Нейролейкемия — тяжелое осложнение гемобластоза, проявляющееся в поражении центральной нервной системы (ЦНС) и, реже, периферических нервов опухолевыми лимфобластами. Частота нейролейкемии в момент диагностики острого лимфобластного лейкоза колеблется, по данным разных авторов, от 0,4 до 9,4%. По мнению Л.В. Филатова, такая разница в частоте нейролейкемии обусловлена плохой диагностикой поражения черепных нервов. Между тем преимущественное поражение черепных нервов наблюдается у 28,6% больных острым лейкозом, осложнившимся нейролейкемией [2]. Представляем редкое клиническое наблюдение изолированного поражения зрительного нерва и сетчатки, выступающее в качестве проявления рецидива экстранодальной В-клеточной лимфомы (MALT-типа) с трансформацией в диффузную В-крупноклеточную лимфому.

Пациентке П. 41 года в Офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения Москвы (здесь и далее названия медицинских учреждений приводятся по состоянию на указанный момент времени.) в 2008 г. была произведена эксцизионная биопсия лимфоидной опухоли верхнего конъюнктивального свода левого глаза. При гистологическом исследовании удаленной опухоли в подэпителиальной ткани выявлен плотный инфильтрат, в котором наряду с мелкими лимфоидными клетками имелись крупные клетки с бластной морфологией ядер. На срезах парафиновых блоков было выполнено иммуногистохимическое исследование с использованием антител к CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CD45, BCL-2, Ki-67, cyclin D1. Морфоиммуногистохимическая картина соответствовала диффузной В-крупноклеточной лимфоме, возникшей в результате опухолевой трансформации MALT-лимфомы.

В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина было проведено гематологическое обследование больной. Выявлены увеличенные шейные лимфатические узлы, установлена IIE стадия заболевания (по классификации Ann Arbor). Больная получила контактную лучевую терапию офтальмоаппликаторами с изотопами Sr90+Y90 и шесть циклов иммунохимиотерапии по программе R-CHOP (ритуксимаб, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон) с выраженной положительной динамикой. Была достигнута полная ремиссия. Первый поздний рецидив заболевания с поражением левой молочной железы случился через 3 года. Интересно, что в ткани молочной железы была определена морфологическая картина экстранодальной В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны — MALT-лимфомы. При дополнительном обследовании фактов, свидетельствующих о генерализации опухолевого процесса, не выявлено. Больная получила шесть циклов иммунохимиотерапии по программе R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизолон) с достижением полной ремиссии.

В конце декабря 2018 г., через 10 лет от начала заболевания, у больной резко снизилось зрение левого глаза. При обращении в Московский областной научно-исследовательский клинический институт острота зрения правого глаза была равна 1,0, а левого глаза — 0,03 эксцентрично снизу, не корригировалась. Внутриглазное давление обоих глаз было в пределах нормы. Поле зрения правого глаза не изменено. В верхней половине поля зрения левого глаза была обнаружена обширная абсолютная скотома, доходящая до точки фиксации. Глазное дно правого глаза представлялось неизмененным. При оптической когерентной томографии (ОКТ) правого глаза обращала на себя внимание только задняя отслойка стекловидного тела с адгезией в области фовеа. На глазном дне левого глаза диск зрительного нерва (ДЗН) выглядел отечным, со стушеванными границами, проминировал в стекловидное тело, при этом сосудистая воронка хорошо просматривалась. Плотный инфильтрат перипапиллярной сетчатки распространялся и на макулярную область. Вены сетчатки были резко расширены, неравномерного калибра. По ходу сосудов обнаруживалось большое количество кровоизлияний разного размера и формы. На периферии глазного дна определялась распространенная экссудативная отслойка сетчатки. По данным ОКТ в пораженной области сетчатки и зрительного нерва визуализировался гиперрефлективный отек во внутренних слоях сетчатки, при этом позадилежащие слои были не видны за счет эффекта экранирования, а в области фовеа определялась распространенная отслойка нейроэпителия (рис. 1). Офтальмоскопическая картина и данные ОКТ левого глаза были характерны для лейкемической инфильтрации ДЗН левого глаза. Больной была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Объемных образований головного мозга, орбит и глазных яблок не выявлено. В условиях нейрохирургического отделения Национального медицинского исследовательского центра онкологии (НМИЦО) им. Н.Н. Блохина дважды была выполнена диагностическая люмбальная пункция, которая не выявила бластных клеток в спинномозговой жидкости. Для подтверждения диагноза нейролейкемии было принято решение о пункции инфильтрата перипапиллярной сетчатки левого глаза.

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина и данные ОКТ глазного дна левого глаза пациентки П. (декабрь 2018 г.).

ДЗН отечный, со стушеванными границами. Плотный инфильтрат перипапиллярной сетчатки. На ОКТ — гиперрефлективный отек во внутренних слоях перипапиллярной сетчатки, позадилежащие слои не видны за счет эффекта экранирования.

В середине января 2019 г. при госпитализации в офтальмологическое отделение МОНИКИ в состоянии левого глаза была отмечена выраженная отрицательная динамика. Острота зрения левого глаза снизилась до неуверенного светоощущения. В стекловидном теле появилась мелкоточечная взвесь. Значительно усилилась инфильтрация сетчатки, ДЗН не определялся (рис. 2).

Рис. 2. Офтальмоскопическая картина левого глаза пациентки П. (январь 2019 г.).

Отрицательная динамика. Усиление инфильтрации сетчатки. ДЗН не определяется.

В макулярной области правого глаза появились мелкие желтые очажки. На ОКТ в области фовеа стала заметна локальная отслойка нейроэпителия, в парафовеолярной области появились зоны незначительной элевации пигментного эпителия, а также миоидной и эллипсоидной зон фоторецепторов сетчатки.

Общее состояние больной было средней тяжести, изменений периферической крови не отмечалось. Все показатели ниже референсных значений.

Были выполнены частичная витрэктомия с аспирацией стекловидного тела и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) инфильтрата сетчатки левого глаза. Произведен забор жидкой части стекловидного тела в количестве 1 мл для проведения цитологического исследования. С помощью витреотома выполнено отделение резко утолщенной задней гиалоидной мембраны стекловидного тела до крайней периферии. Из нее выкроен лоскут 2×2 мм, который был удален из витреальной полости с помощью эндовитреального пинцета 25G и помещен в пробирку с раствором цитопротектора. Перипапиллярно в зоне максимальной лейкемической инфильтрации сетчатки произведена диатермокоагуляция площадью 3×2 мм и в этой зоне выполнена ТИАБ. Материал был помещен в пробирку с раствором цитопротектора. Проведена дополнительная диатермокоагуляция для гемостаза. С целью мобилизации отслоенной сетчатки была произведена ретинотомия на 13 часах с последующим дренированием субретинальной жидкости. Выполнена лазеркоагуляция сетчатки тремя рядами вокруг зоны ретинотомии на 13 часах с последующей тампонадой витреальной полости силиконом 5700.

Таким образом, для цитологического исследования было получено три образца тканей пораженного глаза: аспират стекловидного тела, фрагмент задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, аспират инфильтрата сетчатки. Цитологическое исследование было выполнено М.В. Савостиковой, заведующей лабораторией онкоцитологии центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Материал из стекловидного тела оказался неинформативным. Инфильтрат сетчатки был представлен лимфоцитами разной степени зрелости, а также бластоподобными клетками, принадлежащими опухоли (рис. 3).

Рис. 3. Пунктат инфильтрата перипапиллярной сетчатки левого глаза пациентки П.

Среди клеток крови, большая часть которых лизированы, определяется скопление бластоподобных лимфоцитов с наличием митоза (указано стрелкой). Ув. 600, окраска по Лейшману.

В отделении гемобластозов НМИЦО им. Н.Н. Блохина больная получила противоопухолевое лечение по программе R-M-TMZ (ритуксимаб, метотрексат, темозоломид). После четырех циклов иммунохимиотерапии в состоянии левого глаза была отмечена положительная динамика: на глазном дне на фоне эмульгированного силикона хорошо просматривался бледный ДЗН с четкими границами. Острота зрения левого глаза осталась низкой — 0,01 эксцентрично снизу. На снимках ОКТ глазного дна левого глаза был выявлен эпиретинальный фиброз, сохранялась деформация фовеолярного контура. Толщина сетчатки резко уменьшилась, стали просматриваться ее слои. Сохранилась дезорганизация нейросенсорной сетчатки (рис. 4, а). Острота зрения правого глаза была равна 1,0. Однако при офтальмоскопии по ходу веточек макулярных сосудов стали заметны единичные нежные «вуалеподобные» мелкие белые очажки. По данным ОКТ правого глаза, увеличилась неполная отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела с усилением тракционной деформации фовеолярного углубления, при этом отслойка нейроэпителия в субфовеолярной области полностью резорбировалась (рис. 4, б). Мультифокальная электроретинография в центральной, парацентральных областях и на средней периферии сетчатки обоих глаз выявила значительное снижение плотности и нарушение топографии биоэлектрического ответа. Пациентка продолжала получать поддерживающую терапию темозоломидом и ритуксимабом.

Рис. 4. Офтальмоскопическая картина и данные ОКТ обоих глаз пациентки П. после четырех циклов иммунохимиотерапии (март 2019 г.).

а — ДЗН левого глаза бледный, с четкими границами. ОКТ левого глаза — эпиретинальный фиброз, сохраняется деформация фовеолярного контура. Дезорганизация нейросенсорной сетчатки; б — в макулярной области правого глаза нежные «вуалеподобные» белые очажки. ОКТ правого глаза — тракционная деформация фовеолярного углубления, в парафовеолярной области — отек наружных слоев сетчатки.

Через 11 мес с момента поражения левого глаза больная отметила развитие полной слепоты за счет резкого снижения остроты зрения единственно зрячего правого глаза. В верхней половине глазного дна правого глаза, включая макулярную область, появилась плотная инфильтрация сетчатки с обилием кровоизлияний на разной глубине инфильтрата (рис. 5). В левом глазу новые очаги не были выявлены. Изменения на глазном дне правого глаза были идентичны лейкемической инфильтрации сетчатки левого глаза до начала иммунохимиотерапии. МРТ не выявила в веществе головного мозга дополнительных объемных образований как до, так и после внутривенного контрастного усиления. Данных, свидетельствующих о поражении цистернальной порции тройничных, лицевых и вестибуло-кохлеарных нервов, не получено. В структуре орбитальной порции зрительных нервов дополнительных образований не обнаружено. Выявлены утолщение оболочек в верхней половине правого глаза и понижение сигнала от стекловидного тела левого глаза. Больной были назначены таргетная терапия ибрутинибом и курс дистанционной лучевой терапии с профилактической целью на область обеих орбит (суммарная общая доза — СОД — 38 Гр), а также профилактическое облучение всего объема головного мозга (СОД 28 Гр). Острота зрения правого глаза восстановилась до 0,6; острота зрения левого глаза остается низкой — 0,01 эксцентрично снизу, не корригируется. Значительное повышение остроты зрения правого глаза можно связать не только с изменением схемы терапии, но и с коротким промежутком времени от появления лейкемической инфильтрации сетчатки до начала лечения. Срок наблюдения за больной после окончания лучевой терапии составляет 5 мес. Учитывая молодой возраст больной, высокий риск повторного рецидива заболевания с поражением ЦНС, пациентка продолжает получать ибрутиниб. Больная находится под постоянным наблюдением офтальмолога и онкогематолога. По результатам ПЭТ/КТ свидетельств наличия патологической ткани, накапливающей радионуклид, не получено.

Рис. 5. Офтальмоскопическая картина правого глаза пациентки П. (октябрь 2019 г.).

В верхней половине глазного дна правого глаза — плотная инфильтрация сетчатки с обилием кровоизлияний на разной глубине инфильтрата.

Обсуждение

Конъюнктивальные злокачественные лимфомы, в основном В-клеточные, представлены четырьмя морфологическими подтипами: лимфомы из клеток маргинальной зоны (или MALT-лимфомы), фолликулярные, мантийные и диффузные крупноклеточные лимфомы [3]. MALT-лимфомы составляют более половины всех злокачественных лимфом конъюнктивы. Прогноз при MALT-лимфомах конъюнктивы наиболее благоприятный. Худший прогноз — при диффузных крупноклеточных и мантийных лимфомах [4, 5]. При прогрессировании неходжкинских лимфом возможна трансформация индолентных, вялотекущих лимфом, например MALT-лимфом или лимфом из малых лимфоцитов, в агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера). Такие лимфомы хуже поддаются лечению, чем диффузные В-крупноклеточные лимфомы de novo, и отличаются крайне неблагоприятным прогнозом [6, 7].

Неблагоприятное течение гемобластоза, в том числе неходжкинской лимфомы, часто связано с опухолевым поражением ЦНС: головного мозга и черепных нервов. Лейкемическая инфильтрация черепных нервов бывает первым и на каком-то этапе заболевания единственным проявлением нейролейкемии. Изолированное поражение зрительного нерва без вовлечения других структур головного мозга наблюдается редко и проявляется резким снижением остроты зрения [8]. Лейкемическая инфильтрация зрительного нерва, сетчатки или сосудистой оболочки может быть единственной манифестацией рецидива заболевания и не сопровождаться бластным цитозом спинномозговой жидкости [9]. Это наиболее сложные для диагностики ситуации. Необходимо отметить, что поражение зрительного нерва и сетчатки у больных гемобластозами имеет различный генез. В литературе описаны неврит, оптиконейрохориоретинит грибковой или вирусной этиологии у больных острым лейкозом. При этом авторы обращают внимание на сложность дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и опухолевой инфильтрации зрительного нерва [10, 11]. Изменения состава и реологических свойств крови у больных острым лейкозом могут привести к окклюзии сосудов сетчатки и зрительного нерва [12].

У нашей пациентки с транформацией MALT-лимфомы в диффузную В-крупноклеточную лимфому рецидив заболевания проявился поражением сетчатки и зрительного нерва без вовлечения в опухолевый процесс головного мозга. Дважды выполненная люмбальная пункция не выявила бластный цитоз. Рецидив заболевания был установлен на основании результатов цитологического исследования пунктата инфильтрированной перипапиллярной сетчатки и подтвержден быстрым регрессом изменений на глазном дне на фоне противоопухолевого лечения.

Заключение

При прогрессировании неходжкинской лимфомы конъюнктивы возможно развитие нейролейкемии в виде изолированного поражения сетчатки и зрительного нерва. При отсутствии бластного цитоза в спинномозговой жидкости диагноз нейролейкемии может быть установлен на основании цитологического исследования пунктата инфильтрированной перипапиллярной сетчатки. Важным моментом является понимание возможности изолированного поражения зрительного нерва и/или сетчатки в качестве первой манифестации нейролейкемии.

Витальный прогноз для пациентов с нейролейкемией неблагоприятный. Однако ранняя диагностика лейкемической инфильтрации зрительного нерва и/или сетчатки позволяет восстановить остроту зрения пораженного глаза и существенно улучшить качество жизни больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Г.

Сбор и обработка материала: О.А., М.А, А.Б.

Написание текста: Е.Г., О.А.

Редактирование: А.Р., Е.Г., О.А., А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.