Стеноз аортального клапана (АС) является одним из наиболее распространенных клапанных заболеваний в мире и причиной преждевременной смерти [1, 2]. Из всех клапанных пороков сердца у жителей Европы АС по частоте выходит на первое место и составляет 33,9% [3]. В общей популяции частота выявления этой патологии составляет 0,4%. В последние два десятилетия число случаев АС и обусловленной им летальности растет, прежде всего, вследствие общего постарения населения и роста средней продолжительности жизни [4]. Известно, что АС — самый частый порок сердца у взрослого населения и составляет 70—85% случаев из всех пороков сердца у лиц старше 65 лет [3]. Так, в общей популяции частота данного порока неуклонно повышается: у лиц старше 65 лет — 3—4%, у пациентов 80 лет и старше — 7—8% (дегенеративный, сенильный аортальный стеноз) [5, 6]. Важно, что медикаментозное лечение АС не улучшает исходы заболевания по сравнению с естественным прогрессированием патологического процесса, что обусловливает необходимость хирургического подхода к лечению этой патологии [7]. При отсутствии лечения средняя выживаемость составляет 3 года, так, в 2013 г. 67,5% из 50 000 смертей, связанных с клапанными нарушениями, связаны с патологией аортального клапана [8]. При медикаментозном лечении тяжелого аортального стеноза 5- и 10-летняя летальность составляли соответственно 50 и 90% [9]. Таким образом, кальцинированный (дегенеративный) АС среди населения Европы и Северной Америки является самым частым поражением клапанного аппарата сердца, при котором требуется хирургическое вмешательство [4].

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило транскатетерную замену аортального клапана (TAVR) у пациентов высокого хирургического риска в 2011 г. [10]. В настоящее время ТИАК более распространен, чем хирургическое протезирование аортального клапана [11].

Согласно последним клиническим исследованиям, ТИАК обеспечивает сходные или превосходящие клинические результаты (по совокупной конечной точки смертности, инсульта и повторной госпитализации через 1 год после операции) по сравнению с хирургическим протезированием аортального клапана при симптоматическом тяжелом АС не только у пациентов высокого и среднего хирургического риска (36—38 лет), но и у молодых пациентов низкого риска [12, 13].

За последние несколько лет ТИАК стала более безопасной процедурой с более низким уровнем осложнений, что, вероятно, связано со многими факторами, включая усовершенствование технологии, опыта операторов и распространение процедуры на пациентов, не входящих в категорию высокого риска [14].

Таким образом, количество процедур ТИАК с годами увеличивается в геометрической прогрессии. Так, в мире 290 000 пациентов пожилого возраста с тяжелым АС являются кандидатами на ТИАК, из них 27 000 пациентам ежегодно выполняют эндоваскулярное протезирование аортального клапана [15]. В России ТИАК при кальцинированном аортальном стенозе проводятся с 2009 г. Отмечается неуклонный рост количества имптантаций ежегодно, так, в 2018—2019 гг. имплантировано 941—1232 клапанов, в 2020—2021 — 1487—1504 клапанов [16]. В связи с относительно высокой распространенностью АС в сочетании с растущей популярностью ТИАК значительно повышается актуальность профилактики и коррекции осложнений, сопровождающих данное эндоваскулярное вмешательство. Несмотря на существенные улучшения устройств для ТИАК, ряд специфических осложнений по-прежнему заслуживает внимания: парапротезная регургитация, структурная деформация клапана, нарушения проводимости, являющиеся показаниями к имплантации постоянного электрокардиостимулятора, а также тромбоз клапана и острое нарушение мозгового кровообращения [17].

Частота клинических цереброваскулярных событий достигает 10% через 30 дней после TAVI [18]. Благодаря технологическим достижениям, усовершенствованию имплантируемых клапанов, методик имплантации, антитромботической терапии за последние годы наблюдается значительное снижение частоты таких осложнений, как параклапанная регургитация, нарушения ритма с показаниями к имплантации нового кардиостимулятора, тромбоз клапана, послеоперационные кровотечения [19—22]. Тем не менее, несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику новых технологий, клапанов нового поколения, нарушения мозгового кровообращения остаются одним из наиболее серьезных осложнений ТИАК [21, 23].

По мере развития техник имплантации, разработок новых клапанов частота развития инсульта после ТИАК снижалась [1]. В ранних исследованиях сообщалось, что частота инвалидизирующих инсультов после ТИАК составляет от 2 до 7% [24, 25]. В относительно недавно опубликованных реестрах частота инсультов после ТИАК остается постоянной на уровне от 2 до 2,5% [21, 26]. Так, большой метаанализ продемонстрировал снижение частоты инсультов при сравнении устройств первого поколения и нового поколения с зарегистрированной частотой инсульта 2,09±2,93% (p=0,009) [14]. В исследовании PARTNER, проведенном в период с 2007 по 2012 г., риск развития инсульта изучен более чем у 2000 пациентов. В течение 1 месяца после TAVR у 3,3% пациентов случился инсульт, причем у 85% инсульт произошел в течение первой недели после имплантации [27]. Приблизительно 50% инсультов при ТИАК происходят в периоперационном периоде (24—72 часа).

Отмечено, что пациенты с низким риском, которым проводится TAVR, имеют низкую частоту инвалидизации после инсульта (0,5% через 30 дней) [19, 20]. Рандомизированные данные у лиц с низким риском демонстрируют более низкую частоту инсультов у пациентов с ТИАК по сравнению с пациентами после открытой хирургической операции [20].

Тем не менее возникновение инсульта после ТИАК связано со значительным влиянием на долгосрочную заболеваемость и смертность [28]. По некоторым данным, развитие инсульта в течение 30 дней после ТИАК ассоциировано с шестикратным возрастанием 30-дневной летальности [29]. Развитие инсульта после ТИАК увеличивает смертность от всех причин (42,3% по сравнению с 5,1%, p<0,001) и сердечно-сосудистую 30-дневную смертность (38,4 и 4,6%, p<0,001) по сравнению с пациентами с ТИАК, у которых не было инсульта, более чем в 8 раз [30]. Эмболии в крупные церебральные артерии во время ТИАК признаны независимым прогностическим фактором, значительно ухудшающим течение заболевания, сильно влияющим на качество жизни пациентов, значительно нарушая когнитивные функции и повседневные способности [27, 30].

Клинические проявления инсульта широки и непредсказуемы, варьируя от обширного инсульта с типичными последствиями (инвалидизация) или эпизодов постоперационного транзиторного делирия или острого состояния спутанности сознания до клинически незаметной церебральной эмболии («немой» инфаркт мозга), которую можно обнаружить только при визуализации головного мозга [31].

Патогенез инсульта, связанный с ТИАК, является многофакторным. Большинство периоперационных ишемических инсультов вызваны атеро- или тромбоэмболиями атероматозными или кальцинированными эмболами со стенок аорты, измененных клапанов сердца, с имплантируемых устройств, частицами миокарда, которые могут возникать во время различных этапов операции при наличии предрасполагающих факторов. К таким факторам относятся фармакологические (активация протромботического каскада — тромбоцитов, свертывающей системы крови вследствие неоптимальной антитромботической терапии), гемодинамических (устойчивая артериальная гипотензия, учащенная электрокардиостимуляция желудочков, нестабильная гемодинамика), периоперационная фибрилляция предсердий, воздушная эмболия, изменение динамики кровотока в аорте в неосинусе [32].

Этиология поздних цереброваскулярных событий, возникающих более чем через 48 часов после ТИАК, до сих пор точно не установлена. Считается, что основной причиной является тромбоэмболия, связанная с образованием тромбов на аортальном протезе, вновь возникшая фибрилляция предсердий или смещенные частицы миокарда, атероматозных компонентов со стенок аорты, которые впоследствии эмболизируются с усилением кровотока [33, 34].

В нескольких исследованиях сообщалось о предикторах развития цереброваскулярных событий во время и после ТИАК [35, 36]. Эти факторы можно в целом разделить на ранние (острые и подострые) и поздние события.

Предикторами раннего инсульта могут быть как исходное состояние пациента, так и периоперационные факторы. Периоперационные факторы риска развития раннего инсульта включали большое количество постдилатаций, и возможно, большое количество электрокардиостимуляций, а также более высокий пиковый трансаортальный градиент (возможно, отражающий более тяжелый стеноз с более выраженным кальцинозом структур аортального клапана или требующий большего количества инструментов для прохождения через стеноз и завершения процедуры) [27]. Эти данные согласуются с выводами L. Nombela-Franco и соавт., полученными при исследовании 1061 пациентов после ТИАК: пациенты с высокой степенью кальциноза клапанов чаще нуждаются в проведении баллонной постдилатации, которая сама по себе оказалась сильным предиктором ранних цереброваскулярных событий (ОШ 2,46, 95% ДИ 1,07—5,67) [37]. В крупном метаанализе, включившим более 72 000 пациентов повышенный риск ранних цереброваскулярных событий был отмечен у пациентов женского пола, при наличии хронической болезни почек, впервые выявленной фибрилляции предсердий, а также при выполнении ТИАК в центрах с малым опытом имплантаций [38]. В недавнем регистровом анализе, проведенном V.H. Thourani и соавт. и включавшем 97 600 пациентов, альтернативный доступ для ТИАК (т. е. использование доступа, отличного от трансфеморального и трансаортального) явился предиктором развития госпитального инсульта [39]. Другие предикторы внутрибольничного инсульта после ТИАК включали предшествующий инсульт, предшествующую транзиторную ишемическую атаку, состояние шока перед процедурой, использование инотропных препаратов или механических устройств поддержки кровообращения во время операции, курение, «фарфоровую» аорту, заболевание периферических артерий, а также предшествующие операции на аортальном клапане и неаортальные клапанные операции.

Предикторы позднего инсульта в основном связаны с исходным атеросклеротическим риском пациента. В исследовании PARTNER исследователи отметили, что деменция и меньший размер протеза клапана (23 по сравнению с 26 мм) были предикторами позднего инсульта в когорте пациентов с трансфеморальным доступом; раса (не белые), низкая фракция выброса левого желудочка и фибрилляция предсердий были предикторами для пациентов с трансапикальным доступом [27]. В исследованиях CoreValve небольшая площадь поверхности тела, выраженная кальцификация аорты и количество падений в течение последних 6 месяцев были важными предикторами позднего инсульта [35]. По данным других исследований, к факторам риска развития периоперационного инсульта во время выполнения ТИАК относят перенесенный инсульт в анамнезе, артериальную/клапанную кальциевую нагрузку, двустворчатый аортальный клапан, пред-/постдилатацию аортального клапана, имплантацию «клапана в клапан» [29], в то время как снижение функции почек, сахарный диабет, возраст пациента связаны с повышенной частотой развития «позднего» инсульта [40].

Еще в ранних исследованиях показано, что частота клинических случаев инсультов после ТИАК составляет менее 5%, а частота «немых» поражений головного мозга, оцениваемая методом диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ), составляет 60—90% независимо от типа устройства или места доступа (рис. 1, 2) [41—43]. Выполнение интраоперационно транскраниального допплеровского исследования позволило выявить манипуляции, наиболее часто приводящие к эмболии в сосуды мозга, в том числе баллонную вальвулопластику, позиционирование и раскрытие клапана [32]. «Немые» поражения головного мозга связаны с повышенным долгосрочным риском развития инсульта, деменции и долгосрочного снижения когнитивных функций [44]. Более того, наличие «немых» инфарктов более чем удваивает риск последующего инсульта и когнитивных нарушений. В 2015 г. Александра Лански, доктор медицинских наук из Йельского университета Школа медицины представила результаты многоцентрового американского исследования NeuroTAVR, которое показало, что по данным ДВ-МРТ у 94% пациентов, перенесших ТИАК, было, по крайней мере, одно новое поражение головного мозга сразу после ТИАК и через 30 дней. В исследовании также сообщалось, что у 40% пациентов после ТИАК наблюдалось ухудшение их нейрокогнитивного функционирования по Монреальской шкале когнитивной оценки [45].

Рис. 1. До- и послеоперационные магнитно-резонансные изображения соответствующих плоскостей головного мозга 76-летнего пациента с транзиторным психотическим синдромом после трансапикальной имплантации клапана аорты.

Имеется очаг поражения размером 4,1×2,7 см в правом мозжечке (красные стрелки) и пример эмболического поражения в зоне перфузии правой медиальной мозговой артерии (красная стрелка). У этого пациента обнаружено 5 очагов поражения [42].

Рис. 2. До- и послеоперационные магнитно-резонансные изображения соответствующих плоскостей ГМ у 87-летнего пациента, у которого не было клинических неврологических симптомов после трансапикальной имплантации клапана аорты.

На рисунке показана примерная плоскость с двусторонними поражениями мозжечка (красные стрелки). С помощью магнитно-резонансной томографии обнаружено более 5 новых очагов с максимальным размером 12×7 мм [42].

В некоторых исследованиях отмечено, что пациенты считают предотвращение инсульта более важным результатом, чем выживание [46, 47]. Опрос пациентов высокого риска с АС, рассматривающих ТИАК как основной метод лечения показал, что, по мнению самих пациентов, цели лечения должны быть направлены на сохранение ментального статуса, полной независимости, уменьшение симптомов или, чаще всего, повышение способности заниматься определенной деятельностью или хобби, то есть пациенты предпочитали определять цель лечения как улучшение качества жизни, а не выживание само по себе [48]. Так, описан случай с 65-летним бухгалтером, который успешно перенес операцию ТИАК, после нее чувствовал себя «прекрасно», но больше не мог выполнять свою работу [49].

Долгосрочные последствия «немых» ишемических поражений головного мозга все еще неясны, но все больше данных свидетельствует о том, что они представляют собой «немые» инфаркты головного мозга, которые могут быть связаны с потерей памяти, снижением когнитивных способностей и слабоумием [50]. Наличие «немых» инсультов у пожилых людей увеличивает риск обширного инсульта и деменции наряду с более быстрым наступлением когнитивных нарушений.

Несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют убедительные данные, позволяющие установить связь между церебральной эмболией и долгосрочным снижением когнитивных функций, тем не менее появляющиеся данные указывают на то, что «немые» поражения головного мозга не могут быть доброкачественными и у более молодой популяции пациентов в конечном счете могут оказаться клинически значимым. Все это усиливает важность стратегий смягчения последствий церебральной эмболизации во время ТИАК [31].

Развитие стратегий профилактики инсульта после ТИАК привели к разработке устройств, предназначенных для защиты головного мозга от инсульта. В своем с использованием данных МРТ A. Linke и соавт. описали, как количество и объем поражений головного мозга можно уменьшить с помощью системы защиты головного мозга (СЗГМ) [51]. Так, разработаны системы для защиты от развития церебро-васкулярных событий путем фильтрации или отражения потенциальных эмболов во время ТИАК.

Некоторые устройства получили одобрение для использования в Европейских странах (TrtiGUARD, Embrella), устройство Sentinel получило одобрение использования в Европе так и одобрение FDA и используются в клинической практике по всему миру. Большое количество противоэмболических систем находятся на разных этапах доклинических разработок и в разных фазах клинических исследований. В настоящее время известно о 5 устройствах с опубликованными данными в рецензируемых журналах (Sentinel, TriGUARD, ProtEmbo, Emblok, Embrella), 3 из которых (Sentinel, TriGUARD, Embrella) одобрены для клинического применения и используются в клинической практике, а несколько других для потенциального применения при ТИАК и прочих вмешательствах на левых отделах сердце активно изучаются на разных стадиях и этапах клинических и доклинических исследований [23, 31].

Разработка и внедрение в клиническую практику устройств защиты от церебральной эмболии развиваются во всем мире, так, по данным TVT Registry, имплантация защитных противоэмболических устройств при ТИАК увеличилась с 6,9% в 2018 г. до 9,4% в 2019 г. [52]. Недавнее общенациональное исследование базы данных о повторной госпитализации показало, что у пациентов с инсультом после ТИАК с использованием устройств защиты от эмболии смертность в стационаре была значительно ниже по сравнению с пациентами с инсультом после ТИАК без использования систем защиты [53]. T. Isogai и соавт. сообщили, что использование противоэмболических систем во время ТИАК обеспечивает снижение тяжести инсульта, несмотря на отсутствие существенной разницы в общей частоте инсультов [54]. G. Giustino и соавт. провели метаанализ 5 исследований, оценивающих эффективность СЗГМ от эмболии: Claret Embolic Protection, TriGuard HDH Embolic Deflection Device, Embol-X Device. Всего включено 625 пациентов, из них 376 с СЗГМ и 249 без СЗГМ. В группе пациентов с СЗГМ показан более низкий риск смерти или инсульта [55].

Вместе с тем есть данные крупного метаанализа исследований устройств защиты мозга, в котором не было существенной разницы в частоте инсульта в 6 включенных рандомизированных контролируемых исследованиях с участием в общей сложности 856 рандомизированных пациентов (ОР 0,88; 95% ДИ 0,57—1,36; p=0,566) [56].

Недавнее исследование PROTECED-TAVR расширило доказательную базу для СЗГМ во время ТИАК, включив значительно больше пациентов, чем рандомизировано во всех предыдущих исследованиях вместе взятых (3000 пациентов в PROTECTED-TAVR). В исследовании отмечено значительное снижение частоты инвалидизирующего инсульта в группе пациентов с использованием СЗГМ. Инсульт был вторичной конечной точкой, и общее количество событий было небольшим (8 событий в группе СЗГМ и 20 в контрольной группе); поэтому этот результат нуждается в дальнейшем подтверждении. В этом исследовании также показано, что СЗГМ безопасны, их использование не увеличивает повреждение почек или количество сосудистых осложнений [57]. Более низкая частота инвалидизирующего инсульта у пациентов с СЗГМ при ТИАК также отмечена в исследовании T. Isogai и соавт. [53].

По данным S. Zahid и соавт., использование СЗГМ при ТИАК связано со значительным снижением основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОШ 0,75, 95% ДИ 0,70—0,81, p<0,01), смертности (ОШ 0,65, 95% ДИ 0,58—0,74, p<0,01) и инсульта (ОШ 0,84, 95% ДИ 0,76—0,93, p<0,01) [58]. Объем поражений головного мозга по данным МРТ был ниже у пациентов с использованием СЗГМ. Не наблюдалось значительной разницы в частоте острого повреждения почек (ОШ 0,75, 95% ДИ 0,42—1,37, p=0,68), кровотечений (ОШ 0,92, 95% ДИ 0,71—1,20, p=0,55) или сосудистых осложнений (ОШ 0,90, 95% ДИ 0,62—1,31, p=0,6).

Недавно выполненное обсервационное исследование по данным регистра Общества торакальных хирургов/Американского колледжа кардиологии исследовало безопасность и эффективность применения СЗГМ при ТИАК. В исследование включено 123 186 пациентов из 599 отделений [59]. Вторичный анализ с использованием модели, основанной на оценке вероятности, показал, что использование СЗГМ связано со снижением вероятности инсульта в стационаре на 18% (скорректированное ОШ 0,82, 95% ДИ 0,69—0,97). В другом крупном реестре из 108 315 пациентов с ТИАК с использованием Национальной база данных стационарных больных и общенациональной базы данных повторных госпитализаций США указано, что СЗГМ использованы у 4380 пациентов (4,0%) [60]. Проведенное исследование показало, что скорректированная смертность была ниже у пациентов с использованием СЗГМ при ТИАК (1,3% по сравнению с 0,5%, p<0,01). Кроме того, неврологические осложнения, геморрагический инсульт и ишемический инсульт (2,2% по сравнению с 1,4%, p<0,01) также были ниже в группе ТИАК с использованием СЗГМ.

Открытое многоцентровое рандомизированное клиническое исследование BHF PROTECT-TAVI (Британский фонд сердца) по рутинной защите от церебральной эмболии при ТИАК (n=7730) проводится в Великобритании. Рандомизация пациентов с ТИАК проводится с использованием устройства SENTINEL или без него, без каких-либо конкретных критериев исключения. Первичным показателем исхода является инсульт в течение 72 часа после ТИАК. На основании целого ряда вторичных показателей конечных результатов будет проведен анализ экономической эффективности за 12 мес. По состоянию на 30 июня 2023 г. в исследование включены 59% от общей численности пациентов (n=4534) [61]. Окончательные результаты ожидаются в июле 2026 г. Запланирован объединенный метаанализ на основе обоих исследований (PROSPERO registry), охватывающий более 10 000 пациентов с ТИАК, который может дать окончательный ответ об эффективности устройства SENTINEL в профилактике инсульта во время ТИАК [62]. Это будет очень важная информация, но результаты исследований PROTECTED TAVR и BHF PROTECT-TAVI будут актуальны только для системы защиты SENTINEL. Кроме того необходимо соблюдения полного протокола ранней и этапной реабилитации таких пациентов [63—68].

Таким образом, использование систем защиты головного мозга во время транскатетерного протезирования аортального клапана безопасно и выполнимо с высокими показателями успешного внедрения в клиническую практику, быстрым временем имплантации и низким уровнем осложнений в месте доступа. В настоящее время у нас нет рандомизированных данных, позволяющих определить, какие пациенты действительно подвергаются более высокому риску и в каком случае можно ожидать значимой пользы от применения систем защиты головного мозга.

Первым шагом в надлежащем отборе пациентов является обеспечение того, чтобы устройства не использовались у пациентов с неподходящей анатомией. Системы защиты головного мозга не следует применять у пациентов со значительными стенозами, расслоением или аневризмами брахиоцефальных или сонных артерий. Кроме того, следует соблюдать осторожность, прежде чем пытаться использовать устройства у пациентов с выраженной извитостью или кальцинозом подключичных сосудов и сосудов дуги. Есть также риск того, что чрезмерные манипуляции в сосудах дуги и шеи при попытке разместить устройство в сложных анатомических условиях может привести к инсульту в результате либо атероэмболии, либо расслоения сосудов. После подтверждения анатомической целесообразности установки систем защиты головного мозга с детальным анализом компьютерной томографической ангиограммы решение об их использовании необходимо принимать на основе клинических, анатомических и процедурных факторов (в ожидании результатов текущего рандомизированного контролируемого исследования). На основании клинических факторов системы защиты головного мозга можно использовать у пациентов с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой, особенно тех, у кого, возможно, было нарушение мозгового кровообращения в результате осложнения предшествующей катетеризации сердца или вмешательства. На основании анатомических факторов системы защиты головного мозга можно использовать у пациентов с очень сильно кальцифицированным комплексом клапанов аорты или двустворчатым аортальным клапаном (они, как правило, сильно кальцифицированы) или пациентов с тяжелой кальцификацией аорты. Наконец, процедурные факторы могут быть применены при отборе пациентов, у которых предполагаются более интенсивное манипулирование через аортальный клапан, предилатация и постдилатация клапана.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.