Для России проблема диагностики, лечения и профилактики инвалидности из-за глаукомы остается актуальной в связи с увеличением ее распространенности среди населения страны [1]. Высокая заболеваемость первичной глаукомой становится социально значимой проблемой для здравоохранения России. Это связано также с высокой частотой глаукомы в структуре болезней органа зрения, частой инвалидизацией больных, со сложностью ранней диагностики глаукомы, значительными затратами бюджетных средств на медико-социальную реабилитацию этих пациентов [2—4]. В литературе имеются противоречивые данные по стратегии и тактике лечения больных глаукомой [5, 6]. Для выбора оптимальной стратегии и тактики лечения (медикаментозного, лазерного или хирургического) больного первичной глаукомой учитывают особенности клинической картины заболевания, стадию, форму болезни, ожидаемую продолжительность жизни больного и другие факторы. В соответствии с рекомендациями национального и европейского руководств по глаукоме, консервативное лечение первичной глаукомы следует начинать с монотерапии [7]. Дополнительная терапия показана в тех случаях, когда применяемое в настоящий момент лечение не позволяет добиться целевого уровня внутриглазного давления (ВГД) [8]. В условиях клинической практики имеется значительный дефицит медицинских кадров, в том числе офтальмологов, в Российской Федерации. В ряде регионов страны коэффициент совместительства среди офтальмологов достигает 2,0 и более. Вместе с этим впервые выявленные больные глаукомой имеют нередко продвинутые стадии болезни с высоким уровнем ВГД [9]. В литературе встречаются публикации о начале терапии больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с комбинации препаратов [10, 11]. В связи с этим целью данной работы стало изучение эффективности и безопасности старта терапии у больных ПОУГ с комбинированного лечения.

Исследование проводилось на базе поликлиник МБЛПУ ГКБ № 1, 2, 29 Новокузнецка. В исследование включено 111 больных (161 глаз) ПОУГ II—III b—c стадий в возрасте 46—89 лет (средний возраст 70,8±8,5 года). Среди них было 49 мужчин и 62 женщины.

Критерии включения в исследование: больные с впервые установленным диагнозом ПОУГ II—III b—c стадий и не получавшие инстилляций гипотензивных препаратов; пациенты европеоидной расы старше 45 лет; клиническая рефракция: сфера в пределах от +6,0 до –6,0, астигматизм в пределах от +3,0 до –3,0; письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие офтальмопатологии, способной влиять на уровень ВГД; любое из противопоказаний к назначению применяемых в исследовании лекарственных средств, в том числе бронхоспазм, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синусовая брадикардия, II и III степени АВ-блокады, сердечная недостаточность; пациенты, принимающие препараты, которые могут повлиять на уровень ВГД; выраженные помутнения оптических сред, делающие невозможными осмотр диска зрительного нерва (ДЗН) и выполнение оптической когерентной томографии (ОКТ).

Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Проводили визометрию, периметрию, гониоскопию, определяли клиническую рефракцию, выполняли ОКТ ДЗН, измеряли уровень ВГД (тонометрия по Маклакову грузом 10 г). Показатели офтальмотонуса были документированы на момент установления ПОУГ, верхний предел оптимальных характеристик границ ВГД был основан на клинических рекомендациях Национального руководства по глаукоме [7].

С помощью генератора случайных чисел больные были разделены на 2 группы — основную и контрольную. В основную группу включено 52 пациента (73 глаза), в контрольную — 59 пациентов (88 глаз). Средний возраст больных в основной группе составил 69,1±9,5 года (от 46 до 89 лет), в группе контроля — 71,5±7,1 года (от 54 до 87 лет) (p>0,05). В основной группе было 28 (53,8%) женщин и 24 (46,2%) мужчины, в контрольной — 34 (57,6%) женщины и 25 (42,4%) мужчин (p>0,05).

Терапию больных ПОУГ основной группы начинали с фиксированной комбинации простагландина (ПГ) (латанопроста) и бета-блокатора (ББ) (тимолола). При обследовании через 2 нед пациентам, у которых значения ВГД не достигали целевого уровня, добавляли препарат из группы ингибиторов карбоангидразы (ИКА) (инстилляции). Следующий визит назначали еще через 2 нед. При достижении целевого уровня ВГД пациентам назначали осмотр через 3 мес. Больным с недостижением целевого уровня ВГД рекомендовали хирургическое лечение.

У пациентов группы контроля терапию ПОУГ начинали с назначения аналога ПГ (латанопроста). Повторный осмотр проводили через 2 нед. В случаях недостижения целевого уровня ВГД к лечению добавляли второй препарат — инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата 2 раза в день. При последующих осмотрах больным, у которых значения ВГД не достигали целевого уровня, добавляли препарат из группы ИКА (инстилляции). При недостижении целевого ВГД на трех препаратах больным рекомендовали хирургическое лечение глаукомы. Контроль ВГД осуществляли через 3, 6, 9 и 12 мес после начала терапии в обеих группах. В исследовании «худшими» обозначали глаза с более продвинутой стадией глаукомы и более высоким уровнем ВГД исходно. «Лучшими» считали глаза с ПОУГ, имеющие более низкий уровень ВГД в сравнении с таковыми на парном глазу пациента. В основной группе «лучших» глаз было 21, «худших» — 52, в группе контроля «лучших» — 29, «худших» — 59 глаз.

Для каждой выборки были вычислены средние значения (М), стандартное отклонение (s), стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различий средних выборочных характеристик определяли по критериям Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса. Для оценки достоверности различий качественных признаков использовали критерий c². Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Динамика уровня ВГД при старте с комбинированной терапии (инстилляции ББ и аналога ПГ) у больных ПОУГ основной группы. Исходные значения ВГД больных ПОУГ основной группы до начала терапии составили 29,0±2,4 мм рт.ст. на «лучших» глазах (25—34 мм рт.ст.) и 33,3±4,3 мм рт.ст. на «худших» (27—45 мм рт.ст.). Через 2 нед после начала терапии показатели ВГД на «лучших» глазах составили 21,0±3,3 (18—28) мм. рт.ст., градиент снижения уровня ВГД — 8,0±1,3 мм рт.ст. (р<0,05). На «худших» глазах значение ВГД снизилось в среднем до 22,1±3,9 (16—30 мм рт. ст). Разница с исходным уровнем ВГД на «худших» глазах была еще более значительна и составила 11,1±4,4 мм рт.ст. (р<0,05) (табл. 1).

Целевой уровень ВГД, по данным Национального руководства по глаукоме [7], для развитой стадии болезни рекомендуется не выше 21 мм рт.ст., для далеко зашедшей стадии — 18 мм рт.ст. Такие целевые показатели были достигнуты на 12 (57%) «лучших» глазах, что согласуется с данными литературы [10, 12]. На 9 (43%) глазах не было достигнуто целевого уровня ВГД, и были назначены дополнительно инстилляции ИКА. Целевые значения ВГД были достигнуты на 20 (39%) «худших» глазах. На 32 (61%) глазах показатели ВГД не снизились до целевых, в связи с чем были назначены дополнительно инстилляции ИКА.

Через 4 нед после начала терапии на «лучших» глазах отмечено снижение уровня ВГД до 19,5±2,3 (17—21) мм рт.ст. Градиент снижения ВГД на фоне лечения составил 9,5±1,1 мм рт.ст. (р<0,05). Эта терапия позволила достичь целевых значений ВГД на 17 (81,0%) глазах. У 4 больных (4 глаза, 19,0%) данное лечение не привело к уменьшению показателей ВГД до целевого уровня. Этим пациентам рекомендовано хирургическое лечение глаукомы.

На «худших» глазах при повторном осмотре через 1 мес после начала терапии было отмечено снижение уровня ВГД до 20,3±2,8 (17—28) мм рт.ст. При этом градиент снижения составил 13,0±4,3 мм рт.ст. Терапия достигла целевых значений ВГД на 35 (64%) глазах. При осмотре через 3 мес после начала терапии на «лучших» глазах средний уровень ВГД составил 19,47±2,0 мм рт.ст. (р<0,05). Проведенное лечение позволило достичь целевых значений ВГД на 12 (71%) глазах; 2 больным (2 глаза, 12%) было рекомендовано хирургическое лечение, так как не было достигнуто компенсации ВГД на трех гипотензивных препаратах. На 3 (18%) глазах терапия была усилена назначением ИКА. На «худших» глазах через 3 мес после начала лечения уровень ВГД составил 19,97±2,6 (16—26) мм рт.ст. Градиент снижения в сравнении с исходными данными составил 13,28±0,8 мм рт.ст. (р<0,05). С помощью терапии достигнуты целевые значения ВГД на 24 (67%) глазах. У 7 больных (7 глаз, 21%) с некомпенсированным ВГД на режиме ББ и аналога ПГ терапия была усилена инстилляциями ИКА. У 4 пациентов (4 глаза, 12%) не было достигнуто компенсации ВГД и было рекомендовано хирургическое лечение.

Через 6 мес после старта терапии значение ВГД на «лучших» глазах снизилось до 19,6±1,8 (17—24) мм рт.ст. Градиент снижения составил 9,4±0,7 мм рт.ст. (р<0,05). На 13 (88%) глазах достигнут целевой уровень ВГД. В связи с недостижением целевых значений ВГД двух пациентов (2 глаза, 12%) направили на хирургическое лечение.

На «худших» глазах больных ПОУГ основной груп-пы через 6 мес значение ВГД составило 19,24±1,5 (17—23) мм рт.ст. Градиент снижения достиг 14,0±0,8 мм рт.ст. На 25 (90%) глазах терапия была высокоэффективной. В связи с недостаточной эффективностью терапии 3 больных (3 глаза, 10%) направлены на хирургическое лечение.

Через 9 мес после старта терапии при контрольном осмотре на «лучших» глазах уровень ВГД снизился до 19,1±1,4 (17—21) мм рт.ст. Терапия была эффективной на 11 (93%) глазах. Из-за отсутствия стабилизации ВГД одному больному (1 глаз, 7%) было рекомендовано хирургическое лечение.

На «худших» глазах через 9 мес после старта терапии уровень ВГД снизился до 18,9±1,5 (17—24) мм рт.ст. Градиент снижения составил 14,4±0,9 мм рт.ст. (р<0,01). В 23 (93%) случаях терапия была эффективна. На 2 (7%) глазах целевые значения ВГД не были достигнуты, и пациенты были направлены на хирургическое лечение.

Через 12 мес после начала лечения на «лучших» глазах средний уровень ВГД достиг 19,2±1,2 (18—21) мм рт.ст. Через 1 год после старта терапии показатели ВГД на «худших» глазах снизились до 18,9±1,5 (17—21) мм рт.ст. Градиент снижения составил 14,4±0,9 мм рт.ст.

Динамика ВГД на фоне «ступенчатого подбора» гипотензивных препаратов. В группе больных ПОУГ, получавших исходно монотерапию, значение ВГД на «лучших» глазах составило 27,9±2,0 (25—32) мм рт.ст., на «худших» — 30,4±3,3 (25—45) мм рт.ст. (табл. 2).

Через 3 мес уровень ВГД на «лучших» глазах составил 19,0±1,5 мм (16—22) мм рт.ст., на «худших» — 19,8±1,5 (18—24) мм рт.ст. Градиент снижения на фоне проводимой терапии составил 8,8±0,5 и 10,7±0,6 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). Через 6 мес после старта терапии значение ВГД на «лучших» и «худших» глазах снизилось до 20,3±2,3 (18—26) и 20,3±1,7 (18—25) мм рт.ст. соответственно (р<0,05). Через 9 мес значение ВГД составило на «лучших» глазах 19,7±1,3 (17—22) мм рт.ст., на «худших» — 19,8±1,2 (19—23) мм рт.ст. (р<0,05). При осмотре через 1 год после старта терапии средний уровень ВГД на «лучших» и «худших» глазах составил 19,8±1,3 (18—22) и 19,8±1,1 (17—21) мм рт.ст. соответственно (р<0,05).

В основной группе больных, лечение которых начиналось с комбинации ББ+ПГ, целевые значения ВГД в 33 (64%) случаях были достигнуты за 1,5±0,6 визита на «худших» глазах и в 17 (81%) случаях за 1,2±0,4 визита на «лучших» глазах. В группе контроля при «ступенчатом» подборе гипотензивной терапии в 35 (59%) случаях целевой уровень ВГД на «худших» глазах был достигнут за 2,5±0,7 визита к врачу и в 22 (76%) случаях за 2,2±0,5 визита на «лучших» глазах (р<0,05). В рамках данной статьи мы не ставили задачу анализировать в динамике морфофункциональные параметры зрительного анализатора (периметрию, ОКТ ДЗН) больных ПОУГ в основной и контрольной группах.

Ни в одном случае не было отмены препаратов из-за их побочного действия в обеих группах. Больные отмечали гиперемию конъюнктивы в 5% (4 глаза) и 7% (6 глаз) случаев в основной группе и группе контроля соответственно (р>0,05). Гиперемия значительно уменьшилась через 2 нед применения латанопроста или фиксированной комбинации и не стала причиной отмены препарата. Таким образом, начало лечения больных ПОУГ с комбинации препаратов позволило за меньшее количество визитов добиться достижения целевого уровня ВГД, а также в ранние сроки выявить резистентных к терапии пациентов и рекомендовать им хирургическое лечение.

Согласно рандомизированному клиническому исследованию Collaborative Initial Glaucoma Tratment Study (CIGTS), в котором сравнивалось влияние медикаментозного и хирургического лечения на степень снижения уровня ВГД, скорость прогрессирования снижения зрительных функций и качества жизни больных с впервые выявленной ПОУГ, среднее снижение уровня ВГД в группе хирургического лечения составило 48% в конце 4-летнего периода, в группе медикаментозного лечения — 35% [13]. Качество жизни было выше у пациентов, получавших медикаментозное лечение. Данные зрительных функций были сопоставимыми к концу исследования. Авторы пришли к заключению, что медикаментозная терапия ПОУГ не только не уступает хирургическим методам, но в ряде случаев превосходит их по своей эффективности [13]. Медикаментозную терапию впервые выявленной ПОУГ целесообразно начинать с монотерапии аналогами простагландинов [7, 8]. С другой стороны, современные реалии медицинской практики в регионах РФ, а именно значительный дефицит специалистов, частое выявление глаукомы в продвинутых стадиях, отсутствие возможности полноценного диспансерного наблюдения больных из-за значительной удаленности медицинских учреждений от места жительства пациента, невысокая ожидаемая продолжительность жизни больных глаукомой и другие факторы, несомненно, оказывают влияние на выбор тактики консервативного лечения [3, 10, 14]. Вероятно, в силу этих или других причин в литературе появились сообщения о возможном старте с комбинации препаратов у больных с впервые выявленной глаукомой [10, 11, 15, 16]. Авторы 7-го Консенсуса Всемирной глаукомной ассоциации также констатируют: «…многие врачи используют фиксированные комбинации в качестве препаратов первого выбора, особенно в тех случаях, когда с самого начала требуется достижение очень низкого уровня целевого ВГД…» [8].

Анализ данных литературы, а также результаты выполненного нами исследования по оценке эффективности и безопасности стартовой комбинированной терапии у больных с впервые выявленной ПОУГ позволяют сделать заключение о целесообразности данного подхода в некоторых клинических ситуациях, а именно при ПОУГ II—III стадии с высоким уровнем ВГД, невозможности регулярного наблюдения пациентов по различным социально-экономическим причинам, отсутствии соматических и местных противопоказаний к отдельным компонентам комбинированного лечения и др.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: И.И.

Статистическая обработка: С.М.

Написание текста: А.О., И.И.

Редактирование: А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Онищенко Александр Леонидович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии

e-mail: onishchenkoal@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2318-5509