Введение

Болезнь Меньера (БМ) в настоящее время расценивают как полиэтиологическое многофакторное заболевание, вызываемое комбинацией генетических, анатомических, аутоиммунных факторов, а также факторов окружающей среды [1]. Заболевание занимает 2-е место по распространенности в структуре периферических вестибулопатий, частоту выявления БМ оценивают от 3,5 до 513 случаев на 100 тыс. населения [2].

Патогенетическим субстратом заболевания принято считать идиопатический эндолимфатический гидропс лабиринта (ГЛ) [3]. Избыточный объем эндолимфы приводит к деформации базилярной и рейснеровой мембраны, постепенной деградации нейронов спирального ганглия и снижению их функциональной чувствительности к звуку. Одним из перспективных методов диагностики ГЛ является нейровизуализация, которая предполагает проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) внутреннего уха с применением прибора с высокой напряженностью магнитного поля (3 Тл) и многоканальной катушкой (8—32 канала) через 4 ч после внутривенного или через 24 ч после интратимпанального введения контрастного вещества (гадолиния) [4, 5]. Не вызывает сомнений высокая точность метода нейровизуализации, однако его практическое применение ограничивают высокая стоимость, сложная воспроизводимость метода, а также необходимость использования контрастного вещества для проведения исследования, что сопряжено с риском возникновения осложнений. Поэтому актуальным является изучение возможности применения клинических и инструментальных методов исследования для верификации ГЛ.

Цель исследования — выполнить расчет показателей чувствительности и специфичности клинических и инструментальных методов диагностики ГЛ у пациентов с достоверной болезнью Меньера (согласно классификации EAONO, 2015).

Материал и методы

За период с января 2018 г. по апрель 2024 г. на базе ГБУЗ «НИКИО им Л.И. Свержевского» ДЗМ проведено обследование и лечение 67 пациентов с достоверной БМ в сроки менее 1 мес с момента последнего приступа головокружения (согласно классификации EAONO, 2015) в возрасте от 36 до 57 лет (средний возраст 46,2±11,2 года), из которых 39 женщин и 28 мужчин (основная группа, ОГ).

Критерии включения в исследование: 1) достоверная БМ (согласно классификации EAONO, 2015), одностороннее поражение [6]; 2) визуализация ГЛ при проведении МРТ головного мозга (Achieva PhilipsMedical Systems 3 Тл) с интратимпанальным контрастным усилением (гадодиамид Gd-DTPA-BMA с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:7, в объеме 1 мл); 3) информированное добровольное согласие пациентов на участие в клиническом исследовании.

Критерии исключения: 1) предшествующее интратимпанальное введение лекарственных препаратов (глюкокортикостериодов, аминогликозидов и т.д.); 2) проведенные ранее хирургические вмешательства на структурах среднего или внутреннего уха; 3) нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет в анамнезе (являются противопоказанием к проведению дегидратационного теста с глицеролом); 4) сочетание с другими заболеваниями среднего или внутреннего уха; 5) ретрокохлеарная патология.

В развитии БМ принято выделять три стадии: первая — начальная, вторая — разгар заболевания, третья — затухающая стадия. Исходя из клинической стадии заболевания, все пациенты ОГ разделены на 3 подгруппы: ОГ1 (первая стадия, n=24), ОГ2 (вторая стадия, n=23), ОГ3 (третья стадия, n=20). Тональные пороги слуха у пациентов обследованных подгрупп составили 29,7±12,1 дБ, 47,2±10,8 дБ и 68,7±16,3 дБ соответственно.

Для статистического анализа полученных результатов набрана группа контроля (ГК) из 30 пациентов с нейросенсорной тугоухостью, нисходящим типом аудиологической кривой, не имеющих в анамнезе данных о наличии головокружений, с отсутствием признаков ГЛ при проведении МРТ головного мозга с интратимпанальным контрастным усилением. В ГК вошли 15 мужчин и 15 женщин, средний возраст 48,5±11,7 года, ГК разделена на 3 подгруппы по 10 человек в зависимости от тональных порогов слуха (ГК1 — 26,1±7,4 дБ, ГК2 — 45,6±8,3 дБ, ГК3 — 70,1±5,4 дБ), при этом различия тональных порогов слуха между ОГ1 и ГК1, ОГ2 и ГК2, ОГ3 и ГК3 были статистически незначимыми (критерий Манна—Уитни, p>0,05).

Методы исследования: 1) клиническое и отоларингологическое исследование; 2) отоневрологическое исследование по методике Н.С. Благовещенской; 3) тональная порогоавя аудиометрия (аудиометр GSI-61, Diagnostic Group LLC dba Grason-Stadler Inc., США); 4) шумометрия; 5) ультразвуковая (УЗВ) аудиометрия с оценкой порога и латерализации УЗВ по Б.М. Сагаловичу и К.П. Покрываловой (аудиотестер ультразвуковой «Эхотест-02», ООО «НПИ Фирма «Гиперион», Россия); 6) экстратимпанальная электрокохлеография (ЭКоГ, система для регистрации слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии «Нейро-Аудио», ООО «Нейрософт», Россия) с оценкой соотношения площадей суммационного потенциала (СП) и потенциала действия (ПД) — СП/ПД и амплитуд СП/ПД, при этом значения, превышающие 2,0 и 0,5 соответственно, расценивали как признаки ГЛ; 7) широкополосная тимпанометрия (Wideband) в статическом режиме в диапазоне частот от 226 до 8000 Гц (аудиометр импедансный Titan, Interacoustics A/S, Дания) [7]; 8) дегидратационный тест с глицеролом (1,5—2,0 г на 1 кг массы тела обследуемого), при этом снижение порогов слуха по воздушной проводимости на 10 дБ и более на трех смежных частотах спустя 3 ч с момента употребления глицерола расценивали как признак ГЛ; 9) регистрация цервикальных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП) (система «Нейро-Аудио», ООО «Нейрософт», Россия), при воздушном проведении звука 500 Гц, 100 дБ асимметрию амплитуды ответа менее 34% расценивали как норму [8]; 10) комплексное вестибулологическое исследование, включающее калорический тест и видеоимпульсный тест (vHIT) (Interacoustics A/S, Дания). Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica v. 10.0.1011.

Результаты

При сборе жалоб и анамнеза пациенты с БМ и верифицированным ГЛ наиболее часто предъявляли жалобы на заложенность уха (ОГ1 — 63%, ОГ2 — 50%, ОГ3 — 74%), флюктуацию слуха (ОГ1 — 96%, ОГ2 — 91%, ОГ3 — 83%), низкочастотный (от 125 до 500 Гц) ушной шум (ОГ1 — 63%, ОГ2 — 53%, ОГ3 — 43%), среднечастотный (от 500 до 4000 Гц) ушной шум (ОГ1 — 17%, ОГ2 — 29%, ОГ3 — 53%). Пациенты ГК в большинстве случаев предъявляли жалобы на высокочастотный (от 6 до 12 кГц) ушной шум (ГК1 — 60%, ГК2 — 70%, ГК3 — 70%) и не отмечали заложенности и флюктуации слуха.

При комплексном аудиологическом обследовании проводили анализ типа аудиологической кривой (восходящего, горизонтального, нисходящего), дегидратационный тест с глицеролом, оценивали латерализацию ультразвука при УЗВ аудиометрии, а также характеристики кривой и резонансную частоту при широкополосной тимпанометрии. Проводили комплексное вестибулологическое обследование, ЭКоГ, фиксировали отклонения результатов инструментальных методов исследования для выявления изменений, характерных для ГЛ, у пациентов ОГ (n=67) и КГ (n=30) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты инструментальных методов исследования у пациентов основной и контрольной групп

Примечание. ВМВП — вестибулярные миогенные вызванные потенциалы; цВМВП — цервикальные вестибулярные миогенные вызванные потенциалы: ГЛ — гидропс лабиринта; ЭКоГ — электрокохлеография.

При проведении широкополосной тимпанометрии зафиксировали резонансную частоту у пациентов ОГ (ОГ1 — 587±246,1 Гц, ОГ2 — 509±214,2 Гц, ОГ3 — 407±189,6 Гц) и ГК (ГК1 — 912±309,4 Гц, ГК2 — 879,8±286,0 Гц, ГК3 — 815±319,5 Гц). При анализе полученных результатов мы отметили более низкие значения резонансной частоты у пациентов ОГ по сравнению с пациентами ГК (критерий Манна—Уитни, p<0,05). Произведен расчет показателей чувствительности и специфичности клинических и инструментальных методов исследования для диагностики ГЛ (табл. 2).

Таблица 2. Показатели чувствительности и специфичности клинических и инструментальных методов диагностики эндолимфатического гидропса у пациентов с болезнью Меньера в зависимости от стадии заболевания

Примечание. ВМВП — вестибулярные миогенные вызванные потенциалы; цВМВП — цервикальные вестибулярные миогенные вызванные потенциалы; ГЛ — гидропс лабиринта; ЭКоГ — электрокохлеография.

У пациентов на первой стадии БМ наиболее чувствительными и специфичными были следующие диагностические тесты: анализ типа аудиологической кривой — восходящий тип (Se 96%, Sp 91%), электрофизиологические признаки ГЛ по данным ЭКоГ (Se 96%, Sp 91%), а также положительный дегидратационный тест (Se 79%, Sp 67%). Частота выявления ГЛ в ОГ1 при использовании комбинации данных трех тестов составила 96%.

У пациентов со второй стадией заболевания наиболее чувствительной и специфичной для диагностики эндолимфатического гидропса была следующая группа тестов: латерализация в сторону пораженного уха при УЗВ аудиометрии (Se 91%, Sp 83%), диссоциация калорического теста и vHIT (Se 91%, Sp 83%), электрофизиологические признаки ГЛ по данным ЭКоГ (Se 87%, Sp 85%), положительный дегидратационный тест (Se 83%, Sp 69%). Частота выявления ГЛ в ОГ2 при использовании всех четырех тестов составила 96%.

У пациентов в затухающей стадии БМ самой высокой чувствительностью и специфичностью обладали следующие тесты: анализ типа аудиологической кривой — горизонтальный тип (Se 95%, Sp 91%), диссоциация калорического и вдеоимпульсного тестов (Se 95%, Sp 91%), нарушение функции саккулюса по данным регистрации цервикальных ВМВП (Se 85%, Sp 75%). Частота выявления ГЛ в ОГ3 при использовании всех трех тестов составила 95%.

Обсуждение

У пациентов с БМ и верифицированным ГЛ мы зафиксировали различные в зависимости от стадии заболевания изменения результатов клинических и инструментальных исследований, не характерные для пациентов ГК.

Известно, что при БМ характерным является восходящий или горизонтальный тип аудиологической кривой с костно-воздушным разрывом в диапазоне низких частот [9]. Феномен латерализации ультразвука в пораженное ухо при БМ связывают с возрастанием давления эндолимфы и реактивного сопротивления жесткости, что создает условия для улучшения проведения ультразвука в пораженное, хуже слышащее ухо [10]. Чувствительность и специфичность данного метода были наиболее высокими на второй стадии заболевания (Se 91%, Sp 83%). Положительный дегидратационный тест выявляли преимущественно на первой (Se 79%, Sp 67%) и второй (Se 83%, Sp 69%) стадиях заболевания. Принято считать, что пероральный прием глицерола приводит к недолговременному снижению уровня давления эндолимфы у пациентов с БМ, что сопровождается кратковременным снижением порогов слуха по воздушной и по костной проводимости [11]. Широкополосная тимпанометрия не может являться самостоятельным методом диагностики ГЛ ввиду невысокой чувствительности и специфичности метода (Se 57%, Sp 56% на третьей стадии заболевания). Возможность применения и практическая значимость данного метода являются предметом дискуссии [12]. Следует отметить, что нами зафиксированы статистически значимо более низкие значения резонансной частоты при анализе показателей широкополосной тимпанометрии у пациентов с БМ на всех стадиях заболевания по сравнению с лицами ГК.

При комплексном вестибулологическом исследовании, согласно нашим данным, у пациентов с БМ фиксировали вестибулярную гипорефлексию на стороне поражения по данным калорического теста (частота 0,002—0,004 Гц) чаще, чем по данным vHIT (частота 5—7 Гц). Указанный феномен диссоциации описан в литературе, согласно одной из гипотез (клеточной), он связан с преимущественным повреждением волосковых клеток II типа у пациентов с ГЛ и БМ [13]. Частота возникновения феномена диссоциации возрастала в зависимости от стадии БМ (ОГ1 — 42%, ОГ2 — 91%, ОГ3 — 95% соответственно). При регистрации ВМВП зафиксировали преимущественное нарушение функции цервикальных ВМВП (ОГ1 — 0%, ОГ2 — 26%, ОГ3 — 85%), возникающее чаще в затухающей стадии заболевания, что может свидетельствовать о дисфункции саккулюса вследствие анатомической близости к улитке и распространения ГЛ в преддверие в поздних стадиях заболевания [14]. Проведенные ранее исследования свидетельствуют о 53% чувствительности метода регистрации ВМВП для выявления ГЛ, однако авторы не учитывали стадию БМ [15]. Исследования на животных продемонстрировали, что результаты регистрации цервикальных ВМВП в значительной степени зависят от активности волосковых клеток I типа (а не II типа) в макуле саккулюса, поэтому частота выявления патологии при регистрации ВМВП была ниже по сравнению с калорическим тестом [16].

Чувствительность аудиовестибулярных тестов (дегидратационного теста, электрокохлеографии, вестибулометрии) у пациентов с БМ изучена в проведенных ранее исследованиях и составила от 30% до 60% [17, 18].

Полученные нами результаты демонстрируют целесообразность использования комбинации наиболее чувствительных клинических и инструментальных тестов в зависимости от стадии БМ с целью верификации морфологических изменений во внутреннем ухе, характерных для данного заболевания.

Выводы

1. Чувствительность и специфичность клинических и инструментальных методов диагностики гидропса лабиринта были различными у пациентов в зависимости от стадии болезни Меньера.

2. Использование комбинации наиболее чувствительных и специфичных тестов позволяет повысить частоту выявления гидропса лабиринта: на первой стадии болезни Меньера при использовании комбинации методов (электрокохлеография, восходящий тип аудиометрической кривой, дегидратационный тест) — до 96%; на второй стадии болезни Меньера при использовании комбинации методов (электрокохлеография, ультразвуковая аудиометрия, диссоциация калорического и видеоимпульсного тестов) — до 96%; на третьей стадии болезни Меньера при использовании комбинации методов (горизонтальный тип аудиологической кривой, диссоциация калорического и видеоимпульсного тестов, асимметрия цервикальных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов) — до 95%.

3. Полученные результаты позволяют оптимизировать диагностический алгоритм при подозрении на гидропс лабиринта, а также могут способствовать снижению экономической нагрузки на здравоохранение за счет исключения низкочувствительных и малоинформативных тестов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.