Диффузный ламеллярный кератит (ДЛК, DLK) как нозологическая форма в виде стромального многоформенного асептического воспаления роговицы впервые был описан в 1998 г. для открытого лазерного кератомилеза (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis, LASIK) в рефракционной ламеллярной хирургии. Возникновение такого осложнения в какой-то степени было обусловлено началом активного распространения данной операции [1, 2]. В дальнейшем появились сообщения о возникновении ДЛК и при иных видах ламеллярной хирургии роговицы: лазерном кератомилезе с фемтосопровождением (Femto-LASIK) [3], открытой и закрытой экстракции лентикулы [4—7], эндотелиальной кератопластике [8], глубокой послойной кератопластике [9] и других, связанных с созданием интрароговичного интерфейса (зоны соприкосновения слоев на срезах). Среди причин ДЛК называют асептические и септические агенты, повреждения роговицы и др. [10—14]. Был описан клеточный механизм возможного каскада в развитии воспаления при ДЛК — интерлейкиновый взрыв [15—17], предложены способы лечения и профилактики [18]. К сожалению, это осложнение встречается и по сей день и может иметь негативные последствия для результатов ламеллярной хирургии в целом [19]. При этом наиболее важное значение имеет установление триггеров (пусковых механизмов) в ходе хирургии для такого осложнения.
Цель исследования — проанализировать частоту различных вариантов ДЛК, обозначить их хирургические причины, определить особенности и профилактические меры.
Материал и методы
Анализу была подвергнута популяция пациентов в количестве 19 583 человек в возрасте от 18 до 45 лет, прооперированных по поводу аметропии методом LASIK в течение 15 лет (2008—2023 гг.). В табл. 1 представлены данные об их составе. Так, с миопией было подавляющее большинство — 97%, с гиперметропией было только 3%. Это обусловлено частотой обращения и особенностями отбора пациентов с гиперметропией для лазерной коррекции зрения, при котором имеют значение факторы, сохраняющие длительный эффект от операции: величина гиперметропии до 5,0 дптр, кератометрия выше 43,0 дптр, диаметр роговицы до 12,0 мм.
Критерии отбора пациентов для хирургической коррекции были общепринятыми: величина миопии от 0,75 дптр до 8,5 дптр и отсутствие противопоказаний со стороны роговицы, сетчатки и со стороны организма в целом. Из группы наблюдения были исключены пациенты с другими интраоперационными осложнениями, такими как полный-неполный срез клапана роговицы, полный-неполный button hole (перфорация центральной части роговичного лоскута), значительные по площади повреждения эпителиального слоя роговицы. Подавляющее большинство (77%) пациентов были женщины. Такое распределение по полу мы наблюдаем в течение многих лет. Здесь могут иметь значение только социальные факторы. Большинство (60%) оперированных пациентов были с миопией средней степени, остальное распределение по степени миопии представлено в табл. 1. Сопутствующий астигматизм величиной от 0,5 дптр до 3,75 дптр наблюдали у 87% пациентов с миопией.
Таблица 1. Характеристика клинического материала
| Показатель | Количество | Доля, % |
| Пол: | ||
| мужской | 4699 | 23 |
| женский | 14 884 | 77 |
| Пациенты с миопией: | 19 583 | 97 |
| слабой степени | 5875 | 26 |
| средней степени | 11 751 | 60 |
| высокой степени | 1957 | 14 |
| Пациенты с гиперметропией | 518 | 3 |
| Количество хирургических сессий | 750 | — |
| Всего пациентов | 20 101 | 100 |
Всем пациентам до операции было проведено соответствующее обследование: визометрия; объективная и субъективная рефрактометрия — как в условиях медикаментозного мидриаза, так и без него; кератотопография роговицы, кератопахиметрия; осмотр периферии глазного дна и оценка характеристик бинокулярного зрения. Послеоперационные осмотры проводились по традиционной схеме: на 2-е сутки, в 1-ю неделю, 1-й месяц, на 3-й месяц после операции, далее — по желанию пациента. Оценивали остроту зрения и клиническую рефракцию. Стадийность ДЛК обозначали по худшему глазу пациента. В случае появления ДЛК периодичность и длительность осмотров могла меняться и к исследованию добавляли кератотопографию и оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы.
Хирургическая технология открытого лазерного кератомилеза проводилась по методике Super LASIK с классическими этапами процедуры на лазерной установке WaveLight ЕХ500 (Allegretto Wave) с оптической зоной фотоабляции 6,5 мм. Для формирования ламеллярного лоскута роговицы толщиной 90 мкм или 130 мкм использовали микрокератом Moria Evolution 3. Особое внимание при проведении хирургической процедуры уделяли качеству кератофотоабляции и качеству укладки ламеллярного лоскута роговицы. Послеоперационное лечение пациентов при стандартном течении включало комбинированный препарат с тобрамицином и дексаметазоном в течение 1 нед, в последующие 3 мес — слезозаменители.
Результаты и обсуждение
Анализ частоты ДЛК при разных его формах в рассматриваемом клиническом материале представлен в табл. 2. ДЛК был диагностирован у всех пациентов на 2-й день после процедуры. Мы выделили кластерную форму ДЛК, когда частота случаев могла достигать 10—25% от числа пациентов, оперированных в один день, с продолжением в течение 3 операционных дней подряд, и спорадическую, когда случаи ДЛК были нерегулярными и могли составлять по частоте 1—3 на 100 пациентов или реже.
Таблица 2. Частота и характер диффузного ламеллярного кератита
| Показатель | Форма диффузного ламеллярного кератита | |
| спорадическая | кластерная | |
| Пол: | ||
| мужской | 31 | 18 |
| женский | 80 | 51 |
| Пациенты с миопией: | 112 | |
| слабой степени | 29 | |
| средней степени | 47 | |
| высокой степени | 36 | 24; 22; 23* |
| Количество сессий | — | 3×3** (9) |
| Частота ДЛК, % | 0,9 (1:110) | 19,4 (1:20) |
| Стадия ДЛК 1—2-я | 97 | 60 |
| Стадия ДЛК 2—3-я | 15 | 9 |
| Пациенты с гиперметропией | Нет | Нет |
| Самостоятельное разрешение ДЛК | 112 | 69 |
Примечание. * — количество пациентов в каждой из трех кластерных сессий; ** — количество операционных дней в трех кластерных сессиях (всего 9).
Кластерный вариант ДЛК проявился трижды за рассматриваемый период, каждая вспышка длилась по 3 дня (что соответствует общему периоду кластера примерно 3 нед с учетом частоты операционных дней), пока не удавалось детализировать предполагаемую причину в операционной и устранить ее. Частота ДЛК при кластерном варианте составила 1:20 случаев (69 пациентов). Отличительной особенностью было лавинообразное возникновение проявлений за короткий период. С точки зрения стадии ДЛК более тяжелые варианты (3-я, 4-я стадия) наблюдались в 9 случаях, более слабые (1-я, 2-я стадия) — в 60 случаях. У женщин ДЛК встречался в 3 раза чаще, что отражало гендерный состав пациентов в целом. Такое скопление ДЛК в относительно короткий промежуток времени требует определенной логистики в мониторинге и тщательного поиска причин.
Спорадический вариант ДЛК отметили у 112 пациентов с миопией. Частота составила 1:110 случаев. При этом у женщин осложнение встречалось в 3 раза чаще, чем у мужчин, что соответствует половой структуре всего материала. ДЛК 1-й, 2-й стадии отметили в 97 случаях, 2-й, 3-й стадии — в 15 случаях (рис. 1).
Рис. 1. Роговица с диффузным ламеллярным кератитом 2-й стадии через 1 нед после LASIK.
В оптической зоне видна поперечная полупрозрачная исчерченность на уровне стромы ламеллярного лоскута.
Все случаи ДЛК разрешились самостоятельно в течение 1—1,5 лет с формированием клинической рефракции смешанного типа и остротой зрения без коррекции не менее 0,6. В табл. 3 представлены показатели разных стадий ДЛК у пациентки после выполненного лазерного открытого кератомилеза при миопии слабой степени.
Таблица 3. Мониторинг клинической рефракции и остроты зрения при диффузном ламеллярном кератите
| Показатель | Визиты после операции | До операции | ||||||||
| правый глаз ДЛК 1—2-й стадии | левый глаз ДЛК 3—4-й стадии | правый глаз | левый глаз | |||||||
| 1 сут | 1 мес | 3 мес | 1 год | 1 сут | 1 мес | 3 мес | 1 год | |||
| Сфера, дптр | –0,5 | +3,5 | +1,5 | +0,5 | +0,25 | +0,25 | +0,5 | +0,0 | –2,25 | –2,5 |
| Цилиндр, дптр | +0,0 | +1,0 | +0,5 | +0,75 | –1,0 | +0,5 | –1,0 | –0,75 | –0,5 | –0,75 |
| Ось цилиндра, град. | – | 15 | 25 | 10 | 155 | 65 | 155 | 145 | 10 | 150 |
| НКОЗ | 1,0 | 0,3 | 0,6 | 0,7 | 0,6 | 0,5 | 0,8 | 0,85 | 0,08 | 0,08 |
| КОЗ | 1,0 | 0,3 | 0,6 | 0,7 | 0,6 | 0,5 | 0,8 | 0,85 | 1,0 | 1,0 |
Примечание. ДЛК — диффузный ламеллярный кератит; НКОЗ — некорригированная острота зрения; КОЗ — корригированная острота зрения.
В табл. 3 показано, что при ДЛК в начале развития формируется смешанная рефракция, которая наряду со снижением прозрачности стромы приводит к уменьшению остроты зрения. В дальнейшем при восстановлении структур роговицы рефракция становится более правильной и острота зрения повышается. При 1-й, 2-й стадии возможно полное восстановление зрения, при 2-й, 3-й стадии — неполное восстановление. Процесс улучшения может занимать от 12 до 18 мес после операции. На рис. 2 представлены топографические паттерны роговицы обоих глаз рассматриваемого клинического случая.
Рис. 2. Топограммы роговицы пациентки Ш. 25 лет со слабой степенью близорукости.
Правый глаз — диффузный ламеллярный кератит 1—2-й стадии (а — через 1 нед, б — через 1 год после процедуры); левый глаз — диффузный ламеллярный кератит 2—3-й стадии (в — через 1 нед, г — через 1 год после процедуры). Для правого глаза — сохранение симметричной центральной абляции роговицы со снижением «островкового перепада» через 1 год. Для левого глаза — сохранение асимметричного паттерна абляции со снижением «островкового перепада» через 1 год.
Следует заметить, что при проведении хирургической коррекции гиперметропии не было ни одного случая ДЛК. Это положение подтверждается и всем нашим клиническим опытом. ДЛК, таким образом, может быть связан с профилем абляции при лазерном кератомилезе.
Теперь последовательно рассмотрим, почему может возникать ДЛК. В научной литературе уже нет сомнений, каким образом запускается каскад ДЛК на клеточном уровне и как поддерживается. Это сложная цепь участия интерлейкина (IL)-1α, IL-1β и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) из эпителия в строму. Хемокины непосредственно привлекают воспалительные клетки в роговицу из лимбальных кровеносных сосудов, а также связываются с рецепторами на кератоцитах и фибробластах роговицы, где регулируется множество хемокинов, которые также хемотаксически привлекают моноциты, макрофаги, гранулоциты, лимфоциты и другие клетки, полученные из костного мозга, в строму роговицы [18]. В результате буквально за сутки в зоне интерфейса происходит резкое нарушение оптических свойств стромы, а в ламеллярном лоскуте роговицы — нарушение его анатомии в связи с «потерей» ткани. Тезис о том, что это может происходить всякий раз при эпителиальных эрозиях, дискредитируется данными, согласно которым эрозии можно прикрыть контактной линзой, вследствие чего ДЛК не возникает, а также тем, что ДЛК без эрозий возникает не менее часто.
Наконец, совершенно не согласуются с теорией свежей операционной травмы некоторые данные о том, что ДЛК может возникнуть и через десятилетия: например, после травмы и после любой ламеллярной (именно ламеллярной) хирургии (здесь можно данные случаи назвать вторичным ДЛК) [20].
На основании своего клинического опыта мы пришли к выводу, что ДЛК всегда локализуется в зоне интерфейса с захватом стромы над и под ним. Для возникновения первичного ДЛК необходимы сдвиги в зоне интерфейса или агенты, которые нарушат его связь. Применительно к открытому лазерному кератомилезу это так называемая ламеллярная дисфункция. Она возможна при анатомических нарушениях, например при недостаточно правильной и плотной укладке ламеллярного лоскута. Однако на сегодняшний день технология его укладки достаточно хорошо отработана.
Еще одна из причин — наличие хирургических эпителиальных повреждений роговицы, которые цепляются за внутреннюю поверхность века при моргании и тревожат интерфейс в 1-е сутки после операции. Но во избежание этого мы научились прикрывать эрозии эпителия контактной линзой.
При коррекции миопии формируется прямая форма интерфейса, которая в отличие от фигурной формы (характерной для гиперметропического алгоритма кератоабляции или других методов) не препятствует развитию ДЛК. В этой связи следует заметить, что в наших ранних работах [21] было показано, что при простой планарной абляции стромы площадь ламеллярного лоскута всегда больше, чем площадь ложа роговицы. А это значит, что зона интерфейса в 1-е сутки, а может, и более остается неплотной до окончательного ремоделирования. Все вышеописанное вполне может характеризовать и спорадическую, и кластерную форму ДЛК. Вместе с тем как для случайной или иной травмы ламеллярных конструкций роговицы при вторичном ДЛК, так и для первичного ДЛК должен быть обнаружен хирургический триггер, запускающий развитие клеточного каскада воспалительной реакции. Наличие такого триггера нами было достоверно подтверждено на примере кластерной формы ДЛК.
Несмотря на то что в литературе на достаточно большой популяции пациентов не были точно определены экзогенные причины последующего развития ДЛК в операционной [22], мы смогли это подтвердить, обнаружив и убрав такие факторы из хирургического процесса и тем самым остановив кластерные варианты развития ДЛК. При этом речь идет о причинах, не связанных с качеством укладки ламеллярного лоскута и абляции, которые уже были взяты под контроль. Основными выявленными факторами оказались токсические агенты, используемые при стерилизации и обработке операционного поля.
Нами были проанализированы все три случая возникновения кластерного ДЛК. При каждом из них удалось сразу выявить основные агенты токсического воздействия на роговицу. В 1-м кластерном варианте токсическим агентом выступала прозрачная жидкость, используемая для санобработки поверхностных элементов моторчика кератома (например, хлоргексидина биглюконат водный 0,05%) и промежуточной санобработки перчаток среднего медперсонала. Находясь в избытке на элементах кератома, она могла смешиваться с раствором BSS и попадать под ламеллярный лоскут. Исключение данного фактора привело к устранению кластерного ДЛК.
Во 2-м случае после предварительной обработки операционного поля йодсодержащим препаратом (бетадин, повидон-йод 10%) его остатки, оставаясь на веках и ресницах, также попадали в субламеллярное пространство роговицы, вызывая ДЛК. Пересмотр этого этапа технологии и более тщательное высушивание век и их реберного края позволили прервать кластерный ДЛК. В последующем мы обнаружили и стали применять очень неплохой тест на наличие следов йода в зоне реберного края век — просушивание спонжами для укладки лоскута. Они реагируют на малейшее присутствие следов йода в операционном поле темно-синим окрашиванием (рис. 3).
Рис. 3. Вид спонжей для дегидратации операционной зоны и укладки ламеллярного лоскута роговицы.
Вверху — спонж без включений, внизу — с включениями антисептика на основе йода (объяснение в тексте).
И наконец, в последнем, 3-м кластерном ДЛК ключевую роль сыграли хирургические перчатки, которые, видимо, не соответствовали требованиям для данной технологии и давали дополнительный токсический эффект примеси на поверхности. Замена всей партии хирургических перчаток прекратила кластерный ДЛК.
Таким образом, решающее значение для кластерных форм ДЛК имеют грубые, вольные или невольные, нарушения технологии персоналом. При спорадической форме ДЛК могут иметь место любые из вышеперечисленных причин, а также особенности проведения хирургической процедуры, которые носят мимолетный характер и корректируются персоналом и хирургом. Но важно понимать, что при попадании токсического агента в интерфейс во время хирургической процедуры и существующая в первые часы нестабильность его при качественной укладке ламеллярного лоскута создают условия для развития ДЛК.
Заключение
Диффузный ламеллярный кератит (ДЛК) в рефракционной хирургии роговицы по-прежнему рассматривается как одно из нежелательных осложнений. Несмотря на то что патофизиологические механизмы его течения установлены и хорошо изучены, определены варианты медикаментозной терапии, сформирован прогноз, важно понимать, что есть технологические предпосылки, возникающие в операционной, которые можно рассматривать как триггеры. При кластерной форме ДЛК всегда есть возможность отыскать и устранить хирургические триггеры. При спорадических вариантах ДЛК важно не повторять ошибок, связанных с созданием неблагоприятных условий для стабильности интерфейса.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Шелудченко В.М., Юсеф Ю.
Сбор и обработка материала: Шелудченко Н.В., Славинская Н.В.
Статистическая обработка: Шелудченко Н.В., Славинская Н.В.
Написание текста: Шелудченко В.М., Шелудченко Н.В.
Редактирование: Шелудченко В.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.