Ошибки в диагностике заболеваний спектра оптиконейромиелита приводят к неправильной терапии и ухудшению состояния пациентов

Заболевания спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) представляют собой группу редких нейроиммунных заболеваний, вовлекающих преимущественно зрительные нервы и спинной мозг, в меньшей степени — головной мозг, и вызывающие тяжелые обострения, которые приводят к стойкой инвалидизации больных [1]. В течение многих лет оптиконейромиелит считался прогностически неблагоприятным вариантом течения рассеянного склероза (РС), однако в 2004 г. у таких пациентов были обнаружены специфические аутоантитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG), что позволило выделить ЗСОНМ в отдельную группу демиелинизирующих заболеваний, отличную от РС [2]. В связи с тем, что как при РС, так и при ЗСОНМ наблюдаются аналогичные клинические признаки и преимущественно ремиттирующее течение заболевания, часто бывает трудно поставить правильный диагноз и, соответственно, назначить эффективную терапию [3]. Препараты, используемые в лечении РС, при неправильной диагностике могут назначаться пациентам с ЗСОНМ, вызывая тяжелые, часто катастрофические, инвалидизирующие ухудшения [4—12]. Среди них интерфероны-β [4, 5], натализумаб [6, 7] и алемтузумаб, которые могут индуцировать обострения ЗСОНМ [8, 9].

Пациентка О., 33 года, была госпитализирована в неврологическое отделение №2 ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России (ФЦМН) с жалобами на выраженное снижение зрения, онемение правой половины тела, шаткость походки, общую слабость, повышенную утомляемость, напряжение мышц шеи, ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику при наклоне головы и затрудненное мочеиспускание. Хронические и инфекционные заболевания, укусы клещей и вредные привычки пациентка отрицала. В клиническом анализе крови при поступлении — абсолютная лимфопения (лимфоциты 0,5·10⁹/л), в остальном без изменений. При объективном осмотре патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.

В неврологическом статусе при поступлении выявлены снижение зрения, со слов, до уровня силуэтов, «тумана» перед глазами, сужение полей зрения при ориентировочной оценке; расходящееся косоглазие за счет левого глаза, снижение конвергенции, центральный парез лицевого нерва слева. При исследовании определялся со склонностью к гипотонии мышечный тонус в руках, в ногах без изменений, снижение мышечной силы в ногах в проксимальных отделах справа до 4 баллов, слева — до 3,5 баллов, сухожильные рефлексы в руках живые, чуть выше справа, в ногах высокие, симметричные, единичный клонус стоп, отсутствие брюшных рефлексов. При исследовании системы чувствительности определялась правосторонняя гемигипестезия, системы координации — пошатывание при выполнении пробы Ромберга с закрытыми глазами, дисметрия справа при проведении пальце-носовой пробы, неуверенность при выполнении пяточно-коленной пробы; походка паретическая, с ограничением дистанции ходьбы до 500 м. Нарушение функции тазовых органов по типу затрудненного мочеиспускания.

Из анамнеза известно, что в январе 2018 г. перенесла оптический неврит слева, отмечала тошноту и рвоту продолжительностью более 24 ч и некупируемые противорвотными препаратами. В 2019 г. был диагностирован РС, инициирована терапия препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) из группы интерферонов-β. На фоне проводимой терапии имелись 2 обострения в год, которые проявлялись рвотой, нарастанием слабости, онемением туловища, головной болью, головокружением. Пациентка проходила стационарное лечение, получала пульс-терапию глюкокортикостероидами (ГКС), плазмаферез с положительным эффектом. В 2022 г. проведена МРТ головного мозга, выявлены очаги демиелинизации без признаков активности процесса, спинной мозг — без очагового поражения. В июле 2023 г. обострение в виде повторного оптического неврита слева. В сентябре 2023 г. очередное обострение в виде расходящегося косоглазия, при осмотре офтальмологом — атрофия зрительного нерва слева. По данным МРТ от августа 2023 г. определялась отрицательная динамика в виде появления новых очагов и нарастания активности процесса (рис. 1). Было проведено исследование крови на антитела к вирусу JC (титр более 1,5 МЕ/мл) и принято решение о назначении натализумаба в качестве препарата второй линии терапии. Инфузия данного препарата не проводилась по субъективным причинам (опасения пациентки). В ноябре 2023 г. для эскалации терапии инициирован 1 курс терапии алемтузумабом (5 инфузий), перенесла удовлетворительно. В январе 2024 г. развилось обострение, проявившееся интенсивной болью в области шеи с ощущением прострелов в голову и вдоль шеи, общей слабостью, шаткостью походки, тошнотой, рвотой, снижением остроты зрения на правый глаз. Пациентка получила ГКС (внутримышечно дексаметазон) по 8 мг (7 инъекций) — без существенной динамики состояния. Обратилась на прием к неврологу по месту жительства, была рекомендована симптоматическая терапия, госпитализация не предлагалась. В связи с продолжающимся ухудшением состояния в феврале 2024 г. самостоятельно выполнила МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника (рис. 2 и 3). Выявлено кольцевидное накопление контрастного вещества тремя перивентрикулярными очагами и демиелинизирующий процесс в шейном отделе спинного мозга. Учитывая негативные результаты терапии, пациентка была направлена в ФЦМН, где впервые было проведено определение концентрации AQP4-IgG, выявлено повышение их уровня (титр 1:160, норма <1:10), начата экстренная терапия обострения (пульс-терапия ГКС и 5 сеансов высокообъемного плазмафереза). За время госпитализации отмечалась положительная динамика в виде уменьшения плотности и размера скотомы, по данным компьютерной периметрии, и улучшения цветовосприятия (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 1. МРТ головного мозга и шейных сегментов спинного мозга от августа 2023 г.

В перивентрикулярном, глубоком белом веществе головного мозга определяются единичные мелкие гиперинтенсивные очаги размером до 10 мм. Очаги не ориентированы перпендикулярно длинной оси боковых желудочков. Определяется очаг гиперинтесивного сигнала в правом зрительном нерве общей протяженностью до 16 мм. Отмечается утолщение правого зрительного нерва, вероятно, за счет отека. На уровне сегментов С₁-С₅ определяются центрально расположенные очаговые изменения размером до 1,1 см (на уровне С₁) (стрелки).

Рис. 2. МРТ головного мозга и шейных сегментов спинного мозга от февраля 2024 г.

В перивентрикулярном белом веществе головного мозга отмечается увеличение выраженности очаговых изменений. Отмечается появление выраженных очагов по эпендимальной поверхности мозолистого тела с накоплением контрастного препарата (билатерально), размером до 13 мм (стрелки). В области ранее определявшегося очага в левом зрительном нерве, в настоящем исследовании наблюдаются признаки атрофических изменений. На уровне сегментов С₁-С₅ определяется центрально расположенная группа сливающихся очагов пятнистой структуры, общей протяженностью до 4,7 см (стрелка). Данные изменения свидетельствуют об активности демиелинизирующего процесса.

Рис. 3. Дополнительные проекции МРТ зрительного нерва и грудного отдела спинного мозга.

Отмечается выраженный очаг гиперинтенсивного сигнала, по данным T2 STIR, ИП овальной вытянутой формы, расположенного в правом зрительном нерве, размером до 13 мм. На грудном уровне спинного мозга (Th₅-Th₉) определяются периферически расположенные очаговые изменения пятнистой структуры, общей протяженностью до 1,6 см (стрелки). Учитывая распространенность и характер очагов, такие изменения, вероятно, являются проявлениями ЗСОНМ.

Рис.4. Компьютерная периметрия в динамике.

а — исследование от 22 февраля 2024 г.; б — исследование от 5 марта 2024 г.

С учетом повышенного титра AQP4-IgG и наличия в анамнезе оптического неврита, острого миелита, синдром поражения area postrema (неукротимая тошнота, рвота), острого стволового синдрома, ПС был исключен и диагностировано ЗСОНМ, серопозитивный вариант по AQP4-IgG, обострение. Пациентке было рекомендовано продолжить пероральный прием ГКС (начальная доза преднизолона 45 мг) и инициация патогенетической терапии ЗСОНМ; была рекомендована патогенетическая терапия одним из препаратов, разрешенных в России: сатрализумаб, равализумаб или экулизумаб [13].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует важность проведения дифференциального диагноза демиелинизирующих заболеваний ЦНС, таких как РС и ЗСОНМ, что имеет решающее значение для правильного выбора терапии и предотвращения негативных последствий. Необходимо учитывать различия в клинической картине, патогенезе и ответе на лечение у этих заболеваний. Терапия ПИТРС эффективна для пациентов с РС, но не рекомендуется для пациентов с ЗСОНМ (за исключением анти-B-клеточных препаратов). В данном клиническом случае наблюдалась неэффективность интерферонов-β, а после проведения 1 курса алемтузумаба у пациентки снова было тяжелое обострение ЗСОНМ.

Данное наблюдение является показательным ввиду отсутствия достаточного числа отечественных публикаций, в которых пациентам с ЗСОНМ неверно назначались ПИТРС, особенно алемтузумаб. Также в данном клиническом случае обращает на себя внимание тот факт, что пациентке был выставлен диагноз РРС до исключения всех альтернативных заболеваний, не было предложено выполнить тестирование на определение титра AQP4-IgG при наличии клинических симптомов, указывающих на ЗСОНМ, в том числе рецидивирующих оптических невритов, эпизодов труднокупируемой тошноты и рвоты (синдром поражения area postrema). Наличие таких комбинаций клинических синдром и неэффективность ПИТРС является обязательным показанием для исследования титра AQP4-IgG [14]. У пациентки на фоне получаемой терапии интерферонами-β регистрировалось 2 обострения в год, купируемые пульс-терапией ГКС и плазмаферезом, не всегда с полным регрессом симптоматики, что характерно для ЗСОНМ [4, 5]. В качестве терапии второй линии были предложены инфузии натализумаба, ухудшающего течение ЗСОНМ [6, 7], но в результате в ноябре 2023 г. пациентке был инициирован 1 курс терапии алемтузумабом (5 ежедневных внутривенных инфузий). Через 2 мес развилось тяжелое обострение заболевания в виде оптического неврита. В феврале 2024 г., только спустя 6 лет от начала заболевания, пациентке в ФЦМН ФМБА было рекомендовано сдать анализ крови на AQP4-IgG. Полученный положительный титр антител позволил выставить диагноз: «ЗСОНМ».

Таким образом, клиническое наблюдение позволяет сделать вывод о важности наличия клинической настороженности в отношении ЗСОНМ, в особенности при наличии в анамнезе клинических синдромов, характерных для этого заболевания и неэффективности ПИТРС. Это представляется особенно важным для дифференциальной диагностики с РС, так как патогенетическая терапия при этих заболеваниях различна. Более того, как мы представили в данной статье, терапия, используемая для лечения РС, иногда небезопасна при ЗСОНМ. Что касается лечения ЗСОНМ, в настоящее время существуют разные стратегии патогенетического лечения ЗСОНМ: назначение иммуносупрессивной, анти-B-клеточной терапии, применяются антагонисты C5-компонента системы комплемента и рецепторов интерлейкина-6, что делает лечение ЗСОНМ весьма эффективным уже на ранних стадиях заболевания при своевременно и правильно подобранной терапии [13].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.