К настоящему времени отмечается значительный прогресс в развитии хирургических методов при нарушении проходимости вертикального отдела слезоотводящих путей (СОП) (слезного мешка и носослезного протока). Во многом это обусловлено совершенствованием визуализирующих диагностических технологий, позволяющих точно локализовать место стеноза или облитерации. Вместе с тем операции, проводимые по поводу нарушения проходимости горизонтального отдела СОП, включающего в себя слезные точки (СТ) и слезные канальцы (СК), характеризуются относительно невысокой клинической эффективностью. Такие результаты связаны с отсутствием прецизионных методов диагностики, дающих возможность получить достоверную информацию о локализации и протяженности непроходимости в данной области [1, 2].

Длительное время основным визуализирующим методом исследования при планировании вмешательств на горизонтальном отделе СОП оставалась рентгенография, проводимая с их контрастированием. Ее осуществление возможно в тех случаях, когда у пациента сохранены СТ, через которые вводится рентгеноконтрастный препарат. Также предложен способ с транскутанным инъекционным введением контрастного вещества в просвет слезного мешка для определения состояния вертикального отдела СОП. Однако такая методика применяется редко ввиду технической сложности [3]. Рентгенологические методы, включающие компьютерную томографию СОП с их контрастированием, позволяют локализовать облитерацию, расположенную в проксимальной части СК. Однако установить протяженность облитерации с их помощью представляется возможным, хотя именно она, согласно клиническим наблюдениям, определяет показания для тех или иных хирургических вмешательств и их эффективность [1, 4]. Практика показывает, что облитерации горизонтального отдела СОП могут иметь ограниченный характер (так называемые мембраны) или распространяться на значительном протяжении, при этом эффективность оперативного лечения в первом случае выше, чем во втором.

В последние годы постоянно расширяются возможности использования оптической когерентной томографии (ОКТ) в офтальмологии. Выполняют: денситометрию и ОКТ-эластометрию (эластографию) роговицы, ОКТ в режиме ангиографии для оценки состояния конъюнктивы, ОКТ-оценку параметров и положения хрусталика и структур, влияющих на гидродинамику глаза, ОКТ-оценку выраженности воспалительной реакции после вмешательств на переднем отрезке, а также определение состояния экстраокулярных мышц [5—8]. Кроме того, появились исследования по применению ОКТ при патологии СТ и СК [9—11]. Эта методика, по использовавших ее авторов, дает возможность детально оценить морфологические особенности горизонтального отдела СОП, в ряде случаев предоставляя характеристику протяженности зоны сужения или облитерации, что может иметь большое клиническое значение. К настоящему времени мировой опыт применения ОКТ горизонтального отдела СОП сравнительно мал, и клиническая дакриология испытывает дефицит информации о диагностической значимости этого метода.

Цель исследования — оценить диагностические возможности ОКТ при нарушении проходимости горизонтального отдела СОП.

Материал и методы

Исследование проведено в 2023—2024 гг. после одобрения локальным комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова». Методология исследования отвечала требованиям международного и национального права, в частности принципам Хельсинкской декларации. Все пациенты, включенные в исследование, предоставили письменное добровольное информированное согласие на участие в нем.

Обследованы 26 пациентов (39 СТ и СК) в возрасте от 28 до 85 (55±18) лет — 8 (31%) мужчин и 18 (69%) женщин, обратившихся с жалобами на слезотечение. Всем больным проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование, включавшее помимо традиционных методик оценку размера СТ по классификации M.B. Kashkouli и соавторов (0 —отсутствие (атрезия) слезной точки; 1 — трудно дифференцируемая слезная точка или слезная точка, покрытая мембраной; 2 — просвет слезной точки сужен; 3 — норма; 4 — узкий щелевидный просвет слезной точки (менее 2 мм); 5 — широкий щелевидный просвет слезной точки (более 2 мм)) [12]; характеристику выраженности жалоб по шкалам P.L. Munk и соавт. [13], TEARS (частота вытирания слезы, клинические проявления, ограничение повседневной активности, рефлекторное слезотечение) [14] и опроснику OSDI (индекс поражения глазной поверхности, Ocular Surface Disease Index) [15]; диагностическое промывание СОП. Кроме того, выполняли оценку состояния глазной поверхности по критериям DEWS (Международная рабочая группа по исследованию синдрома «сухого глаза», Dry Eye Workshop) [16] с неинвазивным определением времени разрыва слезной пленки, менискометрией; оценку индексов гиперемии бульбарной конъюнктивы с назальной и височной стороны при помощи щелевой лампы с модулем диагностики синдрома «сухого глаза» (ССГ) Dixion S390 (Mediworks, КНР), а также субъективную визуальную оценку степени выраженности гиперемии тарзальной конъюнктивы по критериям: норма, умеренная инъекция, выраженная инъекция.

В исследование вошли пациенты с выявленными при клиническом обследовании стенозом или облитерацией просвета СТ и жалобами на слезотечение (более 3 баллов по шкале TEARS). Критерием исключения было наличие установленных нарушений проходимости других отделов СОП.

Всем больным выполняли ОКТ СТ и СК. При помощи спектрального оптического когерентного томографа SD-OCT Optovue RTVue-100 (Optovue, США) и CAM-модуля для переднего отрезка глаза проводили оценку морфологических параметров области СТ. Все исследования и последующие измерения параметров осуществлялись одним оператором. Оценивали следующие параметры: наружный диаметр СТ (как расстояние между наиболее возвышающимися участками слезного сосочка); глубину СТ (как расстояние от наружного ее диаметра до дна); глубину слезного колодца (как расстояние от дна СТ до середины уровня слезы в ее просвете); толщину эпителиального, соединительно-тканного и мышечного слоев перипунктальной области в радиусе до 300 мкм от просвета СТ или его проекции; толщину эпителия и ширину просвета вертикального сегмента СК; толщину мембраны. Под дном СТ подразумевали наиболее глубоко расположенный уровень четкой визуализации просвета СК. Методика измерения исследуемых параметров была аналогична описанной в работе Y. Sung и соавт. [17]. Измеряемые параметры СТ и СК представлены на рис. 1.

Рис. 1. ОКТ-сканограмма измеряемых параметров слезной точки и слезного канальца.

а — эпителиальный слой; б — соединительно-тканный слой; в — мышечный слой; г — наружный диаметр слезной точки; д — уровень внутреннего диаметра; е — внутренний диаметр слезной точки; ж — глубина слезной точки; з — глубина слезного колодца; и — эпителий слезного канальца; к — просвет слезного канальца. Пунктирной линией обозначены границы слоев.

Исходя из полученных данных все визуализированные мембраны разделены нами на эпителиальные и эпителиально-соединительно-тканные (по гистологической структуре), поверхностные и глубокие (по локализации), тонкие и толстые (по толщине).

Эпителиальными считали мембраны, изорефлективные эпителию СТ и СК, имеющие однородную структуру. К эпителиально-соединительно-тканным мембранам относили те, которые имели неоднородную структуру и состояли не только из эпителиальной части, но и имели более гиперрефлективный соединительно-тканный компонент (рис. 2). Поверхностными характеризовали мембраны, при которых глубина СТ составляла менее 60 мкм, а профиль был плоским в отличие от большей глубины СТ и воронкообразного профиля при глубоких мембранах (рис. 3). Полными считали мембраны, которые полностью закрывали просвет СТ или СК; частичными — такие, при исследовании которых на ОКТ-сканограмме удавалось определить сообщающийся с наружным просветом СТ просвет СК (рис. 4). Пороговое значение для разделения мембран по толщине было равным 150 мкм (рис. 5).

Рис. 2. ОКТ-сканограммы и биомикроскопическая картина слезной точки и слезного канальца.

а — при эпителиальной мембране; б — при эпителиально-соединительно-тканной мембране. 1 — эпителий слезной точки, 2 — соединительно-тканный слой, 3 — эпителий слезного канальца. Пунктирной линией обозначены границы слоев. Кругом обозначена область слезной точки.

Рис. 3. ОКТ-сканограммы и биомикроскопическая картина слезной точки и слезного канальца.

а — при поверхностной мембране; б — при глубокой мембране (белой линией обозначен профиль слезной точки; локализация слезной точки указана стрелкой). Сплошной линией обозначен профиль слезной точки, пунктирной линией обозначен просвет слезного канальца. Кругом обозначена область слезной точки.

Рис. 4. ОКТ-сканограммы и биомикроскопическая картина слезной точки и слезного канальца.

а — при частичной мембране; б — при полной мембране (пунктиром обозначены границы мембраны; локализация мембраны указана стрелкой). Пунктирной линией обозначены наружный профиль слезной точки и просвет слезного канальца. Кругом обозначена область слезной точки.

Рис. 5. ОКТ-сканограммы и биомикроскопическая картина слезной точки и слезного канальца.

а — при тонкой мембране (<150 мкм); б — при толстой мембране (>150 мкм) (пунктиром обозначены границы мембраны; локализация мембраны указана стрелкой). Пунктирной линией обозначены наружный профиль слезной точки и просвет слезного канальца. Кругом обозначена область слезной точки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили посредством программного обеспечения IBM SPSS (Statistical Package for the Social Science) Statistics (IBM Corp., США) v26.0.0.1. Характер распределения всех параметров оценивали методом Шапиро—Уилка в связи с ограниченным объемом выборки. Группы данных, имеющих нормальное распределение, сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента, данные с ненормальным распределением — при помощи U-критерия Манна—Уитни. Для проведения множественных сравнений применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA, analysis of variance) либо критерий Краскелла—Уоллеса в зависимости от типа распределения данных. При обработке категориальных и номинальных данных применяли частотный анализ, сравнение их между собой проводили с помощью критерия согласия Пирсона (χ²) и критерия Манна—Уитни. Корреляционный анализ, в который были включены данные всех групп, проводили методами Пирсона и Спирмена в зависимости от распределения сравниваемых данных. Далее аналогичным образом осуществляли сравнение всех исследуемых показателей с учетом разделения на типы мембран. В соответствии с характером распределения результаты измерений выражали в виде среднего арифметического значения (M) и среднеквадратичного отклонения (σ) либо в виде Me (Q25%; Q75%), где Me — медиана, Q25% и Q75% — 1-й и 3-й квартили. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Ниже приведены результаты клинического (дающие общую характеристику проанализированного материала) и морфологического анализа (по данным ОКТ), демонстрирующие характер изменений исследованных структур. Далее описаны результаты статической обработки, позволяющие оценить взаимосвязь между клиническими и морфологическими параметрами, в том числе в зависимости от конкретного морфологического варианта мембраны СОП.

Результаты клинического анализа

Возраст пациентов находился в диапазоне 28—40 лет в 2 (8%) случаях, 40—55 лет — в 10 (38%), 55—70 лет — в 11 (42%) и 70—85 лет — в 3 (12%) случаях.

Все больные предъявляли жалобы на слезотечение. Выраженность жалоб по шкале P.L. Munk и соавторов составляла 4 балла в 33 (85%) случаях, 3 балла — в 4 (10%) и 2 балла — в 2 (5%) случаях. Продолжительность жалоб составляла от 3 до 6 мес в 11 (28%) случаях, от 6 до 12 мес — в 10 (26%), от 1 до 3 лет — в 10 (26%) и старше 3 лет — в 8 (20%) случаях.

По классификации M.B. Kashkouli и соавтров размер СТ в 23 (59%) случаях составил 0, в 11 (28%) — 1 и в 5 (13%) случаях — 2. При промывании СОП были свободно проходимы в 35 (90%) случаях, проходимы с регургитацией — в 1 (3%) и непроходимы — в 3 (8%) случаях.

При субъективной оценке гиперемии тарзальной конъюнктивы у 3 (8%) пациентов последняя имела нормальный вид, в то время как у остальных выявлена ее гиперемия: умеренная — в 20 (51%) и выраженная — в 16 (41%) случаях.

В 36 (92%) случаях у пациентов в качестве сопутствующей патологии диагностирован блефароконъюнктивит, у 7 человек (18 %) — ССГ. Анализ взаимосвязей между наличием сопутствующих заболеваний и клиническими особенностями их течения показал, что жалобы были более продолжительными у больных с ССГ (критерий Манна—Уитни; p=0,027).

Результаты морфологического анализа

В ходе изучения результатов ОКТ выявлены следующие изменения: гиперрефлективные включения в слезе в 13 (33%) случаях, гипорефлективные зоны вокруг СК — в 13 (33%), неровный его контур — в 4 (10%) и гиперрефлективные массы в просвете СК — в 1 (2,6%) случае.

В процессе определения зависимостей между различными морфометрическими изменениями обнаружено, что гиперрефлективные включения в слезе чаще встречались у пациентов с большой толщиной эпителиального (критерий Манна—Уитни; p=0,027) и мышечного (t-критерий; p=0,045) слоев с назальной стороны. Гипорефлективные зоны вокруг СК были ассоциированы с более широким его просветом (t-критерий; p=0,014).

Необходимо отметить, что при ОКТ-исследовании в 3 (8%) случаях не удалось измерить толщину мышечного слоя СТ в связи с техническими трудностями определения его границ и низкой разрешающей способностью сканограммы.

Результаты клинико-морфологического анализа

В табл. 1 представлен частотный анализ мембран с учетом разделения на их типы, а в табл. 2 — описательная статистика всех измеряемых в ходе исследования параметров и результаты их сравнения в зависимости от характеристик мембраны.

Таблица 1. Частотная характеристика типов мембран

Примечание. «—» — недостаточное количество случаев для расчета статистических параметров.

Таблица 2. Описательная и сравнительная характеристика типов мембран

Примечание. * — различия по данному признаку между типами мембран значимые, значение p-критерия на уровне 0,05; ** — различия по данному признаку между типами мембран значимые, значения p-критерия на уровне 0,01 .

Среди обследованных пациентов преобладали следующие сочетания морфологических характеристик мембран: толстая полная поверхностная эпителиально-соединительно-тканная в 13 (33%) случаях; тонкая полная глубокая эпителиальная в 9 (23%) и толстая полная поверхностная эпителиальная — в 6 (15%) случаях. Эпителиальные мембраны чаще, чем эпителиально-соединительно-тканные, были тонкими и имели толщину менее 150 мкм (критерий χ²; p=0,003). Толстые мембраны характеризовались более значительными толщиной мышечного слоя с височной стороны (p=0,004) и шириной просвета СК (p=0,038), однако глубина СТ при этом имела меньшие значения (p=0,002).

Частичные мембраны обнаружены лишь в 2 (5%) случаях, в одном из которых в просвете канальца выявлены гиперрефлективные массы. Толщина частичных мембран была меньше (p=0,043), а глубина СТ и слезного колодца — выше, чем у полных мембран (p=0,011 и p=0,011 соответственно).

Возраст пациентов с глубокими мембранами был бόльшим по сравнению с таковым в группе лиц с выявленными поверхностными мембранами: 62±14 и 52±11 лет соответственно (p=0,015). Поверхностные мембраны были толще, чем глубокие (p=0,032). Наружный диаметр СТ, ее глубина и глубина слезного колодца были значительно больше в случае наличия глубокой мембраны (p=0,002; p<0,001 и p=0,001 соответственно). Толщина эпителиально-соединительно-тканного и мышечного слоев с назальной стороны была выше у поверхностных мембран по сравнению с глубокими (p=0,043 и p=0,032 соответственно).

При наличии эпителиальных мембран просвет СТ был различим (2 балла по классификации M.B. Kashkouli и соавт.) чаще, чем в случае эпителиально-соединительно-тканных (критерий Краскелла—Уоллеса; p=0,001). Интенсивность слезотечения по шкале P.L. Munk и соавторов была выше у пациентов с плотными эпителиально-соединительно-тканными мембранами (критерий Краскелла—Уоллеса; p=0,015). Такие мембраны располагались более поверхностно и характеризовались большей толщиной (p=0,003). Кроме того, ширина просвета СК и толщина его эпителия также были выше при обнаружении эпителиально-соединительно-тканных мембран (p=0,05 в обоих случаях). Сравнение морфометрических показателей также продемонстрировало меньшие значения глубины СТ (p=0,012) и толщины мышечного слоя с височной стороны (p=0,03) в группе пациентов с эпителиально-соединительно-тканными мембранами. Гипорефлективные зоны вокруг СК достоверно (критерий Краскелла—Уоллеса; p=0,001) чаще встречались при наличии эпителиально-соединительно-тканных мембран по сравнению с эпителиальными.

В дополнение к этому обнаружены некоторые клинико-морфологические корреляции, характерные для всех клинических ситуаций вне зависимости от типа мембраны. Так, наличие блефароконъюнктивита сочеталось с увеличением ширины просвета СК (критерий Манна—Уитни; p=0,027), выраженная гиперемия тарзальной конъюнктивы — с более широким просветом СК (ANOVA; p=0,009), а размер СТ по M.B. Kashkouli и соавторов был меньшим при более высоких показателях индекса гиперемии бульбарной конъюнктивы с височной стороны (ANOVA; p=0,015).

Клинико-морфометрический корреляционный анализ выявил обратную корреляционную зависимость между длительностью жалоб и толщиной эпителия СТ с назальной и височной стороны (r=−0,423; p=0,007 и r=−0,385; p=0,015 соответственно), а также обратную корреляционную связь показателя выраженности жалоб по шкале TEARS с глубиной слезного колодца (r =−0,323; p=0,048). В то же время включения в слезе встречались чаще у пациентов с более высокими показателями шкалы TEARS (t-критерий; p=0,022) и более выраженной гиперемией тарзальной конъюнктивы (критерий Краскелла—Уоллеса; p=0,041).

Неровный контур просвета СК сочетался с более низкими величинами индекса назальной и височной гиперемии (t-критерий; p=0,007 и p=0,013 соответственно).

Обсуждение

Горизонтальный отдел СОП представлен верхней и нижней СТ, переходящими в СК, которые, как правило, сливаясь, открываются в слезный мешок. Облитерации горизонтального отдела СОП делят на врожденные и приобретенные. Последние в своем большинстве имеют посттравматическое или поствоспалительное происхождение, однако встречаются облитерации СТ и СК, связанные с фиброзирующими процессами (например, при пемфигоиде), а также с действием применяемых системно или местно цитостатических препаратов [18, 19].

На сегодняшний день существует несколько методик, позволяющих определить локализацию непроходимости горизонтального отдела СОП. Помимо рентгеноконтрастных исследований это трансканаликулярная эндоскопия, ультразвуковая (УЗ) биомикроскопия и ОКТ горизонтального отдела СОП [20—22]. Из них только УЗ-биомикроскопия дает возможность в некоторых случаях обнаружить структуры СК при заращении или агенезии СТ. Имеются немногочисленные работы, посвященные описанию нормальной анатомии СК на основе УЗ-исследования, однако в широкую клиническую практику эти методы пока не введены [23, 24]. Вместе с тем возможность получения достоверных сведений о состоянии СК при отсутствии доступа к ним ввиду заращения СТ имеет особую ценность, так как от этой информации зависит тактика хирургического лечения, в настоящее время определяемая непосредственно при проведении вмешательства по результатам зондирования. Показано, что эффективность реканализирующих операций, а также трепанаций СК напрямую зависит от локализации непроходимости последних [4]. Кроме того, при стенозе СТ, связанном с наличием мембраны, различные виды вмешательств начиная с классической мембранотомии и заканчивая дакриоцисториностомией продемонстрировали высокую эффективность. Однако результаты современных исследований до настоящего времени не позволили сформулировать показания к выбору конкретной инвазивной методики для лечения данной патологии [25, 26].

В последнее время в литературе появились публикации, посвященные разработке консервативных подходов у пациентов с идиопатическими воспалительными изменениями СТ и СК, связанными с применением циклоспорина А и глюкокортикостероидов [27—29]. В упомянутых работах продемонстрирован высокий терапевтический потенциал назначения этих препаратов, однако в ряде случаев зафиксирована их непрогнозируемо низкая клиническая эффективность. Это можно объяснить наличием некоторых морфологических особенностей патологического процесса, которые необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. Методика ОКТ горизонтального отдела СОП приобретает в этой связи особую актуальность.

ОКТ основана на использовании света ближнего инфракрасного диапазона с последующей интерферометрией. Разрешающая способность этого визуализирующего метода составляет 3—10 мкм, что позволяет применять его в различных направлениях медицины, включая интервенционную кардиологию, ангиологию и дерматологию, однако наибольшее распространение методика получила в офтальмологии [5—10]. К настоящему времени накоплен некоторый объем данных, характеризующий нормальное состояние СТ и СК [22, 30]; имеются описания отдельных редких патологических состояний СК [31, 32], а также единичное описание случая непроходимости канальца [33].

Проведенное ОКТ-исследование горизонтального отдела СОП позволило выявить некоторые клинико-морфологические корреляции, которые предоставляют возможность с известной точностью предсказывать состояние СОП на основе обследования. Так, обнаружено, что при непродолжительном анамнезе жалоб пациента толщина эпителия СТ больше, что, по нашему мнению, обусловлено остротой воспалительного процесса и отеком эпителия. Такое состояние, согласно результатам корреляционного анализа, сопровождается более выраженными жалобами на слезотечение.

Установлено, что глубокие мембраны по сравнению с поверхностными ассоциированы с более старшей возрастной группой, по-видимому, в связи с тем, что просвет СТ начиная с 5-го десятилетия жизни сужается [34]. Параллельно с этим возможно аналогичное сужение нижерасположенных сегментов горизонтального отдела СОП, что вызывает топографо-анатомическое сближение эпителиальных стенок СК и предрасполагает к их сращению.

Важным с нашей точки зрения клиническим результатом настоящего исследования является то, что утолщение эпителиального слоя, обусловленное его отечностью или гиперплазией, может являться маркером воспалительного процесса в перипунктальной области. Гипорефлективные зоны вокруг СК, по нашему мнению, свидетельствуют о наличии его идиопатического воспаления (неспецифического каналикулита) [27, 28], в связи с чем наличие таких зон чаще сочетается с выраженной гиперемией тарзальной конъюнктивы и относительно широким, зияющим просветом СК. Гиперрефлективные включения в слезе могут являться как эпителиальным дебрисом, так и служить признаком латентного инфекционного процесса на поверхности глаза. Обнаруженные гиперрефлективные массы в просвете канальца, по-видимому, представляют собой кератин [9]. Все эти признаки позволяют установить наличие воспаления глазной поверхности и проксимального отдела СОП, и поэтому в таких случаях возможно проведение консервативной этиопатогенетической терапии до применения хирургических методов.

В исследовании установлено, что неровный контур СК ассоциировался с относительно низкими индексами гиперемии бульбарной конъюнктивы, что, предположительно, является признаком посттравматического либо поствоспалительного (отдаленный результат инфекции) изменения структуры и профиля эпителиальной выстилки СК. Однако данная гипотеза требует дальнейшего подтверждения.

Наибольшие различия обнаружены при сравнении эпителиальных и эпителиально-соединительно-тканных мембран. Очевидно, что последние хронологически развиваются дольше, чем эпителиальные. В этой связи выявляемые при таком типе мембраны изменения характерны для более поздней стадии воспалительного процесса. В частности, их развитие сопровождается выраженным слезотечением, избыточным рубцеванием и прорастанием соединительной ткани в область СТ на фоне отека эпителия СК и окружающей его ткани, что выражается в присутствии на ОКТ гипорефлективных зон вокруг канальца.

Заключение

ОКТ горизонтального отдела СОП представляет собой ценный метод диагностики, позволяющий получить сведения о морфологическом состоянии СТ и вертикального отдела СК, определить наличие мембраны, в ряде случаев — оценить ее топографию, протяженность, локализацию и гистологическую структуру, а также степень закрытия просвета СТ.

Результаты ОКТ-исследования горизонтального отдела СОП могут лечь в основу разработки обоснованных подходов к консервативному лечению пациентов с идиопатическим воспалением СК, а также к хирургии облитерации горизонтального отдела СОП. Полученный к настоящему времени материал недостаточен для формулирования клинических рекомендаций, однако его накопление и связанная с этим интерпретация соответствующей информации способны стать предметом последующих исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Атькова Е.Л., Ярцев В.Д.

Сбор и обработка материала: Ярцев В.Д., Кулиш К.К., Пак А.В.

Написание текста: Ярцев В.Д., Кулиш К.К., Жуков О.В.

Редактирование: Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., Жуков О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.