Ревматоидный артрит (РА) относится к наиболее частым аутоиммунным ревматическим заболеваниям и в настоящее время рассматривается как синдром, характеризующийся клинической и патогенетической гетерогенностью [1]. Прогрессирующие эрозивные изменения в суставах и развитие паннуса являются одними из ключевых клинических особенностей РА [1—4]. Поражение межпозвонковых сустав при РА проявляется преимущественным вовлечением верхне-шейного отдела позвоночника (ШОП) [5]. По частоте поражения ШОП находится на 3 месте после вовлечения суставов кистей и стоп, и изменения выявляются у 26,1 — 45,4% больных РА [5, 6]. Частота и выраженность изменений в ШОП коррелируют с длительностью и активностью заболевания, а также с эффективностью терапии [5—7]. Наиболее часто в процесс вовлекаются атланто-окципитальное (АОС) и атланто-аксиальное сочленения (ААС), а также C₂—C₄ позвонки [6,7]. В систематизированном обзоре (1878 пациентов с РА) отмечено, что на обычных рентгенограммах атланто-аксиальный подвывих выявлялся у 16,4—95,7% пациентов, а субаксиальный — в 10,0—43,6% случаев [8].

Прогрессирование изменений в ШОП может привести к его нестабильности. Так, на протяжении 10-летнего наблюдения за пациентами РА и изменениями в ШОП было показано, что количество пациентов с нестабильностью в ШОП увеличилось с 51,1% при включении до 79,2% к завершению наблюдения [7]. Нестабильность в ШОП сопровождается развитием неврологических осложнений [9, 10], которые включают симптомы со стороны нервных корешков на шейном уровне, каудальных отделов ствола головного мозга (ГМ) или шейного отдела спинного мозга. Их развитие может быть связано непосредственно с механическим воздействием на корешки, ствол ГМ и спинной мозг или с сосудистым фактором вследствие сдавления артерий и венозных сплетений. Для оценки и классификации неврологических нарушений используют критерии, предложенные Ranawat CS. и соавт. [11] (табл. 1).

Таблица 1. Критерии Ranawat CS. и соавт. [11] для оценки интенсивности боли и выраженности неврологических нарушений у больных РА с поражением ШОП

В ряде исследований и метаанализов [9, 10] показана связь между характером и локализацией изменений в ШОП и клиническими проявлениями (табл. 2). Так, вовлечение C₂-корешка наиболее часто связано с передним или боковым подвывихом в атланто-аксиальном суставе, поражение продолговатого мозга — с вертикальным подвывихом зубовидного отростка (базилярной импрессией) со смещением его в полость черепа. Разрастание грануляционной ткани (паннус) вокруг зубовидного отростка может способствовать сдавлению ствола ГМ и спинного мозга. Кроме этого симптомы, отражающие вовлечение спинного мозга (миелопатия), могут быть обусловлены стенозом позвоночного канала (табл. 2).

Таблица 2. Соотношение между локализацией изменений в ШОП, вовлечением структур центральной и периферической нервной системы и неврологическими осложнениями [9, 10]

По данным метаанализа [6], у пациентов РА с изменениями в ШОП, в частности, с подвывихами C₁ и C₂ позвонков, распространенность шейной миелопатии достигает 5% [95% ДИ 3—9%], а частота новых случаев составляет 1,5 случая на 100 пациентов в год.

Вовлечение продолговатого и спинного мозга является особенно неблагоприятным. N. Sunahara и соавт. [12] при наблюдении в динамике за 17 пациентами установили, что через 3 года после появления первых симптомов миелопатии у всех развились тетрапарез или тетраплегия. По данным этих же авторов, у пациентов с выраженной миелопатией (класс IIIA и IIIB по Ranawat), не получивших хирургическое лечение, 7-летняя кумулятивная выживаемость составила 0%.

Все это обусловливает важность ранней диагностики изменений в ШОП при РА с целью динамического наблюдения за этими пациентами и при формировании показаний — проведения хирургического лечения [13].

Приводим два клинических наблюдения с нестабильностью в ШОП и ревматоидным паннусом, прогрессирование которых привело к быстрому нарастанию неврологических симптомов и смертельному исходу.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка 73 лет доставлена в Городскую клиническую больницу №1 имени Н.И. Пирогова 05.04.2022 скорой медицинской помощью (СМП) с направительным диагнозом: «острое нарушение мозгового кровообращения неуточненное (код МКБ 10 — I64), травма головы и шейного отдела позвоночника?».

Жалобы при поступлении на интенсивные боли в ШОП, затрудняющие движения, онемение в руках, слабость в конечностях и невозможность самостоятельно передвигаться.

Из анамнеза заболевания известно, что сегодня утром при попытке встать с кровати упала, в связи с чем была госпитализирована. В феврале 2022 г. отмечался приступ интенсивных головных болей. С того же времени стала ощущать онемение в руках, усилились боли в шее. Врачом поликлиники была направлена на МРТ головного мозга, на которой были выявлены последствия мелкоочагового инфаркта в левом полушарии мозжечка, микроангиопатия и атрофия. На протяжении марта онемение в руках наросло, присоединились онемение и слабость в ногах вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться.

В анамнезе жизни гипертоническая болезнь III ст., хроническая болезнь почек IIIa на фоне хронической тубулоинтерстициальной болезни почек, сахарный диабет 2 типа, ожирение 2 ст., двусторонний гонартроз 2 ст. Принимает антигипертензивные, сахароснижающие и антиагрегантные препараты.

При осмотре в приемном отделении: общее состояние средней тяжести. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание ровное, ритмичное, частота дыхательных движений — 18 в мин., SpO₂ — 96%, артериальное давление — 130/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 70 в мин, пульс — ритмичный. В области локтевых и голеностопных суставов выявляются ревматоидные узелки. Суставы кистей деформированы и отечны; выраженная отечность коленных суставов.

В неврологическом статусе: в сознании, контактна, правильно ориентирована. Выраженный болевой синдром и ограничение движений в ШОП. Тетрапарез со снижением силы до 2 баллов справа и 3 баллов слева. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук живые, D=S. Коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробу выполняет неуверенно из-за пареза. В пробе Ромберга не обследовалась. Гипестезия по полиневритическому типу в виде перчаток и гольфов. Тазовые функции контролирует.

На КТ черепа травматических изменений ГМ, костей свода, основания черепа не выявлено. Консультирована нейрохирургом: показаний для хирургического вмешательства на момент осмотра нет.

Для дальнейшего обследования и лечения направлена в неврологическое отделение.

Особенности клинической картины заболевания, множественное поражение суставов, требовали исключения ревматоидного артрита, в связи с чем пациентка была консультирована ревматологом, и для подтверждения диагноза было назначено исследование антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV). Был получен положительный результат: анти-MCV — 396,90 МЕ/мл (норма <20 МЕ/мл).

Дальнейшее течение заболевания носило прогрессирующий характер, нарос тетрапарез до 1,0—1,5 баллов, появились нарушения глотания и затруднения дыхания. Для уточнения характера изменений в ШОП 28.04.22 были выполнены КТ и МРТ.

На КТ: выраженные дегенеративно-дистрофические изменения ШОП, изменения зубовидного отростка, сдавление спинного мозга с разрастанием грануляционной ткани (паннус) (рис. 1, а).

Рис. 1. КТ ШОП на уровне C₁.

а — до операции: 1 — эрозивно измененный зубовидный отросток, 2 — паннус, 3 — спинной мозг; б — после операции: 1 — удалена дужка C₁, 2 — удален зубовидный отросток, 3 — спинной мозг.

На МРТ: артрозная деформация атланто-аксиального сочленения, асимметрия сустава Крювелье (расширение слева), суставной хрящ в парных суставах не прослеживается, слева сустав расширен, увеличено количество жидкости (синовиит). Отек костного мозга. Сужение области краниовертебрального перехода и позвоночного канала до 7 мм, сдавление спинного мозга в области C₁—C₂ на протяжении 10 мм, признаки миелопатии. В остальных отделах спинной мозг имеет правильное расположение, однородную структуру, ровные контуры, нормальный диаметр (рис. 2, а и 2, б).

Рис. 2. МРТ ШОП T₁ ВИ.

а — сагиттальный срез: 1 — паннус, 2 — сдавление спинного мозга с очагами миелопатии; б — аксиальный срез на уровне C₁: 1 — паннус, 2 — эрозивно измененный зубовидный отросток, 3 — спинной мозг.

С учетом изменений в ШОП была консультирована нейрохирургом. Нейрохирург: имеется критическое сдавление ревматоидным паннусом продолговатого и спинного мозга в области краниовертебрального перехода и C₁—C₂-позвонков. По жизненным показаниям необходима операция — переднеоральное удаление ревматоидного паннуса.

Развернутый диагноз до операции: ревматоидный паннус на уровне зубовидного отростка и C₁-позвонка со сдавлением и ишемией каудальных отделов ствола ГМ и спинного мозга на уровне C₁—C₂.

06.05.22 выполнена трансоральная резекция передней дужки C₁-позвонка и зубовидного отростка. Удален ревматоидный паннус с уровня переднего края затылочного отверстия по среднюю треть тела C₂-позвонка. Дуральный мешок расправился, передаточная пульсация — четкая. Отмечается гипермобильность между C₁- и C₂-позвонками. Ввиду тяжелого состояния больной от фиксирующего этапа операции решено воздержаться.

Описание гистологического препарата: фрагменты соединительной ткани, умеренно васкуляризованной, формирующей фиброваскулярные тяжи с плотным периваскулярным воспалительным инфильтратом из T-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, покрытых плотными гиалиновыми бесструктурными массами (паннус). Заключение: гистологическая картина соответствует диагнозу ревматоидного паннуса. Код МКБ-10 M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный.

На контрольной КТ от 07.05.22 отмечается отечность и инфильтрация паравертебральных мягких тканей в рамках послеоперационных изменений. Статика не изменена, признаков сдавления позвоночного канала нет. Имеются выраженная узурация и кистозная трансформация тел и дужек C₁- и C₂-позвонков. Дуральный мешок расправлен, спинной мозг не сдавлен (рис. 1, б).

Послеоперационное течение осложнилось ишемическим инсультом в глубоких ветвях правой средней мозговой артерии, инфекционными осложнениями и полиорганной недостаточностью, и 26.05.22 больная скончалась.

Клиническое наблюдение 2

Больная 75 лет 10.09.2024 доставлена в Городскую клиническую больницу №1 имени Н.И. Пирогова СМП с направительным диагнозом: «острое нарушение мозгового кровообращения неуточненное (код МКБ 10 — I64), вывих в ШОП (?)».

Жалобы при поступлении на изменение голоса, поперхивание жидкой и твердой пищей, нарастающую слабость в конечностях, преходящее онемение в правых конечностях.

Из анамнеза заболевания известно, что длительное время страдает РА, однако терапии не привержена и специфическое лечение не принимает. Настоящее ухудшение с конца июля 2024 г., когда появился поворот головы вправо (кривошея). При обследовании в поликлинике на КТ были выявлены выраженные изменения в ШОП на фоне остеопороза. За 2 недели до госпитализации изменился голос (стал тихий), появилось поперхивание при приеме пищи, стала нарастать слабость в конечностях, последние дни самостоятельно не передвигалась. 09.09.2024 речь стала шепотной, усилилось поперхивание. Бригадой СМП госпитализирована в ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова.

В анамнезе — гипертоническая болезнь III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в 2016 г., постинфарктный кардиосклероз, протезирование левого тазобедренного сустава в 2016 г.

При осмотре в приемном отделении: состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Выявляются множественные изменения мелких суставов с их деформацией, отечностью и болезненностью. Дыхание ровное, ритмичное, частота дыхательных движений — 18 в мин., SpO₂ — 99%, артериальное давление — 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 78 в мин, экстрасистолия.

Неврологический статус: в сознании, контактна, правильно ориентирована. Беспокоит диффузная головная боль, по ВАШ — 5—6 баллов. Со стороны черепных нервов — дисфония и угнетение глоточных рефлексов. Тетрапарез со снижением силы в руках до 0—1 балла и в ногах — до 3—4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и с ног средней живости, D=S. Патологических рефлексов нет. Координаторные пробы не выполняет из-за пареза. Чувствительных нарушений не выявляется. Тазовые функции контролирует.

Выполнены КТ и МРТ ШОП. На КТ: выраженная осевая деформация, ступенчатый антелистез C₂—C₃, вывих на уровне ААС и АОС, узурация, склеротические и кистозные изменения сопрягаемых поверхностей тел C_2—3, C_5—6—7-позвонков, стеноз позвоночного канала до 6 мм на уровне C₃—C₄. Инвагинация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие (рис. 3). На МРТ: лестничное смещение C₂—C₃—C₄-позвонков с формированием подвывиха C₁—C₃-позвонков. Отек тел C₂—C₄-позвонков. Реактивные изменения смежных отделов C₂—C₃. Стеноз позвоночного канала до 5—6 мм на уровне C₃—C₄ с очагами компрессионной ишемии на уровне C₂—C₄ (рис. 4).

Рис. 3. КТ: аксиальный срез на уровне большого затылочного отверстия.

1 — инвагинация эрозивно измененного зубовидного отростка; 2 — каудальные отделы ствола.

Рис. 4. МРТ ШОП: сагиттальный срез.

1 — паннус; 2 — сдавление каудальных отделов ствола; 3 — сдавление спинного мозга.

С учетом выявленных изменений больная была консультирована нейрохирургом. Заключение: учитывая распространенность дистрофического процесса, наличие выраженного остеопороза, экстренная установка имплантов не показана ввиду высокого риска ухудшения состояния после операции. Рекомендуется фиксация шейного отдела позвоночника жестким воротником. Наблюдение в динамике.

Пациентка с 10.09.2024 находилась в неврологическом отделении и была повторно консультирована нейрохирургом. В неврологическом статусе за время пребывания в клинике наросли дисфония и нарушения глотания. На 5-й день пребывания в стационаре (14.09.2024) пациентка внезапно скончалась вследствие остановки дыхания.

Обсуждение

Неврологические осложнения РА разнообразны и включают поражение периферической и центральной нервной системы. Одной из причин серьезных неврологических осложнений является поражение ШОП с развитием паннуса. Несмотря на то что активное лечение уменьшает вероятность поражения ШОП с 30—42% у нелеченных больных [14, 15] до 4,7—10% у пациентов, получающих комбинированную терапию [9, 16], эта тема остается актуальной вследствие тяжести осложнений.

При РА изменения в шейных позвонках приводят к нестабильности в ШОП, появлению и прогрессированию неврологических нарушений. К наиболее неблагоприятным признакам относятся вовлечение продолговатого мозга и верхне-шейных сегментов спинного мозга.

Суммация результатов ряда исследований и метаанализов [7, 10, 17, 18] позволяет выделить определенные симптомы и признаки, которые указывают на повышение вероятности вовлечения в патологический процесс ШОП (табл. 3), что необходимо учитывать при ведении больных РА.

Таблица 3. Симптомы/признаки повышенного риска поражения ШОП при РА [7, 10, 17, 18]

В рассмотренных клинических наблюдениях обе пациентки исходно находились в группе повышенного риска развития осложнений в ШОП. У первой пациентки на протяжении нескольких месяцев до госпитализации отмечалась низкая функциональная способность в повседневной жизни по опроснику HAQ, множественное поражение мелких суставов кисти и высокая активность заболевания на основании исследования анти-MCV. Во втором наблюдении, кроме низкой функциональной способности по опроснику HAQ и множественного поражения мелких суставов, в анамнезе была операция на тазобедренном суставе, кроме этого пациентка не была привержена лечению.

В приведенных клинических случаях важно обратить внимание на определенную динамику нарастания неврологических симптомов, которая связана с прогрессированием изменений на уровне краниовертебрального перехода и в верхне-шейном отделе позвоночника. В первом наблюдении — это появление головной боли за несколько месяцев до развития симптомов поражения спинного мозга, а также боль в шейном отделе позвоночника. У второй пациентки за полтора месяца до появления стволовых и спинальных симптомов развилось вынужденное положение головы с поворотом в сторону и значительным ограничением движений в ШОП (кривошея), а также головная боль, которая сохранялась и в стационаре. В целом у больных с РА с выраженными изменениями в ШОП развитие головной боли, особенно затылочной локализации, как одного из первых симптомов, считается весьма характерным и чаще всего связано с вовлечением C₂-корешка вследствие бокового или переднего подвывиха в атланто-аксиальном суставе [18, 19]. Другой особенностью, требующей внимания клиницистов, является появление и нарастание болей в шее. Их развитие преимущественно связано с вовлечением в процесс атланто-окципитального и атланто-аксиального суставов, но также возможно при локализации изменений на более низком уровне, в частности, на уровне C₂—C₄ [10].

Дальнейшее течение заболевания в обоих случаях характеризовалось присоединением симптомов поражения продолговатого и спинного мозга. Это, скорее всего, было связано с нарастающим вертикальным подвывихом зубовидного отростка (базилярная инвагинация), а также с прогрессированием стеноза позвоночного канала. При этом важно обратить внимание, что на ранних этапах компрессии стволовые и спинальные симптомы могут быть преходящими, и их появление в большинстве случаев возникает при движениях в ШОП. В целом, по данным ряда исследований [10, 18], имеется определенная корреляция между изменениями в атланто-аксиальном и атланто-окципитальном суставах, степенью стеноза на уровне C₂—C₄ и клиническими проявлениями (табл. 2). Дополнительным фактором, влияющим на клинические проявления, могут быть сосудистые расстройства вследствие сдавления позвоночных артерий [20, 21].

Важно отметить, что обе пациентки поступили в терминальной стадии заболевания с неврологическими нарушениями, соответствовавшими классу III B по Ranawat CS. и соавт. [11], когда возможности медикаментозного и хирургического лечения уже крайне ограничены, а вероятность неблагоприятного исхода высока.

Причины смерти у больных РА с поражением АОС и ААС могут быть связаны со сдавлением продолговатого мозга зубовидным отростком (базилярная инвагинация) [22, 23]. Это, видимо, и явилось причиной смерти во 2-м наблюдении: у больной с нарастающими стволовыми симптомами внезапно произошла остановка дыхания. Такое предположение подтверждается выявлением на КТ вертикального подвывиха зубовидного отростка (рис. 4). Согласно морфологическим исследованиям у пациентов с ревматоидным паннусом зубовидного отростка частота внезапной смерти вследствие сдавления продолговатого мозга может достигать 10% [24].

В последнее десятилетие в уточнении особенностей поражения краниовертебрального перехода, ШОП, ствола ГМ и спинного мозга при РА возрастает значение КТ и МРТ. Сочетанное выполнение КТ и МРТ позволяет оценить состояние костных структур и окружающих их тканей, в частности, локализацию и степень базилярной инвагинации, стеноза, отека и наличия жидкости [25]. J. Narvaez и соавт. [26] отмечают, что наиболее часто стеноз позвоночного канала формируется на субаксиальном (85%) и на атланто-окципитальном (44%) уровнях. По данным T. Siempis и соавт. [8] выявление на МРТ синовиита и отека костной ткани, захватывающего более ⅓ тела позвонка, позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать нарастание структурных изменений в позвонке. Большое внимание уделяется изменениям в зубовидном отростке, развитие и прогрессирование которых прогностически неблагоприятно [24].

В приведенных наблюдениях КТ и МРТ дополнили друг друга и позволили получить информацию о степени и распространенности остеопороза, поражении краниовертебрального перехода, изменениях в зубовидном отростке, стенозе позвоночного канала, отеке костных структур, локализации паннуса, синовиита, миелита и пр. Результаты этих исследований повлияли на решение в отношении тактики ведения каждой больной, в частности, проведения или непроведения оперативного вмешательства.

Заключение

Рассмотренные клинические наблюдения показывают, что у больных РА с радиологически подтвержденным вовлечением ШОП и особенно с формированием паннуса важно контролировать динамику изменений в ШОП и неврологических симптомов. Появление и нарастание головной боли преимущественно затылочной локализации, усиление болей в ШОП с последующими преходящими неврологическими нарушениями, особенно при движениях в ШОП, должно настораживать в отношении развития нестабильности в ШОП, высокой вероятности ухудшения заболевания вследствие сдавления продолговатого и спинного мозга, и необходимости решения вопроса о хирургическом лечении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.