Анализ роли ранних предикторов в диагностике несостоятельности степлерного шва и анастомоза у бариатрических пациентов

В настоящее время пандемия морбидного ожирения является мощным стимулом для развития бариатрической хирургии. Подавляющее большинство бариатрических процедур (операций) выполняются во всем мире видеоэндоскопически. Осложнения после бариатрических операций встречаются относительно редко, но представляют очень серьезную проблему у данной группы пациентов [1]. Несмотря на существенные успехи в повышении эффективности и профиля безопасности указанных оперативных вмешательств, до сих пор остается нерешенным вопрос их наиболее грозного осложнения — несостоятельности линии степлерного шва желудочной трубки и/или гастроэнтероанастомоза, возникающей у 1,5—4% больных и справедливо считающейся ахиллесовой пятой методик с учетом сложности диагностики, профилактики и лечения [2]. Хотя данные статистики о количестве послеоперационных осложнений опубликованы в источниках литературы, информация о них является довольно противоречивой [3]. Кроме того, у пациентов, перенесших бариатрическую хирургию, могут быть менее выражены симптомы и признаки осложнений, таких как перитонит, и, следовательно, их состояние может быстро и внезапно ухудшаться. Стертая картина клинических симптомов, быстрая декомпенсация резервных способностей организма вследствие коморбидности пациентов, а также ограниченность в методах инструментальной диагностики создают трудности для диагностики серьезных осложнений, особенно у пациентов с тяжелым ожирением (индекс массы тела (ИМТ) 60 кг/м²), которые в большей степени подвержены риску таких осложнений, как несостоятельность степлерного шва, анастомозов и др. [4, 5]. С целью прогноза осложнений после бариатрической/метаболической хирургии в нескольких исследованиях проводили оценку уровня гемоглобина, частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня послеоперационного С-реактивного белка (СРБ) и количества лейкоцитов. Однако в настоящее время до сих пор нет единого мнения об их прогностической ценности [6—10].

Таким образом, изучение частоты возникновения клинических симптомов, данных лабораторно-инструментальных методов исследования для своевременной диагностики и, соответственно, адекватной хирургической коррекции этих осложнений имеет первостепенное значение.

Своевременная лапароскопия позволяет хирургу не только поставить диагноз, но и в значительной степени эффективно справиться с осложнениями, тем самым избавив пациента от возможного операционного стресса и дальнейшего развития осложнений, связанных с лапаротомией. Страх перед отрицательной диагностической лапароскопией не должен удерживать хирурга от предложения этого потенциально небезопасного, но в то же время спасающего жизнь лечения. Большинству бариатрических хирургов при выявлении послеоперационных осложнений хорошо знакомо выражение «промедление смерти подобно».

Цель исследования — изучить роль ранних предикторов в диагностике несостоятельности степлерного шва и анастомоза у бариатрических пациентов и определить показания к релапароскопии.

В данном одноцентровом ретроспективном исследовании произведен анализ работы центра бариатрической хирургии ЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина” города Ростов-на-Дону» за период с 2016 по 2023 г., а также информации о ранних послеоперационных осложнениях, при которых потребовались повторные хирургические вмешательства в течение последующих 30 дней. Согласно дизайну исследования произведена выборка пациентов по следующим критериям: отсутствие первичной бариатрической операции в анамнезе, демографические данные, ИМТ, сопутствующие заболевания, показания к повторной операции (данные ультразвукового исследования, радиологических методов диагностики, клинико-биохимических анализов крови и оценка клинической симптоматики) и интраоперационные данные, технические хирургические приемы, которые выполнялись при оперативном вмешательстве, продолжительность пребывания в стационаре.

Всего в исследование включены 2011 пациентов. Лапароскопическая продольная резекция желудка выполнена 1360 (67,4%) пациентам, гастрошунтирование по Ру произведено 446 (22,2%) пациентам, гастрошунтирование с одним анастомозом (мини-гастрошунтирование) выполнено 187 (9,5%) пациентам. В 18 случаях были проведены иные операции, такие как лапароскопическая продольная резекция с анастомозом (операция SASI или Transit Bipartition) или операция SADI. Поскольку осложнения при этих операциях не встречались, на этапе анализа данные операции исключены из исследования. Все пациенты были распределены в две группы: 1-я группа (1983 человека) — пациенты со стандартным течением послеоперационного периода (без признаков осложнений); 2-я группа (28 человек) — большие осложнения (несостоятельность линии степлерного шва, перфорация/несостоятельность анастомоза, непроходимость анастомоза), потребовавшие релапароскопии. Первичный анализ производили на основе данных, вносимых в Национальный бариатрический реестр. Данные об общем количестве пациентов, гендерном и социодемографическом распределении представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 3: СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ЛПРЖ — лапароскопическая продольная резекция желудка; РуГШ — гастрошунтирование по Ру; МГШ — мини-гастрошунтирование.

В нашем центре применен расширенный протокол послеоперационной реабилитации (ERABS), включающий следующее.

— Механическая и фармакологическая профилактика венозной тромбоэмболии с пролонгацией в виде низкомолекулярного гепарина согласно определению предикторов риска по разработанной в клинике методике [11].

— Отказ от наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

— Раннее начало перорального приема жидкости (в день операции) в период послеоперационного восстановления с приемом обогащенных жидкостей в первый послеоперационный день.

— Индивидуализированная ускоренная выписка из стационара — на 3—5-й день после операции при соблюдении критериев достаточно полноценной реабилитации (подвижность, полноценный прием жидкости и стабильные клинико-лабораторные показатели).

— Послеоперационные анализы крови или исследования, основанные на дополнительной радиологической визуализации, обычно рутинно не проводились, если для этого не было клинических показаний.

— Удаление дренажей выполняли в 1—2-е сутки.

Для оценки состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде нами использован послеоперационный чек-лист метаболической хирургии из исследования, опубликованного в 2017 г. S.R. van Mil и соавт. [12] (с некоторыми изменениями) (табл. 2).

Таблица 2. Параметры чек-листа послеоперационного наблюдения бариатрических пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 4: ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ЧДД — частота дыхательных движений; АД — артериальное давление.

Порог принятия решения о выполнении повторного хирургического вмешательства у пациентов с подозрением на интраабдоминальное осложнение был достаточно низким. Пациентам выполняли дополнительные инструментальные исследования: ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, компьютерную томографию (рентгеновскую компьютерную томографию — РКТ) с пероральным контрастным усилением или рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом (при невозможности выполнения РКТ).

Переход (конверсия) от релапароскопии к лапаротомии рассматривался, если хирургический доступ был невозможен из-за вздутия кишечника при динамической паралитической кишечной непроходимости, спаечного процесса или критической нестабильности физиологических показателей пациента, наблюдаемой при создании карбоксиперитонеума. Еще одним показанием к переходу на открытую операцию была техническая невозможность эффективного лечения осложнений лапароскопическим доступом.

Сбор данных и формирование их в электронную таблицу проводились при помощи программы MS Excel 16 (Microsoft, США). Статистический анализ осуществляли посредством программы SPSS 26.0 (IBM Statistic, США).

Количественные данные проверяли на подчинение нормальному закону распределения (НЗР) при помощи критерия Шапиро—Уилка (для выборок менее 50 человек) и критерия Колмогорова—Смирнова (для выборок более 50 человек). Описательные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения, медианы и 25—75% процентилей, минимальных и максимальных значений. Поскольку большинство выборок не подчинялись НЗР, сравнительный анализ количественных данных между группами пациентов проводили при помощи непараметрического U-критерия Манна—Уитни. При попарном сравнении данных фактора в группе до и после наблюдения применяли критерий Уилкоксона для зависимых выборок. Категориальные данные описывали в виде абсолютных значений (количество человек) и относительных значений (частота встречаемости, процент). Сравнительный анализ таблиц сопряженности для групп проводили при помощи критерия χ² Пирсона. Во всех случаях сравнительного анализа различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Для проведения классификационного анализа применяли метод ROC-анализа, также с помощью него для количественных данных находили точку cut-off, которая разделяла исследуемых на две группы. Модель считали статистически значимой при p<0,05.

Всего за 8-летний период исследования выполнено 2011 бариатрических операций, после первичной обработки данных из исследования исключили категорию «Другие операции» в количестве 18, т.к. в их числе не были выявлены осложнения. Таким образом, для анализа отобраны 1993 случая, включающие основные методы оперативного лечения, применяемые в Центре бариатрической и метаболической хирургии ЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина” города Ростов-на-Дону». Из структуры общей группы пациентов выделены те больные (1965 человек), у которых не выявлено интраабдоминальных осложнений, а также лица (28 больных), у которых в раннем послеоперационном периоде (менее 30 дней с момента операции) обнаружены воспалительные интраабдоминальные осложнения. Группы пациентов репрезентативны по основным показателям (гендерное распределение, возраст, вес, ИМТ). Результаты анализа первичных данных групп пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Анализ репрезентативности групп пациентов

При сравнительном анализе полученных данных нами не выявлено статистически значимых различий ИМТ, веса и возраста пациентов в группах больных с осложнениями и без них (во всех случаях p>0,05 согласно критерию Краскела—Уоллиса), это говорит о том, что по данным факторам группы были равнозначными относительно друг друга, эти факторы не оказывали влияния на исследование. Так, средний вес у пациентов с осложнениями и вне зависимости от типа осложнения составил 127,2±26,7 кг, средний ИМТ у пациентов с осложнениями — 45,2±10,2 кг/м², средний возраст — 48,6±9,7 года. Эти данные не имели статистически значимых различий с общей популяцией пациентов, перенесших бариатрические операции, что указано в табл. 3 (p>0,05 во всех случаях). В структуре пациентов с осложнениями доля больных, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа, составила 42,9% (12 больных).

Следует отметить, что в группе пациентов с осложнениями и СД 2-го типа средний уровень глюкозы крови натощак составлял 8,9±1,4 ммоль/л, а длительность анамнеза СД была 5 лет и более, в то время как средний уровень глюкозы крови у пациентов без осложнений и с СД 2-го типа не превышал 7,3±1,7 ммоль/л, а длительность анамнеза СД 2-го типа была менее 5 лет (различия статистически значимы — p<0,05 во всех случаях). Это подтверждает представление о том, что пациенты с длительным анамнезом СД 2-го типа (5 лет и более), а также получающие инсулинотерапию пациенты имеют более высокий риск развития периоперационных осложнений [13].

Таким образом, с 2016 по 2023 г. в 28 случаях выявлены те или иные воспалительные интраабдоминальные осложнения, потребовавшие выполнения ранней релапароскопии. Несостоятельность линии степлерного шва обнаружена в 14 случаях (встречалась только при лапароскопической продольной резекции желудка); в 6 наблюдениях после мини-гастрошунтирования выявлена несостоятельность гастроэнтероанастомоза; при гастрошунтировании по Ру несостоятельность гастроэнтероанастомоза была у 1 пациента, вследствие тяжести состояния пациента принято решение о выполнении лапаротомии, несостоятельность энтеро-энтероанастомоза была в 3 случаях; также зафиксировано 4 случая стеноза энтеро-энтероанастомоза с развитием непроходимости билиарной петли тонкой кишки после гастрошунтировании по Ру.

Непроходимость энтеро-энтероанастомоза с развитием непроходимости билиарной петли тонкой кишки имеет совершенно иную, специфическую клиническую картину, поэтому рассматривается отдельно от остальных видов осложнений. Так, нами установлено, что непроходимость энтеро-энтероанастомоза, приводящая к непроходимости билиарной петли при шунтировании по Ру, не ведет к развитию яркой классической картины ранней острой кишечной непроходимости и имеет ряд клинических особенностей: постепенное прогрессирующее усиление болевого синдрома на фоне применения стандартных ненаркотических анальгетиков без тахикардии и с нормальными или субнормальными параметрами клинико-лабораторных показателей (лейкоцитоз с нейтрофилезом, СРБ), считающимися ранними симптомами и признаками значимого интраабдоминального осложнения. Яркость вышеописанных симптомов проявляется на 2—3-и сутки и позднее. При появлении этих симптомов очень важным является совместный осмотр с врачом ультразвукового исследования для детальной визуализации остаточной культи желудка (наличие его острого расширения). Однако следует понимать, что с учетом анатомической особенности (высокий ИМТ) даже аппараты экспертного класса могут давать негативный результат.

Ретроспективный анализ признаков осложнений показал, что из всех параметров, включенных в контрольный список, пероральный прием жидкости, тахикардия, лихорадка, уровень гемоглобина, лейкоцитоз и уровень СРБ значительно различались между группами (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительные результаты параметров чек-листа между пациентами с серьезными осложнениями и без них в абсолютных цифрах со средними значениями или медианой и межквартильным размахом

При развитии доказанной несостоятельности происходило увеличение уровня лейкоцитов в среднем до 14,6±5·10⁹/л со сдвигом до 10±4,5 палочкоядерных. Увеличение уровня СРБ при доказанной несостоятельности составляло в среднем до 129,5 [112,75; 159] мг/л (различия статистически значимы — p<0,05 во всех случаях).

ЧСС, как и другие количественные факторы, статистически значимо различалась в исследуемых группах (p<0,05 согласно критерию Краскела—Уоллиса). Для выявления критического значения каждого фактора для разделения между группами с серьезными осложнениями и без них нами проведен ROC-анализ. Площадь фигуры под графиком (AUC), по данным ROC-анализа, для всего контрольного списка составила 0,80 (p<0,001). При пороговом значении ≥3 положительных ответов чувствительность составляла 65%, а специфичность — 82%. AUC, по данным ROC-анализа, для ЧСС составила 0,75 (p<0,001). Пороговая точка ЧСС — 100 [88,75; 112,75] в минуту — имела наивысшую комбинацию чувствительности — 74% и специфичности — 61%. Обе ROC-кривые показаны на рис. 1. Следует отметить, что AUC для уровня СРБ и лейкоцитоза были значимыми для серьезных осложнений; однако эти результаты не соответствовали критериям AUC=0,7 (рис. 2).

Рис. 1. ROC-кривая.

а — ROC-кривая послеоперационной ЧСС; б — ROC-кривая контрольного списка вопросов в качестве маркеров основных осложнений у пациентов после бариатрических операций: анализ показал AUC=0,74 (p<0,001) и 0,79 (p<0,001) для общей оценки чек-листа.

Рис. 2. Анализ уровня СРБ (мг/л) в зависимости от осложнения.

Очень интересные данные нами получены при анализе зависимости вероятности осложнения от уровня абдоминальной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Так, при росте показателя абдоминальной боли по ВАШ на 1 балл шансы наличия осложнения увеличивались в 4,6 раза. Эти данные отражены на рис. 3.

Рис. 3. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности осложнения от абдоминальной боли по ВАШ.

Среди инструментальных методов диагностики наибольшей информативностью обладает РКТ брюшной полости с пероральным контрастированием. При применении данного метода в первые сутки после операции даже при доказанной несостоятельности не всегда выявляется затек жидкого контраста в брюшную полость. Поэтому следует обращать внимание на такие косвенные признаки, как отек и инфильтрация зоны анастомоза, возникновение «осумкованных» пузырьков газа в перигастральном пространстве. Однако необходимо отметить, что применение данного метода является ограниченным ввиду физиологических особенностей пациентов с ожирением и технических ограничений аппаратов по степени грузоподъемности.

Таким образом, в 28 случаях развития интраабдоминальных осложнений нами выполнена ранняя релапароскопия. При обнаружении несостоятельности линии степлерного шва после лапароскопической продольной резекции желудка во всех случаях осуществляли санацию, редренирование брюшной полости. Следующим этапом производили эндоскопическую установку покрытого нитинолового стента в желудочную трубку на срок 21—24 дня для купирования острой фазы воспалительного процесса. После удаления стента проводили эндоскопическую биологическую терапию сформированного свища с использованием обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы (АПОТ-терапию) или выполняли эндоскопическое введение стромально-васкулярной фракции (СВФ-терапию) (и/или использовали комбинацию АПОТ+СВФ) [14]. В случаях диагностики несостоятельности гастроэнтероанастомоза при мини-гастрошунтировании в 4 случаях произвели ререзекцию гастроэнтероанастомоза и перевод операции в гастрошунтирование по Ру; в двух случаях вследствие невозможности выполнения ререзкции гастроэнтероанастомоза произвели отведение билиарной петли по Ру, завершили операцию редренированием. Затем также проводили эндоскопическую биологическую терапию области несостоятельности. В 1 случае при несостоятельности гастроэнтероанастомоза после гастрошунтирования по Ру выполнили лапаротомию, резекцию пауча и сформировали эзофагогастроанастомоз с ремнантным желудком. Длительность пребывания в стационаре больных с осложнениями составляла 9—20 койко-дней. Летальных исходов не было.

Резюмируя вышеописанное, стоит отметить, что определение наиболее часто встречающихся симптомов осложнений, разработка на основании анализа частоты встречаемости симптомов осложнений алгоритмов ранней релапароскопии и применение ранней релапароскопии представляет собой основной метод диагностики и контроля послеоперационных осложнениями, позволяющий избегать выполнения лапаротомии у лиц с морбидным ожирением.

Несмотря на то что бариатрическая хирургия в умелых руках является эффективным и безопасным оружием в борьбе с ожирением и сопутствующими заболеваниями, показатели осложнений, хотя и довольно низкие, все же остаются на неизменном уровне [15]. Сложность ранней диагностики интраабдоминальных воспалительных осложнений у такой категории пациентов заключается в стертости, нетипичности клинических симптомов, а также в низкой информативности лабораторно-инструментальных методов диагностики.

В нескольких сериях исследований наиболее распространенными симптомами, выявленными при диагностике несостоятельности линии степлерного шва после лапароскопической продольной резекции желудка, были боль в животе, тахикардия и лихорадка [16, 17]. Более того, сочетание лихорадки, тахикардии и тахипноэ определено как значимый предиктор несостоятельности анастомоза или несостоятельности линии степлерного шва [18].

Целью настоящего исследования было изучение роли ранних предикторов несостоятельности степлерного шва и анастомоза у бариатрических пациентов. Нами впервые проведен статистический регрессионный анализ для выявления критического значения каждого признака осложнений. Так, по данным нашего исследования, тахикардия играла самую значимую роль в диагностике ранних воспалительных интраабдоминальных осложнений. По данным регрессионного анализа, пороговая точка ЧСС — 100 в минуту — имела наивысшую комбинацию чувствительности — 74% и специфичности — 61%. Это означает, что послеоперационную тахикардию следует воспринимать как серьезный предупреждающий признак хирургических осложнений после бариатрической операции [16]. Несмотря на то что иные количественные факторы (лихорадка, АД и др.) статистически значимо различались в исследуемых группах (p<0,05), их диагностическая значимость была относительно низкой. Тем не менее, по данным ROC-анализа, при сочетании лихорадки, гипотонии, тахикардии и тахипноэ AUC составила 0,80. При этом чувствительность составляла 65%, а специфичность была равна 82%, что являлось показанием к немедленному повторному хирургическому вмешательству.

Что касается лабораторной диагностики, исследование OBA сообщило, что при диагностике интраабдоминальных воспалительных осложнений рекомендуется сочетание общего анализа крови, сывороточных электролитов, концентраций СРБ и прокальцитонина [19.]. Несколько метаанализов подтвердили полезность уровня СРБ в ранней диагностике послеоперационных инфекционных осложнений после бариатрических процедур [20, 21]. Кроме того, доказано, что пациенты после бариатрической операции с повышенным послеоперационным уровнем СРБ имеют более высокий риск развития осложнений в 30-дневный срок. Низкая чувствительность СРБ ≥5 мг/дл предполагает, что нормальный уровень СРБ сам по себе не исключает возможности послеоперационного осложнения. Однако с его высокой специфичностью должна быть повышенная клиническая настороженность в отношении послеоперационного осложнения у пациентов с СРБ ≥5 мг/дл [22]. В некоторых исследованиях показано, что СРБ является полезным отрицательным прогностическим тестом для выявления развития несостоятельности анастомоза и формирующегося абсцесса после бариатрической хирургии со значительно более высокой чувствительностью и специфичностью, чем количество лейкоцитов или нейтрофилов [23, 24]. В представленном нами исследовании при развитии доказанной несостоятельности происходило увеличение уровня лейкоцитов в среднем до 14,6±5·10⁹/л со сдвигом до 10±4,5 палочкоядерных. Увеличение уровня СРБ при доказанной несостоятельности составляло 129,5 [112,75; 159] мг/л. Однако следует отметить, что при проведении ROC-анализа AUC для уровня СРБ и лейкоцитоза были значимыми для серьезных осложнений; однако эти результаты не соответствовали критериям AUC=0,7.

Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде, до 5-х суток, значимость клинических проявлений в диагностике воспалительных осложнений после бариатрических операций преобладает над значимостью лабораторной диагностики. В своей практике мы предпочитаем рутинно дренировать брюшную полость одним силиконовым дренажем, в первую очередь для контроля гемостаза. Информативность дренажей высока в первые 24 ч после операции, по истечении 24 ч дренажи удаляются.

Таким образом, наше исследование во многом согласуется с данными современных источников литературы, а также подчеркивает полезность мультимодального подхода в лечении послеоперационных осложнений. Бариатрическая хирургия остается узкоспециализированной, технически сложной отраслью общей хирургии. По этой причине крайне важно, чтобы лечение пациентов осуществлялось в соответствующих условиях и надлежащим образом подготовленными хирургами. Критерии выявления рассматриваемых осложнений и показаний к своевременному проведению повторных операций должны быть четко сформулированными. Ранняя идентификация клинико-лабораторных данных осложнений и хирургическое вмешательство в таких ситуациях обеспечивают лучший результат и снижение смертности [25].

Радиологическая визуализация в виде рентгенографии и КТ является весьма важным инструментом для выявления признаков кишечной непроходимости [26—28]. КТ-изображения после операции следует очень тщательно исследовать мультидисциплинарной командой, чтобы предотвратить потенциальные осложнения, которые могут возникнуть после бариатрической операции и могут имитировать нормальное течение раннего послеоперационного периода.

При этом достоверно выявлена четкая корреляция между высоким ИМТ и информативностью данных радиологических методов диагностики: чем больше показатель ИМТ, тем вероятнее и выше частота диагностически ложной информации [29, 30].

Опыт нашего центра показывает, что ранняя диагностика должна быть комплексной и учитывать оценку клинических данных, динамику общего анализа крови и лабораторных маркеров воспаления (в частности, СРБ). Любое отклонение от нормального течения раннего послеоперационного периода с наличием тахикардии, фебрильной гипертермии, лейкоцитоза со смещением формулы влево, симптомов интоксикации, повышения уровня СРБ должно прежде всего ориентировать клинициста на исключение именно ранних послеоперационных осложнений в максимально сжатые сроки.

Однако нужно отметить, что чрезмерная ориентация на результаты инструментальных исследований, направленных на визуализацию выхода контраста за пределы желудочной трубки, приводила, как правило, к существенной пролонгации диагностики и, как следствие, к необоснованной отсрочке начала лечения. Это связано с высокой частотой ошибочно отрицательных результатов контрастного рентгенологического исследования брюшной полости на ранних этапах развития осложнений. Отсутствие патологических примесей в содержимом дренажей из брюшной полости также не исключает указанного осложнения.

Отделение лучевой диагностики с опытом работы в бариатрических операциях значительно повышает точность выводов, и мы отметили сильную корреляцию между интерпретацией КТ и полученной интраоперационной информацией. Наличие опытного врача-радиолога и четкого протокола адекватной визуализации имеет решающее значение для раннего выявления осложнений.

Только наличие стандартизированной хирургической техники и четких алгоритмов действий для всей команды хирургов и анестезиологов специализированного отделения способно эффективно и своевременно диагностировать и купировать все опасности и возможные трагические исходы у пациентов с серьезными послеоперационными бариатрическими осложнениями.

Небольшой временной промежуток для принятия решения о своевременном выполнении релапароскопии должен определяться данными клинических, лабораторных (общий анализ крови, СРБ) и инструментальных методов диагностики (КТ, ультразвуковое исследование) и являться ключевым фактором, который обеспечивает положительный исход лечения осложнений.

Применение разработанных в клинике алгоритмов послеоперационного наблюдения бариатрических пациентов позволяет быстро и с высокой долей вероятности прогнозировать развитие осложнений, а также определить дальнейшую тактику ведения пациентов.

Лечение осложнений бариатрических операций с помощью релапароскопии в раннем послеоперационном периоде безопасно и демонстрирует положительные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.