Введение

Спонтанный пневмоторакс (СП) наряду с нагноительными заболеваниями легких и плевры является наиболее частым заболеванием в общей торакальной хирургии. Частота первичного СП различается у мужчин и женщин: от 18 до 24 случаев на 100 тыс. населения в год у мужчин и от 1 до 6 случаев на 100 тыс. населения в год у женщин. Частота вторичного СП (на фоне хронической обструктивной болезни легких, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза Х, экстрагенитального эндометриоза) — 6,3 и 2 случая на 100 тыс. у мужчин и женщин соответственно [1—4].

Частота рецидивов пневмоторакса после первого эпизода заболевания находится в диапазоне 9—50% [1, 4—8]. Наиболее эффективными опциями противорецидивного лечения являются химический плевродез (частота рецидива — 2,5—10% [3, 9]) и плеврэктомия в сочетании с атипичной резекцией легкого (частота рецидива — 1—25% [3, 10—11]). Однако в настоящий момент применение талька для химического плевродеза ограниченно по причине отсутствия сертифицированного препарата в Российской Федерации, что делает плеврэктомию методом выбора при проведении противорецидивного лечения СП.

При этом данный вид хирургического вмешательства сопряжен с достаточно высокой частотой осложнений — от 7% до 37,5% [6, 8, 12—17], и в настоящий момент отсутствуют общепринятые установленные факторы риска развития данных осложнений.

В СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» за более чем 30 лет накоплен большой опыт лечения пациентов с пневмотораксом, что позволило выработать оптимальные схемы диагностики и лечения данных пациентов. Унифицированный протокол ведения больных дал возможность провести анализ результатов лечения за последние годы с целью оценки факторов риска развития осложнений хирургического лечения СП.

Материал и методы

Коллективом авторов проведено ретроспективное двунаправленное когортное исследование факторов риска послеоперационных осложнений плеврэктомии (ПЭ) у пациентов, оперированных по поводу СП. С этой целью проанализированы данные пациентов с СП из электронной медицинской информационной системы, получавших лечение в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» в 2018—2023 гг. (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критериями включения в исследование стали: госпитализированные пациенты с окончательным диагнозом СП, независимо от типа и этиологии; достаточный объем информации (анамнез заболевания, пред- и послеоперационные показатели, протокол операции). Пациентов с закрытой травмой груди в анамнезе и наличием гигантских булл не включали в исследование. За период с 1 января 2018 г. по 10 января 2023 г. в наш стационар госпитализированы 454 пациента с диагнозом СП. Из них 331 (72,9%) пациент в течение 3,6±2,4 дня (95% доверительный интервал (ДИ) 3,3—3,9 дня) перенес операцию в объеме видеотораскопической атипичной резекции легкого, субтотальной костальной плеврэктомии (см. рис. 1). Структура лечения оставшихся 123 пациентов: 95 — дренирование плевральной полости, 18 — консервативное ведение, 5 — химический плевродез, 3 — механический плевродез, 2 пациента — сочетание последних вариантов.

В предоперационном периоде всем больным выполняли рентгенографию органов грудной клетки (РГ ОГК). Пациентам, поступающим в экстренном порядке, проводили диагностическую торакоскопию (ДТС) или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), перед плановой госпитализацией — МСКТ.

Оперативное вмешательство проводили в условиях однолегочной вентиляции и эндотрахеального наркоза. Видеоасситированную операцию осуществляли из трехпортового доступа (3 разреза в межреберьях длиной 1 см (226; 68,3%)) или из двухпортового доступа (мини-доступ 4—6 см и торакопорт 1 см (105; 31,7%)). Мини-доступ наиболее часто (79,6%) выполняли в IV межреберье. Во всех случаях визуализацию осуществляли через HD-экран 3D-эндоскопической системы EinsteinVision 2.0 (B.Braun), реберные ретракторы не использовали. Среднее время операции составило 92,1±31,5 мин (95% ДИ 88,7—95,5 мин).

Атипичную резекцию легкого выполняли с помощью различных эндоскопических сшивающих аппаратов. Наиболее частой локализацией буллезных изменений была верхушка легкого (69,4%) и диффузное поражение легкого (23,6%). Размеры выявленных булл: менее 0,5 см (110; 34,1%), 0,5—1,0 см (61; 18,9%), 1—2 см (70; 21,7%), более 2 см (65; 20,1%). Наиболее часто резецируемыми участками легкого были сегменты S1 справа и S1—S2 слева (256; 77,3%), атипичная резекция нескольких сегментов проведена в 13 (3,9%) случаях. Для аппаратной резекции использовали 1 кассету у 247 (74,6%) пациентов, более 1 кассеты — у 84 (25,4%), наиболее часто применяли кассеты с высотой скрепок 3,5 мм (210; 82,7%). Границы проводимой пациентам костальной плеврэктомии: спереди — на 1 см кнутри от внутренних грудных сосудов, сзади — на 1 см от симпатического ствола, сверху — до купола плевральной полости, снизу — до диафрагмы. Части пациентов (37; 11,2%) дополнительно проводили химический плевродез раствором йода.

Критериями удаления дренажа после операции были: стойкий вакуум по плевральному дренажу, отделяемое менее 100 мл за сутки, отсутствие задержки жидкости и полное расправление легкого по данным РГ ОГК.

Среднее значение посуточного и суммарного объема отделяемого в послеоперационном периоде составило 500 мл (Q₁—Q₃ 400—700 мл). Длительность дренирования плевральной полости после операции — 4,1±2,8 (95% ДИ 3,8—4,4) дня. В послеоперационном периоде пациенты получали анальгетическую терапию преимущественно парентеральным парацетамолом и опиоидными анальгетиками. Средний койко-день после операции составил 7,7±4,8 (95% ДИ 7,2—8,2) дня. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было.

Характеристика оперированных и неоперированных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech 4.0.6 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ), имеющие ненормальное распределение — с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q₁—Q₃). Категориальные данные указывали с абсолютными значениями и процентными долями. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности осуществляли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10).

Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии.

Для выявления факторов риска, которые будут включены в модель регрессионного анализа, был использован метод построения прямого ациклического графа (Directed Acyclic Graph — DAG) [18, 19]. С его помощью были определены исход — возникновение осложнений в послеоперационном периоде, а также факторы воздействия, влияющие на него, и конфаундеры, для которых была проведена корректировка в уравнении логистической регрессии. Выбор факторов, имеющих причинную связь по отношению к возникающим осложнениям, производился как на основании теоретических представлений о патофизиологии осложненного течения плеврэктомии, так и на основании данных литературы, посвященной непосредственным результатам оперативного лечения пациентов с СП. Схема DAG (рис. 2) была составлена при помощи онлайн-пакета DAGitty (dagitty.com).

Рис. 2. Схема DAG.

Результаты

В ходе послеоперационного периода у 38/330 (11,5%) прооперированных пациентов развились различные осложнения в послеоперационном периоде: сброс воздуха в послеоперационном периоде в течение 5 сут и более (12; 3,6%), внутриплевральное кровотечения (13; 3,9%), пневмоторакс (8; 2,4%), гиперэкссудация более 500 мл за первые сутки и более 1000 мл суммарно (5; 1,5%). Распределение осложнений по классификации Clavien—Dindo: класс I — 10 (3,0%) пациентов; класс II — 14 (4,2%); класс III — 13 (3,9%); класс IV — один пациент.

Медиана сброса воздуха в послеоперационном периоде составила 2 дня (Q₁—Q₃ 1,0—4,8 дня). Четырем пациентам из этой подгруппы потребовалось дополнительное дренирование плевральной полости. Среди больных с внутриплевральным кровотечением трем пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство в течение первых суток после операции; оставшиеся пациенты получали внутривенную гемостатическую терапию этамзилатом, транексамовой кислотой, а также переливание свежезамороженной плазмы. Все случаи пневмоторакса после удаления дренажа в послеоперационном периоде потребовали повторного дренирования плевральной полости.

При сравнении групп осложненного и неосложненного течения получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2. Однофакторный анализ факторов риска осложненного течения

В подгруппе с осложненным течением статистически значимо преобладали пациенты с более низким индексом массы тела (ИМТ), индексом Чарльсон ≥1, рецидивирующим характером СП, вторичным СП, кашлем при поступлении, плановым характером госпитализации, непроведением ДТС, большим объемом отделяемого в предоперационном периоде, выраженным спаечным процессом.

Модели регрессионного анализа были составлены на основании DAG (см. рис. 2). Такие факторы, как пол, возраст и индекс Чарльсон, включены в анализ как конституциональные конфаундеры.

По результатам регрессионного анализа (табл. 3) статистически значимые модели получены для вторичного пневмоторакса и наличия множественных плевральных сращений при интраоперационной ревизии.

Таблица 3. Многофакторный анализ факторов риска осложненного течения

Примечание. ОШ — отношение шансов.

Обсуждение

Данная научная работа представляет собой первое в отечественной литературе исследование факторов риска развития послеоперационных осложнений на большой выборке пациентов, оперированных в объеме субтотальной костальной плеврэктомии и резекции легкого по поводу СП.

По данным рекомендаций Британского общества торакальных хирургов [20] и Ассоциации торакальных хирургов России [21], для пациентов со СП без симптомов или с минимальными проявлениями рекомендовано консервативное ведение. Плевродез рекомендован взрослым пациентам с напряженным пневмотораксом, с высоким профессиональным риском (дайверы, пилоты, военные), с рецидивом СП или контралатеральным СП в анамнезе.

Тактика ведения пациентов с первым эпизодом СП до конца не определена — некоторые авторы настаивают на наименее инвазивных методах лечения (аспирация воздуха или дренирование плевральной полости), другие исследователи предлагают выполнять противорецидивное хирургическое вмешательство уже при первом эпизоде СП, в случае высокого риска рецидива, который может быть рассчитан различными способами. В своей практической работе мы используем интегральную формулу [5], учитывающую пол, ИМТ, статус курения, степень изменений в плевральной полости и напряженность пневмоторакса. Схожие критерии также используют G. Cardillo и соавт. [22].

Хирургические методы лечения характеризуются более высокой частотой осложнений, и плеврэктомия опережает по этому показателю другие методы лечения пневмоторакса [3].

К ранним осложнениям относят продленный сброс воздуха, пневмоторакс, интраплевральное кровотечение, гиперэкссудацию, пневмонию оперированного легкого, инфицирование послеоперационной раны, к поздним — рецидив СП, хронический болевой синдром.

Полученная нами частота развития ранних послеоперационных осложнений (11,5%) соответствует описанным выше данным других авторов. При этом частота осложнений у пациентов с вторичным пневмотораксом намного выше, чем у пациентов с первичным СП: 14—37% и 8—17% соответственно [6, 11, 12, 14—17, 23]. Среди наиболее частых осложнений описывают продленный сброс воздуха [16, 23] (и связанное с ним замедленное расправление легкого [17]), пневмонии [12, 14] и гемоторакс [11, 14, 15]. Для плеврэктомий, выполненных из торакотомного доступа, характерны инфекционные осложнения [6] (в большинстве случаев раневая инфекция), однако А.Л. Акопов и соавт. [17] считают, что торакотомный доступ более предпочтителен для пациентов с вторичным пневмотораксом в контексте снижения частоты послеоперационных осложнений.

При этом для вторичного пневмоторакса наиболее частыми осложнениями были пневмонии и дыхательная недостаточность (17—31%), в то время как для первичного — гемоторакс (5—12%). Продленный сброс воздуха, по данным публикаций вышеуказанных авторов, был характерным осложнением для обеих групп.

По данным различных авторов, факторами риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде являются ECOG-статус более 2 [12, 23], неиспользование эндостеплеров [12, 24], выраженные эмфизематозные изменения (более 7 баллов по шкале Goddard [12]).

По результатам однофакторного анализа в нашем исследовании осложненное течение ассоциировано с более низким ИМТ, индексом Чарльсон ≥1, рецидивирующим СП, вторичным характером СП, наличием кашля при поступлении, непроведением ДТС, большим объемом отделяемого в предоперационном периоде, выраженным спаечным процессом. Большинство из данных факторов или не описывались в источниках литературы, или не имели статистически значимых различий между группами осложненного и неосложненного течения.

Непроведение ДТС, наличие кашля при поступлении и объем отделяемого из плевральной полости в предоперационном периоде, по нашему мнению, не имели прямой связи с развитием осложнения, поэтому не были включены в дальнейший анализ.

Остальные признаки были включены в модели регрессионного анализа как факторы риска и/или конфаундеры (см. рис. 1).

Полученные нами данные свидетельствуют, что вторичный характер пневмоторакса является независимым фактором риска развития осложнений после плеврэктомии. Четырехкратное увеличение шансов осложненного течения послеоперационного периода (отношение шансов (ОШ) 4,01; 95% ДИ 1,15—14,01) может быть связано с частым рецидивирующим течением пневмоторакса у данных пациентов, массивностью поражения паренхимы, изменением архитектоники патологической легочной ткани. Это совпадает с данными литературы о более высокой частоте осложнений у пациентов с вторичным пневмотораксом [12, 14, 23].

Выраженный спаечный процесс, по нашим данным, независимо увеличивал шанс осложненного течения более чем в 4 раза (ОШ 4,26; 95% ДИ 1,13—15,99). Более агрессивное выделение легкого в ходе пневмолиза приводило к повреждению паренхимы и образованию небольших дефектов висцеральной плевры, служивших дополнительными источниками утечки воздуха, и как итог к более длительному расправлению легкого или возникновению пневмоторакса. Единичные публикации [23], посвященные данному фактору риска, не нашли статистически значимых различий между группами, однако в данной когорте были пациенты только с вторичным СП, в то время как большая часть наших больных имели первичный пневмоторакс.

Большинство авторов, изучающих проблему лечения СП, сходятся во мнении о необходимости использования эндостеплеров при воздействии на измененную легочную паренхиму (хотя M. Cattoni и соавт. утверждают [25], что это, наоборот, увеличивает риск продленного сброса воздуха) и о том, что их неиспользование увеличивает риск развития осложнений [12, 24].

О.В. Воскресенский и Е.А. Тарабрин изучали [26] вопрос герметичности аппаратного шва в послеоперационном периоде у пациентов с СП, в связи с чем нами был изучен вопрос влияния длины аппаратного шва на частоту развития осложнений. Использование двух и более ходов сшивающего аппарата — наличие стыка аппаратных швов — увеличивало шансы развития послеоперационных осложнений более чем в 1,5 раза. Однако полученные нами данные не были статистически значимы, что не позволяет говорить о наличии влияния длины аппаратного шва на частоту развития осложнений.

Обработка плевры йодом является дешевым и безопасным методом химического плевродеза. В нашей когорте 37 (11,2%) пациентов получили комбинированный плевродез с использованием раствора йода. В отношении развития осложнений нами не было получено статистически значимых результатов (p=0,821). Это подтверждает безопасность использования этого склерозанта, что в сочетании с данными литературы [27, 28] о его эффективности в стимуляции формирования спаечного процесса может служить поводом к применению его в рамках комбинированного плевродеза совместно с плеврэктомией.

Рецидивирующий характер пневмоторакса не являлся независимым фактором риска (p=0,100), однако он статистически значимо увеличивал шанс обнаружить выраженный спаечный процесс при ревизии плевральной полости (ОШ 2,917; 95% ДИ 1,360—6,254). Это позволяет считать его косвенным фактором риска при предоперационном обследовании.

Кроме того, мы предположили, что на частоту развития осложнений в послеоперационном периоде мог оказать влияние продолжающийся на фоне дренирования сброс воздуха в предоперационном периоде. Сохраняющийся коллапс легкого, потенциальное инфицирование плевральной полости, по нашему мнению, могли иметь связь с осложненным течением после плеврэктомии. Статистически значимых результатов получено не было (p=0,379). Помимо этого, влияние на развитие осложнений рецидивирующего характера СП и продолжающегося на фоне дренирования сброса воздуха перед операцией в настоящий момент не освещено в литературе, поэтому полученные нами результаты нельзя считать окончательно достоверными и требуется дальнейшее изучение данной проблемы.

Таким образом, при подготовке к операции пациента с вторичным пневмотораксом, при наличии выраженного спаечного процесса во время интраоперационной ревизии следует проводить максимально щадящий пневмолиз, тщательный гемостаз раневой поверхности после плеврэктомии, проверку наличия сброса воздуха как до резекции (для проведения наиболее рациональной резекции), так и после резекции при помощи подводной пробы.

Выводы

Частота осложнений после плеврэктомии в сочетании с атипичной резекцией легкого составила 11,5% (38 из 330 пациентов). Среди осложнений преобладали интраплевральное кровотечение и продленный сброс воздуха: 3,9% и 3,6% соответственно.

У пациентов в группе осложненного течения достоверно чаще встречались более низкий ИМТ, индекс Чарльсон >1, рецидивирующий СП, вторичный характер СП, кашель при поступлении, отсутствие ревизии плевральной полости при поступлении методом ДТС, больший объем отделяемого по дренажу в предоперационном периоде и выраженный спаечный процесс при интраоперационной ревизии.

При построении моделей для регрессионного анализа с учетом DAG вторичный пневмоторакс (p=0,03) и наличие множественных сращений в плевральной полости (p=0,03) оказались независимыми факторами прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода и увеличивали риск развития послеоперационных осложнений более чем в 4 раза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.