Введение

В подавляющем большинстве случаев причиной развития болевого синдрома в нижней части спины и/или нижних конечностях являются грыжи поясничных межпозвонковых дисков (МПД) [1]. Боль в нижней части спины с/без иррадиации в нижние конечности, обусловленная грыжей поясничного МПД, встречается у 1,2—43% населения в возрасте от 25 до 45 лет [2]. Каждый год в странах Западной Европы в год регистрируется от 5 до 10 случаев грыж поясничных МПД на 1 тыс. населения [3]. Наиболее частой локализацией грыж МПД в поясничном отделе позвоночника выступает пояснично-крестцовый переход, что связано с особенностями функциональной анатомии и биомеханики данного позвоночно-двигательного сегмента [4].

Как известно, отсутствие клинической эффективности от проводимого консервативного лечения у указанной группы пациентов в течение не менее 4—6 нед является показанием к выполнению планового оперативного вмешательства [5]. Открытые хирургические методики представляют собой «золотой стандарт» оперативного лечения пациентов с грыжами поясничных МПД [5]. Однако открытые методики сопряжены с большей хирургической агрессией (удаление части околопозвоночных мышц, части дужки позвонка и/или дугоотростчатых суставов, иссечение желтой связки) и, как следствие, продолжительной госпитализацией и длительным периодом реабилитации. Так, частота встречаемости осложнений после выполнения плановых открытых оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночного столба составляет 8—15,7%, что напрямую связано с увеличением экономических расходов практического здравоохранения [5, 6]. По этой причине одним из наиболее актуальных и перспективных направлений современной спинальной хирургии является поиск минимально инвазивных методов хирургического лечения пациентов указанной группы.

Заднебоковая эндоскопическая дискэктомия (ЗБЭД) представляет собой современный минимально инвазивный метод хирургического лечения пациентов с грыжами МПД, в том числе и на уроне пояснично-крестцового сочленения [7]. ЗБЭД является чрескожной хирургической методикой, которая, как правило, не требует специального анестезиологического обеспечения и позволяет значительно сократить сроки пребывания в стационаре пациентов и их послеоперационной реабилитации. При этом короткий период реабилитации пациентов способствует скорейшему восстановлению трудоспособности последних [8—10]. Все вышеперечисленное, безусловно, представляет ЗБЭД как перспективную альтернативу традиционным открытым методикам хирургического лечения пациентов с грыжами МПД поясничного отдела позвоночного столба, в том числе и на уровне пояснично-крестцового перехода.

Поиск источников литературы в научных базах данных Scopus, Pubmed, Medline, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал наличие единичных клинических серий, посвященных изучению результатов применения ЗБЭД у пациентов с грыжами поясничных МПД на уровне пояснично-крестцового перехода []. При этом результаты указанных серий неоднозначны и во многом противоречивы, что и явилось побудительным моментом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования — провести анализ кратко- и среднесрочных результатов заднебоковой эндоскопической дискэктомии у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового перехода.

Материал и методы

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE) [11].

Критерии соответствия

В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнена ЗБЭД по поводу грыж МПД на уровне пояснично-крестцового перехода. Критериями исключения из исследования являлись: (1) тяжелые нарушения проводимости и ритма сердца, (2) тяжелое течение артериальной гипертонии, (3) декомпенсированный сахарный диабет, (4) тяжелая сердечная и/или дыхательная недостаточность, (5) тяжелая почечная и/или (6) печеночная недостаточность, (7) злокачественные опухоли, а также (8) невозможность послеоперационного наблюдения за пациентом и (9) рецидивные грыжи МПД.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Центра малоинвазивной хирургии Харлампиевской клиники (Иркутск, Россия).

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период в период с сентября 2023 по январь 2024 г.

Участники исследования

Согласно критериям соответствия, в исследование включено 95 медицинских карт респондентов (35 (36,8%) мужского пола, 60 (63,2%) женского пола, возраст пациентов варьировал от 21 до 72 лет), которым выполнена ЗБЭД по поводу грыж поясничных МПД на уровне пояснично-крестцового перехода. Средний период послеоперационного наблюдения за респондентами составил 14,4±3,2 мес. Средний период развития клинико-неврологических проявлений до момента хирургического лечения составил 4,7±2,9 мес. Общая характеристика пациентов, включенных в настоящее исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика респондентов, включенных в исследование

Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.

Описание медицинского вмешательства

После рентгенологической разметки и трехкратной обработки операционного поля антисептическим раствором, под местной инфильтрационной и тотальной внутривенной анестезией, в положении пациента(-ки) лежа на животе со сгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника выполняли пункцию в проекции искомого МПД. Биопсийную иглу вводили парафораминально в заднюю часть МПД. Следующим этапом вводили рентгеноконтрастное лекарственное средство гадодиамид с целью выполнения дискографии, что позволило косвенно оценить структурное состояние МПД и объем удаляемого дискового материала. Через иглу вводили направляющую струну, по которой далее вводили расширяющую гильзу. Поверх расширяющей гильзы продвигали операционный тубус со скошенным дистальным концом в 15°. Осуществляли визуализацию анатомических структур в пределах рабочего хирургического коридора. С помощью электрокоагуляции выполняли гемостаз около межпозвонкового отверстия. Определяли границы грыжевого выпячивания и невральных структур. С помощью механической препаровки (кусачками и конхотомами) выполняли диссекция мягких тканей, подготавливали ложе для последующего удаления грыжевого выпячивания. Затем производили собственно диссекцию грыжевого выпячивания и внутридисковую декомпрессию также с помощью кусачек и конхотомов. Осуществляли визуальный контроль степени декомпрессии искомого корешка спинного мозга, что визуально подтверждалось пульсацией корешка спинного мозга (рис. 1). С помощью электрокоагуляции повторно выполняли гемостаз. На кожную рану накладывали одиночный узловой шов, обрабатывали рану антисептическим раствором и укрывали асептической повязкой.

Рис. 1. Этапы выполнения ЗБЭД у пациентки Ю., 54 года, с секвестрированной парамедианной левосторонней грыжей МПД на уровне пояснично-крестцового перехода.

а — магнитно-резонансная томограмма (сагиттальный срез, Т2-взвешенное изображение); б — магнитно-резонансная томограмма (аксиальный срез, Т2-взвешенное изображение); в — введение направляющей струны в искомый МПД под контролем интраоперационной флуороскопии (боковая проекция); г — введение операционного тубуса со скошенным дистальным концом в 45° с помощью установленной расширяющей гильзы (боковая проекция), д — флуороскопический контроль положения операционного тубуса (прямая проекция), е — интраоперационная эндоскопическая картина грыжи МПД и компримированного корешка S_I, ж — этап удаления грыжи межпозвонкового диска с помощью конхотома, з — ложе удаленной грыжи межпозвонкового диска декомпримированным корешком S_I.

Исходы исследования

Оценивались следующие параметры: (1) пол, (2) возраст пациентов, (3) период послеоперационного наблюдения, (4) выраженность болевого синдрома в нижней части спины и (5) нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), (6) степень нарушения дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index (ODI), (7) субъективная удовлетворенность проведенным оперативным вмешательством по модифицированной шкале MacNab, а также (8) виды и частота встречаемости нежелательных клинических явлений.

Этическая экспертиза

Все пациенты, включенные в настоящее исследование, предоставили письменные добровольные информированные согласия на выполнение медицинского вмешательства. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, Россия), что соответствует основным положениям Хельсинской декларации [12].

Статистический анализ данных

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (%). Полученные данные сравнивали с помощью t-теста, критерия χ² и теста Фишера. Статистическую обработку данных проводили с помощью программных обеспечений Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS 22.0 (IBM Corp., США). Порог значимости p выбран равным 0,05.

Результаты

Исходы исследования

При оценке степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике и нижних конечностях по ВАШ получены следующие результаты. Интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях по ВАШ до операции составила 7,6±3,4 баллов и 9,1±4,5 баллов соответственно. Важно отметить, что в раннем послеоперационном периоде (в первую неделю) у подавляющего большинства пациентов [79 (83,1%)] отмечен полный регресс корешкового компрессионного болевого синдрома. Анализ степени выраженности болевого синдрома по ВАШ в сроки 1, 3, 6, 9 и 12 мес после выполнения ЗБЭД показал достоверное снижение указанного показателя как в позвоночном столбе, так и в нижних конечностях (p<0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома в нижней части спины (а) и нижних конечностях (б) по ВАШ (в баллах) до и в различные периоды после выполнения ЗБЭД.

При оценке степени дееспособности пациентов по ODI перед выполнением ЗБЭД получены следующие показатели. У 26 (27,3%) пациентов средний уровень дееспособности по ODI составил 72±14%. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное улучшение показателя дееспособности пациентов по ODI до 19±12% у 75 (78,9%) (p=0,02). В кратко- и среднесрочном периодах наблюдения за пациентами также отмечено статистически значимое улучшение уровня дееспособности по ODI (p<0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Оценка степени дееспособности пациентов по ODI перед и в различные периоды после выполнения ЗБЭД.

Анализ субъективной удовлетворенности проведенным оперативным вмешательством по модифицированной шкале MacNab показал, что у 92 (92,9%) респондентов отмечены отличные результаты, в 2 (2,1%) случаях — хороший исход и в 1 (1,05%) наблюдении зарегистрирован удовлетворительный клинический результат.

Нежелательные клинические явления выявлены у 5 (5,2%) пациентов. В 3 (3,1%) случаях отмечен рецидив грыжи МПД, у 2 (2,1%) больных в раннем послеоперационном периоде наблюдаются признаки дизестезии и в 1 (1,0%) подтвержден тромбофлебит большой подкожной вены (табл. 2).

Таблица 2. Виды и частота встречаемости нежелательных клинических явлений у изучаемой группы респондентов

Обсуждение

Точное позиционирование рабочего порта эндоскопа при выполнении ЗБЭД на уровне пояснично-крестцового перехода (особенно в случаях с высокими гребнями подвздошной кости) может быть крайне сложной задачей даже для опытных спинальных хирургов [13]. Некоторые авторы рекомендуют осуществлять детальное планирование предстоящего оперативного вмешательства с анализом функциональных спондилограмм, магнитно-резонансных и компьютерных томограмм с построением 3D-моделей пояснично-крестцового перехода с целью выбора оптимальной траектории установки рабочего порта [14].

Необходимо обозначить, что в ряде случаев выполнение ЗБЭД на уровне пояснично-крестцового сочленения может быть осложнено большими поперечными отростками позвонка L_V, гипертрофированным дугоотростчатым суставом и наклоном МПД в результате выраженного поясничного лордоза [15]. В указанных клинических ситуациях, эндоскопический доступ к искомому МПД может привести к повреждению выходящего корешка спинного мозга и крупных кровеносных сосудов. Тем не менее обозначенные анатомические препятствия можно легко преодолеть, используя индивидуальную «целевую» фораминопластику (по аналогии с трансфораминальной эндоскопической дискэктомией) и осуществляя частичную резекцию верхнего суставного отростка позвонка S_I в зависимости от локализации грыжи МПД [16].

Технической особенностью выполнения ЗБЭД на уровне пояснично-крестцового перехода выступает строгое применение эндоскопа с углом обзора в 15°, диаметром 6,1 мм, длиной 18 см и диаметром рабочего канала 2,8 мм [1, 17]. Указанная конфигурация в значительной степени позволяет произвести удаление студенистого ядра МПД и деликатно работать в пределах межпозвонкового отверстия. Однако диаметр рабочего канала не дает возможности использовать весь арсенал инструментов, входящих в эндоскопический набор. ЗБЭД позволяет осуществить доступ к центру МПД, собственно нуклеотомию с ревизией межпозвонкового отверстия и выходящего корешка спинного мозга. По мнению ряда исследователей, оптимальным показанием для осуществления ЗБЭД являются грыжи МПД фораминальной локализации [1, 18, 19].

Наиболее распространенным нежелательным клиническим явлением при выполнении ЗБЭД считается повреждение выходящего спинномозгового корешка и крупных сосудов. Реже встречаются инфекции области хирургического вмешательства, венозные тромбоэмболические осложнения и повреждение твердой мозговой оболочки [1, 17—19].

Эффективность чрескожных эндоскопических (заднебоковой, трансфораминальной и интерламинарной) дискэктомий на уровне пояснично-крестцового перехода изучена в ряде крупных рандомизированных мультицентровых исследований, а также в систематических обзорах и метаанализах [9, 10, 13—15]. Так, в клинической серии A. Yeung и P. Tsou [20] наглядно продемонстрированы эффективность и безопасность ЗБЭД у пациентов с грыжами поясничных МПД, в том числе и на уровне пояснично-крестцового перехода. В указанную серию включены 307 пациентов, где в 154 (50,15%) случаях имели место грыжи МПД L_V-S_I преимущественно парамедианной и центральной локализаций. При среднем периоде послеоперационного наблюдения 10,8 мес у 250 (81,4%) пациентов отмечены хорошие и отличные исходы по субъективной оценочной шкале MacNab. Среди осложнений у изучаемой группы больных авторами отмечены инфекции области хирургического вмешательства (0,65%), тромбофлебит (0,65%), дизестезия (1,9%) и повреждение твердой мозговой оболочки (0,3%). В работе L. Mao и соавт. [21] обозначены ограничения использования ЗБЭД у пациентов с грыжами МПД на уровне пояснично-крестцового перехода и большими гребнями подвздошных костей. Исследователи продемонстрировали преимущества трансфорамильной эндоскопической дискэктомии перед ЗБЭД. В данную клиническую серию включены 44 пациента с грыжами МПД на уровне пояснично-крестцового сочленения (парамедианные и центральные) и большими гребнями подвздошных костей. При среднем периоде послеоперационного наблюдения за респондентами — 17,4±3,2 мес — отличные и хорошие результаты по модифицированной шкале MacNab выявлены в 97,7% случаев. Осложнение зарегистрировано в 1 наблюдении (рецидив грыжи МПД спустя 5,5 мес от момента выполнения операции), что потребовало осуществления микродискэтомии. В сообщении Q. Song и соавт. [22] также отдается предпочтение трансфораминальному доступу при удалении грыж МПД на уровне пояснично-крестцового сочленения. Авторы наглядно показали улучшение уровня дееспособности пациентов по шкале ODI (с 54 до 11,6%) и высокое значение субъективной удовлетворенности выполненным оперативным вмешательством (отличные и хорошие исходы) по шкале MacNab (92%). Нежелательных клинических явлений авторами не отмечено.

Принимая во внимание современный мировой опыт использования чрескожных эндоскопических методов в спинальной хирургии, четко прослеживается тенденция к увеличению их распространенности. С течением времени все большее число врачей-нейрохирургов отдают предпочтение именно эндоскопическим методам, поскольку, оценивая их эффективность, приходят к выводу о значительном превосходстве таковых над классическими микрохирургическими методами. Однако микрохирургическая дискэктомия по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с грыжами поясничных МПД, в том числе и на уровне пояснично-крестцового сочленения. Необходимо подчеркнуть, что микродискэтомия является наиболее предпочительным методом при грыжах МПД на уровне пояснично-крестцового перехода при снижении высоты МПД (более 50%), гипертрофии фасеточных суставов и желтой связки, а также в случаях оссифицированных грыж МПД и/или задней продольной связки.

Полученные нами результаты во многом согласуются с данными перечисленных выше исследований об использовании эндоскопических техник при удалении грыж МПД на уровне пояснично-крестцового перехода и лишь дополняют их. Однако мы придерживаемся мнения A. Yeung и P. Tsou [20] о том, что при правильном предоперационном планировании удаления грыж МПД на уровне пояснично-крестцового перехода ЗБЭД не вызывает особых трудностей (даже при наличии больших гребней подвздошных костей) и сопряжена с минимальным количеством осложнений.

Ограничения исследования

Настоящее исследования имеет ряд ограничений, которые необходимо обозначить. Во-первых, исследование имеет ретроспективный дизайн и включает небольшое число пациентов, что не может не отразиться на результатах статистического анализа полученных данных. Во-вторых, в работе изучается лишь кратко- и среднесрочные результаты выполнения ЗБЭД. И в-третьих, авторами не выделена отдельная группа респондентов с результатами применения ЗБЭД при грыжах МПД на уровне пояснично-крестцового перехода и большими гребнями подвздошных костей.

Заключение

Таким образом, исследование установило, что ЗБЭД является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с грыжами МПД на уровне пояснично-крестцового сочленения. Клиническая эффективность ЗБЭД в кратко- и среднесрочном периодах послеоперационного наблюдения за пациентами составила 92,9%. При этом значимых осложнений в изучаемой группе респондентов не зарегистрировано. Безусловно, для более объективной оценки эффективности и безопасности ЗБЭД у пациентов с грыжами МПД на уровне пояснично-крестцового перехода (особенно в случаях с большими гребнями подвздошных костей) необходимо проведение крупных мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ЗБЭД и трансфораминальную технику, что послужит основой для будущих систематических обзоров и метаанализов.

Благодарности

Авторы выражают благодарность за помощь в выполнении работы руководству Иркутского государственного университета в лице ректора доктора медицинских наук, профессора А.В. Щербатых и проректора по научной работе доктора медицинских наук, доцента С.И. Малова, а также руководству Харлампиевской клиники в лице директора О.В. Соломко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.