Введение

Лазерные технологии имеют широкий спектр применения и продолжают развиваться, ежегодно появляются новые устройства и расширяются показания к лазерному лечению. Лазеры, используемые в медицине, обладают определенными характеристиками, которые делают их уникальными и эффективными инструментами для проведения различных медицинских манипуляций.

В идеальных условиях лазерное излучение должно избирательно поглощаться только мишенью — целевым хромофором (наиболее распространенные хромофоры кожного покрова: вода, тканевые белки, гемоглобин и меланин), однако на практике это невозможно.

В эпидермисе содержится пигмент меланин, который синтезируют меланоциты базального слоя. Он интенсивно поглощает лазерное излучение в видимой ближней инфракрасной и ближней ультрафиолетовой областях спектра. Кроме того, излучение в видимой части спектра активно поглощается цитохромами и флавиновыми энзимами, являющимися компонентами клеток эпидермиса и дермы. Цитохромы — группа окислительно-восстановительных ферментов, которые, играя роль переносчика электронов, участвуют в процессах тканевого дыхания. Флавины представляют собой желтые пигменты с зеленой флюоресценцией. Они играют значимую роль в окислительных процессах в организме и входят в состав витаминов, флавопротеинов и флавиновых ферментов [1].

Воздействие лазерного луча на нецелевые клетки кожного покрова приводит к их повреждению и, как следствие, сопряжено с риском возникновения постпроцедурных осложнений.

Для выбора оптимальных параметров облучения в 1983 г. были сформулированы следующие положения, которые остаются актуальными по сей день:

1) основные тканевые хромофоры (гемоглобин крови и меланин эпидермальных клеток) поглощают излучение интенсивнее для более коротких длин волн излучения;

2) излучение проникает тем глубже, чем больше длина волны излучения (эффективность поглощения в глубоких слоях кожи увеличивается с увеличением λ);

3) чем меньше размеры мишени, тем короче должен быть импульс;

4) при слишком коротком импульсе еще до разогрева мишени произойдет ее разрушение ударной волной [2].

В некоторых случаях пороговая доза лазерного излучения для повреждения эпидермиса может быть очень близка к пороговой для удаления хромофора, особенно эта проблема актуальна для более темных фототипов кожи, что связано с повышенным содержанием меланина в эпидермисе, который конкурирует с основным хромофором за лазерную энергию, что приводит к увеличению частоты осложнений [3].

Поглощение энергии меланином может привести к выделению тепла и термическому повреждению тканей, именно поэтому важная роль в предотвращении возникновения осложнений отводится охлаждению эпидермиса.

Изучение осложнений лазерного лечения актуально вследствие неизбежности повреждения нецелевых клеток эпидермиса при лазерном воздействии на мишень. Таким образом, важен поиск режимов излучения, при которых удавалось бы достичь максимального поражения целевого объекта при наименьшем повреждении окружающих тканей с расчетом на их последующую регенерацию, а также поиск методов адекватной и эффективной коррекции уже полученных осложнений.

В настоящей работе представлен обзор литературы относительно самых распространенных осложнений лазерной терапии, методам их предотвращения и лечения, с которыми может столкнуться практикующий врач в процессе коррекции разных патологий с использованием лазерных технологий.

Материал и методы

В базе биомедицинских данных PubMed, а также в научных электронных библиотеках eLibrary и КиберЛенинка в поисковой строке был создан запрос «косметологические лазерные осложнения». По его результатам была найдена 1331 статья. Публикации были проверены на наличие соответствующей запросу информации. Дополнительно были использованы ключевые слова «системы охлаждения лазерных аппаратов», «дерматологические лазерные осложнения», «лечение лазерных осложнений». Всего были проанализированы 372 публикации, имеющие непосредственное отношение к практической деятельности врача-косметолога, сосудистого хирурга, флеболога, работающих на лазерном оборудовании. В результате отбора 51 публикация была включена в обзор литературы.

Результаты

На основании анализа данных публикаций было выявлено, что самыми распространенными типами осложнений у пациентов после различных лазерных процедур являются: послепроцедурная диспигментация, ожоговые и рубцовые поражения кожи, вторичное инфицирование обрабатываемых поверхностей и травмы органа зрения. Подробная информация о включенных статьях представлена в таблице. Каждый из типов осложнений был проанализирован на предмет причины возникновения, способов предотвращения и методов терапии уже имеющегося патологического процесса.

Характеристики включенных в обзор исследований

В работе Z. Zelickson и соавт. описано 494 случая осложнений после лазерного воздействия в период с 2006 по 2011 г. Наиболее распространенными осложнениями, выявленными по результатам анализа, стали ожоги, рубцы, нарушение пигментации и инфекция. Самыми частыми причинами этих осложнений являлись: ошибка использования медицинским работником лазерного оборудования (30% случаев), неисправность лазерного устройства (20%) и погрешности выполнения рекомендаций пациентом (4%), в остальных ситуациях причина осложнений не была выявлена [4].

Диспигментация

Одним из наиболее распространенных типов осложнений являлась диспигментация — по данным ряда авторов, частота ее выявления составила от 17 до 43% [5—8]. Нарушение пигментации наблюдалось у пациентов в виде гипер- и гипопигментации, причем гиперпигментация встречалась чаще, частота ее достигала 33% [7]. Риск диспигментации был наиболее высок у лиц с III—VI фототипом кожи по Фитцпатрику или у пациентов, подвергшихся инсоляции незадолго до проведения процедуры, вследствие конкурентного взаимодействия большого количества эпидермального меланина (не являющегося целевым агентом) и хромофора во время лазерного воздействия. В связи с этим всем пациентам было настоятельно рекомендовано избегать солнечного воздействия в течение 7 сут до и 7 сут после лазерных процедур [9].

Гиперпигментация возникала вследствие повышенной послевоспалительной выработки меланина в результате лечения, а также была вызвана накоплением внеклеточного меланина в результате разрушения меланоцитов. Продолжительность присутствия на коже диспигментации колебалась в диапазоне 3—4 мес, с постепенным регрессом клинических проявлений в процессе пролиферации кератиноцитов и десквамации корнеоцитов, а следовательно, полного обновления эпидермиса [6]. Для ускорения реабилитации и борьбы с гиперпигментацией использовали местные средства, ускоряющие процессы десквамации кератиноцитов и обеспечивающие скорейшее избавление от гиперпигментации. С профилактической целью было рекомендовано при выходе на улицу использовать солнцезащитные местные средства, учитывая показатель ультрафиолетового индекса [7, 8].

По данным С.Г. Енокян и Е.В. Нечаевой, важным фактором служит прием пациентом на момент планируемого лазерного воздействия препаратов, вызывающих фототоксические реакции. К таким лекарственным средствам были отнесены антибактериальные препараты (тетрациклины, фторхинолоны), антиаритмические препараты (амиодарон, хинидин), диуретики (фуросемид, тиазиды), анксиолитические средства (алпразолам), противогрибковые средства (гризеофульвин, итраконазол, вориконазол), нестероидные противовоспалительные препараты (пироксикам, напроксен, кетопрофен), фенотиазины (хлорпромазин), производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид), системные ретиноиды (изотретиноин, ацитретин), сульфаниламидные препараты (сульфаниламид), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) [10].

Согласно С.А. Масюковой и соавт., фототоксические реакции — результат прямого повреждения тканей, которое вызвано соединениями с фотоактивными свойствами. Свет приводит к возбуждению электронов молекул, возбужденные электроны в свою очередь передают энергию другим молекулам, например молекулам кислорода, что приводит к образованию реактивных промежуточных частиц кислорода. Активные формы кислорода повреждают клеточные мембраны и ДНК. Дополнительно происходит активация провоспалительных медиаторов — цитокинов и арахидоновой кислоты. В результате развивается воспалительная реакция, клинически проявляющаяся как солнечный ожог [11].

По данным B. Sofen и соавт., местная осветляющая терапия в сочетании с защитой от солнца необходима для потенциального улучшения клинических проявлений уже сформировавшегося гипермеланоза [7]. Наиболее часто назначаемыми и исследованными местными осветляющими средствами, входящими в Государственный реестр лекарственных средств, являются азелаиновая кислота и топические ретиноиды. Одобренные в США гидрохинон и тройной комбинированный крем (флуоцинолона ацетонид 0,01%, гидрохинон 4%, третиноин 0,05%) в настоящий момент не имеют регистрационного удостоверения на территории Российской Федерации. Топические ретиноиды препятствуют переносу меланосом в кератиноциты, ускоряют потерю пигмента за счет увеличения регенерации эпидермиса и напрямую ингибируют тирозиназу. Механизм осветляющего действия азелаиновой кислоты основан на усилении десквамации корнеоцитов. В результате проведенных исследований было установлено, что при ежедневном использовании топических средств в течение 12 нед у 67,7% пациентов отмечалось полное исчезновение гиперпигментации [7].

Отмечено, что гипопигментация — более редкое отсроченное осложнение с не до конца ясной этиологией и частотой выявления 10% от всех лазерных осложнений [8, 12—14]. В исследовании N. Weisberg и S. Greenbaum у 7 из 308 пациентов за весь период наблюдения после воздействия александритового лазера были описаны поствоспалительные осложнения. На начальных этапах развития осложнений возникали гиперпигментированные кольца, которые позже подвергались десквамации, с последующей гипопигментацией и постепенным возвращением к нормальному цвету кожи [8].

Существует гипотеза, согласно которой ведущая роль в возникновении послепроцедурной гипопигментации принадлежит повреждению эпидермальных меланоцитов вследствие чрезмерного лазерного воздействия на кожные покровы или слишком большого количества процедур [12—15]. В публикации 1998 г. C. Nanni и T. Alster указали, что гипопигментация после использования александритовых и рубиновых лазеров развивается с частотой до 10% [16]. Описано несколько методов устранения гипопигментации: ультрафиолетовое излучение, топические глюкокортикостероиды, лазеры с фракционированным диоксидом углерода и местными простагландинами [16—18]. Терапию топическими глюкокортикостероидами считают менее предпочтительной, так как при длительном применении они приводят к атрофическим изменениям кожи, телеангиэктазиям, аллергической сенсибилизации, а при использовании в зоне лица — к акнеподобной сыпи и периоральному дерматиту [15].

В исследовании, проведенном A. Siadat и соавт., 28 пациентов с гипопигментированными рубцами были разделены на две группы (A и B) случайным образом. Пациенты группы A получали комбинированное лечение: воздействие фракционным CO₂-лазером с длиной волны 10 600 нм и применением латанопроста 0,005%, всего 6 процедур (с интервалом в 1 мес), а у пациентов группы B применяли фракционированный CO₂-лазер и плацебо (дистиллированная вода). Через 12 нед после последней процедуры лечения у 11 из 14 пациентов группы A гипопигментация регрессировала более чем на 50%, различия были статистически значимы (p=0,027) [18].

В 2013 г. V. Mysore и соавт. опубликовали наблюдение гипопигментации, вызванной лазером Nd:YAG 1064 нм, которая была успешно устранена с помощью ультрафиолетовой B-таргетной фототерапии, с последующей репигментацией. Начальная продолжительность воздействия составляла 4 с и постепенно увеличивалась на 1 с при каждой процедуре в зависимости от реакции на предыдущую процедуру. Репигментация началась после 2 процедур, а после 6 — при продолжительности фототерапии 9 с полностью восстановился цвет кожных покровов [17].

Ожоги

Ожоги возникали в результате чрезмерного термического воздействия на ткани или недостаточного охлаждения и встречались с частотой до 20% [14, 15]. Степень тяжести ожога варьировала от простой затяжной эритемы до изъязвлений и некротических изменений тканей с последующим формированием рубца [14]. Согласно E. Tanzi и соавт., правильный отбор пациентов и консервативные настройки, которые являются индивидуальными для каждого вида устройства, снижают риск неблагоприятных исходов [1]. При использовании лазера для устранения телеангиэктазий важно понимать, что ткани с выраженной эритемой имеют более высокую концентрацию хромофора (оксигемоглобина), а следовательно, будут поглощать больше лазерной энергии, чем менее эритематозные участки поражения. В связи с этим для работы с такими тканями будут эффективны более низкие параметры, что поможет избежать осложнений. Оптимальными параметрами для длинноимпульсного лазера на красителе (LPDL) являются размер пятна 7—10 мм, длительность импульса 6—20 мс, плотность энергии 7—12 Дж/см², динамическое охлаждение кожи 30/10 и 2—3 прохода. Оптимальными параметрами при работе на устройствах IPL для крупных телеангиэктазий является трехимпульсный режим с использованием светофильтра 590 нм с шириной импульсов 2,4, 3,0 и 3,5 мс, задержкой 30 и 25 мс, а для красных тонких телеангиэктазий — двухимпульсный режим с использованием 570 нм светофильтра с частотой импульсов 4,0 мс, задержкой 30 мс. При работе на Nd:YAG-лазере с длиной волны 1064 нм эффективно и безопасно использовать небольшой диаметр пятна (1,5 мм) и длительность импульса 20 мс. Также более низкие параметры необходимо применять для устранения телеангиэктазий на коже областей с дефицитом подкожно-жировой клетчатки (область век, носа, ушных раковин), так как импульс будет отражаться от надкостницы и проходить обратно через целевую ткань [5].

На основании данных A. Das и соавт. [3], Z. Zelickson и соавт. [4], C. Srinivas и M. Kumaresan [5] можно говорить о том, что во время лазерного лечения признаком чрезмерного воздействия, а следовательно, и чрезмерного нагрева является побледнение ткани, которое наиболее заметно при неабляционном типе воздействия, особенно при терапии эритематозных поражений. При появлении этого симптома процедуру следует прекратить и пересмотреть настройки лазера и системы охлаждения [3—5].

Правильная техника выполнения процедуры, объективная оценка кожного покрова в течение лазерного сеанса и консервативные настройки необходимы для снижения риска ожогов.

Помимо соблюдения правил техники безопасности, одним из ключевых моментов в профилактике лазерных осложнений остается выбор системы охлаждения [19]. Защита поверхностных слоев кожи от сопутствующего термического повреждения может быть достигнута с помощью конвекции холодного воздуха, контактного охлаждения или криогенного распыления.

Кожу можно охлаждать до (предварительное охлаждение), во время (параллельное) или после (последующее) лазерной процедуры. Выделяют два типа охлаждения: контактное и бесконтактное. При контактном типе происходит передача тепла от кожи к охлаждающему устройству или веществу, которое непосредственно наносится на кожу. Контактное охлаждение может реализовываться активно (медные, сапфировые наконечники) или пассивно (лед или холодные гели). При пассивном охлаждении прибор отводит тепло от поверхности кожи путем передачи энергии охлаждающему агенту с последующим его нагреванием, а при активном охлаждении тепло, передаваемое устройству, активно отводится термоэлектрическими элементами или жидкими охлаждающими веществами [20—29].

Чтобы предотвратить или уменьшить эритему и отек после лазерной процедуры врач или непосредственно сам пациент в раннем периоде могут использовать как пакеты со льдом, так и просто кубики льда, прикладывая их к обработанным зонам. Пакет со льдом необходимо завернуть в мягкую ткань и прикладывать к участкам эритемы на 10—15 мин в течение 1 ч, максимум в течение 4 ч, до полного исчезновения или уменьшения эритемы. Пакеты со льдом больше всего подходят для больших по площади участков (винные пятна, телеангиэктазии нижних конечностей, зоны декольте) [5].

Кубики льда удобно использовать локально, для предварительного, параллельного и последующего охлаждения. Их необходимо положить на кожу на несколько минут. Несмотря на удобство применения, пациенты могут испытывать дискомфорт из-за тающего льда на поверхности кожи. Помимо этого, охлаждение каждого участка длится несколько минут, что удлиняет лазерную процедуру [5].

Гидроколлоидный гель продемонстрировал неудовлетворительные эффективность и удобство применения, в связи с чем в настоящее время не используется [20].

Сегодня в большинстве лазеров имеется охлаждение сапфировым наконечником, который служит одним из наиболее эффективных охлаждающих устройств, но также имеет свои недостатки, одним из которых является высокая стоимость [21]. Еще один недостаток активного контактного охлаждения — уменьшение кровотока в поверхностных сосудах, что ведет к уменьшению объема количества видимого хромофора, что может негативно повлиять на эффективность процедуры. После каждых 5—10 импульсов сапфировый наконечник нуждается в удалении загрязнений с поверхности, контактировавшей с кожей, что удлиняет время процедуры. Кроме того, наконечники следует затем дезинфицировать [21].

При бесконтактном охлаждении тепло от тканей активно отводится двумя путями: испарением и конвекцией. Для этого используют криогенное распыление или холодный воздух [22, 23].

Первым для бесконтактного охлаждения стали использовать криогенный спрей из аэрозоля жидкого азота, который до начала процедуры распыляли с расстояния 20 см на кожу. Использование аэрозоля сопряжено с рядом серьезных осложнений, таких как крионекроз и удушье, при нанесении на кожу лица [24, 25].

Один из самых современных вариантов — динамическое охлаждение кожного покрова. Система подает импульсами криогенный спрей непосредственно перед лазерным импульсом. Возможна установка параметров подачи и распыления. Недостатком метода является необходимость дополнительной аппаратуры, приобретение которой может значимо увеличить стоимость процедуры [26—30].

Если ожог развился, необходимо немедленно охладить пораженный участок и нанести на кожу 5% декспантенол, топические глюкокортикостероиды (метилпреднизолон ацепонат, мометазон фуроат, гидрокортизон 17-бутират), которые затем продолжить использовать 2 раза в сутки в течение 7—14 сут [19].

Инфицирование кожного покрова

Инфекционные поражения возникают примерно у 9% пациентов из-за нарушения барьерной функции кожи как во время абляционной шлифовки, так и вследствие повреждения и нарушения целостности эпидермиса во время неабляционного воздействия. Нарушение целостности кожного покрова и активный инфекционный процесс на момент лазерной процедуры считают противопоказанием к ней. Инфекции после абляционного воздействия в некоторых случаях возникают нетипично и напоминают ожоги или замедленное заживление ран [13—15].

В ряде исследований после лазерных процедур наблюдали реактивацию вируса простого герпеса (ВПГ), а также вируса ветряной оспы, особенно при воздействии периорально [6, 31]. Это указывает на целесообразность противовирусной профилактики перед процедурой у пациентов с герпесвирусной инфекцией в анамнезе.

Предотвращение реактивации вируса и первичной инфекции возможно с помощью фамцикловира. В одном из исследований профилактический прием фамцикловира начинали за 1—2 сут до лазерного воздействия и продолжали в течение 5 сут после. Пациенты, не имевшие в анамнезе орофациального герпеса (n=94), получали 125 мг фамцикловира 2 раза в сутки; 27 пациентов с орофациальным герпесом в анамнезе получали 250 мг фамцикловира 2 раза в сутки. Среди получавших фамцикловир для профилактики ни у одного пациента в группе с ВПГ-позитивным анамнезом не возникало послепроцедурной герпетической инфекции, дебют заболевания был зафиксирован у 1 (1,1%) пациента в группе с ВПГ-негативным анамнезом. Частота реактивации герпеса у пациентов контрольной группы составила 9,4% (p=0,003). Таким образом, профилактика фамцикловиром существенно снижала орофациальную герпесвирусную инфекцию у пациентов, подвергающихся лазерному лечению [31].

Возбудителями инфекций могут быть бактерии: золотистый стафилококк, синегнойная палочка и кишечная палочка. Бактериальные инфекции проявляются полиморфными высыпаниями на коже с преобладанием пустулезных элементов, которые трансформируются в длительно персистирующие эрозии или язвы (в зависимости от глубины залегания первичного морфологического элемента) с последующим бесследным регрессом или формированием рубцовых изменений на участке пораженной кожи (при глубоком залегании первичного морфологического элемента) [6].

У больных с ослабленным иммунитетом повышается риск поверхностных кандидозных инфекций. Они проявляются длительной эритемой с последующим формированием поверхностных трещин и эрозий, резко отграниченных от окружающей кожи белым ободком отслаивающегося эпидермиса. Рядом с основным очагом располагаются везикулы, склонные к росту и слиянию. Пациентов беспокоит интенсивный зуд [6, 13].

Для предотвращения появления бактериальных и грибковых осложнений в послепроцедурном периоде следует обрабатывать участки кожи, подвергшиеся лазерному воздействию, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата и использовать 5% крем декспантенола для более быстрой регенерации [13].

При развитии осложнений используют местную или системную терапию [1]. При поверхностных локализованных пиодермиях применяют растворы анилиновых красителей (фукорцин, спиртовой раствор на область высыпаний 2—3 раза в сутки на протяжении 7—14 сут до полной эпителизации эрозий). Если нет мокнутия, то используют местные антибактериальные препараты в качестве монотерапии (гентамицина сульфат 1% мазь или крем 3—4 раза в сутки в течение 7—14 сут; фузидовая кислота 2% крем или мазь 3—4 раза в сутки в течение 7—14 сут) или в комбинации с топическими глюкокортикостероидами в случае острого воспалительного процесса с выраженной эритемой, отечностью, зудом (фузидовая кислота+крем гидрокортизона 3 раза в сутки в течение 7—14 сут). В случае генерализованного процесса с поражением >20% кожного покрова применяют системно антиботики (амоксициллин тригидрат+клавулановая кислота 500+125 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки перорально на протяжении 7—10 сут; цефтриаксон 1,0—2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 7—10 сут) [15].

При кандидозе назначают местные противогрибковые препараты (кетоконазол крем, мазь 1—2 раза в сутки до полного регресса высыпаний), при генерализации процесса проводят системную терапию (флуконазол 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3—4 нед) [15, 16].

Рубцы

Рубцовые изменения кожи развиваются с частотой до 10% [12] и служат причиной неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Наибольший риск связан с абляционным лазерным воздействием. Тем не менее неабляционные лазеры, используемые для лечения сосудистых и пигментных поражений, могут также вызывать термическое повреждение окружающих тканей и приводить к образованию рубцов.

В одном из исследований авторы изучили использование Nd:YAG-лазера с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 10 мс для однократного воздействия на телеангиэктазии диаметром <1 мм у 10 пациентов с I—III фототипами кожи по Фитцпатрику. Сравнивали два потока энергии: 12 и 16 Дж/см². В результате у 1 больного, получавшего лечение при 16 Дж/см², в послепроцедурном периоде развились рубцовые изменения, сохранявшиеся в течение 1 года [32].

Возникновение рубцов чаще всего обусловлено чрезмерным воздействием, в частности высокой плотностью потока энергии. Поэтому очень важно опимизировать настройки аппарата, ориентироваться на субъективные ощущения пациента и объективно оценивать реакцию кожного покрова.

Для большинства лазеров известные параметры лазерного излучения носят рекомендательный характер. В каждом случае врач должен подбирать настройки индивидуально. Вместе с тем имеются стандартизированные протоколы, подходящие для большинства устройств, работа которых основана на принципах селективного фототермолиза [1]. Как правило, такой протокол включает:

1) тщательное очищение кожного покрова пациента средством для умывания с pH=5,5;

2) обработку кожи в зоне воздействия 0,05% водным раствором хлоргексидина;

3) определение фототипа кожи пациента;

4) выбор плотности потока энергии в минимальном терапевтическом диапазоне, настройку системы охлаждения или предварительное контактное охлаждение тканей;

5) выполнение одного пробного прохода на заданных параметрах без перекрытия импульсов [1—6];

6) последующее выполнение 2—3 повторных проходов строго в том же самом направлении с целью обеспечения адекватной термической релаксации тканей. Повторные проходы выполняются на тех же самых параметрах, либо допускается увеличивать плотность потока энергии, не превышая терапевтически допустимых значений конкретного аппарата [12] (например, выполнение процедуры на Nd:YAG лазере с длиной волны 1064 нм с длительностью импульса 0,65 мс и диаметром пятна 2 мм при удалении телеангиэктазий на лице предусматривает диапазон плотности потока энергии от 32 до 128 Дж/см² с допустимым шагом на каждый проход 32 Дж/см²; проведение процедуры удаления телеангиэктазий на аппарате ELOS с модулем E-Light и вариабельной длиной волны 530—1200 нм допускает диапазон энергии от 8 до 18 Дж/см² с шагом 1 Дж/см² с учетом дополнительного использования RF-энергии в диапазоне 1—3 Дж/см²) [13—15];

7) послепроцедурное дополнительное охлаждение кожных покровов [5].

Изменение эпидермиса вследствие хронического воспалительного процесса также может повышать реактивность кожи и способствовать возникновению рубцовых изменений даже при адекватных параметрах лазерного воздействия. Особую осторожность следует проявлять при процедурах, проводимых на участках с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой, так как риск образования рубцов в таких зонах значительно повышен [19]. Полноценно собранный анамнез также снижает риск нежелательных явлений: так, например, пациенты, подвергшиеся воздействию радиации, могут иметь высокий риск образования рубцов после абляционного лазерного воздействия вследствие повреждения микроциркуляторной сети и нарушения заживления ран [19].

На протяжении длительного времени полагали, что недавний прием изотретиноина является противопоказанием к абляционным и неабляционным лазерным процедурам и повышает риск образования рубцов. Рекомендовали не проводить лазерное лечение в течение 6 мес после окончания приема системных ретиноидов. Вместе с тем доказательной базы у такого подхода нет [33].

Для коррекции рубцов используют местные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон ацепонат, мометазон фуроат, гидрокортизон 17-бутират: наносить на область поражения 1—2 раза в сутки в течение 3—4 нед); внутриочаговые стероиды (триамцинолона ацетонид или бетаметазона дипропионат: вводить внутриочагово с интервалом 4—6 нед); заживляющие и увлажняющие средства (5% крем декспантенола: наносить на область поражения 1—2 раза в сутки в течение 3—4 нед). В некоторых случаях лазерная «шлифовка» может дать хороший результат, несмотря на то, что именно лазерное воздействие стало причиной образования рубца [18].

Важно осознавать потенциальные риски образования рубцов и принимать меры для их предотвращения. Приверженность и соблюдение рекомендаций по уходу за кожей после процедуры могут помочь минимизировать риск и достичь наилучших результатов [32, 33].

Травмы глаза

Неосторожное обращение с лазерами может привести к повреждению глаз как у пациентов, так и у медицинского персонала. В литературе не найдено точной информации о частоте таких осложнений, но имеется упоминание о том, что травмы глаза возникают исключительно при несоблюдении мер безопасности при работе с оборудованием [34—37].

Прямой контакт лазерного луча с глазом может вызвать серьезные повреждения. Опасными могут быть не только прямые, но и отраженные лучи, которые в свою очередь подразделяют на зеркальные или рассеянные. Тип повреждения будет зависеть от целевого хромофора лазера. Например, абляционные лазеры, такие как CO₂- и Er:YAG-лазеры, могут повредить роговицу, так как их хромофором является вода. Сосудистые и пигментные лазеры, такие как Nd:YAG и александритовые, воздействуют на оксигемоглобин и меланин, что может привести к повреждению сетчатки [35]. Для предотвращения повреждений глаз все лица, находящиеся в помещении, должны надевать специальные защитные очки. Помимо этого, на двери кабинета с лазерным оборудованием должны находиться предупреждающие таблички, чтобы предотвратить случайный вход персонала без средств защиты глаз. Также рекомендуется закрывать окна жалюзи, чтобы предотвратить утечку лазерной энергии из комнаты. Лазерные повреждения глаз требуют немедленной офтальмологической помощи. Симптомы повреждения глаза включают яркую вспышку цветного света, а также снижение остроты зрения и «плавающие» точки в поле зрения [37, 45—48].

Описан случай развития катаракты с атрофией радужки у пациентки после процедуры с использованием диодного лазера (800 нм) на 2—5 мм ниже костного края орбиты при отсутствии должной защиты глаз. После процедуры пациентка предъявляла жалобы на боль в левом глазу, снижение зрения и повышение чувствительности к свету. Спустя 6 нед после процедуры офтальмолог обнаружил дефект в верхней части радужки и диагностировал ядерную катаракту [38].

При лазерном воздействии в периорбитальной области на александритовом лазере (755 нм) без обеспечения должной защиты глаз было описано другое осложнение — увеит переднего сегмента. Жалобы пациента в момент процедуры были идентичны первому случаю. Офтальмологическое обследование выявило конъюнктивит, воспаление и истончение радужки. Внутриглазное давление оставалось нормальным. Отклонений в заднем сегменте глазного яблока не наблюдали, острота зрения осталась без изменений [39].

Редким осложнением лазерного лечения при отсутствии защиты глаз являеься ожог сетчатки с кровоизлиянием в стекловидное тело, описанный после использования лазера с модуляцией добротности Nd:YAG (1064 нм). Сразу после воздействия пациент сообщил о яркой вспышке в глазу с последующим появлением плавающих точек. Острота зрения, внутриглазное давление и передний сегмент глаза были в норме. Исследование глазного дна выявило поражение в нижней части сетчатки с кровоизлиянием в стекловидное тело, а также периферический отек сетчатки. Область желтого пятна была без видимых изменений [40].

Правильная техника и соблюдение мер предосторожности в виде защиты органа зрения во время процедуры могут снизить риск лазерных осложнений [41, 42].

Редкие осложнения

Помимо часто встречающихся осложнений, в литературе упоминаются редкие, фактически казуистические ситуации. G. Demirci и соавт. описали возникновение комедонов, вызванных лазерной облитерацией сосудов на лице. У 21-летней женщины, получавшей терапию лазером на основе иттриево-алюминиевого граната с примесью неодима (Nd-YAG) для коррекции стойкой эритемы и телеангиэктазий на лице, появились комедональные, а впоследствии папулезные высыпания на коже в зоне воздействия с тенденцией к генерализации процесса и возникновением узловатых элементов. В зоне регресса воспалительных инфильтратов визуализировались атрофические гиперпигментированные рубцы толщиной 3—4 мм с комедонами в обработанных областях. Было начато местное лечение кремом с третиноином 0,05% через день и солнцезащитным кремом с фактором защиты от солнца (SPF) 50 ежедневно. Через 2 мес комедоны и гиперпигментация регрессировали, но легкая поверхностная атрофия сохранялась. Представленный случай является первым и единственным случаем возникновения атрофических рубцов с открытыми комедонами, развившимися вскоре после лазерного воздействия, применяемого при телеангиэктазии лица [43].

Заключение

Наиболее распространенными типами осложнений у пациентов после лазерных процедур являются послепроцедурная диспигментация, ожоги, рубцовые изменения кожи, инфекционные поражения кожного покрова и травмы органа зрения. Для снижения риска осложнений врачу необходимо контролировать длительность импульсов. Использование дополнительного охлаждения помогает снизить риски осложнений, но не исключает их полностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинин Р.Е., Сучков И.А.

Сбор и обработка материала — Егорова Е.А.

Написание текста — Егорова Е.А., Сучков И.А.

Редактирование — Калинин Р.Е., Сучков И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.