Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бойко О.В.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Омарова М.А.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Гостева В.В.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кузнецов А.А.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Бойко А.Н.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ошибки в диагностике заболеваний спектра оптиконейромиелита приводят к неправильной терапии и ухудшению состояния пациентов

Авторы:

Бойко О.В., Омарова М.А., Гостева В.В., Кузнецов А.А., Бойко А.Н.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1220 раз


Как цитировать:

Бойко О.В., Омарова М.А., Гостева В.В., Кузнецов А.А., Бойко А.Н. Ошибки в диагностике заболеваний спектра оптиконейромиелита приводят к неправильной терапии и ухудшению состояния пациентов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2024;124(7‑2):96‑100.
Boyko OV, Omarova MA, Gosteva VV, Kuznetsov AA, Boyko AN. Mistakes in the diagnosis of neuromyelitis optic spectrum diseases lead to wrong therapy and deterioration of patients’ condition. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2024;124(7‑2):96‑100. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202412407296

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность при­ме­не­ния кли­ни­чес­ких ре­ко­мен­да­ций: ре­зуль­та­ты ле­че­ния па­ци­ен­тов с им­мун­ной тром­бо­ци­то­пе­ни­ей. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(3):62-69
Сов­ре­мен­ные ас­пек­ты эти­опа­то­ге­не­за, ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ли­пе­де­мы. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):86-92
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Це­реб­ро­ли­зин в пре­вен­тив­ной те­ра­пии де­мен­ции у по­жи­лых па­ци­ен­тов с син­дро­мом мяг­ко­го ког­ни­тив­но­го сни­же­ния: ре­зуль­та­ты трех­лет­не­го прос­пек­тив­но­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):51-59
Не­раз­ре­шен­ная проб­ле­ма: хи­миоин­ду­ци­ро­ван­ная по­ли­ней­ро­па­тия. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):76-81
Оцен­ка ка­чес­тва ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи па­ци­ен­там с ин­фек­ци­ями, пе­ре­да­ва­емы­ми по­ло­вым пу­тем, в дер­ма­то­ве­не­ро­ло­ги­чес­ких уч­реж­де­ни­ях Мос­квы на ос­но­ва­нии ана­ли­за ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):503-509
Псо­ри­аз у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):517-524
Ла­зер­ная те­ра­пия при рас­се­ян­ном скле­ро­зе: обос­но­ва­ние и оп­ти­ми­за­ция ме­то­дик при­ме­не­ния. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):45-56
Ту­бер­ку­лез­ный сред­ний отит у под­рос­тка. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(5):63-66
Гли­аль­ный фиб­рил­ляр­ный кис­лый бе­лок: есть ли связь с те­че­ни­ем рас­се­ян­но­го скле­ро­за и че­реп­но-моз­го­вой трав­мой до де­бю­та рас­се­ян­но­го скле­ро­за?. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):80-84

Заболевания спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) представляют собой группу редких нейроиммунных заболеваний, вовлекающих преимущественно зрительные нервы и спинной мозг, в меньшей степени — головной мозг, и вызывающие тяжелые обострения, которые приводят к стойкой инвалидизации больных [1]. В течение многих лет оптиконейромиелит считался прогностически неблагоприятным вариантом течения рассеянного склероза (РС), однако в 2004 г. у таких пациентов были обнаружены специфические аутоантитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG), что позволило выделить ЗСОНМ в отдельную группу демиелинизирующих заболеваний, отличную от РС [2]. В связи с тем, что как при РС, так и при ЗСОНМ наблюдаются аналогичные клинические признаки и преимущественно ремиттирующее течение заболевания, часто бывает трудно поставить правильный диагноз и, соответственно, назначить эффективную терапию [3]. Препараты, используемые в лечении РС, при неправильной диагностике могут назначаться пациентам с ЗСОНМ, вызывая тяжелые, часто катастрофические, инвалидизирующие ухудшения [4—12]. Среди них интерфероны-β [4, 5], натализумаб [6, 7] и алемтузумаб, которые могут индуцировать обострения ЗСОНМ [8, 9].

Клиническое наблюдение

Пациентка О., 33 года, была госпитализирована в неврологическое отделение №2 ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России (ФЦМН) с жалобами на выраженное снижение зрения, онемение правой половины тела, шаткость походки, общую слабость, повышенную утомляемость, напряжение мышц шеи, ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику при наклоне головы и затрудненное мочеиспускание. Хронические и инфекционные заболевания, укусы клещей и вредные привычки пациентка отрицала. В клиническом анализе крови при поступлении — абсолютная лимфопения (лимфоциты 0,5·109/л), в остальном без изменений. При объективном осмотре патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.

В неврологическом статусе при поступлении выявлены снижение зрения, со слов, до уровня силуэтов, «тумана» перед глазами, сужение полей зрения при ориентировочной оценке; расходящееся косоглазие за счет левого глаза, снижение конвергенции, центральный парез лицевого нерва слева. При исследовании определялся со склонностью к гипотонии мышечный тонус в руках, в ногах без изменений, снижение мышечной силы в ногах в проксимальных отделах справа до 4 баллов, слева — до 3,5 баллов, сухожильные рефлексы в руках живые, чуть выше справа, в ногах высокие, симметричные, единичный клонус стоп, отсутствие брюшных рефлексов. При исследовании системы чувствительности определялась правосторонняя гемигипестезия, системы координации — пошатывание при выполнении пробы Ромберга с закрытыми глазами, дисметрия справа при проведении пальце-носовой пробы, неуверенность при выполнении пяточно-коленной пробы; походка паретическая, с ограничением дистанции ходьбы до 500 м. Нарушение функции тазовых органов по типу затрудненного мочеиспускания.

Из анамнеза известно, что в январе 2018 г. перенесла оптический неврит слева, отмечала тошноту и рвоту продолжительностью более 24 ч и некупируемые противорвотными препаратами. В 2019 г. был диагностирован РС, инициирована терапия препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) из группы интерферонов-β. На фоне проводимой терапии имелись 2 обострения в год, которые проявлялись рвотой, нарастанием слабости, онемением туловища, головной болью, головокружением. Пациентка проходила стационарное лечение, получала пульс-терапию глюкокортикостероидами (ГКС), плазмаферез с положительным эффектом. В 2022 г. проведена МРТ головного мозга, выявлены очаги демиелинизации без признаков активности процесса, спинной мозг — без очагового поражения. В июле 2023 г. обострение в виде повторного оптического неврита слева. В сентябре 2023 г. очередное обострение в виде расходящегося косоглазия, при осмотре офтальмологом — атрофия зрительного нерва слева. По данным МРТ от августа 2023 г. определялась отрицательная динамика в виде появления новых очагов и нарастания активности процесса (рис. 1). Было проведено исследование крови на антитела к вирусу JC (титр более 1,5 МЕ/мл) и принято решение о назначении натализумаба в качестве препарата второй линии терапии. Инфузия данного препарата не проводилась по субъективным причинам (опасения пациентки). В ноябре 2023 г. для эскалации терапии инициирован 1 курс терапии алемтузумабом (5 инфузий), перенесла удовлетворительно. В январе 2024 г. развилось обострение, проявившееся интенсивной болью в области шеи с ощущением прострелов в голову и вдоль шеи, общей слабостью, шаткостью походки, тошнотой, рвотой, снижением остроты зрения на правый глаз. Пациентка получила ГКС (внутримышечно дексаметазон) по 8 мг (7 инъекций) — без существенной динамики состояния. Обратилась на прием к неврологу по месту жительства, была рекомендована симптоматическая терапия, госпитализация не предлагалась. В связи с продолжающимся ухудшением состояния в феврале 2024 г. самостоятельно выполнила МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника (рис. 2 и 3). Выявлено кольцевидное накопление контрастного вещества тремя перивентрикулярными очагами и демиелинизирующий процесс в шейном отделе спинного мозга. Учитывая негативные результаты терапии, пациентка была направлена в ФЦМН, где впервые было проведено определение концентрации AQP4-IgG, выявлено повышение их уровня (титр 1:160, норма <1:10), начата экстренная терапия обострения (пульс-терапия ГКС и 5 сеансов высокообъемного плазмафереза). За время госпитализации отмечалась положительная динамика в виде уменьшения плотности и размера скотомы, по данным компьютерной периметрии, и улучшения цветовосприятия (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 1. МРТ головного мозга и шейных сегментов спинного мозга от августа 2023 г.

В перивентрикулярном, глубоком белом веществе головного мозга определяются единичные мелкие гиперинтенсивные очаги размером до 10 мм. Очаги не ориентированы перпендикулярно длинной оси боковых желудочков. Определяется очаг гиперинтесивного сигнала в правом зрительном нерве общей протяженностью до 16 мм. Отмечается утолщение правого зрительного нерва, вероятно, за счет отека. На уровне сегментов С15 определяются центрально расположенные очаговые изменения размером до 1,1 см (на уровне С1) (стрелки).

Рис. 2. МРТ головного мозга и шейных сегментов спинного мозга от февраля 2024 г.

В перивентрикулярном белом веществе головного мозга отмечается увеличение выраженности очаговых изменений. Отмечается появление выраженных очагов по эпендимальной поверхности мозолистого тела с накоплением контрастного препарата (билатерально), размером до 13 мм (стрелки). В области ранее определявшегося очага в левом зрительном нерве, в настоящем исследовании наблюдаются признаки атрофических изменений. На уровне сегментов С15 определяется центрально расположенная группа сливающихся очагов пятнистой структуры, общей протяженностью до 4,7 см (стрелка). Данные изменения свидетельствуют об активности демиелинизирующего процесса.

Рис. 3. Дополнительные проекции МРТ зрительного нерва и грудного отдела спинного мозга.

Отмечается выраженный очаг гиперинтенсивного сигнала, по данным T2 STIR, ИП овальной вытянутой формы, расположенного в правом зрительном нерве, размером до 13 мм. На грудном уровне спинного мозга (Th5-Th9) определяются периферически расположенные очаговые изменения пятнистой структуры, общей протяженностью до 1,6 см (стрелки). Учитывая распространенность и характер очагов, такие изменения, вероятно, являются проявлениями ЗСОНМ.

Рис. 4. Компьютерная периметрия в динамике.

а — исследование от 22 февраля 2024 г.; б — исследование от 5 марта 2024 г.

С учетом повышенного титра AQP4-IgG и наличия в анамнезе оптического неврита, острого миелита, синдром поражения area postrema (неукротимая тошнота, рвота), острого стволового синдрома, ПС был исключен и диагностировано ЗСОНМ, серопозитивный вариант по AQP4-IgG, обострение. Пациентке было рекомендовано продолжить пероральный прием ГКС (начальная доза преднизолона 45 мг) и инициация патогенетической терапии ЗСОНМ; была рекомендована патогенетическая терапия одним из препаратов, разрешенных в России: сатрализумаб, равализумаб или экулизумаб [13].

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует важность проведения дифференциального диагноза демиелинизирующих заболеваний ЦНС, таких как РС и ЗСОНМ, что имеет решающее значение для правильного выбора терапии и предотвращения негативных последствий. Необходимо учитывать различия в клинической картине, патогенезе и ответе на лечение у этих заболеваний. Терапия ПИТРС эффективна для пациентов с РС, но не рекомендуется для пациентов с ЗСОНМ (за исключением анти-B-клеточных препаратов). В данном клиническом случае наблюдалась неэффективность интерферонов-β, а после проведения 1 курса алемтузумаба у пациентки снова было тяжелое обострение ЗСОНМ.

Данное наблюдение является показательным ввиду отсутствия достаточного числа отечественных публикаций, в которых пациентам с ЗСОНМ неверно назначались ПИТРС, особенно алемтузумаб. Также в данном клиническом случае обращает на себя внимание тот факт, что пациентке был выставлен диагноз РРС до исключения всех альтернативных заболеваний, не было предложено выполнить тестирование на определение титра AQP4-IgG при наличии клинических симптомов, указывающих на ЗСОНМ, в том числе рецидивирующих оптических невритов, эпизодов труднокупируемой тошноты и рвоты (синдром поражения area postrema). Наличие таких комбинаций клинических синдром и неэффективность ПИТРС является обязательным показанием для исследования титра AQP4-IgG [14]. У пациентки на фоне получаемой терапии интерферонами-β регистрировалось 2 обострения в год, купируемые пульс-терапией ГКС и плазмаферезом, не всегда с полным регрессом симптоматики, что характерно для ЗСОНМ [4, 5]. В качестве терапии второй линии были предложены инфузии натализумаба, ухудшающего течение ЗСОНМ [6, 7], но в результате в ноябре 2023 г. пациентке был инициирован 1 курс терапии алемтузумабом (5 ежедневных внутривенных инфузий). Через 2 мес развилось тяжелое обострение заболевания в виде оптического неврита. В феврале 2024 г., только спустя 6 лет от начала заболевания, пациентке в ФЦМН ФМБА было рекомендовано сдать анализ крови на AQP4-IgG. Полученный положительный титр антител позволил выставить диагноз: «ЗСОНМ».

Таким образом, клиническое наблюдение позволяет сделать вывод о важности наличия клинической настороженности в отношении ЗСОНМ, в особенности при наличии в анамнезе клинических синдромов, характерных для этого заболевания и неэффективности ПИТРС. Это представляется особенно важным для дифференциальной диагностики с РС, так как патогенетическая терапия при этих заболеваниях различна. Более того, как мы представили в данной статье, терапия, используемая для лечения РС, иногда небезопасна при ЗСОНМ. Что касается лечения ЗСОНМ, в настоящее время существуют разные стратегии патогенетического лечения ЗСОНМ: назначение иммуносупрессивной, анти-B-клеточной терапии, применяются антагонисты C5-компонента системы комплемента и рецепторов интерлейкина-6, что делает лечение ЗСОНМ весьма эффективным уже на ранних стадиях заболевания при своевременно и правильно подобранной терапии [13].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.