пациентов основной группы, обусловленной улучшением нейродинамических процессов в центральных отделах нервной системы за счет разблокирования активирующих влияний ретикулярной формации.
Под влиянием радонотерапии у 16 (53,3%) пациентов 1-й контрольной группы отмечена тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы. Так, статистически значимо улучшились результаты выполнения теста Лурия. Отмечено снижение уровня тревоги/депрессии. У 17 (56,7%) пациентов 2-й контрольной группы отмечено улучшение в когнитивной сфере. На 8,5% уменьшилось время выполнения пробы Шульте. Улучшение когнитивного статуса произошло у 21 (70%) больного основной группы. Результаты заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии свидетельствовали о снижении уровня тревоги/депрессии (p<0,001).
Уровень качества жизни определяли с помощью опросника SF-36. Респонденты самостоятельно давали письменные ответы на бланке опросника. Данные тестирования после лечения представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика показателей качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии
| Показатель | Группа | До лечения | После лечения |
| Суммарное измерение физического здоровья (PCS) | 1 КГ (n=30) | 42,6 (41,2; 44,0) | 47,2 (46,0; 48,4)* |
| 2 КГ (n=30) | 42,9 (41,6; 43,5) | 46,8 (45,6; 48,0)* | |
| ОГ (n=30) | 43,1 (41,5; 45,0) | 49,8 (48,5; 50,3)* | |
| Суммарное измерение психологического здоровья (MCS) | 1 КГ (n=30) | 34,1 (32,8; 35,4) | 42,4 (41,1; 43,7)* |
| 2 КГ (n=30) | 33,8 (32,5; 35,0) | 43,8(42,0; 45,6)* | |
| ОГ (n=30) | 33,2 (31,6; 34,7) | 45,9 (44,7; 47,0)* |
Примечание. * — p<0,001 по критерию Вилкоксона. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me [LQ; HQ]. 1 КГ — 1-я контрольная группа; 2 КГ — 2-я контрольная группа; ОГ — основная группа.
Тестирование выявило повышение показателя суммарного измерения физического здоровья у пациентов 1-й контрольной группы с 42,6 (41,2; 44,0) до 47,2 (46,0; 48,4), 2-й контрольной группы — с 42,9 (41,6; 43,5) до 46,8(45,6; 48,0), основной группы — с 43,1 (41,5; 45,0) до 49,8 (48,5; 50,3), p<0,001 во всех случаях. Показатель суммарного измерения психологического здоровья повысился у пациентов 1-й контрольной группы с 34,1 (32,8; 35,4) до 42,4 (41,1; 43,7), 2-й контрольной группы — с 33,8 (32,5; 35,0) до 43,8(42,0; 45,6),, основной группы — с 33,2 (31,6; 34,7) до 45,9 (44,7; 47,0), p<0,001 во всех случаях. Таким образом, комбинированная терапия с большей степенью достоверности влияет на улучшение показателей психологического и физического здоровья.
В результате лечения радоновыми ваннами у 16 (53,3%) пациентов констатировано улучшение, у 9 (30%) — незначительное улучшение, у 5 (16,7%) — без перемен. После лечения высокоинтенсивной магнитотерапией улучшение констатировано у 14 (46,7%) пациентов, незначительное улучшение — у 11 (36,7%), без перемен — у 5 (16,7%). После лечения у 6 (20%) пациентов основной группы констатировано значительное улучшение состояния, у 14 (46,7%) —улучшение, у 8 (26,7%) — незначительное улучшение, у 2 (6,7%) — без перемен. Ухудшения состояния не было ни у одного больного.
Отдаленные результаты курортного лечения изучены анкетным методом через 6 мес. Группу наблюдений составили 45 пациентов (по 15 из каждой группы).
Критериями оценки являлись: длительность ремиссии после санаторно-курортного лечения, количество обращений за медицинской помощью, показатели качества жизни. В целом курортное лечение благоприятно отразилось на дальнейшем клиническом течении ДЭ у больных всех групп. Проведенный сравнительный анализ показал, что у пациентов основной группы среднее количество дней в течение 6 месяцев после санаторно-курортного лечения, когда отмечались симптомы ДЭ, составило 20,3 (18,3; 23,4), что было существенно меньше по сравнению с соответствующими показателями у лиц контрольных групп. Соответственно в этой же группе снизилось количество обращений за медицинской помощью в течение 6 мес с 7,3 (7,2; 7,4) до 1,2 (1,0; 1,3) раза (p<0,0001). У пациентов 1-й контрольной группы среднее количество дней, в течение которых отмечались симптомы ДЭ, составило 50 (40; 60,5); 2-й контрольной группы — 55 (43; 67). Существенная длительность сохранения терапевтического эффекта у пациентов основной группы объясняется применением взаимопотенцирующих лечебных физических факторов — радоновых ванн и магнитотерапии.
Целесообразность использования радонотерапии и магнитотерапии в лечении ДЭ I стадии достоверно подтверждается данными сравнительного анализа показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 (табл. 3).
Таблица 3. Анализ показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии в отдаленные сроки
| Показатель | Группа | После лечения (n=30 в каждой группе) | Через 6 мес (n=15 в каждой группе) |
| Суммарное измерение физического здоровья (PCS) | 1 КГ | 47,2 (46,0; 48,4) | 45,4(44,22; 46,2) |
| 2 КГ | 46,8 (45,6; 48,0) | 44,1(41,8; 45,3) | |
| ОГ | 49,8 (48,5; 50,3) | 51,4(50,2; 52,6) | |
| Суммарное измерение психологического здоровья (MCS) | 1 КГ | 42,4 (41,1; 43,7) | 40,3 (39,1; 41,5) |
| 2 КГ | 43,8(42,0; 45,6) | 40,4(39,3; 41,5) | |
| ОГ | 45,9 (44,7; 47,0) | 46,9(45,8; 48,0) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me [LQ; HQ]. 1 КГ — 1-я контрольная группа; 2 КГ — 2-я контрольная группа; ОГ — основная группа.
Как видно из представленных данных, достигнутые показатели качества жизни пациентов основной группы через 6 мес после курортного лечения сохранялись и даже имели тенденцию к улучшению, тогда как в у пациентов контрольных группах они снизились, что еще раз подчеркивает патогенетическую обоснованность разработанного комплекса радонотерапии и магнитотерапии.
Заключение
В целом включение магнитотерапии в комплекс санаторно-курортного лечения стажированных работников химической промышленности, больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии, является патогенетически обоснованным и эффективным. При использовании магнитотерапии в комплексе с радоновыми ваннами работает принцип синергизма за счет однонаправленного действия этих лечебных факторов, что ведет к потенцированию положительного лечебного эффекта и удлинению периода последействия. Применение предложенного метода позволит улучшить качество жизни этой категории больных, продлить их профессиональное долголетие, исключить прогрессирование процесса и развитие тяжелых сосудистых осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.