Пономарева Е.Н.

ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр" ФМБА России

Казарян А.А.

Идиопатическая эпиретинальная мембрана: нарушение зрительных функций, морфофункциональная характеристика изменений сетчатки

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(3): 90-95

Просмотров : 40

Загрузок :

Как цитировать

Пономарева Е. Н., Казарян А. А. Идиопатическая эпиретинальная мембрана: нарушение зрительных функций, морфофункциональная характеристика изменений сетчатки. Вестник офтальмологии. 2016;132(3):90-95. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132390-95

Авторы:

Пономарева Е.Н.

ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр" ФМБА России

Все авторы (2)

Наиболее распространенными нарушениями зрительных функций у пациентов с идиопатической эпиретинальной мембраной (иЭРМ) является нарушение остроты зрения и восприятия формы, размера, пространственного расположения реально существующего объекта (метаморфопсии).

Нарушение остроты зрения у пациентов с иЭРМ возникает, как правило, только на стадии преретинального макулярного фиброза, что подтверждается результатами многоцентровых эпидемиологических исследований [1, 2]. В Handan Eye Study [1] и в Beaver Dom Study [2] наличие ранней стадии иЭРМ — целлофановой макулопатии — не коррелировало со снижением максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ).

По данным Y. Hirano и соавт. [3], снижение зрения у пациентов с иЭРМ происходит по следующим причинам: складки, затрагивающие все слои сетчатки; элевация сенсорной части фовеа по типу «батута» (тракция по типу «столешницы»); эктопия фовеа, индуцированная эксцентрично расположенной ЭРМ; просачивание жидкости из сосудов и макулярный отек; наличие непрозрачной, плотной мембраны непосредственно над фовеа; индуцированный тракционным воздействием стаз аксоплазматического тока.

Основная жалоба пациентов с иЭРМ — метаморфопсии (М). Известно, что основной причиной М у пациентов с патологией макулярной зоны является нарушение архитектоники фоторецепторов сетчатки. В случае с иЭРМ нарушение физиологического расположения фоторецепторов и/или их наружных сегментов происходит за счет тракционного воздействия эпиретинальной ткани [4]. Использование новых технологий визуализации сетчатки позволяет выявить новые возможные патогенетические основы симптомов заболеваний, в частности М. Применение адаптивной оптики в приборах позволяет устранить аберрации высокого порядка и значительно повысить их разрешение, благодаря чему появляется возможность оценить in vivo состояние различных слоев сетчатки. При исследовании группы пациентов с иЭРМ с использованием конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа с адаптивной оптикой (А-СЛО) в 96% случаев в слое фоторецепторов выявлялись «микроскладки» (множественные тонкие, прямые, гипорефлективные линии). При сравнении глаз с иЭРМ без «микроскладок» и глаз с фовеальными «микроскладками» последние имели более выраженные М в обоих направлениях (горизонтальном и вертикальном). Учитывая взаимосвязь наличия «микроскладок» и М, можно предположить, что выявленные изменения в слое фоторецепторов являются причиной М [5]. В поддержку этой гипотезы выступают данные другого исследования, где у пациентов с иЭРМ со снижением остроты зрения и наличием М были выявлены (с помощью А-СЛО) нежные микрострии между макулярными колбочками. Хирургическое удаление ЭРМ не позволяло достичь полного восстановления архитектоники сетчатки, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), однако способствовало исчезновению микрострий и восстановлению зрительных функций, в том числе уменьшению или исчезновению М [6].

Исследование М при иЭРМ представляет определенный интерес, что связано с существенным их влиянием на качество жизни пациента и на решение вопроса о хирургическом лечении.

В настоящее время существует несколько способов определения М, позволяющих как качественно (тест Амслера, прибор PHP, набор таблиц M — charts), так и количественно (прибор PHP, набор таблиц M — charts) оценить данное явление.

Фирмой «Zeiss» (Германия) в 2003 г. был разработан компьютеризированный психофизический тест PHP (Preferential Hyperacuity Perimeter) для количественного определения М. Работа данного прибора основывается на феномене hyperacuity (vernier acuity или «сверхостроты»), определяемом как способность глаза воспринимать различие в пространственной локализации двух или более стимулов относительно друг друга. Разрешающая способность при этом достигает 3—6 угловых секунд. Эта способность зрительного анализатора объясняется не только особо плотным расположением фоторецепторов в центральной зоне, но и сложными нейрофизиологическими механизмами клеточного взаимодействия наружного коленчатого тела и зрительной коры. В неизмененной сетчатке сохраняется стабильное пространственное расположение фоторецепторов, при этом стимул в виде пунктирной линии воспринимается рецептивными полями клеток зрительной коры и наружного коленчатого тела, отвечающими за восприятие стимула определенной формы и направленности [7]. При наличии патологического процесса в сетчатке пространственное расположение фоторецепторов изменяется, в результате стимул-линия проецируется на рецептивные поля других, возможно, соседних клеток, что приводит к искаженному восприятию перцепта. Стимул представляет собой пунктирную линию с наличием изгиба различной степени выраженности на ее протяжении (искусственно созданное искажение). Пациент должен при помощи специальной указки на сенсорном экране отметить субъективно воспринятое искажение (изгиб). По окончании тестирования данные исследования предъявляются в виде графического изображения распространения зоны М по отношению к точке фиксации.

Тест M-CHARTS (Metamorphopsia chart to Quantitate metamorphopsia, KDM-1, «Inami and Co., Ltd», Япония) разработан в Японии в 1999 г. В тесте используются таблицы с пунктирными линиями с разным интервалом между точками, т. е. с разной амплитудой угла зрения. С увеличением интервала между точками выраженность воспринимаемых М уменьшается. Угол зрения, при котором пунктирная линия стала восприниматься как прямая, является мерой выраженности М. Использование метода позволяет количественно оценить выраженность М как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Использование различных методов легло в основу нескольких исследований количественных и качественных характеристик М у пациентов с иЭРМ [4, 8, 9].

Находки на линейных срезах ОКТ макулярной зоны при иЭРМ (данные спектральной ОКТ)

В исследовании С. Matsumoto и соавт. [9] при использовании теста M-CHARTS выявлена достоверная положительная корреляция между выраженностью М и стадией иЭРМ.

Впоследствии результаты трехлетнего проспективного исследования пациентов с иЭРМ подтвердили взаимосвязь между выраженностью М и степенью контракции сетчатки, которая оценивалась на снимках СЛО по смещению рисунка макулярных сосудов в течение 3-летнего периода. Изменение положения макулярных сосудов со временем свидетельствовало о прогрессировании процесса [4, 8]. Достоверной же взаимосвязи между выраженностью М и остротой зрения не выявлено [9], что подтверждается более поздними исследованиями авторов [4, 8]. Помимо выраженности, представляется интересным и анализ направления М. Различия в преобладании М по вертикальным или горизонтальным линиям были сообщены еще в 1953 г. М. Амслером. В исследовании С. Matsumoto и соавт. [9] также зарегистрированы различия в проявлении М между горизонтальными и вертикальными линиями у пациентов с иЭРМ.

При использовании таблиц M-CHARTS в развитой стадии иЭРМ (стадия преретинального макулярного фиброза — ПМФ) получены данные о достоверном преобладании М по горизонтальным пунктирным линиям в отличие от вертикальных линий [9], что также нашло подтверждение в более позднем исследовании авторов [4, 8]. Увеличение выраженности М по горизонтальным линиям, вероятно, свидетельствует об увеличении вертикальной тракции на сетчатку. Преобладание горизонтальных М у пациентов с иЭРМ, возможно, объясняется: а) сдерживающим влиянием диска зрительного нерва на развитие горизонтальных тракций в стадии ПМФ [9]; б) различием в чувствительности между горизонтальным и вертикальным полем зрения. Некоторые авторы сообщают о более низком пороге распознавания зрительной системы человека для горизонтального поля зрения [10].

Трехлетнее наблюдение за пациентами с иЭРМ выявило общие закономерности в отношении выраженности М по направлениям и прогрессирования иЭРМ [4]. Оказалось, что направление М при прогрессировании иЭРМ напрямую зависит от направления контракции ткани сетчатки, т. е. при увеличении вертикальной контракции сетчатки преобладают горизонтальные М и наоборот [4].

E. Arimura и соавт. [8] исследовали чувствительность методов количественной оценки М и связь М с качеством жизни пациента, страдающего иЭРМ.

Авторы оценивали выраженность М при иЭРМ с использованием: 1) специально разработанного опросника, отражающего субъективную оценку количества М на примерах трудностей, возникающих в повседневной жизни в связи с данным симптомом, например, появляются ли искажения при просмотре телевизора, на дисплее монитора, при взгляде вниз на ступени лестницы и т. д.; 2) методов количественной оценки М: прибора PHP, теста M-CHARTS [8]. Последнее является более чувствительным тестом при иЭРМ [8]. У пациентов с иЭРМ выявлена достоверная корреляция между выраженностью М по M-CHARTS и более высоким уровнем затруднений в повседневной жизни (по результату опросника). Подобной зависимости у пациентов с иЭРМ для теста PHP не зафиксировано. Выявлен высокий уровень соответствия между результатами опросника и M-CHARTS при выявлении, оценке выраженности и направления М у пациентов с иЭРМ, тогда как результаты опросника и теста PHP не имели выраженной взаимосвязи.

В отличие от возрастной макулярной дистрофии (ВМД) и макулярного отверстия сетчатки, пациенты с иЭРМ указывают на меньшую выраженность М по опроснику, при относительно одинаковых показаниях M-CHARTS для всех трех групп пациентов. У пациентов с иЭРМ не выявлено достоверного различия между уровнем затруднений в повседневной жизни и наличием или отсутствием нарушений по результатам PHP. Учитывая выраженную корреляцию субъективной оценки М и результатов M-CHARTS у пациентов в группе иЭРМ, E. Arimura и соавт. [8] предполагают, что данный тест является наиболее чувствительным и информативным в отношении диффузного характера распределения М, как у пациентов с иЭРМ, в отличие от локального зрительного нарушения, как у пациентов с ВМД.

Таким образом, количественная и качественная оценка М может нести новую клиническую информацию, отличную от оценки остроты зрения у пациентов с иЭРМ [4, 9]. Кроме того, различия в характеристике данного симптома у пациентов с другой макулярной патологией позволяет предполагать различие в патогенетических механизмах возникновения М при различных макулярных заболеваниях.

Морфофункциональная характеристика изменений сетчатки у пациентов с иЭРМ

Оценка морфофункциональных изменений сетчатки у пациентов с иЭРМ приобретает в настоящее время большую значимость ввиду доступности изучения тонких патогенетических механизмов макулярных заболеваний с использованием высокотехнологичных методов визуализации сетчатки, а также развития перспективных хирургических методов лечения иЭРМ, требующих взвешенных подходов и прогностических критериев.

ОКТ — метод визуализации, широко используемый для характеристики патологического процесса, происходящего в сетчатке при иЭРМ.

ОКТ позволяет диагностировать ЭРМ благодаря гиперрефлективности последней, однако возможны сложности в дифференцировке ее от гиперрефлективной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [11]. На ОКТ-срезах ЭРМ определяется как тонкая, гиперрефлективная линия или с локусами фиксации в макулярной зоне кпереди от нейросенсорной сетчатки, или полностью сращенная с поверхностью сетчатки [1].

иЭРМ затрагивает различные слои сетчатки, что проявляется в разнообразных находках на срезах ОКТ (см. таблицу) [6, 12].

Результаты большинства исследований свидетельствуют, что толщина всех слоев сетчатки у пациентов с иЭРМ больше, чем в норме [13—15]. В фовеа она достоверно выше, чем в других областях макулы [16], а толщина внутренних слоев сетчатки в фовеа преобладает над толщиной наружных слоев [13, 16]. H. Koo и соавторы делают акцент именно на относительном (но не абсолютном) уменьшении вклада толщины наружных слоев сетчатки, в частности наружного ядерного слоя (НЯС), в общую толщину сетчатки в фовеа [13]. Авторы объясняют непропорциональное утолщение слоев сетчатки при иЭРМ непосредственной близостью иЭРМ к внутренним слоям и оказываемым на них тракционным воздействием, а также протекторным влиянием более жесткой к деформации хориоидеи в отношении наружных слоев сетчатки [13].

В ряде работ при анализе толщины отдельных слоев сетчатки выявлена взаимосвязь с таким характерным симптомом иЭРМ, как М [13, 15, 17, 18]. Максимум толщины внутреннего ядерного слоя (ВЯС) достоверно различался у пациентов с иЭРМ с отсутствием М и пациентов с иЭРМ с локальными и обширными М [13].

Корреляции между остротой зрения и данными ОКТ неоднозначны: в работах С. Harada и соавт. [19], J. Michalewski и соавт. [20] и H. Koo и соавт. [13] выявлена статистически значимая корреляция между МКОЗ и общей толщиной сетчатки в фовеа, тогда как другие авторы данную корреляцию не подтверждают [21].

При анализе отдельных слоев сетчатки и их связи с изменением остроты зрения получены данные о взаимосвязи между МКОЗ и максимальной толщиной ВЯС и НЯС [17, 18]. В работах других авторов острота зрения коррелирует с толщиной ВЯС только в случае целостности слоя контакта внутренние сегменты/наружные сегменты (ВС/НС) [13, 15]. В работе S. Arichika и соавторы МКОЗ у пациентов с иЭРМ достоверно коррелирует с толщиной наружных слоев сетчатки в фовеа и парафовеа, но не с толщиной внутренних слоев [16], что противоречит данным H. Koo и соавт. [13], которые утверждают наличие достоверной взаимосвязи МКОЗ и внутренних слоев как в фовеа, так и в парафовеа.

A. Yazici и соавт. выявили взаимосвязь МКОЗ, толщины сетчатки в фовеа и типа фиксации иЭРМ к сетчатке: при локальной фиксации мембраны средняя толщина сетчатки в фовеа была меньше, а МКОЗ ниже, в отличие от диффузно прикрепленной мембраны. Частота локальной фиксации увеличивалась с прогрессированием стадии ЭРМ. Эти две находки могут наводить на мысль о трансформации диффузного крепления в локальное при прогрессировании ЭРМ [12].

Особое значение для оценки зрительных функций при иЭРМ придается соединению ВС/НС фоторецепторов [20, 22]. Гиперрефлективность слоя ВС/НС на срезах ОКТ — результат различия рефракционных индексов места контакта ВС/НС фоторецепторов и окружающих структур наружной сетчатки. Повреждение слоя контакта ВС/НС на снимках ОКТ может проявляться в виде увеличения выпуклости, размытости или отсутствия слоя ВС/НС сетчатки на некотором протяжении. Увеличение выпуклости слоя ВС/НС, вероятно, является проявлением тракционного воздействия на фоторецепторы фовеа. Размытость слоя ВС/НС в фовеа, выявленная в большинстве случаев с иЭРМ, сопровождающаяся снижением зрения, вероятно, представляет собой нарушение правильной архитектоники фовеальных фоторецепторов вследствие тракционного воздействия. В поддержку данного предположения выступает недавний опыт применения приборов с адаптивной оптикой [6]. Четкая визуализация слоя ВС/НС существенно зависит от технологии ОКТ [6, 12, 20, 23]. При использовании томографов первого поколения (ОКТ временных доменов или time-domain OКT) нарушение целостности слоя ВС/НС выявляется в 48% случаев [12, 23], тогда как спектральная OКT (томографы последнего поколения) позволяет выявить дефекты в слое ВС/НС в 71—80% случаев иЭРМ [12, 20]. Диагностическая значимость time-domain OКT особенно снижается в случаях ЭРМ с наличием выраженной кистозной деформации слоев сетчатки [12], что не подтверждают в своей работе Y. Mitamura и соавт. [24].

Ряд авторов отмечают наличие достоверной корреляции между МКОЗ и степенью нарушения слоя ВС/НС [12, 15, 19, 20], тогда как с другими параметрами ОКТ (толщина слоев, объем макулы) нарушение слоя ВС/НС не связано [5, 15]. Однако S. Arichika и соавт. отмечают наличие лишь тенденции к ухудшению остроты зрения у пациентов с иЭРМ и с нарушением в слое фоторецепторов [16]. S. Ooto и соавт. [5] в своей работе не связывают МКОЗ, а также выраженность М с находками в слое ВС/НС.

Несмотря на утверждение, что состояние фоторецепторов (слоя ВС/НС) — важный критерий в оценке и прогнозе зрительных функций [20, 22], ряд авторов остерегаются утверждать, что снижение МКОЗ в глазах с иЭРМ, где слой ВС/НС не визуализировался как интактный, связано или с дефектом ВС/НС, или с сопутствующим макулярным отеком.

При анализе снимков ОКТ К. Tsunoda и соавторы обнаружили довольно специфический ОКТ-симптом у пациентов с иЭРМ: округлой формы локус гиперрефлективности в фовеоле между линией соединения ВС/НС и мембраной Вирхова, названный авторами симптомом «хлопкового клубка» [25]. Толщина сетчатки в фовеа была достоверно больше у пациентов с таким локусом, чем у пациентов без него. Данная находка не регистрировалась после спонтанного или хирургического разрешения тракционного влияния на сетчатку. Наличие этого симптома авторы связывают с внутренней тракцией в области фовеа и отмечают возможную связь его со снижением остроты зрения у пациентов с иЭРМ [25].

Метод ОКТ может оказаться полезным при дифференцировке вторичной ЭРМ (вЭРМ) и иЭРМ [12, 19, 26]. У пациентов с вЭРМ МКОЗ достоверно ниже, а толщина сетчатки в фовеа больше, чем у пациентов в группе с иЭРМ. Данные параметры достоверно изменялись с прогрессированием ЭРМ только в группе пациентов с иЭРМ, но не в группе с вЭРМ. Отсутствие достоверной взаимосвязи между МКОЗ, толщиной сетчатки в фовеа и стадией ЭРМ в случае с вЭРМ говорит о влиянии других существующих факторов риска, например ишемии и/или нарушения целостности гематоретинального барьера, индуцирующих выраженное просачивание жидкости, что обусловливает нарушение зрительных функций и изменение толщины сетчатки вне зависимости от наличия ЭРМ [12, 19].

Частота таких находок, как кистовидная макулярная дегенерация (КМД), ламеллярное макулярное отверстие, макулярное псевдоотверстие, частичная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) в группах с вЭРМ и иЭРМ также различалась: частота встречаемости КМД и частичной ЗОСТ в случаях с вЭРМ достоверно выше, чем при иЭРМ. Достоверной разницы по другим находкам не было. При наличии таких изменений, как КМД и частичная ЗОСТ, сопровождающих ЭРМ, по мнению авторов, с большой долей вероятности должна предполагаться вторичная причина формирования ЭРМ [12, 19]. При анализе типа крепления ЭРМ к сетчатке оказалось, что иЭРМ имеют тенденцию к обширной адгезии, тогда как вЭРМ чаще характеризуются локальной адгезией [27].

Другой важной областью применения ОКТ при иЭРМ являются до- и послеоперационный анализ состояния сетчатки, прогнозирование изменения зрительных функций в глазах с иЭРМ после операции [15, 20—22, 28], а также планирование возможного оперативного доступа при хирургическом лечении иЭРМ по результатам анализа трехмерных снимков ОКТ сетчатки [3, 29].

По итогам многочисленных работ, состояние отдельных слоев сетчатки может выступать полезным прогностическим фактором относительно хирургического лечения иЭРМ. Так, предоперационное увеличение толщины ВЯС достоверно коррелирует с МКОЗ до и после операции у пациентов с иЭРМ и выраженностью метаморфопсий до операции [17], а состояние слоя мембраны Вирхова и ВС/НС, по данным нескольких авторов, является хорошим предиктором остроты зрения после операции [12, 15, 20—22]. В работе A. Shiono и соавт. [30] выявлена сильная корреляция между послеоперационной МКОЗ и длиной наружных сегментов фоторецепторов — параметра, измеренного с помощью спектральной ОКТ и представляющего собой расстояние между линией ВС/НС и линией слоя пигментного эпителия сетчатки.

По данным S. Kwon и соавт. [28] параметры, которые достоверно коррелируют с финальной МКОЗ после операции, включают предоперационную МКОЗ, предоперационную толщину сетчатки в фовеа и толщину сетчатки в фовеа после операции.

T. Kinoshita и соавторы провели анализ послеоперационного результата у пациентов с иЭРМ в зависимости от наличия находок на снимках ОКТ. Оказалось, что оперативное вмешательство при ЭРМ с макулярным псевдоотверстием не сопровождалось улучшением зрения после операции, а сочетание ЭРМ и витреомакулярного тракционного синдрома имело самый высокий риск повторной операции [31]. Также исследовалась выраженность адгезии ЭРМ и наличие фибриллярного компонента между ЭРМ и слоем нервных волокон по данным ОКТ. При наличии полного сращения ЭРМ и наличии фибриллярных изменений трудность удаления ЭРМ достоверно увеличивалась [32].

Таким образом, применение ОКТ у пациентов с иЭРМ позволяет получить ценные сведения о динамике процесса [33], дифференциальном диагнозе с другим типом ЭРМ, планировать ход оперативного удаления ЭРМ и прогнозировать результат хирургического вмешательства.

Функциональные изменения сетчатки при иЭРМ регистрируются путем оценки биоэлектрической активности сетчатки с использованием методов макулярной (локальной) ЭРГ (мЭРГ), осцилляторных потенциалов (ОП) и мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ) [14, 34—36].

T. Niwa и соавт. [14] проводили анализ основных компонентов мЭРГ — амплитуды и латентности, соотношения амплитуд b- и а-волн (b/a), а также амплитуд волн ОП у пациентов с иЭРМ в до- и послеоперационном периоде. Авторами зарегистрированы снижение амплитуд и удлинение латентности a- и b-волн мЭРГ, а также снижение амплитуды О.П. Последнее коррелировало с увеличением парафовеальной толщины сетчатки по ОКТ. При этом снижение амплитуды ОП было более значительным по сравнению с другими компонентами мЭРГ [14], что было зарегистрировано и в более раннем исследовании авторов [35]. В послеоперационном периоде авторы указывают на достоверное увеличение амплитуд a-, b-волн мЭРГ и ОП [37] по сравнению с дооперационными показателями в глазах с иЭРМ, что также регистрировалось и при проведении мфЭРГ [38]. При этом увеличение амплитуды ОП оказалось менее значимым, чем восстановление амплитуд а- и b-волн мЭРГ, а восстановление b-волны отставало от восстановления а-волны. Факт более значительного снижения показателей ОП при наличии иЭРМ и в процессе восстановления после операции позволяет предполагать, что ОП — наиболее поражаемый компонент макулярной функции [14].

Корреляционный анализ предоперационной МКОЗ и компонентов мЭРГ и ОП не выявил достоверной взаимосвязи [14], однако в более раннем исследовании авторы указывают на наличие корреляции МКОЗ и степени снижения амплитуды b-волны мЭРГ [37]. Подобные различия исследователи связали с изменившимися условиями предъявления стимула при регистрации мЭРГ [21]. Независимый характер изменения показателей ЭРГ относительно остроты зрения выявлен и при анализе результатов мфЭРГ у пациентов с иЭРМ: J. Lim и соавт. [34] не установили статистически достоверной корреляции между показателями мфЭРГ и ОЗ, а также толщиной сетчатки в фовеа.

Тщательный анализ отношения амплитуд b/a мЭРГ позволил авторам высказать ряд предположений о возможном механизме поражения сетчатки при иЭРМ. В исследовании выявлено достоверное снижение данного показателя при иЭРМ в отличие от такового на здоровом парном глазу только в случаях относительно сохранной амплитуды а-волны мЭРГ (более чем 70% от амплитуды а-волны здорового глаза). Эти результаты свидетельствуют о том, что снижение амплитуды b-волны происходит до снижения амплитуды а-волны, т. е. возникает диссоциация в ходе снижения амплитуды а- и b-волн [14]. Степень снижения а- волны может выступать хорошим индикатором тяжести заболевания, в пользу чего также свидетельствует установленная достоверная корреляция послеоперационной МКОЗ и предоперационной амплитудой а-волны мЭРГ [14].

После хирургического лечения ЭРМ соотношение b/a в глазах с относительно сохранной а-волной до операции (более 70% от амплитуды а-волны здорового глаза) было по-прежнему значимо снижено по сравнению с таковыми на здоровом глазу. Соотношение b/a после хирургии иЭРМ в глазах с более выраженным снижением а-волны (менее чем 70% от амплитуды а-волны здорового глаза) было ниже, чем до операции, что объяснялось более быстрым восстановлением а-волны по сравнению с b-волной. Таким образом, данные результаты вновь указывают на асинхронность поведения а- и b-волн [14].

Соответственно модели R. Bush и P. Sieving [39, 40], в происхождении а-волны участвует комбинированная активность фоторецепторов и off-биполярных клеток, а b-волна преимущественно представлена активностью on-биполярных клеток. Исходя из этого, полученные результаты указывают на первичное повреждение внутренних слоев сетчатки в глазах с иЭРМ с последующим вовлечением ее более наружных слоев. Альтернативная гипотеза представлена предположением о первичном поражении on-биполярной системы с последующим повреждением off-биполярной системы и фоторецепторов. Подобные характеристики нарушения макулярной функции ранее зафиксированы при макулярном кистовидном отеке в афакичном глазу [23, 27]. Преимущественное поражение внутренних слоев сетчатки при иЭРМ выявлено и при регистрации мфЭРГ J. Lim и соавт. [34], что отражалось на нарушении компонента Р1, который может генерироваться внутренними слоями сетчатки, включая биполярные клетки и клетки Мюллера [34].

Несмотря на зарегистрированное улучшение, показатели мЭРГ у пациентов после хирургического удаления ЭРМ отставали от улучшения показателей толщины сетчатки по ОКТ и особенно МКОЗ [8, 14]. Восстановление амплитуды волн мЭРГ после операции на 90% или более в сравнении с таковыми на непораженном глазу выявлено лишь у единичных пациентов [14]. Показатели мфЭРГ в исследовании J. Lim и соавторов также оставались сниженными даже спустя 12 мес после хирургии иЭРМ независимо от улучшения МКОЗ и снижения толщины сетчатки по ОКТ [34]. Подобное разобщение в восстановлении структуры и функции макулярной зоны указывает на то, что благополучное удаление ЭРМ не является причиной полного восстановления синаптической передачи в нейронных сетях сетчатки и может объяснить жалобы пациентов на искажение зрения, несмотря на хороший результат относительно остроты зрения [14, 34].

Приведенные результаты исследований отражают достаточно общие проблемы оценки морфофункциональных изменений сетчатки при патологии макулярной области: асинхронность нарушения и восстановления структуры и функции сетчатки, многокомпонентность параметров оценки состояния сетчатки, проблему выделения прогностических критериев и критериев прогрессирования заболевания. При этом иЭРМ представляется хорошей моделью для изучения связанной с витреоретинальным взаимодействием патологии макулярной зоны ввиду идиопатического характера возникновения заболевания и отсутствия дополнительных факторов, влияющих на результаты проводимых исследований по морфофункциональной оценке изменений сетчатки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail