Кератоконус (КК) остается наиболее распространенной формой первичных эктазий роговицы. Нарушения структуры роговицы при этом заболевании сопровождаются прогрессирующими топографическими изменениями формы и толщины роговицы (уменьшением радиуса кривизны и истончением в зоне эктазии соответственно), индуцирующими сдвиг рефракции в сторону миопии, формирование астигматизма (как правило, иррегулярного) и усиление аберраций вследствие нарушения природной регулярности передней и задней поверхности роговицы.

Необходимо отметить, что обсуждение вопросов, связанных с КК, на наш взгляд, требует некоторых уточнений терминов, применяемых в рамках решения медицинских задач при этом заболевании. Термином «диагностика» объединяют различные подходы, направленные на выявление патогномоничных признаков КК, в то время как «мониторинг» — более широкое понятие, объединяющее объемный блок различных методов динамической оценки анатомо-функциональных изменений при КК. Термин «коррекция» отражает корригирующее воздействие на рефракционный компонент заболевания с помощью как традиционных (очки, контактные линзы), так и хирургических методов. Термином же «лечение» объединяют хирургические вмешательства, направленные на профилактику прогрессирования и восстановление нормальной структуры роговицы

Вопросы патогенеза кератоконуса

Доказано, что при КК в строме роговицы снижено количество естественных диагонально ориентированных связей между микрофибриллами коллагена и нарушена природная организация коллагена в строме роговицы. Неизвестными остаются первопричины, приводящие к функциональной несостоятельности коллагеновых волокон [1, 2].

Наиболее широкое распространение на сегодняшний день получила генетическая теория развития КК, однако тип наследования и генные мутации, непосредственно ответственные за развитие данного заболевания, так и не были типированы. Кроме того, была установлена ассоциация КК с национальной принадлежностью, семейным анамнезом, распределением антигенов гистосовместимости и гаплотипов HLA I класса, врожденными и наследственными (генными и хромосомными) заболеваниями, заболеваниями роговицы и системными заболеваниями соединительной ткани, что в целом свидетельствует о наличии лишь генетической предрасположенности к развитию заболевания, но не о генетической детерминированности КК.

Кроме этого проведены исследования в отношении различных факторов, способствующих возникновению КК. Так, была показана роль хронического (длительного) механического воздействия на роговицу (трение глаз аллергического или психогенного характера, синдром болтающегося века) и неблагоприятных факторов окружающей среды (радионуклидное загрязнение, региональные климатические факторы). К патологическим состояниям, влияющим на развитие и течение КК, относят сопутствующие эндокринные и гормональные нарушения и изменения гормонального фона (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), аутоиммунные и аллергические заболевания, а также местные воспалительные процессы. В последнем случае речь идет о биохимических отклонениях слезной жидкости и сыворотки крови, наличии провоспалительных медиаторов и стимулирующих воспаление факторов, нарушении окислительных процессов и реакций энергообразования в слезе, роговице и камерной влаге.

Собственная концепция этиопатогенеза КК основана на гипотезе, согласно которой дезорганизация стромального коллагена происходит в результате потенциального влияния кислотности слезы на нормальное распределение микроэлементов в роговице [3—7].

Как известно, одним из характерных биомикроскопических признаков КК является пигментное кольцо Флейшера. Ранее методами качественного анализа было установлено присутствие ионов железа в составе эпителиальных отложений пигмента. Применение же современных методов аналитической химии (рентгенофлуоресцентного анализа и энергодисперсионной рентгеновской спектроскопии) позволило выявить наличие других химических элементов в структуре пигментного кольца — железа, меди и цинка (то есть элементов халькофильной группы), а также построить карты их пространственного распределения (рис. 1). В норме данные элементы распределены достаточно равномерно, а при КК наблюдается аномальное накопление халькофильных элементов в передних слоях на периферии роговичных дисков (в зоне кольца Флейшера) и полное их отсутствие в зоне кератэктазии.

Рис. 1. Карты распределения металлов по данным элементного микроанализа.

а — Fe в роговичном диске в норме; б — Fe в роговичном диске при КК; в — распределение Cu в роговичном диске при КК; г — Zn в роговичном диске при КК. Кольцо Флейшера указано красными стрелками.

Характер осаждения минеральных элементов халькофильной группы в роговице при КК свидетельствует в пользу формирования так называемого физико-химического барьера (изменения pH или Eh) в парацентральной зоне роговицы. Этот барьер в основании эктазии может, с одной стороны, формироваться в результате идиопатических дегенеративных и/или дистрофических изменений, сопровождающихся алкализацией среды и/или оксидативным стрессом, а с другой стороны, вызывать вне зависимости от причин образования обеднение минеральными элементами центральной зоны роговицы, нарушение метаболизма коллагена и дезорганизацию межклеточного матрикса. Биологически значимые минеральные элементы играют ключевую роль в нормальной физиологии соединительных тканей и образованных последними органов и структур. Эссенциальные и условно эссенциальные минеральные элементы, в том числе ионы металлов, являются ингибиторами или кофакторами ферментов, модулирующих метаболизм основного вещества, коллагеновых и эластиновых волокон, наличие, концентрация и биологическая доступность которых определяют скорость ферментативных реакций за счет активирования или ингибирования соответствующих энзимов.

Учитывая непосредственное участие ионов металлов в физиологии межклеточного матрикса и доказанные нарушения их метаболизма в роговице при КК, можно предполагать определенную роль изменений минерального обмена в патогенезе этого заболевания. Отсутствие минеральных элементов в зоне эктазии может стать причиной аномальной активности металлозависимых ферментов, что сопровождается уменьшением синтеза коллагена и нарушением организации основного вещества роговицы. Нарушение организации основного вещества стромы роговицы, в свою очередь, может приводить к нарушению транспорта ионов металлов в основании эктазии и, как следствие, к осаждению минеральных элементов с формированием кольца Флейшера. В рамках описанных выше патогенетических механизмов прослеживается формирование порочного круга, обеспечивающего прогрессирование патологического процесса (рис. 2).

Рис. 2. Причинно-следственные связи в патогенезе КК.

Диагностика кератоконуса

Диагностика КК в развитых стадиях процесса, как правило, не представляет затруднений и базируется на данных центральной кератометрии (усиление рефракции и астигматизм) и биомикроскопии (пигментное кольцо Флейшера, локальное истончение роговицы в области верхушки эктазии, стрии Вогта, проминирующие нервные волокна, разрывы десцеметовой мембраны, отечность, помутнение и рубцевание стромы роговицы в области вершины протрузии).

Актуальность ранней диагностики КК в первую очередь обусловлена необходимостью профилактики развития так называемой ятрогенной кератэктазии после широко распространенных в клинической практике эксимерлазерных методик коррекции миопии, предполагающих абляцию стромы роговицы. «Золотым стандартом» являются различные методы топографического исследования рефракции и толщины роговицы с определением специальных индексов [8]. Тем не менее в клинической практике встречаются случаи недиагностированного КК с так называемой нетипичной клинической картиной в форме миопического астигматизма или отсутствия рефракционных проявлений при наличии микроструктурных дегенеративно-дистрофических изменений в тканях роговицы. В подтверждение можно привести наблюдения кератэктазии после эксимерлазерной коррекции при отсутствии типичных для КК кератометрических и пахиметрических топографических показателей при дооперационном обследовании. В этих случаях для характеристики КК используют различные термины: «субклинический», «преклинический», «доклинический», «латентный», «скрытый», «начальный», «ранний», «топографический», «абортивный», «спящий», «несостоявшийся», «forme fruste», «подозрение на КК». Предлагаемая трактовка этих понятий может быть различной, но по сути речь идет о начальных стадиях заболевания, которые не удается выявить общепринятыми топографическими исследованиями рефракции и толщины роговицы. Стратегическое решение вопроса в этих случаях, на наш взгляд, связано с разработкой методов выявления начальных структурных изменений роговицы.

На сегодняшний день детальная оценка структурного состояния роговицы при КК возможна с помощью конфокальной микроскопии роговицы [9—11]. Однако на начальных этапах процесса данные этого исследования не являются строго специфичными и не позволяют достоверно верифицировать диагноз. Одно из перспективных направлений ранней диагностики КК базируется на аналитических методах обработки данных. Цифровое изображение среза роговицы, получаемое с помощью компьютерных комплексных анализаторов типа Шаймпфлюг-камеры, обеспечивает получение полноценной информации о структуре эпителиального слоя, локальное утолщение которого имеет место на начальных стадиях КК [12]. Еще одно направление ранней диагностики КК может быть связано с разработкой оптических методов с высоким разрешением для визуализации начальных проявлений пигментного кольца (накопление меди, цинка и железа) в парацентральных участках роговицы, которое, согласно предложенной концепции патогенеза КК, является патогномоничным признаком заболевания.

Коррекция кератоконуса с помощью традиционных оптических методов

К методам выбора оптической реабилитации при КК с помощью традиционных (нехирургических) способов коррекции относят очковые и контактные линзы, эффективность применения которых, безусловно, зависит от клинической стадии заболевания. Возможности назначения очков и различных типов мягких контактных линз ограничены начальными стадиями процесса и напрямую связаны со степенью иррегулярности рефракции.

Условным «золотым стандартом» контактной коррекции КК остаются различные типы жестких контактных линз (ЖКЛ), в первую очередь из-за потенциальной возможности полноценной коррекции иррегулярного роговичного астигматизма. Высокий корригирующий эффект ЖКЛ при КК обусловлен, с одной стороны, регулярностью передней поверхности линзы, а с другой — условной конгруэнтностью передней поверхности роговицы с задней поверхностью линзы за счет так называемого слезного зазора. Исторически совершенствование контактной коррекции КК с помощью ЖКЛ связано с решением двух основных задач: с минимизацией гипоксических осложнений и с оптимальной посадкой линзы на роговице. Исходя из этого, оптимизация метода происходила в двух основных направлениях: это повышение газопроницаемости материала и совершенствование конструкции линзы [13]. Газопроницаемость современных полимерных материалов для ЖКЛ на несколько порядков выше, чем газопроницаемость полиметилметакрилата — исходного материала, который использовали для изготовления ЖКЛ в середине прошлого столетия. Во многом из-за низкой газопроницаемости полиметилметакрилата и необходимости профилактики гипоксических осложнений диаметр первых (так называемых роговичных) ЖКЛ был меньше диаметра роговицы. Выраженная иррегулярность формы роговицы в развитых стадиях КК осложняет достижение корректной посадки роговичных ЖКЛ вследствие децентрации и отсутствия адекватного слезного зазора. Современные направления совершенствования конструкции ЖКЛ с целью достижения стабильности положения линзы на роговице связаны с увеличением диаметра линзы и перенесением расположения ее опорной зоны на зону лимба или бульбарную конъюнктиву (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика ЖКЛ

Примечание. ГВДР — горизонтальный видимый диаметр радужки.

На сегодняшний день наиболее перспективным типом ЖКЛ в коррекции КК являются склеральные жесткие контактные линзы (СЖКЛ), конструкция которых включает три основные зоны: центральную (оптическую), переходную (лимбальную) и гаптическую (опорную). Опорная часть СЖКЛ располагается на бульбарной конъюнктиве, обеспечивает стабильную посадку и, как следствие, улучшение субъективной переносимости линзы даже на развитых стадиях КК. Наличие слезного зазора между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы, с одной стороны, позволяет корригировать иррегулярный роговичный астигматизм и аберрации высших порядков, а с другой стороны, уменьшает механическое воздействие линзы на роговицу. Применяемые при изготовлении СЖКЛ высокогазопроницаемые материалы существенно снижают явления гипоксии роговицы [14, 15]. В зависимости от общего диаметра различают мини-склеральные и большие СЖКЛ.

Кастомизированный подбор СЖКЛ заключается в персонализированном подходе к выбору как непосредственно конструкции линзы, так и ее оптического компонента. Подбор СЖКЛ включает несколько основных последовательных этапов: это определение диаметра и базовой кривизны диагностической линзы по данным кератотопографического исследования; биомикроскопическая оценка слезного зазора и краевой зоны непосредственно после аппликации линзы; контроль посадки линзы с помощью оптической когерентной томографии; выбор рефракционного параметра линзы (рис. 3).

Рис. 3. Результаты оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза после подбора СЖКЛ.

1 — контактная линза; 2 — слезный зазор; 3 — роговица; 4 — опорная зона линзы. В правом верхнем углу результаты флюоресцеиновой пробы.

Отмеченное выше возрастание аберраций (в особенности высшего порядка) при КК приводит к значительному снижению показателей пространственной контрастной чувствительности и качества зрения. При исследовании волнового фронта глаза отмечено значимое исходное превышение показателей аберраций высшего порядка — в диапазоне 69—240% и их снижение в условиях контактной коррекции с помощью ЖКЛ на 38—55% в зависимости от стадии заболевания [16—19].

Необходимо отметить, что при КК следует учитывать потенциальное влияние на переносимость контактной коррекции состояния прекорнеальной слезной пленки, эпителия роговицы и конъюнктивы. Выявлено, что КК может быть ассоциирован с синдромом сухого глаза, что выражается в снижении показателей функциональных проб (стабильность прекорнеальной слезной пленки, общая и основная слезопродукция), а также в изменениях эпителиальной выстилки бульбарной конъюнктивы и роговичного эпителия [20, 21].

Часто употребляемый в отношении результатов контактной коррекции КК термин «переносимость» (или «непереносимость») коррекции во многом является собирательным понятием. Факторы, влияющие на переносимость контактных линз, могут быть разделены на субъективные и объективные. В первом случае речь идет об особенностях субъективного восприятия неизбежного процесса адаптации к контактным линзам, которое даже при высоких функциональных результатах во многом зависит от степени приверженности пациента данному виду коррекции. По определению ВОЗ, приверженность лечению (англ. treatment adherence) — «степень соответствия поведения человека в отношении <...> изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача, а также готовность к выполнению врачебных рекомендаций». Что же касается объективного фактора, то переносимость контактной коррекции напрямую связана с качеством непосредственно линз, методики подбора и мониторинга.

Лечение кератоконуса с помощью хирургических методов

Современные хирургические вмешательства, применяемые при КК, могут быть направлены на решение различных задач. В табл. 2 представлены возможности хирургических вмешательств, применяемых при КК, в зависимости от структурно-функциональной направленности и потенциальной эффективности.

Таблица 2. Направленность и потенциальная эффективность современных хирургических вмешательств, применяемых при КК

Примечание. «+» — высокий эффект; «+/–» — частичный эффект; «–» — отсутствие эффекта.

В настоящее время для профилактики прогрессирования КК широко используют рибофлавин-индуцированный ультрафиолетовый кросслинкинг роговичного коллагена. Эта минимально инвазивное вмешательство направлено на увеличение биомеханической стабильности и прочности стромы роговицы за счет образования дополнительных внутримолекулярных и межмолекулярных химических связей в коллагеновых волокнах в результате каскада фотохимических реакций (фотополимеризация коллагена). Стандартный «Дрезденский протокол» предполагает деэпителизацию и ультрафиолетовое облучение центральной зоны роговицы диаметром 8—10 мм. Несмотря на доказанную клиническую эффективность, методика не лишена побочных эффектов и риска развития послеоперационных осложнений, напрямую связанных с объемом интраоперационной деэпителизации и глубиной фотохимического воздействия. С целью сохранения эпителия и уменьшения степени воздействия был предложен трансэпителиальный протокол вмешательства. Компромиссным решением можно считать так называемый локальный персонализированный кросслинкинг, при котором производят частичное удаление эпителия и локальное облучение роговицы — только в пределах зоны деэпителизации, тогда как остальная часть роговицы остается интактной. Принципиально отличным представляется другой подход — комбинация стандартного и трансэпителиального протоколов КРК, обеспечивающая оптимальное сочетание преимуществ каждого из методов. В отличие от стандартного протокола эта методика предполагает механическую деэпителизацию роговицы в пределах 4—6 мм в области вершины кератэктазии в зависимости от ее расположения и ультрафиолетовое облучение зоны роговицы диаметром 9 мм по параметрам стандартного протокола [22, 23].

С учетом преобладания на начальных стадиях КК рефракционных нарушений и потенциальных случаев упомянутой выше недостаточной приверженности контактной коррекции ряд хирургических вмешательств направлен на уменьшение индуцированных миопии и астигматизма. К операциям подобного типа следует отнести имплантацию интрастромальных роговичных сегментов и интрастромальную аллотрансплантацию с фемтолазерным сопровождением. Рефракционный эффект этих операций обусловлен вторичным уплощением и ослаблением рефракции центральной зоны роговицы вследствие увеличения ее объема в парацентральных участках. Следует подчеркнуть, что эта закономерность впервые экспериментально и клинически была доказана в исследованиях известных отечественных офтальмологов профессоров Е.Д. Блаватской и В.С. Беляева еще в середине прошлого столетия. Внедрение же в роговичную хирургию современного микрохирургического инструментария и фемтолазерных технологий позволило вывести качество необходимого для интрастромальных манипуляций расслоения роговицы на новый уровень.

Первоначально операция имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) была предложена для коррекции миопии и астигматизма, в дальнейшем вмешательство стали активно применять с целью коррекции рефракционных нарушений при КК. При планировании ИРС с помощью специальных номограмм определяют размеры и высоту сечения одного или двух сегментов, параметры которых в конечном счете зависят от величины сферического и астигматического компонентов рефракции, данных топографической кератометрии и толщины роговицы. В сравнительном исследовании эффективности ИРС для формирования тоннелей для имплантации сегментов использовали мануальную и фемтолазерную технику. Результаты вмешательств практически не зависели от методики формирования тоннелей, а основное техническое преимущество фемтолазерной методики заключалось в упрощении формирования интрастромальных тоннелей и снижении интраоперационных осложнений [24].

Операция интрастромальной аллотрансплантации с фемтолазерным сопровождением при КК помимо уменьшения кератометрических показателей обеспечивает возможность стабилизации процесса за счет утолщения и блокирования парацентральной эктазированной зоны роговицы [25—29]. В процессе вмешательства с помощью фемтосекундного лазера формируют донорский кольцевидный трансплантат на основе специальных номограмм и кольцевидное расслоение роговицы реципиента на глубине 70—80% от ее минимальной толщины для последующей имплантации приготовленного трансплантата. На материале 141 операции при КК II, III и IV стадии повышение некорригированной и корригированной (очковыми линзами) остроты зрения составило соответственно 0,47, 0,44, 0,43 и 0,16, 0,34, 0,49 на фоне существенного уменьшения кератометрических показателей и стабильности положительного эффекта при сроках наблюдения до 5 лет.

Передняя глубокая послойная кератопластика и сквозная кератопластика (СКП) в настоящее время являются методами выбора хирургического лечения КК, предполагающего замену измененных слоев роговицы. В первом варианте реализован современный селективный принцип лечебно-оптической кератопластики, основанный на избирательном замещении пораженных слоев роговицы и обеспечивающий меньшую травматичность и меньшую вероятность тканевой реакции [30].

СКП многие годы с начала ее клинического применения оставалась основным методом хирургического лечения КК. Функциональные результаты традиционной мануальной послойной кератопластики, как правило, уступали результатам СКП, что было связано главным образом с несовершенством формируемых вручную внутренних стромальных поверхностей или интерфейса послойного трансплантата и ложа реципиента. Это, в свою очередь, вело к развитию неправильного астигматизма, а также к избыточному рубцеванию и светорассеянию в роговице, что существенно снижало остроту зрения.

Новый уровень технического оснащения позволяет селективно формировать с высокой точностью сложные профили корреспондирующих краев послойных трансплантатов и ложа реципиента в зависимости от характера патологических изменений роговицы. Это связано с внедрением в клиническую практику новых хирургических технологий и микроинструментария, совершенных микрокератомов и фемтосекундных лазеров, позволяющих с микронной точностью выполнять расслоение и сложнопрофильные разрезы роговицы,

Следует отметить, что в нашей стране первые результаты глубокой послойной кератопластики были представлены М.М. Красновым и соавторами в 1989 г. [31]. Разработанная методика кератопластики при глубоких поражениях стромы (так называемая полная стромопластика роговицы) предусматривала полное ее замещение до десцеметовой мембраны донорским стромальным диском во всю его толщину. Уникальной особенностью и достоинством принципа полной стромопластики является то, что интерфейс в зоне трансплантации образуют гладкие интактные поверхности десцеметовой мембраны и стромы трансплантата, обеспечивающие восстановление в результате пересадки естественной анатомической структуры роговицы. Таким образом, при радикальности метода, сопоставимой со СКП, операция обладает достоинствами и лишена основных недостатков послойной пересадки.

Вместе с тем следует отметить, что реальное практическое применение получила в дальнейшем другая, основанная на том же принципе, но технически проще реализуемая операция — передняя глубокая послойная кератопластика с использованием техники big bubble, предложенная в 2002 г. M. Anwar. В одной из технических модификаций этой операции для выделения десцеметовой мембраны предложено использовать так называемую вискоабляцию [32]. К преимуществам такой операции по сравнению с методикой big bubble можно отнести отсутствие необходимости предварительного расслоения и удаления передних слоев стромы роговицы по всей площади трансплантации и возможность визуально контролируемого отслоения десцеметовой мембраны.

Технологические особенности глубокой послойной кератопластики послужили основой для предложения H.S. Dua (2013 г.) о внесении изменений в классические представления об анатомии роговицы и выделении так называемого предесцеметового слоя (ПДС) в качестве отдельной структуры роговицы [33]. Вопрос о необходимости и целесообразности выделения ПДС в качестве отдельного слоя роговицы в настоящее время остается открытым. При этом следует признать значимость факта наличия или отсутствия ПДС в процессе селективной кератопластики при выделении десцеметовой мембраны, то есть с позиций прикладного направления классической анатомии — хирургической анатомии, которая «выделяет и описывает анатомический объект с позиций особенностей и результатов того или иного хирургического вмешательства». С позиций известных структурно-функциональных критериев данных, свидетельствующих в пользу выделения ПДС в качестве отдельного слоя роговицы, пока недостаточно. В то же время хирургическое поведение десцеметовой мембраны во многом определяется ее биомеханической устойчивостью за счет анатомического единства с глубокими слоями стромы. На наш взгляд, терминологическая проблема может быть решена добавлением всего одного слова в предлагаемое понятие: предесцеметовый слой стромы (выделено нами) роговицы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что хирургические вмешательства, направленные на замену структурно измененных слоев роговицы при КК, не всегда обеспечивают адекватную сферичность и регулярность поверхности роговичного трансплантата — достаточно часто имеют место так называемые вторичные (послеоперационные) аметропии в виде миопии, гиперметропии и астигматизма (в том числе иррегулярного). В связи с этим обсуждаемым остается вопрос раннего перехода от контактной коррекции к хирургическому лечению при отсутствии выраженных помутнений и критического истончения роговицы.

Сравнительное исследование включает анализ функциональных результатов контактной коррекции и операции СКП на различных стадиях КК по классификации Амслера [34, 35]. Выявлено, что средние значения остроты зрения после СКП при КК IV стадии были на 22,2% выше, чем при контактной коррекции, и ниже при КК I, II и III стадии (на 42,9%, 20,6% и 6,3% соответственно). Аналогичная закономерность отмечена при исследовании контрастной чувствительности на средних и высоких частотах. Кроме этого, после СКП, за исключением случаев КК IV стадии, имело место существенное, статистически значимое (в диапазоне 1,7—3,5 раза) превалирование суммарных оптических аберраций и аберраций высшего порядка.

Для подтверждения выявленных тенденций функциональных изменений был использован метод так называемого переключения, который минимизирует возможное влияние на результаты сопутствующих факторов. В рамках одного клинического наблюдения был проведен сравнительный анализ результатов последовательного применения контактной коррекции и СКП при КК III и IV стадии. Средние показатели остроты зрения при КК III стадии были сопоставимы, а в случаях КК IV стадии отмечено достоверное превышение этого параметра.

Исходя из полученных результатов, был сформулирован вариант практических рекомендаций, согласно которому при решении вопроса о целесообразности проведения и определении оптимальных сроков СКП при КК необходимо учитывать результаты контактной коррекции. Абсолютные показания к СКП следует рассматривать при КК IV стадии, а относительные — при КК III стадии — в случаях быстрого прогрессирования процесса и, возможно, низкой приверженности пациента контактной коррекции. При планировании СКП на ранних (I и II) стадиях КК следует учитывать потенциальное послеоперационное снижение функциональных показателей, достижимых с помощью контактных линз.

Заключение

Изучение патогенеза, совершенствование методов диагностики, коррекции и лечения — основные направления современных исследований по проблеме кератоконуса.

Рабочая гипотеза этиопатогенеза кератоконуса основана на потенциальном влиянии нарушений нормального распределения микроэлементов в роговице на процессы дезорганизации стромального коллагена. Перспективы совершенствования ранней диагностики кератоконуса могут быть связаны с оценкой микроструктурных изменений роговицы с помощью компьютерных анализаторов типа Шаймпфлюг-камеры и оптических методов с высоким разрешением для визуализации начальных признаков формирования пигментного кольца.

Основные направления оптимизации контактной коррекции кератоконуса связаны с повышением газопроницаемости материала, совершенствованием конструкции линз и методики подбора. Кастомизированный подбор газопроницаемых склеральных жестких контактных линз с учетом топографических особенностей передней поверхности роговицы обеспечивает стабильное положение линзы с сохранением слезного зазора между линзой и роговицей.

Альтернативные варианты коррекции рефракционного компонента кератоконуса связаны с хирургическими пособиями, включающими увеличение объема роговицы в парацентральной зоне. Имплантацию роговичных сегментов следует рассматривать как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений при неудовлетворительной субъективной переносимости и недостаточной приверженности пациента контактной коррекции. Интрастромальная аллотрансплантация с фемтолазерным сопровождением наряду с уменьшением степени сферического и астигматического компонентов рефракционных нарушений обеспечивает возможность профилактики прогрессирования кератоконуса.

Совершенствование методик кросслинкинга роговичного коллагена для профилактики прогрессирования кератоконуса направлено на снижение риска развития послеоперационных осложнений, напрямую связанных с объемом интраоперационной деэпителизации. В качестве альтернативного метода следует рассматривать блокирование эктазированной зоны роговицы с помощью интрастромальной аллотрансплантации.

Операциями выбора замены измененных слоев роговицы при кератоконусе являются передняя глубокая послойная кератопластика и сквозная кератопластика. С учетом современных тенденций развития методов селективной кератопластики избирательное замещение роговицы при послойной кератопластике обеспечивает меньшую травматичность и снижает вероятность тканевой реакции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.