Введение

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) — группа генетических заболеваний с более чем 270 генами-кандидатами, приводящих к прогрессирующей потере зрения и инвалидности [1, 2]. Клиническая классификация (МКБ-10) включает узкий перечень форм (пигментный ретинит — ПР; врожденный амавроз Лебера — ВАЛ), не отражающий истинного генетического разнообразия. Диагностика осложнена вариабельностью симптомов, фенотипической схожестью и необходимостью молекулярно-генетического подтверждения [3—5].

Распространенность ПР в мире составляет 1:4000—5000, в России — 1:10980 [3, 6, 7]; ВАЛ — 1:33 000—81 000 и 1:86 353 соответственно [3,8—10]. Аутосомно-рецессивный ПР связан с мутациями в одном из 90 генов, ВАЛ — в одном из 25 генов, включая RPE65 (RetNet).

Ген RPE65 кодирует белок зрительного цикла; его мутации вызывают нарушение функции фоторецепторов и слепоту [11—13]. С появлением генозаместительной терапии (воретиген непарвовек) ранняя диагностика RPE65-НДС стала критической: на поздних стадиях эффективность лечения снижается [14—17]. Выделяют две формы RPE65-НДС: ПР 20-го типа и ВАЛ 2-го типа [18, 19].

Ген RLBP1 кодирует ретинальдегид-связывающий белок, его мутации ассоциированы с тяжелой палочко-колбочковой дистрофией и белоточечным ретинитом [20, 21]. Генозаместительная терапия для RLBP1-НДС находится на ранних стадиях разработки [22].

До начала исследования в России отсутствовал структурированный регистр пациентов с подтвержденными мутациями в RPE65 и RLBP1. Для систематизации данных и описания генотипических характеристик была создана веб-система клинической регистрации. Полученные данные позволят оптимизировать диагностику, лечение и уточнить распространенность этих заболеваний в РФ.

Исследование одобрено Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований (Москва). Научный куратор — д-р мед. наук, доцент В.В. Кадышев (ФГБНУ «МГНЦ»).

Основная цель исследования — описание молекулярно-генетических характеристик пациентов с НДС и фенотипом врожденного амавроза Лебера или пигментного ретинита (пигментной дегенерации сетчатки) с учетом клинического полиморфизма.

Материал и методы

Проведено неинтервенционное когортное исследование в России с ретроспективным сбором данных (до 5 лет) и ежегодным проспективным наблюдением пациентов с НДС, связанными с биаллельными мутациями генов RPE65 (RPE65-НДС) и RLBP1 (RLBP1-НДС) (REGINA) (рис. 1).

Рис. 1. Схема дизайна исследования.

В ходе исследования внесены поправки в протокол, включая уточнение критериев включения таких как возраст, симптоматика и возраст дебюта заболевания) и критериев исключения (пациенты с синдромальными патологиями, симптоматика), для достижения целей исследования и повышения точности отбора. Изменения в критериях объяснялись особенностями манифестации НДС, преимущественно у детей (85%), с учетом изменившейся демографической структуры участников (сдвиг в сторону взрослого населения). Такие корректировки позволили улучшить репрезентативность выборки и повысить надежность данных.

В исследовании применялись исходные и модифицированные критерии включения и исключения. Изменения были внесены для уточнения требований к участникам, повышения репрезентативности выборки и учета особенностей манифестации НДС.

Критерии включения

Исходные критерии (согласно протоколу v01 от 03.05.2023):

1. Пациенты с фенотипом несиндромального наследственного аутосомно-рецессивного ПР или ВАЛ при наличии минимум двух основных и одного дополнительного симптома дистрофии сетчатки. Клинический диагноз мог быть представлен как дистрофия Ботнии, ВАЛ, болезнь Лебера, синдром Лебера, палочкоядерная дистрофия/дегенерация, палочко-колбочковая дистрофия/дегенерация, тапеторетинальная абиотрофия, ПР, наследственная дистрофия сетчатки/дегенерация или врожденная стационарная куриная слепота.

— Основные симптомы: изменения сетчатки при офтальмоскопии (белоточечный ретинит, специфический для RLBP1, отложения пигмента, атрофия сетчатки, возможная бледность диска зрительного нерва — ДЗН).

— Дополнительные симптомы: субнормальная или нерегистрируемая электроретинограмма (ЭРГ), сужение поля зрения по данным периметрии.

2. Наличие формы информированного согласия, подписанной участником исследования, его родителями/законным представителем и/или братьями и сестрами.

Модифицированные критерии (согласно изменению №2 протокола v02 от 11.10.2023):

1. Пациенты с фенотипом аутосомно-рецессивной несиндромальной наследственной патологии сетчатки, включая ПР или ВАЛ, а также с входящими клиническими диагнозами: палочково-колбочковая дистрофия/дегенерация, колбочково-палочковая дистрофия/дегенерация, тапеторетинальная абиотрофия, пигментный ретинит, пигментная дегенерация сетчатки, амавроз Лебера/врожденный амавроз Лебера, наследственная дистрофия сетчатки/дегенерация, врожденная стационарная куриная слепота или дистрофия Ботнии. При наличии клинической картины НДС у нескольких сиблингов в исследование включается один с наиболее выраженной симптоматикой.

2. Возраст пациента на момент включения не старше 19 лет.

3. Наличие минимум трех основных и одного дополнительного симптома дистрофии сетчатки.

Основные симптомы:

— изменения сетчатки при офтальмоскопии — белесоватые очаги на глазном дне (специфический для RLBP1), отложения пигмента, атрофия сетчатки, перераспределение пигмента, крапчатость глазного дна;

— никталопия/ночная слепота с удлинением времени темновой адаптации;

— нистагм (с окулодигитальным компонентом или без него);

— бледность ДЗН.

Дополнительные симптомы:

— субнормальная или нерегистрируемая ЭРГ;

— сужение поля зрения по данным периметрии;

— сниженная или ригидная реакция зрачка на свет.

4. Наличие формы информированного согласия, подписанной участником, его родителями/законным представителем и/или братьями и сестрами.

Критерии исключения

Исходные критерии:

— Ранее подтвержденный генетический диагноз НДС, не связанной с биаллельными мутациями RPE65 или RLBP1.

— Пациенты с синдромальными НДС (ранее установленный диагноз или признаки «синдромных» дистрофий, например тугоухость, почечная недостаточность, полидактилия/синдактилия).

— Участники, их родители/законные опекуны и/или братья и сестры, которые не желали или не могли подписать форму информированного согласия.

Модифицированные критерии:

— Пациенты в возрасте 19 лет и старше.

— Ранее подтвержденный генетический диагноз НДС, не связанной с биаллельными мутациями RPE65 или RLBP1.

— Пациенты с синдромальными НДС (ранее установленный диагноз или признаки «синдромных» дистрофий, в том числе в сочетании с тугоухостью, почечной недостаточностью, полидактилией/синдактилией).

— Наличие у биологических родителей клинической картины наследственной патологии сетчатки.

— Наличие вителиформной макулярной дистрофии.

— Наличие локальной/изолированной макулодистрофии с манифестацией патологического процесса в возрасте старше 5 лет.

— Возраст дебюта заболевания сетчатки старше 10 лет; при этом допускается возраст постановки диагноза до 19 лет включительно на основании задокументированных клинических проявлений.

— Наличие светобоязни при отсутствии никталопии.

— Участники исследования, их родители/законные опекуны и/или братья и сестры, которые не могли подписать форму информированного согласия.

Эти уточнения позволили более точно выделить целевую популяцию пациентов с биаллельными мутациями в генах RPE65 и RLBP1 и повысить качество собираемых данных.

После комплексного клинико-инструментального обследования пациентов для установления клинико-генетического диагноза RPE65-НДС или RLBP1-НДС проводилось генетическое исследование минимум в два этапа в головном учреждении РФ по медицинской генетике — Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (Москва, Россия).

На первом этапе генетической диагностики выполняли поиск патогенных вариантов в генах RPE65 и RLBP1 методом высокопроизводительного секвенирования (NGS). При положительном результате проводили второй этап: подтверждение находок методом прямого секвенирования по Сэнгеру (включая определение цис-/трансположения гетерозиготных мутаций) и семейный сегрегационный анализ для верификации биаллельности.

Исследование включало ретроспективный сбор данных (за 5 лет до включения) и проспективное наблюдение (не реже 1 раза в год). Первичные данные из историй болезни вносились врачами в электронную индивидуальную регистрационную карту (эИРК, разработана «МедКоннект»), служившую основой для удаленного мониторинга. База выгружалась в Excel и обрабатывалась в Statistica (версия 14.0.1.25).

Протоколом был определен целевой размер выборки — около 3000 пациентов с наследственными заболеваниями сетчатки (НЗС) и фенотипом ВАЛ или ПР. На основе данных распространенности и частоты мутаций в гене RPE65 (~2% для ВАЛ и ~16% для ПР с аутосомно-рецессивным типом наследования), прогнозируемая распространенность RPE65-ассоциированных форм составила 1:787 748 (ВАЛ) и 1:308 016 (ПР) с общим числом таких пациентов 661. Ежегодно ожидалось 14 новых случаев RPE65-ПР и 4 — RPE65-ВАЛ. Для выявления одного пациента с биаллельными мутациями в генах RPE65 или RLBP1 требовалось протестировать не менее 50 пациентов с соответствующим фенотипом. Таким образом, в выборке из 3000 человек ожидалось обнаружение 60 таких пациентов.

Статистический анализ проводили методами описательной статистики. Качественные переменные представляли в виде абсолютных и относительных частот. Для количественных переменных рассчитывали число наблюдений, среднее, стандартное отклонение, минимум и максимум.

Результаты

Формирование когорты пациентов с НДС и фенотипами ВАЛ и ПР

В многоцентровом исследовании приняли участие 52 специалиста (офтальмологи, генетики) из 43 научно-медицинских учреждений РФ. Период сбора данных составил 2 года 8 мес (20.07.2022—03.03.2025).

По состоянию на 01.04.2025 база данных включает информацию о 2425 гражданах РФ с диагнозом НДС, проживающих в 83 субъектах Федерации. По результатам первого этапа молекулярно-генетической диагностики у 2388 пациентов идентифицировано 3963 варианта нуклеотидных последовательностей в генах, ассоциированных с НДС. Наиболее распространенными (в % от числа прошедших диагностику) являются мутации в генах: ABCA4 (24,08%), USH2A (11,56%), EYS (6,32%), CNGB3 (5,65%), CEP290 (4,36%), RP1L1 (4,19%), RPGR (3,52%), CDHR1 (3,48%), RP1 (3,39%), CNGA3 (3,22%), RPE65 (3,02%), CRB1 (2,93%), NR2E3 (2,85%), RHO (2,6%), TOPORS (2,55%).

В педиатрической группе (n=1232; до 18 лет) патогенные варианты в генах RPE65 и RLBP1 выявлены у 55 (4,46%) детей, из них 46 (3,73%) — носители вариантов RPE65 и 9 (0,73%) — RLBP1.

В общей когорте прошедших первый этап (n=2388) патогенные варианты RPE65 и/или RLBP1 обнаружены у 84 (3,51%) пациентов: 72 (3,01%) случая с вариантами RPE65 и 12 (0,50%) — с вариантами RLBP1. Второй этап (секвенирование по Сэнгеру) пройден 48 (2,01%) пациентами. Подтверждены мутации у 42 (1,76%) пациентов в гене RPE65 и у 6 (0,25%) — в гене RLBP1 . Однако биаллельный характер мутаций верифицирован у 40 (1,68%) пациентов при RPE65-связанной патологии и у 1 (0,04%) — при RLBP1-связанной НДС. В одном случае верифицированы биаллельные мутации в обоих генах. Диспозиция пациентов после двухэтапной диагностики представлена на рис. 2.

Рис. 2. Диспозиция пациентов в исследовании.

Распределение по фенотипам (n=2425): ВАЛ диагностирован у 20,3% (n=492), ПР — у 33,7% (n=817), другие дистрофии сетчатки — у 20,7% (n=502), недифференцированные формы — у 23,8% (n=577); у 1,5% (n=37) данные о фенотипе отсутствовали.

Генетические характеристики пациентов с мутациями в гене RPE65 (по итогам первого этапа). В общей выборке идентифицировано 92 варианта гена RPE65 у 72 пациентов. Наибольшую долю (52,79%) составили 5 вариантов: c.304G>T, c.272G>A, c.370C>T, c.11+5G>A, c.1154C>T. В когорте ВАЛ (52 пациента) обнаружено 70 (65,38%) мутаций с преобладанием тех же пяти вариантов. В когорте ПР (13 пациентов) выявлено 15 (15,38%) вариантов, наиболее частый — c.433G>A.

Подтвержденные мутации (по итогам второго этапа). Верифицирован 61 вариант RPE65 у 42 пациентов. На 3 наиболее частые мутации (c.304G>T, c.272G>A, c.370C>T) приходится 58,27% подтвержденных случаев. В фенотипической группе ВАЛ (37 пациентов) обнаружено 54 мутации; в группе ПР (5 пациентов) — 7 вариантов. Полный перечень подтвержденных патогенных вариантов гена RPE65 приведен в табл. 1.

Таблица 1. Подтвержденные патогенные варианты гена RPE65

Примечание. * — по данным ClinVar/ClinGen; нд — нет данных; ClinVar ID — номер записи о патогенном варианте гена в ClinVar (ClinVar — общедоступный архив взаимосвязей между вариантами генов у человека и фенотипом) [23, 24]; ClinGen ID — номер записи о патогенном варианте гена в ClinGen (репозиторий доказательных данных ClinGen — признанная FDA-база данных генетических вариантов генов у человека) [25].

Генотипические характеристики пациентов с моно- и биаллельными мутациями в гене RLBP1, выявленными на первом этапе генетической диагностики

На первом этапе генетической диагностики было верифицировано 13 вариантов гена RLBP1 у 12 пациентов с НДС. Патогенными признаны 10 вариантов: c.545T>G, c.361C>T, c.167A>T, c.488T>C, c.602T>C, c.733T>C, c.181G>A, c.55C>T, c.828C>G, c.94C>A. Наибольшую долю составили мутации c.545T>G и c.361C>T (по 16,67% от общего числа мутаций в гене). В данной группе фенотип болезни Бьетти (ВАЛ) наблюдали у 5 пациентов, ПР — у 4 пациентов.

Генотипические характеристики пациентов с моно- и биаллельными мутациями в гене RLBP1, подтвержденными на втором этапе генетической диагностики

На втором этапе диагностики подтверждено 7 патогенных вариантов у 6 пациентов: c.55C>T, c.94C>A, c.167A>T, c.361C>T, c.545T>G, c.733T>C, c.828C>G. Мутация c.167A>T была наиболее частой, выявленной у 4,17% пациентов, прошедших второй этап; доля каждой из остальных шести мутаций составила 2,08%. В данной когорте фенотип ВАЛ диагностирован у 4 пациентов, иные формы дистрофий сетчатки — у 2.

Частота биаллельных мутаций в генах RPE65 и RLBP1

Биаллельные мутации в гене RPE65 подтверждены у 1,65% от общего числа пациентов с НДС (n=40). В зависимости от фенотипа частота составила 0,16% среди пациентов с ПР (n=4) и 1,48% — среди пациентов с ВАЛ (n=36). Биаллельные мутации в гене RLBP1 выявлены только в одном случае у пациента с фенотипом ВАЛ, что соответствует частоте 0,04% в общей выборке пациентов с НДС (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости подтвержденных биаллельных мутаций в гене RPE65 и/или RLBP1 в зависимости от фенотипа НДС

Частота встречаемости подтвержденных моно- и биаллельных мутаций в генах RPE65 и/или RLBP1 представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота встречаемости подтвержденных моно- и биаллельных мутаций в гене RPE65 и/или RLBP1 в зависимости от фенотипа НДС

Обсуждение

На момент включения в исследование лишь у 36,0% (n=873) пациентов диагноз НДС был подтвержден клинико-инструментально. Большинство же (63,8%, n=1548) вошло с предварительным диагнозом «подозрение на НДС», требующим клинико-генетического дообследования для верификации окончательного диагноза и фенотипа. Корректный клинико-генетический диагноз в настоящее время устанавливается только по результатам минимум двухэтапного молекулярно-генетического анализа.

Выявлено редкое совпадение исходных клинических и итоговых клинико-генетических форм патологии сетчатки. Среди пациентов, включенных в исследование с диагнозом пигментного ретинита (ПР), менее половины (34,74%) действительно имели соответствующий фенотип. Остальные 65,26% (n=1529) были отнесены к фенотипам болезни Штаргардта (ВАЛ), другим дистрофиям или недифференцированным дегенерациям сетчатки. Эти данные подчеркивают необходимость полного клинико-генетического обследования для корректной классификации НДС.

В гене RPE65 у российских пациентов выявлены как известные, так и новые патогенные варианты (см. табл. 1). Среди известных преобладали мутации, ведущие к образованию преждевременного стоп-кодона (c.304G>T, c.370C>T), и миссенс-мутация c.272G>A, приводящая к синтезу нефункционального белка. Другие известные варианты относились преимущественно к миссенс-мутациям или нарушениям сплайсинга.

Примечательно обнаружение 13 патогенных вариантов гена RPE65, ранее не описанных в базах ClinVar/ClinGen, включая точечные мутации (например, c.77T>G, c.503T>A, c.1024T>C), делеции (c.595_596delAAinsT), дупликации (c.230dupT) и новые варианты сайтов сплайсинга (c.1128+1G>A, c.1450+1G>A).

Частота биаллельных мутаций в гене RPE65 составила 1,68% (40/2388) среди пациентов с фенотипом ВАЛ/ПР, прошедших первый этап диагностики, и 1,65% (40/2425) в общей группе с этими фенотипами. Эти показатели согласуются с данными по европейским популяциям, где частота варьирует от 0,60 до 6,00% [26— 29].

Частота мутаций в гене RLBP1 (1 случай на 2425 пациентов с ВАЛ/ПР) соответствует орфанному статусу заболевания. Все выявленные патогенные варианты RLBP1, за исключением известного c.361C>T (p.Arg121Trp) [30], являются новыми и отсутствуют в ClinVar/ClinGen.

Заключение

Исследование REGINA достигло поставленных целей: среди 2388 пациентов, прошедших первый этап генетической диагностики, частота биаллельных мутаций в гене RPE65 составила 1,68% (40/2388), в гене RLBP1 — 0,04% (1/2388). В общей выборке пациентов с фенотипом ВАЛ или ПР (n=2425) эти показатели составили 1,65 и 0,04% соответственно.

Работа характеризуется высоким уровнем новизны: наряду с известными патогенными вариантами у российских пациентов выявлены ранее не описанные мутации в генах RPE65 и RLBP1, отсутствующие в базах ClinVar/ClinGen.

В условиях клинической практики исследование подтвердило значимость междисциплинарного подхода и многоэтапной генетической диагностики для верификации клинико-генетического диагноза и своевременного назначения патогенетической терапии.

Авторы выражают благодарность Дарине Вячеславовне Громыко (контрактная исследовательская организация «К-Ресерч», Смоленск, Россия) за помощь в подготовке рукописи.

Участие авторов:

Концепция: Кадышев В.В., Шефер К.К., Степанова А.А., Щагина О.А., Кондрашина И.В.

Сбор и обработка материалов: Кадышев В.В., Шефер К.К

Написание текста: Кадышев В.В., Кондрашина И.В.

Редактирование: Кадышев В.В., Шефер К.К., Степанова А.А., Щагина О.А., Кондрашина И.В.

Конфликт интересов:

Исследование выполнено при поддержке ООО «Новартис Фарма».

Выражаем искреннюю благодарность коллегам-офтальмологам и генетикам за содействие в проведении исследования и включение пациентов.

Список участников:

https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Ophtalmologia_2026_01_Gratitude.pdf