Введение

Хроническая тазовая боль является наиболее частым симптомом эндометриоза — патологического процесса, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки. Частота заболевания эндометриозом у женщин репродуктивного возраста достигает 10% [1]. Эндометриоидные очаги могут быть обнаружены также у женщин, которые не предъявляют жалоб. Пациентов с эндометриозом часто беспокоят боли внизу живота, дисменорея, диспареуния. Интенсивность боли не зависит от стадии эндометриоза. В основе формирования боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом лежит смешанный характер болевого синдрома, включающий в себя нейропатический и ноцицептивный компоненты [2, 3].

Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, зависящим в большей мере от локализации процесса, чем от степени его распространения. В то же время минимальный эндометриоз тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и/или прямокишечно-влагалищной перегородки в некоторых случаях сопровождается выраженным болевым синдромом [4], причем хроническая тазовая боль занимает важное место среди симптомов эндометриоза [5, 6]. Хроническая тазовая боль представляет собой патологическое состояние, которое продолжается не менее 6 месяцев. Боль может быть постоянной или циклической, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. На диагностику и лечение пациентов в США по поводу хронической тазовой боли расходуется ежегодно более 2 млрд долл ежегодно [7]. Для хронической тазовой боли характерно несоответствие интенсивности болевых ощущений стадии эндометриоза, неполное исчезновение после проведенного лечения. Пациенты также жалуются на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к жизни, депрессию [1].

Развитие эмоциональной реакции в виде тревоги, депрессии в итоге образует комплекс болевых, аффективных и вегетативных нарушений, формирует сложный феномен центральных нарушений и хронической боли [4].

Нейропатический компонент боли может возникнуть в результате поражения периферических нервных проводников или их патологических изменений вследствие перегрузки болевыми импульсами [8—10].

Цель исследования — представить данные литературы об основных аспектах нейропатического компонента боли и важных моментах ведения пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью.

Материал и методы

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе представлено ограниченное количество данных о патогенезе и хронической тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, и ранних методах ее диагностики. Нашей задачей было провести анализ источников, выявить основные перспективные направления диагностики и лечения боли при эндометриозе.

Результаты

Этиология

На развитие эндометриоза и хронической тазовой боли влияют эстрогены и воспаление, которое модулируется несколькими факторами [11]. Один из обсуждаемых в научной литературе механизмов возникновения боли подразумевает имплантацию в брюшину жизнеспособных клеток эндометрия, что вызывает воспалительную реакцию с выделением различных биологических медиаторов воспаления и боли. Глубокая инфильтрация приводит к поражению тканей, в том числе нервных волокон. Макрофаги усугубляют местное воспаление, способствуя росту внематочных очагов эндометрия, так как принимают непосредственное участие в ангиогенезе, высвобождая хемокины и цитокины [2, 8].

Следовательно, при эндометриозе формируется «болевой импульс» на биохимическом уровне. Данные факты говорят в пользу ноцицептивного характера боли у этой категории больных [2, 12—14].

N. Tokushige и соавт. обнаружили повышенную плотность мелких безмиелиновых нервных волокон (сенсорных афферентов, симпатических и парасимпатических эфферентов) у пациенток с эндометриозом. Подавляющее большинство этих волокон идентифицированы как сенсорные афференты, которые обычно берут на себя функцию ноцицепторов и могут принимать непосредственное участие в формировании хронической тазовой боли при эндометриозе [15].

Предполагается, что дисбаланс между активацией антиноципетивных и проноцицептивных ионных каналов в нейронах очагов эндометриоза является возможным механизмом патофизиологии болевого синдрома. Такой дисбаланс ионов также может лежать в основе другой висцеральной боли [8].

При эндометриозе в патологический процесс также вовлекаются различные органы и ткани, которые имеют общую иннервацию с пораженными эндометриозом органами из-за перекрестных висцеро-висцеральных взаимодействий нервных путей на периферии. Повышенное образование факторов воспаления, медиаторов воспаления в перитонеальной жидкости приводит к стимуляции нервных волокон на периферии, к центральной сенситизации и миофасциальной боли в итоге [4].

При возникновении хронической тазовой боли при эндометриозе в ее патогенез включаются отделы центральной нервной системы. Центральная сенсибилизация индуцируется и поддерживается периферической сенсибилизацией, в результате чего боль длительно сохраняется даже после разрешения патологического процесса. Соответственно, нарушение этапов обработки информации о боли в центральной нервной системе может объяснить сохранение болевого синдрома у женщин после лечения эндометриоза, а также несоответствие болевых ощущений морфологическим проявлениям заболевания, поскольку задержка между началом болевого синдрома и диагностикой эндометриоза составляет от 8 до 12 лет [16, 17].

Экспериментально подтверждено, что раннее удаление очагов поражения вызывает регресс боли [18]. Этого времени может быть достаточно для индукции центральной сенсибилизации.

На патогенез боли влияет несколько факторов, например, эстрогены, макрофаги и воспаление. Эстрогены могут способствовать секреции хемокинов из периферических нервов, усиливая активность макрофагов в эндометриоидных очагах. Происходит активация нейрогенеза, усиливается нейровоспаление посредством высвобождения воспалительных нейротрансмиттеров. Это играет важную роль в возникновении сильной нейропатической боли при наружном генитальном эндометриозе [8].

Основой нейропатической боли являются патологические изменения в нервных волокнах. Нейропатическая боль проявляется симптомами гипералгезии и аллодинии. Изменения в чувствительной сфере при развитии болевого синдрома только частично объясняются периферической сенситизацией. При продолжении периферической сенситизации и под влиянием болевого афферентного потока с периферии в центральной нервной системе происходят изменения функционального состояния болевых нейронов — «центральная сенситизация» [19].

Нейропатический компонент боли может возникнуть в результате поражения периферических нервных проводников или их патологических изменений вследствие перегрузки болевыми импульсами [8—10].

Выполнены исследования, подтверждающие, что болевое ощущение у больных с эндометриозом коррелирует с нейрональной гипертрофией и повышенной инвазией нервных волокон. Учитывая дисбаланс симпатической и сенсорной иннервации при эндометриозе, можно предположить, что нарушения нейрогенеза симпатических и сенсорных нервов могут способствовать прогрессированию эндометриоза и особенно генерации невропатической боли [20—22].

К возможным механизмам возникновения инвазии нервных волокон при эндометриозе можно отнести взаимодействие макрофагов, нервных волокон, нейропептидов и воспаление [23]. Взаимодействие нервов и макрофагов может опосредовать патофизиологию изменений при эндометриозе, включая воспаление и гипериннервацию, усугубляя прогрессирование заболевания. Известно, что макрофаги фенотипов M1 и M2 коррелируют с воспалительными и противовоспалительными реакциями, это означает, что поляризация макрофагов может быть важной стадией в этом взаимодействии.

При повреждении периферических нервов макрофаги являются основными клетками, удаляющими миелин и аксональные белки. Эти рекрутированные макрофаги в условиях гипоксии в микросреде эндометриоза поляризуются в сторону M2 фенотипа. Впоследствии они активируют формирование кровеносных сосудов путем высвобождения VEGF-A в очаг поражения, при этом способствуя миграции клеток Шванна и облегчая регенерацию периферических аксонов [24].

Точный механизм, лежащий в основе нейрогенеза при эндометриозе, не установлен, вместе с тем нейрогенез, вызванный повреждением периферических нервных волокон, имеет большое значение. Известно, что эндометриоз может быть следствием денервации и реиннервации матки или различных травм тазовых вегетативных нервов. Взаимодействие макрофагов и нервных волокон способствует проявлению нейровоспаления и формированию боли при эндометриозе, что в конечном итоге приводит к повреждению нервных волокон [23].

Немаловажное значение в патогенезе нейропатической боли играют и белки нервной ткани. Нейротрофины — это семейство белков, которые важны для развития, поддержания, выживания и дифференциации нейронов в центральной и периферической нервной системе. Они принадлежат к классу факторов роста и секретируемых белков и включают в себя, в том числе, фактор роста нервов (NGF), нейротрофический фактор мозга (BDNF), нейротрофин-3 (NT-3) и нейротрофин-4 (NT-4) [25].

Экспрессия семейства нейротрофинов не только исследована при эндометриозе, но и подтверждена в макрофагах. E. Greaves и соавт. провели исследование и выявили, что экспрессия мРНК NGF при эндометриозе яичников и глубоком инфильтративном эндометриозе оказалась значительно выше, чем в эутопическом эндометрии и в контроле.

В настоящее время установлен источник нейротрофинов. Так, активация нейротрофина-3 и BDNF вызвана макрофагами, зависит от уровня эстрадиола. Это способствует нейрогенезу в эктопическом эндометрии [26]. Следовательно, макрофаги являются важным источником нейротрофинов, которые необходимы для прорастания нервов и перестройки сенсорных и симпатических нервных волокон.

Фактор белок отталкивания аксонов (Sema3A) обнаружен в эндометриоидных гетеротопиях, при этом подтверждена роль макрофагов фенотипа M2 в регуляции Sema3A. Однако сосуществование нервно-репеллентного фактора Sema3A и NGF в эктопическом эндометрии кажется несовместимым с прорастанием нервных волокон, вместе с тем повышенная концентрация NGF может отменить Sema3A-индуцированное воздействие на разрастание аксонов [27]. Эти данные устраняют несоответствие между Sema3A и NGF и указывают, что NGF и семафорины в эктопическом эндометрии имеют взаимосвязанные соотношения. Нарушение этих соотношений приводит к дисбалансу в сенсорно-симпатической иннервации.

В патогенезе эндометриоза и хронической тазовой боли принимают участие фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и ангиогенез. Ангиогенез является необходимым условием для роста гетеротопий in vivo при эндометриозе. Неоваскуляризация эктопического эндометрия включает в себя как обычный прорастающий ангиогенез, так и фактический васкулогенез. Этот процесс проявляется в поврежденных тканях и необходим для заживления ран. Он физиологически зависит от активации макрофагов. Снижение или задержка дифференцировки миофибробластов, реэпителизация, отложение коллагена и пролиферация клеток также приводят к истощению макрофагов и разрушению сосудов.

Наряду с изменением проницаемости сосудов и активизации их роста VEGF проявляет себя как нейротрофический фактор и стимулирует рост аксонов. К тому же первый рецептор 1-го типа к VEGF (VEGFR1) способен активироваться в периферических ганглиях в ответ на повреждение аксонов, что также подтверждено в патогенезе эндометриоза [28]. Установлено, что активация VEGFR1 приводит к повышению выживаемости нервных клеток и стимулирует рост аксональных отростков.

Активированные макрофаги являются основным источником VEGF при эндометриозе и именно они способствуют как регенерации периферических нервов, так и аберрантному нейрогенезу [23].

В настоящее время накоплен относительно небольшой объем данных о синхронизации роста и дифференцировки между нервными волокнами и микрососудами. Эти две системы имеют много общего, например, они регулируются сходными факторами роста, их единый источник — макрофаги. Будучи посредниками между двумя системами, макрофаги участвуют в отражении и восстановлении конфликтов между ними. Изменение этих компетенций у макрофагов приводит к конфликту и дисфункции между нервными волокнами и микрососудами [23].

На генетическом уровне также имеются факторы, влияющие на ангиогенез и развитие заболевания. Так, микроРНК вносят свой вклад в патогенез эндометриоза, так как играют роль в ангиогенезе и воспалении при аномальной дифференцировке клеток и инвазии, а также как модуляторы экспрессии генов. В исследованиях, проведенных M. Saare и соавт., обнаружено, что различные микроРНК либо активируются, либо их содержание снижается у пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой без эндометриоза [29]. Необходимо продолжать поиск микроРНК, специфичных в отношении эндометриоза [30].

Формированию нейропатического компонента боли способствуют также пептиды и биологически активные вещества нервной системы человека — нейропептид P, нейропептид PGP 9.5, нейротрансмиттеры. Нейропептид P (SP) является сильным медиатором нейрогенного воспаления. Наличие SP подтверждено в брюшине при глубоком инфильтративном эндометриозе и в перитонеальной жидкости [3]. Предполагается, что SP обладает способностью поддерживать рост гетеротопий при эндометриозе [23, 30].

Еще один нейропептид PGP 9.5 играет немаловажную роль в развитии эндометриоза. Экспрессия нейропептида PGP 9.5 и его рецептора Rp75 обеспечивает новообразование нервных волокон в эндометриоидных очагах и развитие болевого синдрома при наружном генитальном эндометриозе. Более высокая экспрессия PGP 9.5 в нервных волокнах отмечается у пациенток с болевой формой эндометриоза (p<0,05). Нейропептид PGP 9.5 может быть использован при проведении комплексной диагностики эндометриоза и боли с чувствительностью 98—100% и специфичностью 85—100% [23]. В то же время периферические симпатические нейротрансмиттеры и их сопутствующие факторы, такие как норэпинефрин, нейропептид Y и аденозин, обладают потенциалом ингибировать важные воспалительные компоненты. Следовательно, дисбаланс симпатических и чувствительных нервных волокон при эндометриозе может приводить к нарушению провоспалительных и противовоспалительных реакций. В настоящее время проведено небольшое количество исследований уровней нейротрансмиттеров, адренорецепторов и их роли в патогенезе эндометриоза и боли.

Имеющиеся данные показывают, что нейропептиды, полученные из сенсорных нервов, такие как субстанция P и белок, родственный гену кальцитонина (CGRP), могут ускорять прогрессирование эндометриоза, действуя на соответствующие рецепторы. Агонисты адренергических рецепторов β2 (ADRB2) также могут способствовать прогрессированию поражения. Напротив, у женщин с эндометриозом, по-видимому, подавляется активность блуждающего нерва, что согласуется со сниженной экспрессией никотинового ацетилхолинового рецептора α7 (α7nAChR). Роль этих рецепторов при аденомиозе пока неизвестна.

X. Xu и соавт. в 2021 г. исследовали возможное участие рецепторов нейропептидов и нейротрансмиттеров в развитии аденомиоза, в частности, изучили образцы пораженной ткани от 30 женщин с аденомиозом и контрольные образцы ткани эндометрия от 24 женщин без аденомиоза. Проведен иммуногистохимический анализ рецепторов RAMP1, CRLR, NK1R, ADRB2 и α7nAChR в эндометриоидной ткани. Обнаружено, что уровни окрашивания NK1R, CRLR, RAMP1 и ADRB2 были значительно повышены в эндометриоидных патологических очагах. Тяжесть дисменореи положительно коррелировала с уровнями окрашивания ADRB2 в очагах поражения. Результаты показали, что SP, CGRP и норадреналин могут обусловливать прогрессирование аденомиоза, в то время как ацетилхолин может тормозить этот процесс, действуя на соответствующие рецепторы в аденомиотических очагах [31].

Дисменорея как форма боли и, следовательно, мощный стрессор, может активировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, индуцируя повреждающую экспрессию ADRB2. Следовательно, тяжесть дисменореи может коррелировать с уровнями экспрессии ADRB2 в очагах поражения. Проведено исследование для проверки этих гипотез.

D. Ding и соавт. оценили корреляцию тяжести дисменореи с уровнями экспрессии ADRB2 в очагах поражения. В исследовании приняли участие 62 пациентки (30 пациенток-подростков в возрасте от 15 до 19 лет и 32 взрослых пациентки в возрасте от 35 до 39 лет с гистологически верифицированным эндометриозом). Образцы их тканей (стенка эндометриоидной кисты) подвергнуты иммуногистохимическому анализу на E-кадгерин, α-гладкомышечный актин (α-SMA), десмин и ADRB2. Выявлено, что поражения у подростков и взрослых пациентов заметно различаются, причем у последних отмечены более выраженное прогрессирование и более обширный фиброз. Это позволяет предположить, что поражения у взрослых прогрессировали до более поздней стадии. Более высокие уровни окрашивания α-SMA и ADRB2 положительно коррелировали со степенью фиброза поражений. Таким образом, скорость прогрессирования зависит от возраста поражения, а также от тяжести дисменореи при эндометриозе [32].

Важную роль в развитии болевого синдрома играют противоболевые системы: дофаминергическая, серотонинергическая, норадренергическая и опиоидная. Особый интерес представляют нейротрансмиттеры, которые участвуют в процессе хронизации боли [33]. Проведены исследования, показывающие, что группа дофаминовых нейронов оказывает сильное влияние на хроническую боль. Дофамин регулирует чувствительность к хронической боли [34]. Часто появление боли связано со снижением уровня дофамина, а не с появлением реальной физической причины боли [35]. У пациентов с высоким уровнем дофамина в полосатом теле отмечены повышенный уровень дофамина, высокая доступность рецептора D2 и его плотность [34]. Дофамин и норадреналин имеют общий путь биосинтеза и совместное высвобождение из голубого пятна, общие внутриклеточные пути передачи сигналов. Изучение физиологии данных нейротрансмиттеров является важным шагом к открытию новых маркеров для диагностики хронической боли [36].

Диагностика эндометриоза и хронической тазовой боли

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза остаются лапароскопия и гистологическое исследование. В настоящее время продолжается поиск новых маркеров для предоперационной диагностики эндометриоза и хронической тазовой боли. Использование в комплексной диагностике неинвазивных тестов, таких как генетические, выявление микроРНК, поможет в ранней диагностике заболевания. Исследования генома выявили 23 геномных локуса, связанных с риском развития эндометриоза. Это может позволить проводить раннюю профилактику заболевания, а также начать соответствующее лечение на начальных стадиях [37]. Дальнейшее изучение нейропептидов, нейротрансмиттеров и адренорецепторов может дать совершенно новое понимание патогенеза боли и указать новые пути терапии хронической боли при эндометриозе [36].

Важную информацию о прогрессировании эндометриоза и ассоциированной с ним хронической боли может получить при иммуногистохимическом исследовании гистологического послеоперационного материала на предмет обнаружения ADRB2 [31, 32].

Диагностика некоторых типов эндометриоза может быть ускорена с помощью методов визуализации [5]. T. Dinh и M. Leonardi описали случай обнаружения невидимых при лапароскопии эндометриоидных поражений с помощью ультразвука. Так, при ультразвуковом исследовании диагностирован глубокий эндометриоз левой маточно-крестцовой связки. Во время лапароскопии эктопические очаги в этом месте не выявлены [6].

Воспалительные заболевания органов малого таза, глубокий инфильтративный эндометриоз, аденомиоз часто остаются не диагностированными при проведении ультразвуковой диагностики. Магнитно-резонансная томография оказывается полезной в диагностике сложных образований придатков, аденомиоза и при визуализации стадии эндометриоза [38—40].

Лечение эндометриоза

В настоящее время для лечения эндометриоза и хронической тазовой боли используют лекарственные средства (гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторы ароматазы, нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты), а также хирургическое лечение и немедикаментозные методы лечения [3].

Гестагены — первая линия терапии эндометриоза для снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни пациенток. Как непрерывный, так и пролонгированный прием прогестагенов являются эффективными при лечении боли, связанной с эндометриозом [41]. Их эффективность подтверждена в ряде исследований. И.И. Куценко и соавт. провели исследование, в котором приняли участие 225 женщин, из них 195 с перитонеальным эндометриозом и хронической тазовой болью; 30 здоровых женщин составили группу контроля. Применяли диеногест в сочетании с препаратом рекомбинантного интерлейкина ИЛ-2, который компенсирует проявления иммунной недостаточности и регулирует баланс противовоспалительных цитокинов. После окончания основной терапии все больные получали диеногест-содержащие комбинированные оральные контрацептивы (КОК) до 24 месяцев в циклическом режиме в качестве поддерживающей терапии. Эффективность комплекса сравнивалась с традиционной терапией (диеногест с переходом к диеногест-содержащим КОК). Сравнительный анализ показал, что при рецидивах хронической тазовой боли, связанной с перитонеальным эндометриозом, более эффективной была комбинированная терапия диеногестом в сочетании с ИЛ-2 с переходом на поддерживающий режим КОК: в 6 раз быстрее купировался болевой синдром, уменьшалась тревожность, обеспечивался стойкий противорецидивный эффект. Положительные клинические эффекты сопровождались нивелированием цитокиновых и серотониновых дисфункций [12].

Из медикаментозных негормональных методов лечения хронической тазовой боли используют нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) [21], но доказательств использования нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевых симптомов, связанных с эндометриозом, недостаточно. Отмечается общий противовоспалительный эффект некоторых анальгетиков, они могут использоваться в сочетании с хирургическим вмешательством и/или гормональным лечением и, возможно, способны предотвратить осложнения хронической боли [41].

Нейромодуляторы (например, антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или противосудорожные препараты) назначаются врачами-неврологами при лечении хронической боли. Нейромодуляторы отличаются от обычных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, тем, что они в первую очередь влияют на модуляцию боли в центральной нервной системе, а не на периферические медиаторы воспаления. Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (например, дулоксетин) и противосудорожные препараты (например, габапентин и прегабалин) оказались перспективными в лечении боли, связанной с эндометриозом. Однако в рандомизированных клинических исследованиях при лечении хронической тазовой боли не доказано, что они явно превосходят плацебо. К тому же их прием связан с тяжелыми побочными эффектами, ограничивающими дозу [21, 42], что может влиять на эффективность.

При туннельных тазовых невропатиях применяют блокады нервов [20]. С целью купирования боли при пудендопатии используют препараты из группы антиконвульсантов (прегабалин и габапентин) [21]. Получены доказательства эффективности нейромодуляции и декомпрессивных операций, в частности при пудендальной невралгии [7].

Кроме медикаментозных методов лечения боли, применяют также немедикаментозные методы. Сочетание разных методов дает лучший клинический эффект. Лечение хронической тазовой боли должно включать в себя также проведение когнитивно-поведенческой терапии — метода психотерапии, направленного на изменение образа мыслей пациента в отношении переживания боли и обучение его навыкам ее преодоления [43]. Исследованиями установлено, что применение когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с хронической тазовой болью и эндометриозом уменьшает проявления диспареунии и сексуальной дисфункции, улучшает настроение, качество жизни, снижает боль и уровень депрессии [9].

Применима также и физиотерапия в виде комбинированной триггерной терапии, техник дыхания, релаксации и методик самоуправления [7].

Проводились плацебо-контролируемые клинические исследования по иглоукалыванию при эндометриозе, которые показали, что у 56 пациентов с эндометриозом отмечено большее снижение интенсивности боли при иглоукалывании, чем при использовании плацебо [44].

Новым экспериментальным методом лечения хронической тазовой боли при эндометриозе является применение транскраниальной магнитной стимуляции. Влиянию транскраниальной магнитной стимуляции на хроническую тазовую боль посвящено небольшое количество исследований. Например, A. Monange и соавт. проводили процедуры транскраниальной магнитной стимуляции 12 пациенткам с эндометриозом и хронической тазовой болью. Каждой пациентке проведено 5 ежедневных сеансов: 1 сеанс — 1500 импульсов с частотой 10 Гц. У всех участников исследования наблюдалось снижение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 1 балл и более, улучшение качества жизни, эмоционального благополучия [45].

Наиболее новым, пока еще малоизученным методом терапии хронической тазовой боли, является использование виртуальной реальности [2]. Виртуальная реальность позволяет погрузиться в мультисенсорный опыт смоделированного виртуального трехмерного мира (видео или игры) с помощью специальных дисплеев. Виртуальная реальность позволяет отвлечься от болевых раздражителей и может снизить восприятие боли человеком, влияя на внимание, концентрацию и эмоциональные изменения за счет активации тормозящей боль нейронной сигнализации в нервной системе [46].

Обсуждение

Основным симптомом эндометриоза является хроническая тазовая боль. Дисменорея, диспареуния и другие проявления боли влияют на качество жизни больных, изменяют личность, вызывают тревожно-депрессивные расстройства. На данный момент в литературе имеется немного данных об изучении хронической тазовой боли при эндометриозе в неврологическом аспекте. Необходимо продолжать поиск маркеров для диагностики хронической тазовой боли, которые можно было бы применять также для контроля эффективности лечения и ранней диагностики рецидива заболевания. Необходимо проводить больше клинических исследований, посвященных изучению нейротрансмиттеров, так как они могут играть важную роль в ранней диагностике хронической боли. Иммуногистохимическое исследование в гистологическом материале количественного и качественного содержания бета-2-адренорецепторов дает новые возможности для оценки риска прогрессирования эндометриоза. Необходимо проводить дальнейшие исследования маркеров эндометриоза с большим количеством участников, а также исследование с большей выборкой пациентов для оценки эффективности применения транскраниальной магнитной стимуляции у женщин с эндометриозом и хронической тазовой болью. Применение технологий виртуальной реальности имеет перспективы в плане лечения хронической тазовой боли, что означает необходимость дальнейших исследований и внедрения данной методики в стационарах.

Заключение

Проанализировав данные литературы за 5 последних лет, мы отметили, что большее число исследований посвящено изучению патогенеза хронической тазовой боли. Продолжается поиск новых методов диагностики хронической боли при эндометриозе и негормональных методов лечения этого состояния.

В дальнейшем большое значение будут иметь поиск новых методов терапии боли, ассоциированной с эндометриозом, исследования на генетическом уровне, микроРНК, интерлейкинов, нейротрансмиттеров.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чернецова А.С., Адамян Л.В., Арсланян К.Н.

Сбор и обработка материала — Чернецова А.С.

Написание текста — Чернецова А.С.

Редактирование — Чернецова А.С, Мурватов К.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.