Введение

Проблема хронического тонзиллита продолжает оставаться актуальной, так как распространенность данного заболевания не только остается на высоком уровне по сравнению с прошлым столетием (2,8—4,1%) [1], но и продолжает увеличиваться. В настоящее время распространенность хронического тонзиллита составляет 10—15% [2], а по некоторым данным, может достигать 37—63% [3].

По официальным данным, общая заболеваемость хроническими болезнями миндалин и аденоидов составляет 1154,4 на 100 тыс. населения [4, 5], а хронический тонзиллит занимает лидирующую позицию в структуре заболеваний глотки [6], несмотря на постоянное совершенствование различных методов диагностики и лечения.

Хронический тонзиллит играет важную роль не только как самостоятельное заболевание, но и как ведущий фактор в развитии местных гнойно-воспалительных процессов, а также как причина развития системных тонзиллогенных осложнений [7].

В связи с изложенным совершенствование дифференциальной диагностики клинических форм хронического тонзиллита (простой и токсико-аллергической) имеет существенное значение с точки зрения не только определения рациональной тактики дальнейшего лечения, но и профилактики риска развития тонзиллогенных осложнений.

Как известно, одним из распространенных местных признаков хронического тонзиллита являются рубцовые изменения (уплотнение) или разрыхленность ткани небных миндалин [3].

Определение этого симптома в клинической практике осуществляется при мезофарингоскопии с помощью надавливания на миндалины шпателем и носит субъективный характер. Вместе с тем в настоящее время одним из объективных методов неинвазивной диагностики патологических процессов в различных органах и тканях является ультразвуковое исследование [8]. В оториноларингологии ультразвуковой метод исследования применяется для дифференциальной диагностики паратонзиллярного целлюлита и абсцесса [9].

Наиболее распространенными методами исследования в ультразвуковой диагностике получили два режима: В-режим (серошкальный режим) и доплерография. В настоящее время активно изучаются диагностические возможности нового метода ультразвуковой визуализации — компрессионной эластографии, который представляет собой вид ультразвукового исследования органов и тканей, позволяющий с высокой точностью визуализировать степень эластичности/жесткости исследуемой зоны [10—12]. Эластография как метод исследования основан на измерении эластичности тканей, меняющейся под влиянием различных патологических процессов [13].

При воздействии внешней силы (при компрессии) биологические ткани подвергаются деформации, а после прекращения воздействия ткани приобретают исходную форму. Ткань восстанавливает исходную форму, которая определяется ее гистологическим строением, на этом основан принцип компрессионной эластографии [14]. Таким образом, компрессионная эластография позволяет получить дополнительную информацию о наличии/отсутствии однородности структуры органа, упругости ткани, что повышает диагностическую информативность ультразвукового исследования [15].

В отличие от стандартного режима ультрасонографии при компрессионной эластографии на монитор выводится информация об упругости ткани, представленная в режиме цветового кодирования и отображаемая в зависимости от выраженности этого параметра в диапазоне цветов «синий — зеленый — желтый — красный». При этом плотноэластичные ткани окрашиваются в синий цвет, средняя степень эластичности будет выглядеть на экране как зеленые и желтые пиксели, а наименее плотные (рызрыхленные) зоны будут окрашены в красный цвет [16].

Данный метод исследования нашел свое применение в выявлении патологических изменений в поджелудочной и молочной железах, печени, а также в органах репродуктивной системы [17]. При исследовании органов в области головы и шеи [18] компрессионная ультразвуковая эластография используется для выявления новообразований слюнной железы [19], при узловых образованиях щитовидной железы [20] и с целью ранней диагностики метастазов, расположенных в лимфатических узлах [21].

Цель исследования — повысить информативность объективных методов дифференциальной диагностики различных форм хронического тонзиллита путем применения компрессионной ультразвуковой эластографии для определения параметров упругости ткани небных миндалин при простой (компенсированной) и декомпенсированной (токсико-аллергической I и II степени) формах хронического тонзиллита.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 97 взрослых пациентов с хроническим тонзиллитом.

Диагностику хронического тонзиллита и определение формы заболевания осуществляли в соответствии с современными рекомендациями, на основании анализа жалоб, анамнестических сведений, данных физикального и клинико-лабораторного (общий анализ крови, электрокардиография) обследования.

В соответствии с целью исследования все пациенты рандомизированы на две группы:

1-я группа (39 человек) — пациенты с простой (компенсированной) формой хронического тонзиллита;

2-я группа (58 человек) — пациенты с декомпенсированной (токсико-аллергической I и II степени) формой хронического тонзиллита.

Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование небных миндалин в режиме компрессионной эластографии на аппарате Aplio 500 (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония) с линейными датчиками PLT-805AT (апертура: 58 мм, 6,2—12 МГц). Поскольку целью данного исследования является дифференциальная диагностика форм хронического тонзиллита, исследование у здоровых лиц не проводилось.

Положение пациента при ультразвуковом исследовании небных миндалин: лежа на спине с вытянутой шеей и повернутой головой в противоположную сторону.

Расположение датчика: в подчелюстной области, медиально к углу нижней челюсти (датчик направлен краниально и назад). С целью визуализации небной миндалины сначала обнаруживали подчелюстную слюнную железу (инкапсулированная однородная мелкозернистая эхоструктура повышенной эхогенности, расположенная под нижней челюстью), затем — небную миндалину, расположенную глубже подчелюстной слюнной железы. Ориентиром служат мягкие ткани ротовой полости (в том числе язык), которые определяются медиально, а также лицевые сосуды, которые располагаются латерально (рис. 1).

Рис. 1. Изображение небной миндалины (указано стрелкой) при ультразвуковом исследовании.

Ориентир — угол, образованный поднижнечелюстной слюнной железой (SA), языком (TO) и мышцами дна полости рта (MU).

При компрессионной эластографии информация о смещаемости слоев ткани выводилась на экран исследователя в виде цветного изображения, наложенного на ультразвуковое изображение небной миндалины, в виде градиента «синий — зеленый — желтый — красный». Синий цвет отражает наиболее плотноэластичные структуры (рис. 2), зеленый и желтый цвета характерны для средней степени эластичности (жесткости) (рис. 3), красный цвет указывает на наименее плотные (разрыхленные) структуры (рис. 4).

Рис. 2. Преобладание синего цвета (плотноэластичных структур) при компрессионной эластографии небных миндалин.

Рис. 3. Преобладание зеленого цвета, то есть структур со средней степенью эластичности (жесткости), при компрессионной эластографии небных миндалин.

Рис. 4. Преобладание красного цвета (наименее плотных структур) при компрессионной эластографии небных миндалин.

Результаты

При анализе частоты различной эластичности небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом выявлено, что наиболее плотноэластичные по структуре небные миндалины (синий цвет при компрессионной эластографии) обнаружены у 25 (64,1±7,68%) пациентов с простой формой хронического тонзиллита и у 7 (12,07±4,28%) пациентов с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита.

Преобладание средней степени эластичности (зеленый цвет при компрессионной эластографии) отмечено у 10 (25,64±6,99%) пациентов при простой форме хронического тонзиллита и у 14 (24,14±5,62%) пациентов при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита.

Средняя степень эластичности небных миндалин (с преобладанием желтого цвета на эластограмме) выявлена только у 2 (5,13±3,53%) пациентов с простой формой хронического тонзиллита и у 3 (5,17±2,91%) пациентов с токсико-аллергической формой.

Наименее плотные (разрыхленные) небные миндалины, выявляемые при эластографии как миндалины с преобладанием красного цвета, обнаружены у 2 (5,13±3,53%) пациентов с простой формой хронического тонзиллита и у 34 (58,62±6,47%) пациентов с токсико-аллергической формой.

При сравнительном анализе статистических данных выявлено, что средняя степень эластичности небных миндалин (зеленый и желтый цвета на эластограмме) встречалась с одинаковой частотой у пациентов как с простой, так и с токсико-аллергической формами хронического тонзиллита (p>0,05).

Однако у пациентов с простой формой хронического тонзиллита статистически значимо преобладали более плотноэластичные небные миндалины по данным компрессионной эластографии (синий цвет) в отличие от пациентов с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, у которых преимущественно встречались менее плотные (разрыхленные, красный цвет) небные миндалины (p<0,05). Преобладание наименее плотных (разрыхленных) небных миндалин при токсико-аллергической форме связано с тем, что для данной формы хронического тонзиллита в патоморфологическом отношении характерно преобладание лакунарно-паренхиматозной формы — 65,0% (миндалина приобретает вид губки, строму которой составляет соединительная ткань, а содержание — гной, детрит, казеоз, тела погибших и действующих микроорганизмов, выделяющих в окружающую среду свои эндотоксины и экзотоксины), в то время как склеротическая форма встречается лишь в 10,0% случаев [22, 23]. Полученные результаты также соотносятся с данными эластографии лимфатических узлов, в соответствии с которыми при лимфадените наблюдаются преимущественно наименее плотные структуры [23].

Различия частоты выявления жестких и эластичных миндалин между двумя группами являются статистически значимым и представлены на гистограмме (рис. 5).

Рис. 5. Частота выявления различной степени жесткости небных миндалин по данным ультразвуковой компрессионной эластографии.

ТАФ — токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита.

Выводы

В сложных дифференциально-диагностических случаях у пациентов с хроническим тонзиллитом для подтверждения клинической формы течения заболевания можно использовать метод ультразвуковой компрессионной эластографии, который отличается высокой диагностической информативностью:

1) у пациентов с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита при ультразвуковой компрессионной эластографии преобладают наименее плотные (разрыхленные) небные миндалины (специфичность 94,9%, чувствительность 58,6%);

2) у пациентов с простой формой хронического тонзиллита при ультразвуковой компрессионной эластографии преобладают плотноэластичные миндалины (специфичность 87,9%, чувствительность 64,1%).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.