Введение
Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) — приобретенное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся изолированной транзиторной или персистирующей тромбоцитопенией, вызванной повышенным разрушением тромбоцитов и нарушением выработки тромбоцитов [1]. ИТП сопровождается развитием геморрагического синдрома, выраженность которого, как правило, коррелирует с уровнем тромбоцитов крови [1—3]. ИТП развивается вследствие повышенной деструкции и относительной недостаточности продукции тромбоцитов, при отсутствии признаков вторичной тромбоцитопении. В дополнение к опосредованному антителами разрушению тромбоцитов, которое признано с 50-х годов прошлого века, имеются опосредованный Т-клетками апоптоз мегакариоцитов, ингибирование продукции тромбоцитов и разрушение тромбоцитов Т-клетками [2, 3]. Первичная ИТП — наиболее распространенная форма тромбоцитопении у детей, частота которой, по разным оценкам, колеблется от 2 до 6,4 случая на 100 тыс. детей в год [1, 4, 5].
Золотого стандарта диагностики ИТП не существует; следовательно, первичная ИТП диагностируется после исключения любых причин тромбоцитопении, могущих ее инициировать [6]. ИТП обычно имеет хроническое течение у взрослых, в то время как примерно у 80—90% детей наблюдается спонтанная ремиссия в течение нескольких недель или месяцев после начала заболевания [7]. Цель лечения ИТП — прекращение любого активного кровотечения с достижением количества тромбоцитов, связанного с адекватным гемостазом, а не «нормализация» их уровня в крови. В педиатрической практике до сих пор нет единого мнения как о критериях начала терапии при ИТП, так и об оптимальном ее режиме. С расширением доступности препаратов иммуноглобулина человека для внутривенного введения (ВВИГ) и демонстрации их эффективности при терапии ИТП в ряде регионов и учреждений, в том числе Тверской области, в последние годы наблюдалась тенденция к использованию ВВИГ у всех пациентов даже с минимальным снижением уровня тромбоцитов. Длительность терапии глюкокортикоидами в случае впервые выявленной первичной ИТП в большинстве исследований подверглась коррекции в сторону уменьшения с целью сокращения побочных эффектов [2, 4, 6, 7].
Статьями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2021 г. №1968 и другими законодательными актами определен порядок написания, утверждения и внедрения в практику клинических рекомендаций по диагностике и лечению различных нозологий1, 2.
С 1 января 2023 г. мы внедрили в свою практику клинические рекомендации (КР) по лечению иммунной тромбоцитопении ID699, опубликованные на сайте Минздрава России в соответствии с действующим законодательством [4]. Ранее терапию ИТП начинали при уровне тромбоцитов ниже 100— 150·109/л без учета степени геморрагического синдрома. В 92% случаях применяли ВВИГ, что существенно повышало стоимость лечения и повышало риск развития побочных эффектов, связанных с введением препарата.
Цель исследования — оценить эффективность применения клинических рекомендаций ID699 Иммунная тромбоцитопения.
Материал и методы
Включено13 пациентов (девочки — 46%, мальчики — 54%) с впервые диагностированной первичной ИТП, поступивших в ГБУЗ Тверской области «Детская областная клиническая больница» за период с 01.01.2023 г. по 17.12.2023 г.
Законные представители всех пациентов подписали добровольное информированное согласие на включение в исследование и публикацию данных. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол заседания №12/22 от 09.12.22).
Предварительный диагноз ИТП устанавливали согласно критериям, изложенным в КР Минздрава России ID699, на основании данных семейного анамнеза, анамнеза заболевания, результатов физикального обследования и лабораторных данных, прежде всего, развернутого клинического анализа крови с исследованием мазков периферической крови, коагулограммы, что позволяло исключить вторичную тромбоцитопению. Критериями установления диагноза ИТП служили изолированная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100·109/л) в клиническом анализе крови и геморрагический синдром различной степени выраженности при физикальном осмотре. Разработка плана лечения осуществлялась на основании трех факторов: тяжести геморрагического синдрома, количестве тромбоцитов и наличии сопутствующих состояний и заболеваний. При оценке тяжести кровотечений использовали рекомендованную обновленную шкалу кровотечений у детей с ИТП [4]. Терапию назначали: 1) при геморрагическом синдроме 1—2-й степени; 2) при экстремально низком уровне тромбоцитов (менее 10—20·109/л). Дополнительно при выборе терапевтической тактики принимались во внимание другие медицинские и психосоциальные факторы: тяжелая кровоточивость в анамнезе, наличие в ближайшем анамнезе травмы головы или иной любой травмы, недавно перенесенные инвазивные вмешательства, сопутствующие состояния и заболевания (головная боль, лихорадка, наличие инфекционного или психиатрического заболевания), потребность в регулярном приеме лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов или антикоагулянтов), невозможность обеспечить круглосуточное наблюдение пациента, надежно контролировать его поведение и защищать от травм (особенно детей младшего возраста), удаленность места проживания от медицинского учреждения. В зависимости от количества тромбоцитов в периферической крови тромбоцитопения оценивалась как легкая (1-й степени), умеренная (2-й степени), тяжелая (3-й степени) и крайне тяжелая (4-й степени) при уровне тромбоцитов 50—100·109/л, 20—49·109/л, 10—19·109/л и менее 10·109/л соответственно.
Тактика динамического наблюдения выбрана для пациентов с незначительным и легким геморрагическим синдромом (1—2-я степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска и уровне тромбоцитов более 20·109/л. В случае выраженного геморрагического синдрома (более 2-й степени), уровнях тромбоцитов ниже 20·109/л, наличии факторов риска проводили медикаментозную терапию первой линии по неотложным показаниям. Терапия включала один из следующих препаратов: дексаметазон 20 мг/м2/сутки внутривенно в течение 3 дней, преднизолон 2 мг на 1 кг массы тела в сутки per os в течение 21 дня, ВВИГ 1000 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно в течение 21 дня. Предпочтение при выборе терапии первой линии отдавалось глюкокортикоидам при отсутствии известных соматических заболеваний или желудочно-кишечных кровотечений.
Ответ на терапию оценивали следующим образом: полный тромбоцитарный ответ соответствовал подъему уровня тромбоцитов до значения ≥100·109/л при отсутствии геморрагического синдрома; парциальный тромбоцитарный ответ соответствовал достижению уровня тромбоцитов ≥30·109/л или двукратному увеличению их количества от уровня на момент госпитализации при отсутствии геморрагического синдрома. При наличии полного или парциального ответа терапию оценивали как эффективную (позитивный ответ). Отсутствием тромбоцитарного ответа считали сохранение уровня тромбоцитов <30·109/л или отсутствие двукратного увеличения их количества от уровня на момент госпитализации и/или продолжающееся кровотечение. Транзиторный тромбоцитарный ответ определяли как полный или парциальный ответ длительностью от 1 до 6 недель после проведения инициальной терапии. Ремиссию определяли как сохранение полного тромбоцитарного ответа более 6 месяцев без применения специфической терапии, а рецидив, соответственно, как снижение количества тромбоцитов менее 30·109/л и/или появление кровоточивости после достижения ремиссии.
Средний возраст пациентов — 9,5 (от 4 до 17) года. Средний уровень тромбоцитов на момент поступления составил 17·109/л (от 1 до 86). Инфекция предшествовала ИТП в 9 (69%) случаях, а вакцинация против кори — в 1 (8%). Средний период от момента начала инфекции составил 11 (от 5 до 15) дней. В 8 случаях ИТП предшествовала острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). В 1 случае отмечена инфицированная ссадина передней брюшной стенки с увеличением солитарного лимфатического узла в паховой области. Все пациенты в период лечения ОРВИ получали терапию нестероидными противовоспалительными препаратами по требованию. В одном случае у пациента наблюдалась незначительная инфицированная потертость на животе с увеличением регионарного пахового лимфатического узла. Средний уровень лейкоцитов на момент поступления составил 8,1 ·109/л (от 7,2 до 15,4), гемоглобина — 128 г/л (от 116 до 163), ретикулоцитов — 1,3 % (от 1 до 1,8), С-реактивного белка (СРБ) — 9 мг/дл (от 4 до 100). Патологических изменений в биохимическом анализе крови не было у всех пациентов. Прямая реакция Кумбса была отрицательной в 100% случаев. Незначительное увеличение селезенки по данным ультразвукового исследования отмечено у 2 (15%) пациентов. Коэффициент массы селезенки составил 4,3 и 4,5 (норма 2—4) соответственно.
Степень выраженности геморрагического синдрома по шкале кровоточивости для детей составила: 1-я степень — 4 (31%), 2-я степень — 3 (23%), 3 степень — 6 (46%) случаев [4]. Гематурия наблюдалась в 3 (23%) случаях, меноррагия в 1 (8%). У 5 (38%) пациентов в анамнезе отмечались самокупирующиеся носовые необильные кровотечения. Обследование и терапия осуществлялись согласно КР ID699 [4].
Статистические методы. Данные представлены в виде средних значений с указание минимума и максимума или частот. Дальнейшее сравнение между группами проведено с помощью теста χ2 в соответствии с переменными характеристиками. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
Заболеваемость первичной впервые диагностированной ИТП в 2022 г. составила 5,8 на 100 тыс. детского населения Тверской области (13 пациентов на 223 366 человека по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Тверской области) (https://69.rosstat.gov.ru/). В качестве инициальной терапии дексаметазон в дозе 20 мг/м2, дни 1—3, использовали в 7 (54%) случаев; внутривенный иммуноглобулин человеческий (ВВИГ) 1000 мг на 1 кг массы тела в сутки, день 1, в 2 (15%) случаях, преднизолон 2 мг на 1 кг массы тела 21 день в 1 (8%) случае. В 3 (23%) случаях у пациентов с геморрагическим синдромом 1-й степени осуществлялось динамическое наблюдение. Из 3 пациентов 1 потерян из наблюдения через 2 недели, и судьба его неизвестна, поскольку на контрольный осмотр не явился и с законными представителями связаться не удалось. Один пациент с геморрагическим синдромом 1-й степени и начальным уровнем тромбоцитов 1,0·109/л получил терапию дексаметазоном после четырех дней наблюдения в связи с сохранением тромбоцитопении 3-й степени (3,0·109/л) и появлением новых петехий на лице. Средний период от момента поступления в стационар до начала терапии составил 1,6 (1—5) дня.
Клинико-лабораторная характеристика и результаты терапии пациентов с впервые выявленной первичной ИТП представлены в таблице.
Клинико-лабораторная характеристика и результаты терапии пациентов с впервые выявленной первичной иммунной тромбоцитопенией
| Показатели | Значение | |
| Число пациентов (мальчики:девочки) | 13 (7:6) | |
| Средний возраст, лет | 9,5 (4—17) | |
| Лабораторные показатели: | При поступлении | При выписке |
| средний уровень тромбоцитов, ·109/л | 17 (1,0—86) | 107 (20—307) |
| средний уровень лейкоцитов, ·109/л | 8,1 (7,2—15,4) | 8,5 (4,4—22) |
| средний уровень гемоглобина, г/л | 128 (116—163) | 134 (117—162) |
| средний уровень ретикулоцитов, % | 1,3 (1—1,8) | — |
| средний уровень СРБ, мг/дл | 9 (4—100) | 4 (2—28) |
| Спленомегалия при поступлении, n (%) | 2 (15) | |
| Геморрагический синдром при поступлении (степень), n (%): | 4 (31) | |
| 1-я | 3 (23) | |
| 2-я | 6 (46) | |
| 3-я | 0 | |
| 4-я | — | |
| Носовые кровотечения, n (%) | 5 (38) | |
| Гематурия, n (%) | 3 (23) | |
| Меноррагия, n (%) | 1 (8) | |
| Терапия первой линии, n (%): | ||
| наблюдение | 3 (23) | |
| глюкокортикоиды | 8 (62) | |
| ВВИГ | 2 (15) | |
| Эффективность терапии первой линии*, n (%): | ||
| частичный ответ | 8 (67) | |
| полный ответ | 4 (33) | |
Примечание. * — у 12 (92%) пациентов. СРБ — C-реактивный белок; ВВИГ — препараты иммуноглобулина человека для внутривенного введения.
В 2 (15%) случаях потребовалось прекращение терапии глюкокортикоидами и переход на ВВИГ в связи с нарастанием кожно-слизистого геморрагического синдрома и/или развитием осложнений терапии. У одной пациентки 10 лет с 3-й степенью геморрагического синдрома на 6-й день после окончания терапии дексаметазоном и первичного повышения количества тромбоцитов с 2,0 до 39·109/л наблюдалось повторное их снижение до 6,0·109/л, отмечены обильная меноррагия с тенденцией к снижению уровня гемоглобина с 125 г/л до 117 г/л и боль в эпигастрии. При выполнении экстренной эзофагогастродуоденоскопии у пациентки обнаружены острые язвы в двенадцатиперстной кишке. В связи с невозможностью повторной терапии глюкокортикоидами пациентка получила ВВИГ в дозе 1 г на 1 кг массы тела в сутки однократно.
Суммарная эффективность терапии первой линии (доля позитивных ответов) составила 92% (n=12). В 1 (8%) случае пациентка с геморрагическим синдромом 1-й степени на 3-и сутки наблюдения выписана по требованию родителей для лечения в другом учреждении, и ответ не мог быть оценен. Парциальный и полный ответы достигнуты в 8 (67%) и 4 (33%) случаях соответственно. Средний уровень тромбоцитов на момент выписки составил 107·109/л (от 20 до 307), лейкоцитов — 8,5·109/л (от 4,4 до 22·109/л, гемоглобина — 134 г/л (от 117 до 162). Средняя длительность госпитализации — 10,2 дня ( от 3 до 23).
Снижение уровня тромбоцитов до 1— 2-й степени наблюдалось у 3 (23%) пациентов на 39-й день от начала терапии, на 33-й день от начала терапии впервые выявленной ИТП (до 2-й степени) и на 40-й день (1-й степени) с последующим восстановлением до нормы без лечения на 65, 58 и 45-й день соответственно. В 2 из 3 случаев вторичное снижение наблюдалось у пациентов, получивших терапию ВВИГ. На момент написания статьи (11 мес с момента выписки первого пациента) у всех пациентов уровень тромбоцитов был выше 100·109/л при среднем периоде наблюдения 4,0 мес (от 1,2 до 10,5).
Обсуждение
Первичная ИТП обычно поражает детей в возрасте от 1 до 7 лет и в этом возрасте отличается относительно доброкачественным течением с лечением или без него и существенной долей спонтанных ремиссий. В большинстве случаев (85—90%) пациенты достигают полной ремиссии через 3—6 месяцев после установления диагноза [2]. Вероятность спонтанной ремиссии ИТП уменьшается по мере увеличения возраста пациентов, а вероятность развития рецидивирующей или хронической ИТП возрастает. Частота ремиссий в течение 1 года составляет 74% у детей в возрасте до 1 года, 67% у лиц в возрасте от 1 до 6 лет и 62% у лиц в возрасте от 10 до 20 лет [8, 9]. Общий анализ крови выявляет изолированную тромбоцитопению с нормальным уровнем гемоглобина, лейкоцитов и их субпопуляций. У детей может обнаруживаться микроцитарная гипохромная анемия, с учетом широкого распространения железодефицитной анемии как сопутствующего заболевания. При ее выявлении в анализе крови определение показателей метаболизма железа позволяет быстро разрешить сомнения в диагнозе ИТП [ссылки]. В представленной группе пациентов ни у одного не выявлено снижение уровня гемоглобина ниже возрастной нормы (средний уровень гемоглобина — 129 г/л, ретикулоцитов — 1,3%).
В 2009 г. международная рабочая группа (International Working Group, IWG) по итогам консенсусной конференции в Виченце, Италия (Vicenza Consensus Conference, октябрь 2007 г.) предложила новую терминологию с целью подчеркнуть аутоиммунный патогенез ИТП [1]. Решено сохранить аббревиатуру ИТП, изменив значение. Под аббревиатурой ИТП подразумевается «иммунная тромбоцитопения»: Буква «П» сегодня означает «Первичная» и заменяет устаревшее «Пурпура», которое считается неподходящим термином для описания клиники заболевания, поскольку симптомы (подобные пурпуре) в большинстве случаев отсутствуют. Термин «первичная» относится к отсутствию признанной причины заболевания. Наряду с изменением терминологии, касающейся определения заболевания, также изменено определение его различных фаз. Поскольку надежные прогностические клинические и лабораторные признаки продолжительности заболевания еще не определены, традиционное определение «острая ИТП» уступило место термину «впервые диагностированная ИТП», который используется для определения всех первичных случаев на момент установления диагноза [1, 2]. Пороговое значение количества тромбоцитов для установления диагноза определено на новом уровне 100·109/л вместо прежнего предела 150·109/л [1, 4, 10]. Предложенное в 2009 г. изменение в аббревиатуре ИТП подчеркивает ее аутоиммунный характер и вводит термин «впервые диагностированная ИТП», что важно для патогенетической терапии этого заболевания [1, 2]. При этом пороговое значение количества тромбоцитов для установления диагноза определено на новом уровне 100·109/л вместо прежнего предела 150·109/л [1, 4, 10].
По данным литературы, ИТП у детей имеет острое внезапное начало, и в 61—71% заболеванию предшествует вирусная инфекция или вакцинация 2—8 неделями ранее, например, против эпидемического паротита, кори и краснухи [10, 11]. Заболеваемость ИТП характеризуется сезонными колебаниями, как правило, совпадающими с периодом острых вирусных заболеваний [2]. В нашем наблюдении анамнез предшествующей вирусной инфекции или вакцинации против кори в течение ближайших 2 недель обнаружен у 69 и 7% пациентов соответственно. При этом 31% пациентов с ИТП в период пребывания в стационаре получали антибиотикотерапию в связи с сохраняющимися проявлениями инфекции или повышенными уровнями воспалительных маркеров в крови (высокий уровень СРБ).
Цели ведения ИТП четко не определены, хотя в последнем отчете международного консенсуса сделана попытка определить их лучше [1]. Основное направление лечения согласно действующему международному консенсусу 2009 г. — предотвращение кровотечений и обеспечение безопасности пациента путем повышения количества тромбоцитов до 20—30·109/л, что полностью согласуется с действующими клиническими рекомендациями [1, 4, 6]. Действующие клинические рекомендации ID699 диктуют дифференцированную тактику в отношении детей с впервые диагностированной ИТП в зависимости от степени выраженности геморрагического синдрома и наличия факторов риска [4]. Спонтанная кровоточивость редко возникает при количестве тромбоцитов более 50·109/л, а при количестве тромбоцитов менее 20·109/л риск развития геморрагического синдрома 3—4-й степени максимален. Первоначальные варианты лечения впервые диагностированной ИТП у детей включают только наблюдение, использование препарата иммуноглобулина для внутривенного введения или кортикостероидов, каждого отдельно или в комбинации [4, 6, 11]. Выжидательная тактика применяется в отношении пациентов с геморрагическим синдромом 0—2-й степени и отсутствием таких факторов риска, как тромбопения 3-й степени, гематурия, наличие сопутствующей лихорадки, головных болей, инфекции, возраст младше 3 лет, активное поведение ребенка, которое невозможно контролировать, предшествующий прием нестероидных противовоспалительных препаратов и т.д. [4, 12]. При развитии геморрагического синдрома 3-й степени, наличии факторов риска, беспокойстве родителей, снижении качества жизни пациента, а особенно в случаях тяжелой ИТП рекомендовано начало неотложной терапии. При прогрессировании симптомов впервые выявленной ИТП на фоне терапии предусмотрены опции увеличения доз лекарственных препаратов или введение в схемы дополнительных препаратов первой линии.
В нашей работе тактика динамического наблюдения использовалась у 3 из 4 пациентов с геморрагическим синдромом 1-й степени. Все пациенты с геморрагическим синдромом ≥2-й степени и один с геморрагическим синдромом 1-й степени получили терапию в связи с наличием факторов риска, дальнейшим прогрессированием кровоточивости. При этом у 2 из 3 пациентов под наблюдением, которых удалось проследить в период более 1 месяца, наблюдались безопасные уровни тромбоцитов без дальнейшего прогрессирования клинической симптоматики. Тенденция к динамическому наблюдению без назначения терапии детям с геморрагическим синдромом 1—2 степени прослеживается в современных международных публикациях [13, 14].
Данные клинических исследований подтверждают эффективность использования глюкокортикоидов в качестве инициальной терапии впервые диагностированной ИТП [4, 16, 17]. Пероральный преднизолон часто эффективен для индукции ответа у педиатрических пациентов при введении в дозах 1—2 мг на 1 кг массы тела в течение 7—14 дней и сохраняет эффективность также при более высоких дозах (4 мг на 1 кг массы тела в сутки) в течение 3—4 дней, повышая количество тромбоцитов до более чем 50·109/л в первые 72 часа у 72—88% пациентов [8, 15, 16]. Преднизолон используется в разных дозах и схемах, клинические исследования не доказали преимущества какой-либо из схем. Обычно преднизолон применяется в дозе 1—2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2 недель и с отменой на 3-й неделе [11, 14]. В опубликованных в 2018 г. рекомендациях совместной рабочей группы нескольких европейских гематологических обществ также не рекомендуется длительное применение кортикостероидов [17]. В клинических рекомендациях Минздрава России преднизолон рекомендован в дозе 1,5—2 мг на 1 кг массы тела в сутки per os в течение 21 дня с постепенным снижением дозы [4]. Однако в комментариях к рекомендациям также отмечена нежелательность длительного применения преднизолона в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Зарубежными коллегами также отмечена низкая приверженность родителей и пациентов к длительной терапии стероидами при развитии синдрома Кушинга, сопровождающегося набором массы тела, появлением акне, бессонницей и нарушением психики [18]. Мы считаем, что глюкокортикоиды следует применять только в течение короткого периода времени для поддержания количества тромбоцитов в системе гемостаза. Американское общество гематологов (American Society of Hematology, ASH) также рекомендует очень короткий курс преднизолона (<7 дней), учитывая высокую вероятность спонтанной ремиссии у детей и желание избежать побочных эффектов [8]. В клинических рекомендациях ID699 предусмотрена возможность назначения дексаметазона в дозе 20 мг/м2 внутривенно в течение 3 дней в качестве неотложной терапии. В нашем исследовании дексаметазон по этой схеме назначали 7 (54%) из 13 пациентов с впервые диагностированной первичной ИТП, что привело к купированию геморрагического синдрома и росту уровня тромбоцитов у 5 (72%) из 7 пациентов и расценивалось как позитивный ответ (полный — 14%, парциальный — 58%). В 2 случаях после курса дексаметазона потребовалось назначение ВВИГ в связи с нарастанием геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении <10·109/л, а в 1 случа, в связи с сохранением меноррагии и появлением острых язв в двенадцатиперстной кишке, что делало невозможным продолжение терапии гллюкокортикоидами. На фоне терапии коротким курсом дексаметазона мы не наблюдали побочных эффектов со стороны психики, таких как бессонница и агрессивное поведение, описанных ранее [19].
Лечение ВВИГ вызывает повышение количества тромбоцитов у 80% пациентов-детей, достигая эффекта в первые 48 часов чаще, чем терапия кортикостероидами [20]. В действующих клинических рекомендациях предусмотрено внутривенное введение иммуноглобулина в курсовой дозе 0,8—1 г на 1 кг массы тела с возможностью применения второй дозы в случае неполного ответа. В нашем исследовании ВВИГ первично вводили в 15% случаев с парциальным ответом на день выписки. Еще 15% пациентов получили ВВИГ после проведенной терапии дексаметазоном в связи с ее недостаточной клинико-лабораторной эффективностью или развитием побочных эффектов стероидов. Интересно, что именно эти двое пациентов были в числе тех, у кого развилось вторичное снижение уровня тромбоцитов до 1—2-й степени на 39-й и 40-й дни от момента диагноза с последующим спонтанным восстановлением. Мы полагаем, что объяснением данного феномена может служить тот факт, что ВВИГ, блокируя рецепторы на поверхности тромбоцитов и препятствуя адсорбции на них аутологичных антител, не оказывает значимого влияния на аутоагрессивные клоны B-лимфоцитов, продуцирующие эти антитела [21]. Таким образом, если аутоагрессивные клоны сохраняются после выведения ВВИГ или снижается его концентрация, в крови наблюдается потеря тромбоцитарного ответа, тогда как глюкокортикоиды вызывают элиминацию аутоагрессивных клонов, воздействуя на них непосредственно и снижая экспрессию провоспалительнывх молекул, в частности, противовоспалительных маркеров CD206 и CD163 [22]. Побочные реакции на введение ВВИГ в нашем исследовании не отмечены.
Ограничения исследования: отсутствие группы сравнения.
Заключение
Исследование показало высокую эффективность действующих клинических рекомендаций по лечению иммунной тромбоцитопении у детей с частотой позитивного ответа 92% без формирования персистирующих и хронических форм в период наблюдения пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 №1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6—9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2 Указ Президента Российской Федерации от 23.05.2024 №442 «О специальном порядке компенсации ущерба, причиненного Российской Федерации и Центральному банку Российской Федерации в связи с недружественными действиями Соединенных Штатов Америки».