Одним из наиболее сложных вопросов офтальмоонкологии является вопрос дифференциальной диагностики внутриглазных опухолей (ВГО), и в первую очередь это касается диагностики начальных меланом хориоидеи (МХ).

Несмотря на широкое развитие визуализирующих методов исследования и многочисленные работы, посвященные вопросам уточненной диагностики, до сих пор возникают сложности в интерпретации результатов, как ставших уже классическими, так и относительно недавно вошедших в практику офтальмологов методов исследования.

На протяжении многих лет «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике патологии глазного дна была флюоресцентная ангиография (ФАГ). Следует отметить, что основная часть ангиографических феноменов при ВГО возникает за счет вторичных изменений сетчатки — так называемой опухолевой эпителиопатии [1] — и, соответственно, не является опухолеспецифической [1, 2].

В последние годы основным методом диагностики патологии глазного дна стала оптическая когерентная томография (ОКТ), получившая свое распространение и в офтальмоонкологии.

На основании анализа данных литературы [3—13] дифференциально-диагностическая таблица ОКТ-признаков новообразований хориоидеи может быть представлена следующим образом (см. таблицу):

Признаки новообразований хориоидеи, выявляемые при оптической когерентной томографии, согласно данным научных публикаций

Примечание. РПЭ — пигментный эпителий сетчатки; СРЖ — субретинальная жидкость.

Как видно из таблицы, основное внимание авторы [3—13] уделяют ретинальным изменениям, хотя ключевые диагностические различия, безусловно, находятся на уровне хориоидеи, именно поэтому применение ОКТ в офтальмоонкологии получило развитие с появлением режима анализа глубоко расположенных структур (Enhanced Depth Imaging (EDI-OCT), sweep-source OCT).

Тем не менее открытым остается вопрос: «Насколько точна диагностика внутриглазных опухолей, и в первую очередь начальных МХ, по данным ОКТ?». Это принципиально важно, т.к. опухоли отличаются и по своему гистогенезу, и по витальному прогнозу и, следовательно, требуют различных лечебных подходов.

Ранее были выявлены и подробно описаны ОКТ-признаки наиболее часто встречающихся ВГО и редких заболеваний внутренних оболочек глаза, а также разработан алгоритм мультимодального подхода к их дифференциальной диагностике [14].

Однако даже при использовании предложенного алгоритма при обследовании 143 пациентов с меланомами, гемангиомами и невусами хориоидеи (НХ) в ряде случаев мы столкнулись со сложностями, что привело к изменению первоначального диагноза в 15 глазах (средняя проминенция опухоли — 2,22±0,82 мм (1—3,6 мм), средний диаметр — 8,01±2,72 мм (3,11—11,5 мм). В процессе динамического наблюдения диагноз «гемангиома хориоидеи» был изменен на прогрессирующий невус (4 глаза) и МХ (11 глаз). В двух случаях диагноз МХ был подтвержден патогистологически: после проведения многоэтапного органосохранного лечения диагностирован продолженный рост, в связи с чем проведена вторичная энуклеация.

Наряду с базовыми офтальмологическими обследованиями проводили ОКТ в стандартном режиме и в режиме получения изображения в глубине тканей (EDI), применяя прибор OCT Spectralis (HeydelbergEngineering, Германия), при необходимости использовали широкоугольную линзу (Wide-field 55° lens).

В данной работе анализ ОКТ-паттернов, явившихся причинами ошибок, проведен не по частоте их встречаемости, а по степени выраженности на оптических томограммах.

При исследовании 6 глаз сложности в диагностике были вызваны наличием значительных кистозных изменений сетчатки, которые принято считать одним из характерных признаков ГХ [15, 16].

Однако, как показал анализ наших ОК-томограмм, интраретинальные полости встречаются одинаково часто (50% случаев) при МХ и ГХ и не являются дифференциально диагностическим критерием (p=1,0).

В глазах с МХ их выявляли при проминенции опухоли от 1,0 мм, а с ГХ — от 1,85 мм. В ходе наблюдений было установлено, что кистовидные изменения сетчатки — достаточно поздний признак ГХ, свидетельствующий о длительном существовании объемного процесса в хориоидее. Кистозные изменения появляются и нарастают по мере удлинения сроков наблюдения, даже при условии, что размеры и конфигурация ГХ остаются практически неизменными (рис. 1).

Рис. 1. Результаты обследования пациента П. 35 лет; исходно проминенция гемангиомы хориоидеи — 2,2 мм; в динамике увеличение проминенции до 2,6 мм.

а — фотография глазного дна исходно; б — фотография глазного дна через 2 года наблюдения; в — оптическая когерентная томограмма: вертикальный скан через латеральный край опухоли в динамике в течение 2 лет. Линия — границы гемангиомы хориоидеи.

Сравнение результатов ОКТ у пациентов с МХ и ГХ показало, что при МХ интраретинальные полости имеют большие размеры и располагаются в зонах скопления субретинального транссудата (рис. 2). Небольшие по размеру кисты, располагающиеся рядом с участками прорастания мембраны Бруха над меланомой, по нашему мнению, не должны служить причиной диагностических ошибок.

Рис. 2. Результаты обследования пациента Б. 43 года, проминенция меланомы хориоидеи — 2,9 мм.

а — фотография глазного дна; б — оптическая когерентная томограмма: горизонтальный скан через зону максимальной проминенции меланомы хориоидеи. Стрелки — субретинальный транссудат; звездочки — интраретинальные полости.

При НХ кисты встречаются менее чем в 10% случаев и, как правило, сочетаются с атрофическими изменениями, что указывает на хроническое течение процесса [17, 18].

В 16 глазах при проведении ОКТ в наружных слоях сетчатки выявлены дефекты лентикулярной формы — «субретинальная щель», возникающая вследствие потери наружных слоев сетчатки от наружного ядерного до фоторецепторного слоев [19, 20] (рис. 3). Из них в 8 была диагностирована МХ (4 глаза предварительный диагноз — ГХ), в 5 — ГХ и в 3 — НХ (2 глаза — предварительный диагноз ГХ).

Рис. 3. Сканы оптической когерентной томографии на уровне «субретинальной щели» (указана стрелкой).

а — пациентка Р. 68 лет, проминенция меланомы хориоидеи — 2,4 мм; б — пациент К. 53 года, проминенция гемангиомы хориоидеи — 1,5 мм; в — пациент А. 31 год, проминенция невуса — 1,57 мм.

Этот ОКТ-паттерн впервые был описан при макулопатии «torpedo» [21], гиперплазии пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) [20] и НХ [19] и, по мнению A. Fung и соавт., является более подходящим для дефектов лентикулярной формы без элевации внутренних слоев сетчатки, чем субретинальная жидкость (СРЖ) [20]. По данным L. Monje-Fernández и соавторов он также может рассматриваться как ОКТ-признак неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации [22].

Кроме того, при НХ наблюдается сходный паттерн, называемый в литературе «впадинами РПЭ». Он возникает в результате атрофии наружных слоев сетчатки в местах хронической отслойки нейроэпителия (ОНЭ) («неактивная СРЖ»), преимущественно расположенной книзу от нижнего края невуса. Этот признак свидетельствует о длительном хроническом существовании НХ с минимальным риском трансформации в меланому [17, 23] и встречается, как показали наши исследования, в 5,7% случаев.

Несмотря на то, что характерным признаком ГХ, по данным литературы, является гиперфлюоресценция на удалении от опухоли в поздние фазы ФАГ, возникающая за счет распространенной ОНЭ, вызванной пропотеванием жидкости из сосудов ГХ [15], ее наличие рядом с очагом также нельзя считать дифференциально диагностическим критерием МХ и ГХ (p=0,154). Наличие данного паттерна вызвало сложности диагностики в 5 глазах, где окончательный диагноз был изменен на МХ.

В 3 глазах паттерном, затрудняющим правильный диагноз, явилось наличие ОНЭ на поверхности очага. В 2 глазах в процессе наблюдения диагноз был изменен на прогрессирующий невус, в 1 — на МХ.

Одним из вариантов распространения ОНЭ книзу от ВГО является гравитационная макулопатия, которая может привести не только к ошибке в дифференциальной диагностике МХ и ГХ, но и к постановке неправильного диагноза, в том числе — центральная серозная хориоретинопатия [24]. В таких случаях причиной ошибочного диагноза может стать недостаточно внимательный осмотр глазного дна при первичном обследовании, что мы и наблюдали в трех случаях (рис. 4—6).

Рис. 4. Результаты обследования пациентки Л. 40 лет, диагноз — меланома хориоидеи, проминенция — 3,3 мм.

а — фотография глазного дна левого глаза; б — оптическая когерентная томограмма: горизонтальный скан через фовеа левого глаза. Синие стрелки — границы образования; зеленые стрелки — видимые границы отслойка нейроэпителия; звездочка — субфовеолярная отслойка нейроэпителия.

Рис. 5. Результаты обследования пациента К. 38 лет, диагноз — гемангиома хориоидеи, проминенция — 2,8 мм.

а — фотография глазного дна правого глаза; б — оптическая когерентная томограмма: горизонтальный скан через фовеа левого глаза. Синие стрелки — границы образования; зеленые стрелки — видимые границы отслойка нейроэпителия; звездочка — субфовеолярная отслойка нейроэпителия.

Рис. 6. Результаты обследованияяя пациента П. 39 лет, диагноз — гемангиома хориоидеи, проминенция — 1,1 мм.

а — фотография глазного дна левого глаза; б — оптическая когерентная томограмма: горизонтальный скан через фовеа левого глаза; в — оптическая когерентная томография: горизонтальный скат через гемангиому хориоидеи. Синие стрелки — границы образования; зеленая стрелка — субретинальный транссудат, соответствующий кровоизлиянию на фото; звездочка — субфовеолярная отслойка нейроэпителия.

Наличие на ОКТ гомогенного умеренно гиперрефлективного содержимого под ОНЭ — дополнительный признак, осложняющий проведение дифференциального диагноза.

При МХ этот признак встречается в 40% случаев и представлен скоплением субретинального транссудата, что подтверждено гистологическим исследованием 3 глаз [25] (см. рис. 2). А при гемангиомах (5% случаев ГХ) сопоставление ОКТ с фотографиями глазного дна показало, что эти зоны офтальмоскопически соответствуют субретинальным кровоизлияниям (см. рис. 3, а, в).

Интра- и преретинальные кровоизлияния при средних и больших размерах МХ возникают на фоне нарушения гемодинамики из-за несоответствия скорости роста опухоли и ее сосудистой сети, а при ГХ — вследствие гемодинамической турбулентности в тонкостенных сосудах, образованных одним слоем эндотелия [26].

Заключение

Наиболее частыми причинами ошибок в диагностике МХ с помощью ОКТ являются такие «макропризнаки», как кистозные изменения сетчатки, содержимое под отслойкой нейроэпителия, дистантная отслойка нейроэпителия, «впадины РПЭ». Интерпретацию результатов оптической когерентной томографии следует проводить в комплексе с оценкой клинической картины, так как дифференциальный диагноз только по данным оптической когерентной томографии слишком оптимистичен и может явиться причиной ошибочного планирования лечебных мероприятий.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.