Введение

Вопросы когнитивных возможностей людей с нарушением слуха при их своевременной коррекции или без нее становятся все более актуальными в современном мире [1—4]. Показатели оценки когнитивных функций по Монреальской шкале (MoCA) у пациентов с тугоухостью хуже, чем у нормально слышащих людей. В исследованиях выявлена общая тенденция к снижению средней оценки MoCA при ухудшении функции слуха и отмечена линейная зависимость между результатами MoCA и длительностью и степенью снижения слуха. Исследователями предложена специальная шкала для людей с тугоухостью — HI-MoCA [5]. Реабилитированным по состоянию слуха длительное время считался человек при моноуральной коррекции слуха, однако последние тенденции показывают наибольшую эффективность бинауральной коррекции слуха, при которой реализуется ряд преимуществ, позволяющих улучшить разборчивость речи [6, 7]. В литературе продолжаются дебаты о стратегии моноуральной и бинауральной коррекции слуха, несмотря на то что эффективность двустороннего слухопротезирования подтверждается доказательно [6, 8]. При этом пациенты, выбирающие моноуральную коррекцию слуха и настаивающие на этом, как правило, ссылаются на миф, что использование слухового аппарата приведет к тому, что ухо «разучится работать само и оглохнет».

Объективная оценка состояния центральных отделов слухового анализатора на основании метода регистрации длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП), безусловно, является приоритетной [9]. Метод ДСВП позволит оценить реорганизацию активности коры головного мозга при стойкой длительной тугоухости. Комплекс пиков (P1-N1-P2), фиксируемых при исследовании, сигнализирует о распознавании стимула центральными структурами слухового анализатора и рассматривается как показатель понимания речи [10, 11]. По данным литературы, оценка ДСВП оказалась даже более точной, чем прогнозы разборчивости, основанные на пороговых значениях и оценке разборчивости речи в слуховых аппаратах [12]. Использование средств реабилитации у пациентов с нейросенсорной тугоухостью приводит к выраженному повышению амплитуд комплексов Р1-N1-P2. Повышение интенсивности сигнала у пациентов со стойким снижением слуха на 20 дБ и более по сравнению с лицами с нормальным слухом неравнозначно, и депривация слуховой функции отражается на нейронных взаимосвязях [13]. Данные ДСВП в перспективе смогут помочь оценивать степень и динамику адаптации центральных структур слухового анализатора у пациентов с односторонней и двусторонней слуховой реабилитацией с помощью слухового аппарата (СА).

В качестве иллюстрации зависимости когнитивного статуса от наличия или отсутствия коррекции потери слуха моноуральной и бинауральной электроакустической коррекцией на основании данных объективных и субъективных исследований приводим следующие клинические наблюдения, в которых оценивалось влияние низкой полезной звуковой нагрузки на состояние разборчивости речи и когнитивную функцию.

Клинический случай 1

Пациентка, 68 лет, поступила в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на обследование с жалобами на двустороннее снижение слуха, нарушение разборчивости речи и шум в ушах. Из анамнеза известно, что снижение слуха отмечает около 20 лет. В течение ряда лет работала на шумном производстве, в настоящее время на пенсии. Шум в ушах стала отмечать спустя 4 года после начала работы в шуме, постепенно ощущала изменение слуховой функции. Ежегодно проходила диспансерное обследование слуха, наблюдалось прогрессивное повышение тональных порогов слышимости с постепенным ухудшением слуха от I до III степени. С 2011 г. носит заушный цифровой СА средней мощности на левом ухе, в 2018 г. — замена слева мощным цифровым заушным СА. В первые годы использовала СА периодически, нерегулярно, преимущественно при посещении общественных мероприятий. С 2018 г. использует слуховой аппарат регулярно в повседневной жизни из-за прогрессирующего снижения слуха, от бинауральной коррекции самостоятельно воздерживалась.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск 3 сердечно-сосудистых осложнений. Наблюдается кардиологом, получает терапию.

Составлен план обследования слуховой и когнитивной функции, включающий стандартный оториноларингологический и отоневрологический осмотр, проведение тональной пороговой аудиометрии (ТПА), тональной надпороговой аудиометрии (SISI-тест и определение порога дискомфорта), речевой аудиометрии в тишине и шуме, импедансометрии, шумометрии, ДСВП, теста MoCA для оценки когнитивной функции.

Результаты аудиологического исследования. По данным ТПА — двусторонняя симметричная нейросенсорная тугоухость III степени, пологонисходяший тип аудиологической кривой, симметричность аудиологических кривых справа и слева. По результатам надпороговой аудиометрии выявлен феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) с обеих сторон: порог дискомфорта на частотах 500—2000 Гц — 8—85 дБ, на частоте 4000 Гц — 100 дБ. Импедансометрия не вывила изменений со стороны среднего уха: тимпанометрия — тип A с двух сторон. Акустический ипсилатеральный рефлекс на частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц не зарегистрирован. Речевая аудиометрия в головных наушниках без слухового аппарата показала максимальную разборчивость разносложных слов в тишине справа 80%; слева разборчивость 100% при интенсивности 85 дБ. При исследовании в шуме (соотношение речь/шум +6 дБ) на той же интенсивности 85 дБ разборчивость речи снизилась справа до 25%, слева — до 80%. Разборчивость речи исследована при интенсивности 85—90 дБ с максимальными значениями эффективности и на приемлемой для пациентки громкости. Доминантная частота ушного шума при использовании метода «подобия» составила преимущественно 8000 Гц. Интенсивность ушного шума методом перекрытия составила +5 дБ над порогом слышимости. Интенсивность шума по данным визуальной аналоговой шкалы — 5 баллов. В результате исследования ДСВП получены волны на всех частотах (500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц) справа и слева. Наиболее амплитудные ответы с меньшей латентностью зарегистрированы преимущественно на низких частотах и при стимуляции левого уха. Данные теста MoCA показали незначительное снижение когнитивной функции — 24 баллов (норма 26—30 баллов) (рис. 1).

Рис. 1, а, б. Клинический пример 1. Результаты исследования.

а — данные тональной пороговой аудиометрии; б — данные речевой аудиометрии.

Рис. 1, в. Клинический пример 1. Результаты исследования.

в — данные регистрации длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов.

Субъективное тестирование слуха выявило сопоставимые результаты на оба уха у пациентки по данным ТПА, надпороговой аудиометрии, тимпанометрии и рефлексометрии. В то же время получены различные результаты при проведении речевой аудиометрии и объективного тестирования: разборчивость речи на стороне, где слуховой аппарат использовался в течение длительного периода, превысила разборчивость речи на ухе, которое не получало дополнительной звуковой стимуляции, выявив асимметрию разборчивости речи в шуме между протезированным и непротезированным ухом. Асимметрия ответов также регистрировалась по данным ДСВП — амплитуда пиков слева была больше на аналогичных частотах и интенсивности, несмотря на симметричность аудиологических кривых. Таким образом, длительная адекватная звуковая стимуляция позволила сохранить более высокую разборчивость речи в шумной обстановке.

Клинический случай 2

Пациент, 64 года, поступила в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на двустороннее симметричное снижение слуха, шум в голове. Определить субъективно сторону ушного шума пациент затруднялся. Из анамнеза известно, что слух снижается постепенно в течение 15 лет. Причина снижения слуха не установлена, субъективный шум в ушах отмечает 6 лет, субъективно расценивает как «незначимый». В течение 8 лет регулярно пользуется бинауральными цифровыми заушными слуховыми аппаратами, не менее 8 ч в сутки. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II стадии, II степени. Составлен план обследования, включающий стандартный оториноларингологический осмотр, тональную пороговую, надпороговую, речевую аудиометрию в тишине и шуме, импедансометрию, шумометрию, ДСВП, тест MoCA для оценки когнитивной функции.

Результаты исследования. Аудиологическое исследование: ТПА — двусторонняя симметричная нейросенсорная тугоухость III степени; надпороговая аудиометрия — выявлен ФУНГ с обеих сторон; тимпанограмма — тип A с обеих сторон; акустический ипсилатеральный рефлекс на частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц не зарегистрирован с обеих сторон. Данные речевой аудиометрии без СА показали разборчивость разносложных слов в тишине справа 90%, слева 90% при интенсивности 85 дБ. При увеличении интенсивности речевых стимулов до 90 дБ прирост разборчивости не зафиксирован. При исследовании в шуме (соотношение речь/шум +6 дБ) разборчивость речи снизилась до 80% с двух сторон при той же интенсивности 85 дБ, а при интенсивности 90 дБ составила справа 85%, слева 90%. Интенсивность речевых стимулов выше 90 дБ не использовалась, потому что была дискомфортна пациенту. Исследование ушного шума методом перекрытия вывило ушной шум на частоте 10 000 Гц как наиболее похожий. Интенсивность шума по данным визуальной аналоговой шкалы — 3 балла. По данным ДСВП, комплекс пиков P1-N1-P2 регистрировался на всех речевых частотах (500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц). Наиболее выраженная амплитуда ответа представлена при низкочастотной стимуляции. Разницы ответов по латентности и амплитуде между правым и левым ухом выявлено не было.

Результаты теста MoCA — 26 баллов, что находится на нижней границе нормы (норма 26—30 баллов) (рис. 2).

Рис. 2, в. Клинический пример 2. Результаты исследования.

в — данные регистрации длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов.

Рис. 2, а, б. Клинический пример 2. Результаты исследования.

а — данные тональной пороговой аудиометрии; б — данные речевой аудиометрии.

Данный пациент доволен результатами реабилитации и использования двух СА, что подтверждается выполненными тестами: хорошая разборчивость речи в тишине и в шуме; регистрация пиков ДСВП с сохраненной морфологией, латентностью и симметричной амплитудой ответа справа и слева.

Обсуждение

Представленные клинические примеры пациентов со стойким длительным двусторонним снижением слуха демонстрируют зависимость разборчивости речи и когнитивной функции от регулярной адекватной моноуральной и бинауральной звуковой стимуляции. Эффективное использование электроакустической коррекции слуха способствовало сохранению разборчивости речи и когнитивной составляющей. Важно, что нами выявлена позитивная функция коррекции слуховой функции при бинауральном предъявлении.

Проведенный анализ состояния разборчивости речи в представленном клиническом примере 1 демонстрирует выраженную асимметрию разборчивости речи в шуме между протезированным и непротезированным ухом, что является свидетельством целесообразности своевременной бинауральной коррекции утраченной слуховой функции.

Полученные нами результаты снижения разборчивости речи в ухе при отсутствии своевременной коррекции слуха позволяют предположить снижение слухового процессинга в анализаторе при длительном снижении слуха. При этом в представленном клиническом примере не выявлены значимые изменения когнитивной функции по данным теста MoCA даже в случае односторонней коррекции слуховой функции. Однако бинауральная коррекция слуха у пациента из клинического примера 2 позволила сохранять когнитивную составляющую по данным субъективного тестирования в границах нормы.

Заключение

Следует отметить, что полученные данные о состоянии центральных структур слухового анализатора на основании объективной диагностики с привлечением регистрации длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов могут помочь обеспечить объективную оценку функциональных изменений в центральной слуховой системе, спрогнозировать, оценить и повысить эффективность реабилитационных мероприятий, а следовательно, данное направление является перспективным для дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.