Стеноз слезной точки (ССТ) — состояние, которое диагностируют у 8% пациентов, страдающих эпифорой [1]. A. Das и соавт. [2] указывают на то, что ССТ является наиболее частым этиологическим фактором нарушения слезоотведения при проходимости проксимального отдела слезоотводящих путей (СОП). Помимо этого он может усугублять слезотечение у пациентов, имеющих сочетанные нарушения проходимости СОП на других уровнях. По данным M. Hur и соавт. [3], ССТ выявляют у 54,3% пациентов, обращающихся за офтальмологической помощью.

Фактически понятие ССТ не имеет общепринятого определения. Предложен вариант, при котором ССТ обозначают как уменьшение размера слезной точки (СТ), обусловливающее появление эпифоры, при исключении фактора гиперпродукции слезы и отсутствии стеноза или обструкции СОП дистальнее нее [4, 5].

Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) нарушения проходимости СТ. Описание патологических изменений горизонтального отдела СОП встречается в литературе значительно реже, чем вертикального [6, 7].

Цель данной работы — обзор публикаций, посвященных проблеме приобретенных ССТ.

Приобретенный ССТ может быть изолированным либо сочетаться с патологией слезных канальцев, носослезного протока или нарушением положения век [8, 9].

Существует множество механизмов, приводящих к ССТ, выявление которых не всегда представляется возможным. U. Soiberman и соавт. [4] описывают более 40 различных факторов, способствующих развитию ССТ. Однако, по данным N. Nadeem и соавт. [10], у 21% пациентов причина заболевания остается неустановленной. Согласно результатам ряда исследований [11, 12], этиологические факторы ССТ можно разделить на следующие группы: вызванные воспалительными процессами, инфекционные, посттравматические и связанные с длительным раздражающим действием химических веществ, в том числе лекарственных препаратов.

В большинстве случаев развитие стеноза является следствием острого или хронического воспалительного процесса и сопутствующих прогрессирующих фиброзных изменений тканей, что подтверждают результаты морфологических исследований [11, 12]. По данным A. Port и соавт. [12], у 83,3% пациентов в гистологических образцах тканей, иссеченных во время хирургического вмешательства, были выявлены признаки активного воспалительного ответа или поствоспалительных изменений. M. Ali и соавт. [11] также указывают на то, что до 80% полученных ими аналогичных образцов имели воспалительные изменения, которые были значимо выражены в 20% случаев. При этом, по результатам иммуногистохимических исследований, преобладала инфильтрация тканей Т-лимфоцитами, что свидетельствует о хроническом воспалении, в то время как экспрессии маркера CD5, характерной для острого воспалительного процесса, отмечено не было. В результате длительного течения хронического воспаления происходит активация макрофагов и лимфоцитов, что приводит к выбросу различных цитокинов и факторов роста (например, интерлейкинов-1 и -4, фактора некроза опухоли α, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста β). Это, в свою очередь, стимулирует пролиферацию фибробластов и, как следствие, повышает синтез коллагеновых волокон, которые расположены нерегулярно, продольными и поперечными пучками. При этом ингибирование активности матриксных металлопротеиназ подавляет скорость их деградации. Так происходит накопление коллагеновых волокон в тканях, что клинически проявляется развитием фиброзных изменений. Указанные изменения описывали у пациентов, которым была выполнена биопсия участка ткани из края СТ и вертикальной части слезного канальца [11—13]. Например, M. Ali и соавт. [11] описывают явления фиброза разной степени выраженности, затрагивающего эпителий и субэпителиальные слои стенки канальцев и конъюнктивы у всех исследованных ими пациентов, которым была выполнена пунктопластика. Другая гистологическая особенность стенозированной СТ — укорочение микроворсинок ресничного эпителия, обращенных в просвет слезного канальца. У 10—15% пациентов выявлялись зоны плоскоклеточной метаплазии эпителия [11, 12].

Одной из частых причин ССТ являются воспалительные заболевания конъюнктивы различной этиологии [11, 12, 14]. Конъюнктивиты, вызванные инфекционными агентами, могут привести к развитию выраженных фиброзных и рубцовых изменений [9]. При длительно текущих хронических конъюнктивитах неинфекционного генеза (например, при аллергических процессах) также происходят фиброзные изменения тканей, что может приводить к необратимому сужению просвета СТ [9, 15]. Иногда хронический воспалительный процесс обусловлен системными заболеваниями, такими как саркоидоз, различные дерматиты [9, 14]. Выраженные рубцовые изменения конъюнктивы и СОП могут провоцировать системные иммунологические реакции (синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла) и локальные патологические состояния (глазной рубцующийся пемфигоид), а также последствия термических и химических ожогов [14].

Этиологическим фактором могут быть различные посттравматические изменения, приводящие к нарушению положения век, в частности, к эктропиону (до 23%) [8, 14, 16]. Имеются данные, что длительная экспозиция ультрафиолетового излучения и, соответственно, профессиональная деятельность, связанная с работой на открытом воздухе, также могут привести к ССТ [17].

Являясь началом системы слезоотведения, СТ первой подвергается воздействию всех растворимых раздражителей экзо- и эндогенного происхождения, содержащихся в слезной жидкости. Отчасти этим можно объяснить статистически более частое сужение нижних СТ, которые несут большую функциональную нагрузку (в среднем они поражаются в 1,6 раза чаще, чем верхние) [9, 13]. Патологическое влияние могут оказывать непосредственно действующие вещества топических препаратов, инстиллируемых в конъюнктивальную полость (чаще всего это противоглаукомные капли, такие как синтетические аналоги простагландинов и β-блокаторы), а также вспомогательные компоненты глазных капель, самым распространенным из которых является консервант бензалкония гидрохлорид. Некоторые препараты системного действия могут экскретироваться в слезную жидкость и таким образом оказывать негативное влияние на эпителий глазной поверхности и СОП [14, 16]. Наиболее часто развитие стенозов горизонтального отдела СОП описывают при приеме 5-фторурацила, доцетаксела тригидрата и паклитаксела [9, 18].

Статистически чаще ССТ диагностируют у женщин [10—15, 20]. Отмечена прямая зависимость частоты развития ССТ от возраста пациента [3, 4, 9, 10, 12, 14, 19]. Установлено, что приобретенный ССТ чаще развивается у пациентов от 39 до 90 лет, средний же возраст составляет от 61,0 до 69,4 года [10, 12, 14, 17, 20]. N. Nadeem и соавт. [10] объясняют это тем, что с возрастом увеличивается число сопутствующих патологических состояний и хронических заболеваний, а также снижается нормальная регенеративная способность тканей. Кроме того, соединительнотканные волокна с возрастом становятся менее эластичными, развивается атония мышечных волокон, что в конечном итоге отражается на функциональных характеристиках СОП, а также может привести к нарушению положения век [12, 14]. Инволюционные изменения структуры тканей также приводят к изменениям формы наружного отверстия СТ: более округлая у молодых людей, она может приобретать более вытянутую форму с меньшей величиной просвета у пожилых [3, 17].

Помимо этого причиной сужения СТ может являться расположенное вблизи нее новообразование века или конъюнктивы [21].

В 8,5% случаев всех нарушений проходимости СОП ССТ сочетается с сужением носослезного протока, а в 50% — с поражением канальцев [4, 11, 19].

Обследование пациента с эпифорой начинают со сбора анамнеза. О степени выраженности эпифоры при ССТ можно судить по ее оценке самим пациентом с помощью шкалы Munk [22]. В алгоритм обследования должна быть включена биомикроскопия переднего отрезка глаза с фиксацией таких показателей, как размер, форма СТ и место ее расположения.

По данным большинства исследований, диагноз ССТ устанавливают при размере точек менее 0,2—0,3 мм либо при невозможности канюлирования точки с помощью канюли 26G без предварительной дилатации точки [14, 16, 19, 23, 24]. Помимо размера важным критерием является форма СТ. Принято выделять четыре основных типа строения наружного отверстия слезной точки: округлый — в форме булавочной головки (32%), подковообразный (31%), мембранозный (31%) и щелевидный (13%) [3]. По мнению M. Hur и соавт. [3], размер и форма слезных точек также зависят от расовой принадлежности: у лиц монголоидного типа диаметр слезной точки приблизительно в 2 раза меньше, чем у европеоидов.

На сегодняшний день наиболее часто в клинической практике применяют градацию состояния СТ, предложенную M. Kashkouli и соавт. [7], которая основана на оценке величины просвета и формы наружного отверстия СТ при проведении биомикроскопии переднего отрезка глаза:

0 — СТ и слезный сосочек неразличимы при осмотре;

1 — СТ с трудом различима. Закрытие ее просвета наружной или внутренней мембраной при врожденной патологии либо фиброзной тканью при приобретенных изменениях;

2 — СТ визуализируется, но диаметр ее просвета меньше, чем в норме;

3 — округлая СТ стандартных размеров (проходит канюля 26G);

4 — СТ щелевидной формы, размером менее 2 мм;

5 — размер щелевидной СТ превышает 2 мм.

Данная классификация является достаточно простой и удобной в использовании [4, 14]. Однако M. Ali и соавт. [14] подчеркивают, что вышеописанная методика измерения носит субъективный характер, поскольку зависит от оценки этих параметров специалистом, проводящим измерение.

Более объективные сведения дает возможность получить фотодокументацию при выполнении исследования на щелевой лампе с последующей компьютерной обработкой полученных изображений. Она позволяет оценить такие параметры, как диаметр просвета точки, ее форма, средняя площадь поперечного сечения и высота слезного сосочка [4]. Предложены и другие варианты объективизации величины просвета СТ, например контактный метод, предусматривающий введение градуированных лакримальных зондов или канюль разного размера, чаще от 20G до 32G [14, 19]. По мнению M. Ali и соавт. [14], недостатками метода являются возможность растяжения просвета точки инструментом и увеличение ее размера, а также искажение исходной формы СТ.

Для диагностики патологических изменений горизонтального отдела СОП применяют ультразвуковые методы исследования. Так, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет in vivo различить гистологическое строение стенок тканей (например, дифференцировать эпителиальную выстилку и подлежащий соединительнотканный слой, фиброзные патологические изменения стенки), а также определить размер анатомической структуры [24—26]. При комбинации ультразвуковых методов диагностики с цветным допплеровским картированием можно оценить степень интенсивности кровотока в изучаемой области и таким образом косвенно судить о наличии и интенсивности локального воспалительного процесса. В клинической практике метод применяют с целью визуализации слезных канальцев и окружающих их тканей [25—27]. Публикации, посвященные оценке размера и состояния СТ с помощью УБМ, отсутствуют.

Объективная оценка размера и формы СТ возможна при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) — бесконтактного метода исследования, основанного на использовании светового излучения ближнего инфракрасного диапазона. Основные преимущества метода — быстрота проведения исследования, его неинвазивность и высокая точность получаемых результатов, что дало основание называть его «клинической биопсией in vivo» [28, 29]. В настоящее время не разработан стандарт по оценке величины и формы СТ с помощью ОКТ. Исследователи предлагают различные способы проведения и фиксации результатов данного метода [30—35]. Наиболее полно протокол исследования размеров СТ сформулировали H. Timlin и соавт. [34, 35]. Полученный авторами средний наружный диаметр СТ составил 615±367 мкм, в то время как R. Allam и соавт. [33] приводят значения аналогичного показателя в диапазоне 412,16±163 мкм. Такое значимое расхождение в результатах измерений может быть обусловлено разницей в способах их проведения, неоднородностью групп исследуемых пациентов, а также отличающимися моделями ОКТ-аппаратов [5, 14]. R. Abdelrahman и соавт. [36] отметили, что с помощью ОКТ-снимка возможна также дифференцировка трех основных слоев тканей, окружающих СТ: эпителия, плотной волокнистой соединительной ткани и волокон риолановой мышцы.

Для оценки функциональной состоятельности СТ проводят «цветные» пробы. Наиболее информативной при ССТ является проба с исчезновением красителя [10, 14, 19, 37].

Важным способом диагностики при ССТ является измерение высоты слезного мениска (ВСМ). Сведения о норме ВСМ разнятся: по данным разных авторов, она составляет 0,19—0,49 мм [31—36]. ВСМ можно измерять несколькими способами. Наиболее простой метод заключается в использовании при проведении стандартной биомикроскопии на щелевой лампе приспособлений для его измерения. Б.Ф. Черкуновым [38] предложен так называемый эпифометр — специальная прозрачная линейка. Точные значения ВСМ позволяет определить ОКТ, а также специально разработанные программы для анализа изображений, полученных при фотографировании на щелевой лампе (например, Tear Meniscus Identification Software) [10, 31—36].

При необходимости СТ зондируют зондами Зихеля разного диаметра. С целью уточнения сопутствующей патологии слезных канальцев и дистального отдела СОП промывают [14, 37] и проводят дакриорентгенографию или компьютерную томографию с контрастированием [37].

На сегодняшний день не существует стандартного подхода не только к диагностике, но и к лечению ССТ [11, 14, 39]. Основной целью лечения является создание широкого просвета СТ при условии сохранения насосной функции СОП и адекватного положения точки относительно слезного озера [39].

Роль консервативной терапии у пациентов с ССТ изучена мало. Наиболее эффективной она является в том случае, когда пациент с воспалительными изменениями конъюнктивы предъявляет жалобы на слезотечение недолго, в среднем около 3 мес, при отсутствии облитерации просвета СТ. В англоязычной литературе это состояние описывают как синдром закупорки СТ, или функциональный ССТ [20]. При более поздних сроках возможно развитие необратимых фиброзных изменений тканей. Лечение подбирают в зависимости от этиологического фактора. M. Elshorbagy и соавт. [5] предложили инстиллировать в конъюнктивальную полость 5% метилпреднизолоном по схеме и далее использовать слезозаменители без консервантов. Такое лечение привело к положительному результату у 70% пациентов.

Наиболее щадящим инвазивным методом является установка в СТ окклюдера, при этом предпочтительной является его перфорированная конструкция [4, 40—43]. Эффективность вмешательства, по данным O. Konuk и соавт. [41], составляет до 87%. По мнению U. Soiberman и соавт. [4], несмотря на простоту эксплуатации, малоинвазивность и при этом относительно высокую эффективность метода, «...отдаленные результаты процедуры и ее роль в лечении стеноза еще предстоит оценить в будущем при проведении крупных клинических исследований».

Некоторые исследователи для расширения СТ, особенно при сочетании ССТ с изменениями слезных канальцев (встречающимися в 46% случаев), интубируют слезные канальцы различными лакримальными имплантатами (ЛИ). К ним относятся моноканаликулярные ЛИ, например Mini-Monoka (FCI, Франция) [10, 24, 44—47], и биканаликулярные ЛИ, такие как SRS (FCI, Франция) [47] или Kaneka Lacriflow CL (Kaneka Pharma, США) [48]. Многие авторы считают, что такое вмешательство по результативности не уступает более инвазивным хирургическим методам [24, 37, 44, 50—52]. Были описаны попытки устранения ССТ с помощью баллонной пунктопластики, однако ввиду небольшого количества работ, посвященных этому методу, судить об отдаленных анатомо-функциональных результатах данной манипуляции сложно [53].

К более инвазивным вмешательствам относятся операции, объединяемые термином «пунктопластика». Суть их заключается в иссечении СТ с одномоментным рассечением и/или удалением участка слезного канальца. Существуют разные варианты такой операции. Основным различием между ними является количество разрезов. Варьируют также способы выполнения разрезов и их протяженность, конфигурация и используемый при этом инструментарий. Принято различать пунктопластики с выполнением разного числа разрезов — от одного до четырех (1-, 2-, 3-, 4-snip punctoplasty).

Самый простой метод, с одним разрезом, впервые описал в 1853 г. W. Bowman [54]. Вследствие близкого расположения краев разреза часто развиваются рецидивы, и такой метод был неоднократно модифицирован. В настоящее время пунктопластику с одним разрезом в клинической практике применяют редко, в основном в модификации L. Jones [55]. M. Kashkouli и соавт. [7], проводя подобную операцию в комбинации с интубацией слезного канальца моноканаликулярным ЛИ Mini-Monoka, смогли добиться положительного результата в 77,4% случаев.

При пунктопластике с двумя разрезами первый из них выполняют аналогично традиционной пунктопластике с одним разрезом, а второй, длиной около 2 мм, является продолжением первого, и его выполняют горизонтально с захватом ампулы канальца. Другим способом иссекают треугольный лоскут, выполнив два соединяющихся вертикальных разреза от ампулы СТ с основанием треугольника у верхушки точки [56]. Пунктопластика с помощью трех разрезов впервые была описана J. Thomas в 1951 г., и на сегодняшний день ее проводят двумя основными способами: с формированием треугольного и прямоугольного фрагментов. Первый вариант является более распространенным. Преобладающая часть хирургов предпочитают проводить пунктопластику с тремя разрезами, поэтому большинство публикаций посвящено этому методу [9, 10, 14, 19, 37, 50, 51]. Эффективность его, по данным разных авторов, составляет до 94,1% случаев при среднем периоде наблюдения около 18,5 мес [23, 49]. При определении результатов после пунктопластик, выполненных с иссечением треугольного и прямоугольного фрагментов, M. Chak и соавт. [8] получили сопоставимо невысокую частоту рецидивов. N. Nadeem и соавт. [10] считают, что при рестенозировании СТ после оперативного лечения пунктопластика с иссечением прямоугольного лоскута является более предпочтительной. Как вариант с тремя разрезами описана методика «клиновидной» пунктопластики, при которой СТ иссекают по окружности вместе с вертикальной частью слезного канальца. Субъективное улучшение после процедуры отмечают до 92% пациентов, однако она редко находит применение в повседневной клинической практике [39, 57].

При сравнительном анализе результатов «прямоугольной» пунктопластики с тремя разрезами и интубацией слезных канальцев моноканаликулярным ЛИ (Mini-Monoka) были получены сопоставимые анатомические и функциональные результаты [37, 50]. В исследование F. Quaranta-Leoni и соавт. [52] вошли 259 пациентов (405 глаз). В 314 случаях была проведена «прямоугольная» пунктопластика с тремя разрезами, в 48 случаях — интубация слезных канальцев моноканаликулярным ЛИ Mini-Monoka (FCI, Франция), и в 43 случаях был установлен биканаликулярный ЛИ SRS (FCI, Франция). Средний период наблюдения составил 11,4 мес. При сходном высоком показателе анатомического успеха (80,2%) функциональный результат оказался выше у пациентов, которым была проведена интубация слезных канальцев независимо от модели ЛИ (70,3% положительных результатов) по сравнению с пациентами после пунктопластики (66,2% положительных результатов).

Пунктопластику с четырьмя разрезами также выполняют несколькими способами. Так, S. Kim и соавт. [58] иссекают лоскут прямоугольной формы, при этом первые два разреза выполняют аналогично методике J. Thomas — вертикально, по ходу вертикальной части слезного канальца, и горизонтально, параллельно горизонтальной части. Третий разрез является продолжением второго, перпендикулярен ему, а четвертый продолжает третий, проходя горизонтально до места начала первого разреза. Б.Ф. Черкуновым [38] предложено иссечение ромбовидного лоскута.

Кроме того, существует метод выполнения пунктопластики с помощью специальных выкусывателей Reiss или Kelly. Анатомический успех при таких операциях достигает 94%, а функциональный — 92% [39, 46]. По данным H. Goldberg и соавт. [46], установка моноканаликулярного ЛИ Mini-Monoka оказалась эффективнее, чем проведение пунктопластики с помощью выкусывателя Kelly с последующей интубацией слезного канальца.

Многие хирурги отмечают высокую анатомическую результативность пунктопластик, которая не всегда соответствует высоким функциональным показателям [46, 50]. Так, по данным ретроспективного исследования H. Shahid и соавт. [50], среди 205 пациентов, которым была проведена пунктопластика, анатомический успех был достигнут в 91% случаев, в то время как функциональный составил всего 64%.

При исследовании структур горизонтального отдела СОП на кадаверном материале Y. Takahashi и соавт. [59] обнаружили, что структуры СТ и вертикальной части слезного канальца являются частью тарзальной пластинки вместе с риолановой мышцей, а горизонтальную часть слезного канальца концентрически окружают волокна мышцы Горнера. Любое инвазивное вмешательство на СТ и слезном канальце — это повреждение циркулярно направленных мышечных волокон нескольких анатомических структур, что потенциально может привести к нарушению функционирования структур «слезного насоса». Таким образом, выполнение оперативного вмешательства любым из вышеперечисленных способов нарушает нормальное анатомическое строение горизонтального отдела СОП и функциональные механизмы слезоотведения.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что ССТ является распространенной патологией. Обилие этиологических факторов, приводящих к развитию ССТ, в значительной степени затрудняет определение тактики ведения пациента.

В последние годы в литературе появились работы по применению при обследовании пациентов с ССТ такого высокоинформативного метода, как ОКТ. Он дает возможность с высокой точностью установить размеры СТ, ее наружный и внутренний диаметры, а также ВСМ, что очень важно не только для определения показаний к лечению, но и для объективизации его результатов. Однако, по данным разных авторов, полученные при применении описанных методов значения имеют достаточно большой разброс, что требует уточнения и расширения количества наблюдений. Не изучен вопрос о возможности применения и диагностической значимости УБМ в диагностике ССТ.

Отсутствие стандартизации алгоритма обследования пациентов с ССТ затрудняет разработку адекватных и эффективных методов их лечения.

Обращает на себя внимание крайне небольшое количество работ, посвященных предотвращению развития ССТ и его медикаментозному лечению при воспалительных заболеваниях глазной поверхности.

Неоспорим тот факт, что хирургические методы лечения (пунктопластика) достаточно результативны в плане анатомического восстановления слезоотделения. Невысокая функциональная эффективность таких операций требует разработки более щадящих методов. Перспективным в этом плане, по данным литературы, является применение окклюдеров и ЛИ. Однако работ, посвященных сравнительной оценке результатов таких вмешательств и пунктопластик, крайне мало. В изученной литературе присутствуют единичные работы, в которых описано применение выкусывателей для увеличения размера СТ, однако аргументированное обоснование преимуществ данного вмешательства отсутствует.

Все вышеуказанные проблемы, касающиеся вопросов диагностики и лечения ССТ, требуют дальнейшего изучения в рамках популяционных и крупных рандомизированных контролируемых исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.