Введение

Имплантационная стоматология становится в настоящее время одной из наиболее востребованных стратегий реабилитации пациентов с частичной или полной вторичной адентией, позволяя решать не только функциональные, эстетические, но и психологические проблемы [1, 2].

Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о весьма позитивных данных по достаточно высокой выживаемости в течение 5 лет несъемных и съемных зубных протезов с опорой на имплантаты: от 97,1 до 95—100% соответственно [3, 4].

Однако надежное функционирование дентальных имплантатов зависит от многих факторов: общесоматического статуса организма, наличия сопутствующих заболеваний, гигиены полости рта, анатомических особенностей и параметров костной ткани, воспалительно-деструктивных явлений в периимплантационной области и т.п. [5—7].

Это является основанием для активного поиска новых технических решений, разработки инновационных остеопластических материалов и хирургических костно-реконструктивных методик, эффективных в условиях дефицита костной ткани для пациентов с вторичной адентией и гарантирующих низкий риск возможных постимплантационных осложнений.

Цель исследования: объективная оценка эффективности различных видов синус-лифтинга с использованием инструментальных и лабораторных критериев.

Материал и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 50 пациентов — 19 (38%) мужчин и 31 (62%) женщина — в возрасте 29—72 года с одно- и двусторонними дефектами зубных рядов и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти.

Критерии включения в исследование: отсутствие жевательной группы зубов в боковых отделах верхней челюсти, высота альвеолярного гребня менее 3 мм, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: высота альвеолярного гребня более 3 мм; остеопатии (системный остеопороз, остеомаляция); заболевания, отрицательно влияющие на остеогенез (заболевания щитовидной и паращитовидных желез, сахарный диабет, заболевания гипофиза, патология надпочечников, болезни крови); заболевания, лечение которых приводит к нарушениям метаболизма костной ткани (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, аллергические заболевания); заболевания центральной нервной системы (психические заболевания и неврозы, алкоголизм и наркомания); иммунодефициты; инфекционные очаги вблизи гайморовой пазухи; хронический рецидивирующий насморк, не поддающийся лечению; отказ от обследования.

При выборе необходимого объема обследования и лечения пациентов руководствовались «Протоколом ведения больных с частичной вторичной адентией», утвержденным Министерством Здравоохранения Российской Федерации от 16.09.2004. Дизайн работы был утвержден локальным этическим комитетом ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (протокол №4 от 28 октября 2022 года).

У пациентов, включенных в исследование, высота альвеолярного гребня составляла 3 мм — у 21 (42%) пациента, 2,5 мм — у 8 (16%), 2 мм — у 16 (32%), 1 мм — у 5 (10%).

Тип костной ткани (по C. Misch и K. Judy) квалифицировали как D1 у 17 (34%) пациентов, D2 — у 14 (28%), D3 — у 11 (22%), D4 — у 8 (16%).

В зависимости от вида оперативного лечения обследованные пациенты методом конвертов были разделены на сопоставимые 2 группы. Первую группу составили 30 пациентов, которым была проведена операция закрытого синус-лифтинга по авторской методике субкрестального синус-лифтинга с одномоментной имплантацией (патент РФ №2811508 С1 от 24.10.2023 «Способ закрытого синус-лифтинга с одномоментной установкой дентальных имплантатов»); вторую группу — 20 пациентов с операцией открытого синус-лифтинга с одномоментной имплантацией.

По результатам исследования архитектоники альвеолярного гребня верхней челюсти подготавливали имплантаты определенного размера и формы (цилиндрический тип с длиной от 6,23 до 8,0 мм, выраженным типом резьбы и конусным соединением протетической части), хирургический физдиспенсер NSK, набор угловых и винтовых остеотомов.

Рентгенодиагностику на до- и послеоперационном этапе проводили с использованием аппарата PLANMECA (Финляндия, РУ № ФСЗ 2009/05887) с ультранизкой дозой облучения Ultra Low Dose по стандартному протоколу конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), позволяющему получать 3D-изображения с низкой лучевой нагрузкой для пациента. Для получения изображения система, включающая источник рентгеновского излучения и принимающий датчик, вращалась вокруг пациента, находящегося в положении стоя, в течение 13 с, делая большое (более 1000 кадров) количество двухмерных снимков с различных ракурсов. Для каждой съемки использовали короткий рентгеновский импульс с заданными значениями силы тока (миллиамперы) и напряжения (киловольты). Затем из набора снимков с помощью математических алгоритмов программы Planmeca получали трехмерную модель с высоким качеством изображения. Исследование проводил врач-рентгенолог А.М. Кононов.

Контрольное обследование пациентов проводили в обеих группах до операции, в течение раннего и отдаленного (через 3, 6 и 12 мес) периода после синус-лифтинга и дентальной имплантации.

Оценивали следующие показатели:

— частота возникновения осложнений (интраоперационных, раннего и отдаленного послеоперационного периода);

— первичная стабильность;

— вторичная стабильность;

— процент отторжений дентального имплантата.

Анализ показателей стабильности имплантатов проводили с использованием прибора Periotest («Siemens», Германия) и методом «обратного торка» с помощью динамометрического ключа с имплантоводом.

Для экспресс-оценки факторов риска развития воспалительных послеоперационных осложнений и эффективности их купирования использовали метод микроэлектрофореза клеток буккального эпителия с использованием прибора «Цито-Эксперт» (Россия).

Буккальные эпителиоциты получали путем соскоба шпателем слизистой оболочки щеки и помещали в пробирку с 0,3М раствором сахарозы. Взвесью клеток объемом 40 мкл заполняли рабочую зону электрофоретической ячейки. На исполнительном блоке Цито-Эксперт устанавливали необходимые значения частоты (0,25 Гц) и напряжения (28 В). При включении переменного электрического поля ядра клеток, обладающие собственным электрическим зарядом, начинали колебательные движения синфазно полю, запись которых проводили в автоматическом режиме в течение 3 мин. Анализировали среднее значение амплитуды колебаний ядер эпителиоцитов. Исследования выполнены в лаборатории биомедицинских методов исследований ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ведущим научным сотрудником В.Б. Метелиным.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics 21.0. Сравнение показателей по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием критерия U Манна—Уитни. При сравнении показателей с нормальным характером распределения использовали тест t. Объем выборки был достаточен для проверки статистической достоверности различия двух средних на уровне значимости 0,05 и при мощности критерия 0,80 для различных значений d/SD.

Результаты

При проведении костно-пластической операции у пациентов 1-й группы не зарегистрировано интраоперационных осложнений. Во 2-й группе в процессе открытого синус-лифтинга у 4 (20%) из 20 пациентов наблюдалось кровотечение из альвеолярных артериол. У 2 (10%) имелось прободение шнейдеровой мембраны. Для купирования интраоперационных осложнений были проведены соответствующие манипуляции: микрохирургическое закрытие перфорации, перевязка или коагуляция сосудов.

Операцию завершали закрытием отверстия лоскутом ткани десны и ушиванием наглухо монофиламентной нитью, используя одиночные узловые и матрасные непрерывные швы (рис. 1).

Рис. 1. Заключительный этап операции закрытого синус-лифтинга.

а — ушивание операционной раны наглухо при помощи монофиламентной нити; б — состояние операционной области на 7-е сутки после операции перед снятием швов.

До операции и в течение раннего послеоперационного периода была проанализирована динамика средней амплитуды колебаний ядер клеток буккального эпителия у обследованных пациентов в качестве показателей состояния гомеостаза полости рта (табл. 1).

Таблица 1. Амплитуда колебаний ядер буккальных эпителиоцитов у пациентов после операций синус-лифтинга (M±σ)

Примечание. * — p<0,05 по отношению к показателям до операции.

До проведения оперативного лечения амплитуда колебаний ядер клеток буккального эпителия составляла 7,7—7,8 мкм, непосредственно после синус-лифтинга отмечалось снижение показателя в среднем на 34—35% по сравнению с исходными данными (p<0,05).

В 1-й группе плавное повышение нуклеарной подвижности регистрировали уже со 2-х суток послеоперационного периода, а к 7—8-м суткам наблюдения амплитуды колебаний были практически сопоставимы с дооперационными результатами, что свидетельствовало о восстановлении гомеостаза в ротовой полости. У пациентов 2-й группы сниженные амплитуды колебаний клеток буккального эпителия сохранялись в течение 6—7 сут послеоперационного периода, и только к 14-му дню приближались к показателям до операции. Результаты электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия отражали особенности клинической картины течения раннего послеоперационного периода у пациентов, составивших группы сравнения.

Так, у пациентов 1-й группы после закрытого синус-лифтинга заживление операционной раны проходило без осложнений первичным натяжением. В 1-е сутки послеоперационного периода 23,3% больных предъявляли жалобы на умеренные боли в области операции, 73,3% — на затруднение носового дыхания, 36,7% — на незначительные кровянистые выделения из носа (табл. 2). Все симптомы нивелировались к 5—7-му дню, на 7-е сутки проводили снятие швов.

Таблица 2. Постимплантационные осложнения, зарегистрированные у пациентов после синус-лифтинга в раннем и отсроченном послеоперационном периоде

Во 2-й группе жалобы на умеренные боли в области операции предъявляли 9 (45,0%) пациентов, затруднением носового дыхания страдали 16 (80,0%), кровянистые выделения из носа выявлены у 13 (65,0%) пациентов, у 10 (50%) пациентов наблюдались некритичные сосудистые явления (отеки и гематомы). Снятие швов после открытого синус-лифтинга проводили на 10—14-е сутки.

Нами не выявлено отсроченных осложнений (мукозит, периимплантит, воспалительные процессы в верхнечелюстных пазухах и др.) у пациентов 1-й группы. Во 2-й группе у 4 (20%) пациентов диагностирован реактивный верхнечелюстной синусит, у 3 (15%) наблюдалось отторжение имплантата.

Особенности динамики биомеханических взаимоотношений при формировании костно-имплантационного комплекса у пациентов в сравниваемых группах после закрытого и открытого синус-лифтинга оценивали непосредственно после их установки в кортикальный слой костной ткани, через 3, 6 и 12 мес, замеряя показатели состоятельности имплантатов с использованием инструментальных методов: рентгенографии, КЛКТ, торк- и периостеометрии.

В 1-й группе показатели «торк-установки» составили 31,1±8,5 н/м, среднегрупповые значения периостеометрии — –2,15±0,94, у пациентов второй группы — 9,4±6,0 н/м и –1,42±0,87 соответственно (табл. 3). В 3 (15%) случаях у пациентов 2-й группы выявлена нестабильность имплантата.

Таблица 3. Динамика показателей стабильности имплантатов по результатам торк- и периотеста (M±σ)

Имплантаты, установленные пациентам 1-й группы по авторской методике, к 3-му месяцу наблюдения имели показатели торк-теста 44,8 н/м, а по данным периотеста — –4,92. Эффективность данной реконструктивной операции иллюстрирует рис. 2.

Рис. 2. Пациент М., 60 лет (1-я группа). Высота альвеолярного гребня 1—3 мм в области зуба 2.6. Планируемая конструкция — одиночная коронка на имплантате с винтовой фиксацией.

а — КЛКТ до оперативного лечения; б — фото через 3 мес после проведения имплантации; в, г — КЛКТ через 3 мес после имплантации: имплантат интегрирован, коронка на постоянной фиксации. Подвижности конструкции или патологических изменений не наблюдается.

В сроки 6 и 12 мес значения показателя торк-тестирования у пациентов 1-й группы составили 47,2 и 51,9 н/м соответственно, по данным периостеометрии показатель снижался в 3,3 и 3,7 раза, подтверждая процесс эффективной остеоинтеграции.

Во 2-й группе в сроки 6 и 12 мес среднегрупповой показатель торк-теста достигал 41,5 и 46,3 н/м, оставаясь ниже, чем в 1-й группе. Результаты периотеста также оказались ниже на 15 и 21% соответственно.

Обсуждение

Неоспоримыми факторами успешной имплантации являются детальный анализ состояния костной ткани в области манипуляций, профессиональные навыки хирурга и выбор наиболее адекватной методики установки дентального имплантата.

Эффективность проведенного синус-лифтинга будет определяться высотой вероятного развития различных интра- и послеоперационных осложнений.

К достаточно распространенным интраоперационным осложнениям относят прободение шнейдеровой мембраны, которое может быть связано с некоторыми анатомо-топографическими особенностями мест имплантации (выраженный костный рельеф, острые углы, наличие септ и экзостозов, образование рубцовой ткани вследствие ранее перенесенных операций и травм) [8, 9]. Это осложнение может повлечь ухудшение качества жизни пациента и последующую несостоятельность имплантата. В условиях проведения синус-лифтинга по разработанной методике нам удалось избежать перфорации, что отразилось на результатах имплантации.

Чтобы уменьшить риск развития инфекционных осложнений и улучшить процесс образования кости, необходимо стремиться к сохранению целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, своевременно диагностировать начало воспалительной реакции, проводить профилактические и лечебные мероприятия.

Известно, что действие различных экзо- и эндогенных факторов влияет на состояние гомеостаза и биоэнергетического статуса организма. Степень таких изменений может быть оценена путем регистрации биоэлектрических свойств ядер нативных клеток, которые количественно отражают уровень электрической поляризации структур ядерного хроматина [10, 11].

Буккальные мазки широко используются в качестве методов отбора проб из полости рта для медицинских исследований, поскольку клетки эпителиального барьера являются критически важным компонентом слизистой оболочки и четко взаимодействуют со сложным микробиомом полости рта для поддержания гомеостаза. Получены доказательства функций буккальных эпителиоцитов в коммуникационной активности с резидентными и эмигрирующими воспалительными и иммунными клетками в норме и при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях [12, 13].

Данные факты послужили основанием для оценки динамики электрокинетической активности буккальных эпителиоцитов как показателя нарушения гомеостаза в ротовой полости и риска развития воспалительных осложнений. При этом следует отметить, что исследование буккального эпителия имеет ряд преимуществ по сравнению с общепринятыми методами лабораторной диагностики в связи с простотой и удобством сбора материала, неинвазивностью и безболезненностью этой процедуры. Прибор является отечественной разработкой в доступном ценовом исполнении, не требует дорогостоящих реактивов, включает электрофоретическую камеру и исполнительный блок, который подключается к компьютеру и позволяет в течение нескольких минут в автоматическом или полуавтоматическом режиме получать результат о количестве клеток в анализируемой взвеси, средней амплитуды колебаний ядер эпителиоцитов и гистограммы их распределения.

Еще одним немаловажным аспектом является оценка стабильности имплантата. Первичная (механическая) стабильность дает возможность непосредственно в процессе имплантации оценить качество соединения дентального имплантата с костной тканью [14, 15]. Вторичная (биологическая стабильность) дентального имплантата зависит от функциональной нагрузки на дентальную конструкцию и общих процессов, протекающих в организме, характеризует скорость остеоинтеграции на поверхности дентального имплантата и сроки полноценного завершения структурной перестройки костной ткани [16, 17].

Полученные нами результаты торк- и периотестирования являются объективными показателями успешного и длительного использования дентальных имплантатов, инсталлированных по разработанной методике субкрестального синус-лифтинга с одномоментной имплантацией.

Заключение

Проведенное исследование по сравнительной оценке эффективности операций субантрального синус-лифтинга с одномоментной установкой дентальных имплантатов позволяет утверждать, что разработанная нами методика, выполняемая в условиях выраженной атрофии костной ткани, обладает рядом преимуществ и является более предпочтительной, поскольку позволяет снизить инвазивность костной аугментации, способствует уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений и ускорению процесса реабилитации пациентов с вторичной адентией.

Показана возможность использования показателей функциональной активности клеток буккального эпителия, полученных экспресс-методом клеточного микроэлектрофореза, для оценки состояния гомеостаза полости рта в качестве критериев для ранней диагностики риска развития осложнений воспалительного характера после дентальной имплантации. Это позволит своевременно провести адекватные лечебные мероприятия и будет способствовать улучшению результатов дентальной имплантации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сипкин А.М., Голубев В.А.

Сбор и обработка материала — Голубев В.А., Метелин В.Б.

Написание текста — Голубев В.А.

Редактирование — Сипкин А.М.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Sipkin A.M., Golubev V.A.

Data collection and processing — Golubev V.A., Metelin V.B.

Text writing — Golubev V.A.

Editing — Sipkin A.M.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.