Введение

Коронарография является стандартным методом диагностики поражения коронарных артерий при ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Анализ стенотического поражения основан на субъективной оценке эндоваскулярного хирурга, и зачастую пограничный стеноз со степенью от 40% до 70% по диаметру вызывает вопрос о необходимости его реваскуляризации. Реваскуляризация показана при документированной ишемии миокарда, стенозе менее 90% или в случае стеноза более 90% при отсутствии подтверждения ишемии неинвазивными тестами [3]. Однако субъективная оценка данных коронарографии не может подтвердить истинное влияние пограничного стеноза на кровоток и перфузию миокарда.

«Золотым стандартом» в оценке гемодинамической значимости стеноза является измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) или моментального резерва кровотока (МРК) [4]. Верификация гемодинамически значимого стеноза и проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) под контролем ФРК/МРК демонстрирует значительное снижение сердечной смертности и инфаркта миокарда в сравнении с медикаментозной терапией [5, 6]. Однако при диффузном поражении коронарной артерии сложно определить ответственную за ишемию зону, что является одним из немаловажных ограничений физиологических методов — невозможность определения морфологии коронарного русла. Визуализация имеет свои преимущества за счет определения морфологии поражения и возможности оптимизации ЧКВ [7—11]. В то же время морфологические методы не могут объективно определить гемодинамическую значимость поражения, что усложняет понимание целесообразности реваскуляризации.

На основании исследований CLIMA и PROSPECT II выявлены критерии морфологической значимости: для оптической когерентной томографии (ОКТ) в виде тонкой капсулы менее 75 мкн, липидной дуги более 180°, наличия бляшки, занимающей более 70% по площади, и остаточной площади просвета менее 3,5 мм²; для внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) в виде наличия нестабильной бляшки, занимающей более 70% по площади, и остаточной площади просвета менее 4,0 мм². Эти факторы значимо повышают риск неблагоприятных коронарных событий в отдаленном периоде [12, 13].

Таким образом, целью нашего исследования было сопоставить функциональные и морфологические критерии значимости стенозов коронарных артерий для реваскуляризации миокарда у пациентов с пограничными поражениями.

Дизайн исследования

Исследуемая выборка

В проспективное одноцентровое исследование включали пациентов с хронической ИБС и наличием пограничного стеноза коронарной артерии (от 40% до 70% по диаметру) (табл. 1). Критериями исключения были острый коронарный синдром и наличие хронической окклюзии коронарной артерии. Пациентам выполнялась оценка гемодинамической значимости стенозов с помощью ФРК/МРК. После этого для оценки морфологии поражения и критериев значимости стенозов выполняли один из методов внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ или ОКТ), выбор которого оставался на усмотрение оперирующего хирурга (рисунок).

Таблица 1. Клинические характеристики больных

Примечание. ФК — функциональный класс; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ПНА — передняя нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; СтЛКА — ствол левой коронарной артерии.

Блок-схема исследования.

СтЛКА — ствол левой коронарной артерии; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия.

Критерии значимости поражения коронарных артерий

Использовали общепринятые показания для реваскуляризации на основе внутрикоронарной физиологии: градиент ≤0,8 по ФРК и <0,9 по МРК. Показанием к стентированию по ВСУЗИ являлось сочетание минимальной площади просвета в зоне стеноза менее 3 мм² в эпикардиальной артерии или менее 4,5 мм² в стволе левой коронарной артерии (СтЛКА), а также площадь бляшки относительно референсного просвета более 70%. По ОКТ в качестве критериев значимости использовали площадь просвета менее 2 мм² и/или наличие бляшки с капсулой менее 65 мкм, занимающей 70% от референсного диаметра. Пациенты, которым было отказано в ЧКВ на основании как интракоронарной физиологии, так и внутрисосудистой визуализации, вошли в группу наблюдения.

Конечные точки исследования

В качестве первичной конечной точки оценивали увеличение функционального класса при наличии резидуальной стенокардии после индексного вмешательства или появление стенокардии при ее отсутствии. Вторичными конечными точками исследования были инфаркт миокарда, смерть от всех причин, повторная реваскуляризация целевого сосуда. Период наблюдения составил 12±1 мес.

Медикаментозная терапия соответствовала национальным рекомендациям по ведению пациентов с хронической ИБС. Всем исследуемым пациентам до реваскуляризации был назначен аспирин (100 мг/сут) для пожизненного приема. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с реваскуляризацией также включала клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг, если не принимался ранее; далее 75 мг/сут в течение 6 мес). Послеоперационная медикаментозная терапия в обязательном порядке включала статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента либо сартаны.

Статистический анализ

Параметрические характеристики представлены в виде относительных величин, средних значений и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении или медианы с интерквартильным размахом (Me (Q₂₅; Q₇₅)) при распределении, отличном от нормального. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для определения статистической значимости использовали критерий Манна—Уитни. Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc.).

Результаты

В исследование скринированы 58 пациентов с хронической ИБС и пограничными стенозами коронарных артерий. В соответствии с критериями включения/исключения были включены 49 пациентов, которым первым этапом выполняли измерение ФРК/МРК пограничных стенозов, а затем проводили одну из визуализирующих методик (ВСУЗИ (n=30) или ОКТ (n=19)). При наличии функциональных и/или морфологических показаний для ЧКВ выполняли стентирование целевого сегмента.

Исходные клинические характеристики представлены в табл. 1. Средний возраст пациентов составил 66 лет. В половой структуре преобладали лица мужского пола (55%). Из факторов кардиоваскулярного риска наблюдались артериальная гипертензия (93%), сахарный диабет 2-го типа (22%). Функциональный класс стенокардии оценивали согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества. Исходно клиника стенокардии присутствовала у 71% пациентов. Целевые поражения чаще локализовывались в передней нисходящей артерии.

Госпитальные результаты

При сопоставлении внутрисосудистой физиологии и визуализации были получены следующие результаты (табл. 2):

Таблица 2. Соответствие критериев значимости

1) совпадение функциональных и морфологических критериев наблюдалось в 69% случаев, из них у 9 (18%) пациентов оба метода продемонстрировали значимые показатели, а у 25 (51%) пациентов имелись незначимые поражения по данным как физиологии, так и визуализации;

2) несоответствие внутрикоронарной физиологии и визуализации зарегистрировано в 31% случаев, у 6 (12%) пациентов выявлен значимый стеноз по ФРК в отличии от ВСУЗИ/ОКТ, а у 9 (19%) пациентов имелись морфологические критерии значимости, но не было подтверждено гемодинамическое влияние поражения по ФРК/МРК.

Таким образом, по данным физиологии стенозы были чаще незначимыми (69%) в сравнении с данным визуализации (62%). В 18% случаев выполнено ЧКВ по поводу гемодинамически незначимых, но морфологически нестабильных бляшек коронарных артерий. Решение о реваскуляризации таких поражений было обусловлено наличием уязвимой бляшки (капсула менее 65 мкн), занимающей 70% от площади сосуда.

На госпитальном этапе у пациентов не зарегистрировано клинических конечных точек в виде инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации и летального исхода.

Годовые результаты

Через 12 мес наблюдения в группе ЧКВ резидуальная стенокардия сохранялась в 8,3% случаев — в отличие от 4% в группе ОМТ. У пациентов с резидуальной стенокардией выполнялись повторные коронарография и сцинтиграфия миокарда, по результатам которых не выявлено отрицательной динамики, поэтому реваскуляризацию не выполняли. Инфаркт миокарда был выявлен только у 1 (4%) пациента в группе ОМТ. Кроме того, было зарегистрировано по 1 случаю смерти от коронавирусной инфекции в обеих группах (табл. 3). За годовой период не выявлено ни одного случая повторной реваскуляризации целевого поражения.

Таблица 3. Конечные точки исследования на годовом этапе

Обсуждение

Выполнено проспективное обсервационное исследование, посвященное сопоставлению визуализирующих и функциональных методов оценки значимости пограничных поражений коронарного русла у пациентов с хронической ИБС. Данное исследование демонстрирует возможность применения двух разных подходов для определения показаний к реваскуляризации.

Коронарография как стандартный метод диагностики коронарных артерий не дает информации о характере бляшки и возможном влиянии поражения на коронарный кровоток [13]. Поэтому инвазивные методы помогают объективизировать наше понимание о поражении коронарных артерий. ОКТ и ВСУЗИ предоставляют информацию о морфологии, но не могут определить гемодинамическое влияние, в то время как ФРК/МРК могут измерить градиент кровотока, но не могут определить нестабильные бляшки, которые, в свою очередь, также представляют высокий риск неблагоприятных событий в отдаленном периоде [14—18]. Ниже представлены результаты двух исследований, которые демонстрируют преимущество применения визуализирующих методов исследования в оценке показаний к реваскуляризации в сравнении с внутрикоронарной физиологией.

В одноцентровом проспективном исследовании FORZA 350 пациентов были рандомизированы на группы ФРК и ОКТ для оценки пограничных стенозов коронарных артерий и оптимизации результатов ЧКВ. Первичная конечная точка исследования была комбинированной и включала: 1) смерть от всех причин, 2) инфаркт миокарда, 3) реваскуляризацию целевого сосуда, 4) значительную резидуальную стенокардию (физические ограничения, стабильность стенокардии, удовлетворенность лечением, восприятие заболевания — менее 90 баллов по шкале Сиэтлского опросника по стенокардии (SAQ) указывало на выраженную стенокардию). Период наблюдения составил 13 мес. В группе ФРК возврат стенокардии зарегистрирован в 14,8% случаев по сравнению с 8% в группе ОКТ (p=0,048) [19]. У пациентов с пограничными стенозами проведение ОКТ связано с меньшей частотой серьезных неблагоприятных сердечных событий или стенокардии. В нашем исследовании резидульная стенокардия на годовом этапе выявлена у 6,1% в общей выборке, что не превышает данные исследования FORZA.

В многоцентровом проспективном исследовании FLAVOUR 1682 пациента были рандомизированы в соотношении 1:1 для лечения пограничных стенозов под контролем ФРК или ВСУЗИ. В соответствии с рандомизацией ФРК и ВСУЗИ использовали для определения показаний к ЧКВ и оптимизации результатов вмешательства. Через 24 мес оценивали конечные точки исследования: смерть, инфаркт миокарда и реваскуляризация целевого поражения. Частота ЧКВ в группе ФРК составила 44,4%, что значимо меньше по сравнению с группой ВСУЗИ (65,3%, p<0,001). На 2-летнем этапе наблюдения первичная конечная точка составила 8,1% и 8,5% для ФРК и ВСУЗИ соответственно (p=0,015) [20]. Пациенты под контролем ФРК показали результаты не хуже, чем группа ВСУЗИ, в отношении конечных точек.

По результатам нашего исследования, также по данным физиологии реже определялись критерии значимости пограничных стенозов по сравнению внутрисосудистой визуализацией (31% против 38% для ФРК и ВСУЗИ/ОКТ соответственно).

Отдаленный прогноз у пациентов, которым было выполнено ЧКВ, в сравнении с пациентами, которым было отказано в стентировании на основании физиологических и морфологических критериев, не показал выраженных различий в отношении возврата стенокардии. Оптимизация результатов ЧКВ проводилась исключительно с помощью внутрисосудистых методов визуализации. Однако внутрикоронарная визуализация не позволяет исключить резидуальную ишемию в целевом сосуде даже после имплантации стента. Резидуальная стенокардия является косвенным критерием неоптимального результата ЧКВ. Однако данный тезис требует уточнения в крупных многоцентровых исследованиях.

Таким образом, одновременное применение двух методик для определения тактики целесообразно для улучшения отдаленного прогноза у пациентов с пограничными стенозами. По результатам проведенного исследования, в 69% случаев морфологические и функциональные критерии значимости совпадают. Однако в 31% случаев выявлено несоответствие показателей двух исследуемых методов. Поэтому совместное применение внутрикоронарной физиологии и визуализации позволяет выявить как функциональные, так и морфологические критерии значимости.

Ограничения исследования

Исследование является одноцентровым пилотным с малой выборкой. Мощности исследования недостаточно для оценки клинических конечных точек. Это обуславливает необходимость проведения крупных многоцентровых исследований для подтверждения сформированных гипотез.

Вывод

Таким образом, определение тактики ведения под контролем внутрикоронарной физиологии и визуализирующих методов позволяет выявить как функциональные, так и морфологические критерии для реваскуляризации миокарда. В свою очередь, ФРК/МРК ассоциировалась с меньшей частотой выявления критериев значимости пограничных поражений по сравнению с ВСУЗИ/ОКТ. Выполнение ЧКВ или отказ от реваскуляризации в пользу ОМТ не продемонстрировали различий по частоте конечных точек на годовом этапе наблюдения.

Финансирование

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №23-75-10009 (https://rscf.ru/project/23-75-10009).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.