Введение

Липедема — это прогрессирующее наследственное заболевание, характеризующееся аномальным разрастанием подкожно-жировой клетчатки. Для данной генетически обусловленной патологии характерны диспропорциональное распределение и выраженная гипертрофия подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в нижних конечностях. Впервые липедему описали E.V. Allen и E.A.J. Hines в 1940 г. как заболевание жировой ткани, характеризующееся ее патологическим разрастанием и увеличением обеих нижних конечностей в объеме. Позже, в 1951 г., было дано более подробное описание липедемы: неравномерное распределение жира было отмечено не только в нижних конечностях, но и на руках [1]. Липедема характеризуется выраженной гипертрофией подкожно-жировой клетчатки с крупнобугристой структурой, болью при пальпации и резистентностью жира к традиционной диете и физическим упражнениям [2].

На сегодняшний день липедему относят к группе заболеваний, характеризующихся локализованным отложением болезненной на ощупь подкожной жировой ткани (adiposis dolorosa) [3].

Этиология и генетические факторы развития липедемы, а также патофизиология процесса патологического разрастания адипоцитов еще не полностью известны, и в настоящее время нет надежных биомаркеров или методик прогнозирования развития данной патологии у конкретного пациента [4].

Цель данной статьи — анализ имеющихся сведений об особенностях этиопатогенеза и возможностях диагностики и хирургического лечения липедемы по данным современной научной литературы.

Материал и методы

Был проведен поиск среди научных работ в базах данных Science Direct, Cochrane Library, eLIBRARY, PubMed по ключевым словам.

Этиология

Липедема встречается примерно у 5—19% женщин и в редких случаях встречается у мужчин с гормональной дисфункцией [5—7]. В литературе случаи заболеваемости у мужчин описываются в качестве отдельных клинических примеров и, как правило, на фоне состояний, связанных со снижением уровня эстрогена и тестостерона (мужской гипогонадизм, цирроз печени) [8]. Из-за отсутствия точных диагностических критериев и сложностей дифференциальной диагностики липедема часто не диагностируется, поэтому вся статистическая информация, которую мы имеем на данный момент времени, должна рассматриваться критически.

Сегодня липедема может рассматриваться как генетическое заболевание, характеризующиеся доминантным Х-зависимым или аутосомно-доминантным с неполной пенетрантностью типом наследования. A.H. Child и соавт. изучили 330 членов семей пациентов с липедемой и предположили аутосомный тип наследования в качестве основного для передачи заболевания, при этом были выявлены случаи Х-зависимого доминантного наследования [9]. Наличие семейного анамнеза у пациентов с липедемой колеблется от 16% до 64% [10].

Среди пациентов с липедемой более 50% страдают ожирением, при этом вторичный лимфостаз часто является прямым следствием ожирения, а не липедемы, поэтому дифференциальный диагноз липедемы и ожирения затруднен. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, люди с индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 считаются с избыточным весом, а люди с ИМТ >30 кг/м2 считаются страдающими ожирением. [11].

В исследовании A.H. Child и соавт. [9] 4% пациентов с липедемой имели нормальный ИМТ (от 18,5 до 24,99 кг/м2), 11% пациентов имели предожирение или избыточный вес (ИМТ от 25,0 до 29,99 кг/м2), 8% пациентов имели ожирение I степени (ИМТ от 30 до 34,99 кг/м2), 27% пациентов — ожирение II степени (ИМТ от 35,0 до 39,99 кг/м2) и 50% пациентов — ожирение III степени (ИМТ ≥40 кг/м2) [12].

Патогенез липедемы

Дебют или обострение липедемы чаще происходят в периоды гормональной перестройки (в пубертатный период, в периоды беременности и менопаузы), при некоторых видах хирургических вмешательств, сопровождающихся гормональной депривацией и увеличением массы тела пациента (таких как гистерэктомия/овариэктомия), и в другие периоды стремительного увеличения веса [13]. Эти данные свидетельствуют о ведущей роли половых гормонов в развитии данной патологии.

Отложение жира при липедеме чаще происходит по гиноидному типу, характеризующемуся локализацией в нижней части туловища и нижних конечностей. Такое распределение приводит к диспропорции между верхней и нижней частями тела. Отмечено, что измененный жир присутствует также и на верхних конечностях у 80% женщин с верифицированным диагнозом [14].

В зависимости от зоны патологического распределения подкожно-жировой клетчатки выделяют несколько типов липедемы (табл. 1).

Таблица 1. Классификация типов липедемы

2-й и 4-й или 3-й и 4-й типы липедемы являются наиболее распространенными комбинациями.

Липедема классифицируется по стадиям в зависимости от выраженности ее клинических проявлений [15] (табл. 2).

Таблица 2. Классификация стадий развития липедемы

Установлено, что в адипоцитах при липедеме происходит активация ряда доменов белка NLRP3, являющихся макромолекулярными комплексами, отвечающими за активацию воспалительного ответа. Данные изменения приводят к повышению уровня провоспалительных цитокинов (преимущественно интерлейкина-1β), которые ответственны за хроническое воспаление жировой ткани, что, в свою очередь, приводит к повреждению стенки лимфатических сосудов. Таким образом, жировая ткань при липедеме характеризуется повышенным количеством провоспалительных цитокинов, макрофагов, что может частично объяснить отсутствие резистентности к инсулину и сравнительно низкий риск развития сахарного диабета у лиц с липедемой [16, 17].

Морфологические исследования демонстрируют характерные черты, свойственные жировой ткани при липедеме: макрофагальная инфильтрация, усиленная пролиферация жировой клетчатки с гипертрофией адипоцитов [18]. Также была высказана гипотеза, что существует дисбаланс между рецепторами эстрогена (ER-α подавляется, а ER-β активируется [19]), это косвенно объясняет локальное снижение катаболической активности в жировой клетчатке пораженных конечностей даже в условиях дефицита калорий.

S. Al-Ghadban и соавт. [17] в своем исследовании показали, что гипертрофированная подкожно-жировая клетчатка при липедеме имеет большее количество сосудов микроциркуляторного русла, часть из которых расширены и имеют патологическую извитость. В условиях микроангиопатии образуется избыток интерстициальной жидкости, которая заполняет межклеточное пространство и приводит к отеку тканей.

При исследовании с помощью магнитно-резонансной лимфографии больных с липедемой выявлено расширение периферических лимфатических сосудов, что свидетельствует о субклинических проявлениях и начальной стадии лимфедемы. По мере прогрессирования происходит дилатация лимфоколлекторов, нарушается клапанная функция, что вызывает возникновение микроаневризм и деструкции сосудистой стенки. В конечном итоге это приводит к развитию смешанной патологии, получившей название липолимфедема [20].

J.C. Rasmussen и соавт. [21] отмечают, что, несмотря на схожесть клинических проявлений лимфедемы и липедемы, их этиология принципиально различается. В частности, лимфедема развивается вследствие врожденных аномалий развития лимфатических сосудов или развития проксимального блока лимфооттока. По мере прогрессивного нарушения лимфодинамики через механизмы хронического воспаления происходит вторичная гипертрофия подкожной жировой клетчатки и возникают фиброзные изменения. В случае с липедемой лимфатическая недостаточность нарастает по мере патологического разрастания подкожно-жировой клетчатки и связана с перегрузкой лимфатических сосудов.

Типичная болезненность тканей при пальпации, вероятно, связана с локорегионарной компрессией сенсорных нервных волокон вследствие повышенного внутритканевого давления [22, 23]. В последующем это приводит к структурным повреждениям нервных окончаний и устойчивым нарушениям чувствительности [7].

Диагностика и лечение липедемы

К основным клиническим симптомам липедемы относят диспропорциональное распределение и гипертрофию подкожно-жировой клетчатки на туловище и нижних конечностях, ее болезненность при пальпации, склонность к образованию петехиальных кровоизлияний.

При сборе анамнеза необходимо учитывать, что в отличие от ожирения особенностью отложений жира у пациентов с липедемой является резистентность к диетам, физическим упражнениям и бариатрической хирургии [24].

Для лечения липедемы не существует стандартного фармакологического протокола [19]. Имеются отдельные работы с описанием медикаментозных вариантов лечения с использованием бета-адреномиметиков, кортикостероидов, диуретиков [25], биологически активных добавок [26], однако убедительных данных об эффективности такого лечения не было показано.

Выделяют факторы риска, негативно сказывающиеся на прогнозе и течении заболевания. К ним относят ожирение, гиподинамию, лимфатическую и венозную недостаточность нижних конечностей. Так, снижение массы тела до целевых значений ИМТ позволяет снизить выраженность клинических проявлений липедемы и улучшить общее самочувствие. Учитывая относительную резистентность жировой ткани к воздействию различных гормонов, в том числе инсулина, будут оправданны схемы питания, исключающие резкие колебания уровня глюкозы крови и обеспечивающие адекватные интервалы между приемами пищи (например, кетогенная диета). Физическая активность в воде особенно полезна для пациентов с липедемой, поскольку давление воды способствует улучшению дренажа лимфы, а плавучесть снижает нагрузку на суставы нижних конечностей, уменьшая риск будущих осложнений [27, 28].

На сегодняшний день не существует эффективных консервативных методик лечения липедемы в отношении уменьшения объема конечностей. Однако такие процедуры, как упражнения лечебной физической культуры, использование компрессионного трикотажа, а также соблюдение диеты и контроль массы тела в рамках целевых значений ИМТ позволяют существенно повысить уровень физической активности, снизить болевой синдром и уменьшить проявления сопутствующего лимфатического отека при липедеме. Одним из специфических методов лечения липедемы является комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ), состоящая из ручного лимфодренажного массажа в сочетании с бандажированием, тщательного ухода за кожей и специальных физических упражнений. Суть технологии заключается в механическом воздействии на мягкие ткани путем компрессии, благодаря чему удается уменьшить количество межклеточной жидкости и, следовательно, уменьшить объем конечности и улучшить качество кожи. В дальнейшем проводится контроль достигнутых результатов с помощью компрессионного трикотажа [29].

В современной пластической хирургии основным инструментом для борьбы с избыточными жировыми отложениями является липосакция. Учитывая особенности жировой ткани при липедеме, необходимым является удаление большего количества ткани, чем при эстетических операциях, во избежание рецидива, однако без эстетически значимых потерь [30—32].

В своей статье W. Schmeller и соавт. [33] описали опыт использования метода липосакции для лечения пациентов с липедемой нижних конечностей. Было подсчитано, что в среднем было достигнуто уменьшение объема нижних конечностей на 9846 мл. Более половины пациентов отметили субъективное уменьшение болевого синдрома, улучшение чувствительности и качества кожи, снижение функциональных ограничений и улучшение общего самочувствия (p<0,001). Авторы отмечают низкую частоту возникновения осложнений в послеоперационном периоде: инфекционные осложнения возникли в 1,4% случаев, а частота кровотечений составила 0,3%.

U. Wollina и B. Heinig [31] сообщили о результатах лечения 111 пациентов с липедемой III—IV стадии, которым было выполнено хирургическое лечение с помощью липосакции в период с 2007 по 2018 г. Среднее количество полученного аспирата составило 4700 мл. Согласно результатам замеров, достигнуто уменьшение окружности конечности на 6 см на уровне бедра и голени. Уровень болевого синдрома снизился с 7,8 балла до 2,2 балла по визуально-аналоговой шкале в отдаленном послеоперационном периоде. Развитие осложнений отмечено в 1,2% процедур, при этом частота инфекций и кровотечений составила 0% и 0,3% соответственно.

Хотя в некоторых исследованиях [33] сообщалось о лучших результатах на ранних стадиях липедемы по сравнению с прогрессирующими стадиями, отсутствуют согласованные критерии определения идеального времени для липосакции. На поздних стадиях липедемы требуется несколько этапов для удаления большего количества жировой ткани и предотвращения повторного отложения жира.

В сложных и запущенных случаях липедемы может быть рассмотрен более инвазивный хирургический подход, состоящий из иссечения больших локализованных отложений жировой ткани.

Клинический пример

Пациентка М., 35 лет, обратилась с жалобами на избыточный объем нижних конечностей. На диспропорциональное развитие нижних конечностей обратила внимание с подросткового возраста. Схожие конституциональные особенности имеются у ближайших родственников по линии матери. Отмечает, что при снижении массы тела и редукции объема верхних конечностей и туловища объем нижних конечностей меняется незначительно. По имеющимся анамнестическим данным и данным клинико-инструментальных исследований значимой сопутствующей патологии не выявлено. При осмотре на обеих нижних конечностях отмечается выраженная гипертрофия подкожно-жировой клетчатки в области голеней и бедер. Обращает на себя внимание крупнобугристая структура жировой ткани, умеренная болезненность при пальпации. Для проведения дифференциальной диагностики с лимфедемой была выполнена флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зеленого (ICG), по результатам которой данных о наличии патологии лимфатической системы не выявлено. Верифицирован диагноз: липедема нижних конечностей 2—3-го типа (рис. 1).

Рис. 1. Вид пациентки М. спереди и сзади до операции.

Ввиду предстоящего большого объема оперативного вмешательства рекомендовано этапное хирургическое лечение. Первым этапом выполнена вибрационная липосакция гипертрофированной подкожно-жировой клетчатки обеих голеней. Получено по 2100 мл липоаспирата с каждой стороны. Далее последовательно, с интервалом 4 мес между этапами, выполнена вибролипосакция левого бедра с феморопластикой, затем правого бедра с феморопластикой. Объем липоаспирата составил 4300 мл и 4500 мл с каждой стороны соответственно. Послеоперационный период осложнился локальным расхождением краев раны в проксимальной трети бедра, проводилось консервативное лечение — с положительной динамикой. По данным контрольных замеров, через 6 мес после операции достигнута выраженная положительная редукция отека. По данным расчетов, выполненных с помощью программы для расчета объема ноги «калькулятор объема» [34], объем левой нижней конечности и правой нижней конечности уменьшился на 5340 мл и 5550 мл соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Вид пациентки М. спереди и сзади через 6 мес после 3-го этапа операции.

Заключение

Липедема является хроническим, прогрессирующим генетически обусловленным заболеванием, характеризующимся аномальным разрастанием подкожно-жировой клетчатки. Основными методами диагностики липедемы являются физикальный осмотр, анализ клинико-анамнестических данных и проведение флуоресцентной лимфографии для определения наличия сопутствующей лимфатической недостаточности и/или дифференциальной диагностики с лимфедемой. Стоит учитывать, что более половины пациентов с липедемой страдают ожирением, и начало лечения должно проводиться путем воздействия на модифицируемые факторы риска, в том числе на снижение массы тела до значений, близких к нормальному уровню индекса массы тела. Хирургический метод лечения липедемы является основным на сегодняшний день. Использование липосакции как основного метода хирургического лечения липедемы зарекомендовало себя в качестве эффективного инструмента для работы с избытками жировой ткани. Важно отметить, что в отличие от эстетических операций по коррекции контуров тела хирургическое лечение при липедеме показано еще и по причине неизбежного возникновения вторичной лимфатической недостаточности и лимфедемы, поэтому лечение должно проводиться своевременно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Ю. Ивашков, С.В. Семенов

Сбор и обработка материала — С.Д. Гасанова, Р.И. Дахкильгова, А.Ю. Легоньких, И.Г. Арутюнов

Написание текста — С.В. Семенов

Научное редактирование — В.Ю. Ивашков, А.В. Колсанов, А.Н. Николаенко

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.Yu. Ivashkov, S.V. Semenov

Data collection and processing — S.D Gasanova, R.I. Dakhkilgova, A.Yu. Legonkikh, I.G. Arutyunov

Text writing — S.V. Semenov

Scientific editing — V.Yu. Ivashkov, A.V. Kolsanov, A.N. Nikolaenko

Funding. The study had no sponsorship.