Введение

В настоящее время метод дистракционного остеогенеза зарекомендовал себя как один из надежных способов восстановления утраченных костных структур с высокой предсказуемостью результата [1]. Данный метод заимствован из травматологии и ортопедии и по сей день является неотъемлемой частью челюстно-лицевой хирургии при реабилитации пациентов с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области, с локальными и обширными дефектами челюстей. В 1951 г. выдающийся отечественный хирург-ортопед Г.А. Илизаров предложил принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции [1]. Эксперименты по дистракционному остеогенезу в челюстно-лицевой области впервые провел C. Snyder в 1973 г. [2]. С тех пор дистракционный остеогенез становится предметом особого изучения для увеличения параметров челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях у пациентов со сложными и большими дефектами, которые не устранимы другими методами. Например, М.Б. Швырков и Р.Г. Объедков использовали [3] компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) при несвободной остеопластике нижней челюсти после огнестрельных ранений, а А.Ю. Дробышев и соавт. [4, 5] применяли накостный альвеолярный дистракционной аппарат для увеличения вертикальных параметров челюсти с целью дальнейшей дентальной имплантации.

Методика применения этого метода хорошо изучена, однако остается ряд вопросов, связанных с осложнениями и вариантами их устранения, что важно для практикующих врачей [6, 7].

Осложнения, выявляемые при таком хорошо изученном методе, ставили задачи для анализа и совершенствования данного метода. Например, часто возникающие осложнения как несостоятельность полученного регенерата (A. Apaydin, 2012), инфицирование дистрагируемого фрагмента (A. Rodriguez-Grandjean, 2015) и т.д.

Цель исследования — анализ осложнений, связанных с альвеолярным дистракционными остеогенезом, по данным отечественной и зарубежной литературы, а также анализ возникших осложнений у пациентов, прошедших лечение с применением дистракционного метода на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Материал и методы

В период с 2005 по 2019 г. в клинике кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии проведено комплексное лечение 490 пациентов с первичной и вторичной адентией верхней и нижней челюстей, сопровождающейся значительным дефицитом костной ткани альвеолярного гребня по вертикали. Этиологический фактор возникновения такого рода дефицита костной ткани был разнообразен: длительно существующий воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта, травматические повреждения, недостаточный объем костной ткани в области верхней и нижней челюстей после онкологических операций, травматичного удаления зубов, длительного использование съемного протеза и т.д. (рис. 1—3). Этиологические факторы были систематизированы и разделены на воспалительные заболевания, травму и онкологические заболевания (табл. 1).

Рис. 1. Посттравматический дефект альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе (а, б).

Рис. 2. Дефект альвеолярной части нижней челюсти после пластики малоберцовым микрососудистым аутотрансплантатом (а, б).

Рис. 3. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти в боковом отделе (а, б).

Таблица 1. Этиологические факторы возникновения дефекта костной ткани альвеолярного гребня челюстей

Всем пациентам успешно проведена стоматологическая реабилитация с применением метода дистракционного остеогенеза. Однако возник и ряд осложнений на этапах комплексной реабилитации.

Анализ литературы выявил, что при применении дистракционного метода ряд осложнений с научно-обоснованными статистическими данными был описан подробно лишь в 4 работах зарубежных авторов.

В исследовательской работе L. Li и соавт. [8] в 2008 г., которые проводили дистракционный остеогенез для удлинения реконструированной нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами из малоберцовой кости, подвздошной кости и лопатки, осложнениями были трещины аппаратов за счет несвободного смещения дистрагируемых фрагментов и несостоятельности полученного костного регенерата либо его резорбции [8]. В нескольких исследованиях сообщалось об осложнениях, связанных с альвеолярным дистракционным остеогенезом, где наиболее частыми осложнениями были инфицирование и гематомы [9]. A. Rachmiel и соавт. (2013) описывали осложнения, связанные с неконтролируемым вектором дистракции: «При дистракции несформированная кость подвергается также формообразующим воздействиям окружающих мягких тканей. В результате этих воздействий при постоянной и естественной работе щечных мышц перемещенный костный сегмент смещается в направлении неба или языка» [10].

A. Apaydin и соавт. (2012) [11], изучая изменение тканей при дистракционном остеогенезе, предположили, что в случае необходимости реконструирования массивного участка кости с большим приростом мягких тканей наилучшие результаты можно получить, если разделить процесс дистракции на несколько временных периодов, вместо того чтобы проводить дистракцию за один сеанс. При этом было проведено исследование с использованием 15 самцов новозеландских кроликов-альбиносов. Жевательные мышцы всех кроликов измерялись, чтобы показать взаимосвязь между мягкими тканями и величиной и сроками дистракции. В 1, 2 и 3-й группах было достигнуто удлинение костной ткани соответственно на 11% (3 мм), 20% (5,5 мм) и 29% (8 мм). Эти группы были выбраны с целью создания моделей случаев, которые требовали высокой, средней или низкой дистракции. Регенерация в 1-й группе носила нормальный характер (количество ядер миоцитов и мышечных волокон оставалось стабильным; отсутствовали признаки дегенеративных изменений в мышечных волокнах). Во 2-й группе дегенерация преобладала над регенерацией, а в 3-й группе процессы регенерации и дегенерации находились в равновесии. Мышечная адаптация лучше всего была в 1-й группе, так как процессы регенерации носили нормальный характер. Таким образом, величина дистракции должна быть невысокой, а период консолидации должен быть достаточно продолжительным для обеспечения оптимальных условий мышечной адаптации. Если требуется значительное удлинение кости, период дистракции должен быть разделен на несколько этапов [11].

Результаты

При лечении и реабилитации 490 пациентов в условиях стационара кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ отмечено 116 осложнений (табл. 2), из них экспозиция фиксирующих модулей дистракционного аппарата, несостоятельность костного регенерата, воспалительные процессы, смещение вектора дистракции, парестезии (рис. 4—8). Однако при должном и своевременном подходе выявленные осложнения были устранимы.

Таблица 2. Виды наиболее частых осложнений при альвеолярном дистракционном остеогененезе

Рис. 4. Экспозиция фиксирующего модуля дистракционного аппарата.

Рис. 5. Недостаточный объем регенерата (а, б).

Рис. 6. Смещение вектора дистракции.

Рис. 7. Остеотомия альвеолярной части нижней челюсти. Формирование дистрагируемого фрагмента с обходом подбородочного нерва.

У пациента в послеоперационном периоде возник нейросенсорный дефицит в области n. mentalis.

Рис. 8. Гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг «хвостовика» дистракционного аппарата. Нижняя челюсть.

Экспозиция фиксирующих модулей дистракционного аппарата. Из всех видов осложнений встречалось довольно часто. Основной причиной служили тонкий биотип слизистой оболочки рта, а также наличие большого количества рубцов после проведенных ранее костно-пластических вмешательств или полученных травм. Кроме того, эти осложнения выявлены у пациентов, нарушавших рекомендации врача, такие как режим ухода за дистракционным аппаратом и несвоевременные явки. Методом лечения таких осложнений являлась костная пластика для увеличения объема кости, так как экспозицией фиксирующих модулей дистракционного аппарата сопровождалась убылью костного ренегерата по ширине.

Смещение вектора дистракции. Такое осложнение было самым частым. У пациентов со смещением вектора дистракции причиной служило формообразующее воздействие мягких тканей и мышц. Уже при переходе из периода активации аппарата в период ретенции с течением времени определялось явное воздействие мягких тканей и мышц в виде наклона дистрагируемого фрагмента в язычную или небную стороны. Для решения данной задачи применяли стабилизирующие вектор устройства на основе временных ортодонтических аппаратов с двигательным модулем, которые корректировали уже в течение всего ретенционного периода (рис. 9).

Рис. 9. Временный ортодонтический аппарат с двигательным модулем для стабилизации вектора дистракции.

Недостаточный объем регенерата. При несоблюдении протокола активации дистракционного аппарата, а также явлениях идиопатической резорбции выявлялся участок несостоятельного регенерата. Клинически и рентгенологически он определялся как костный регенерат, по форме напоминающий песочные часы, в которых наиболее тонкая часть и была явлением резорбции костной ткани.

При таком виде осложнений проводилась пластика с использованием костных блоков или направленная костная регенерация (рис. 10).

Рис. 10. Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти костными блоками из ветви нижней челюсти (а, б).

Воспалительные явления. На этапах дистракционного остеогенеза также возникали и часто были связаны с плохой гигиеной рта. Воспаление купировали с применением классической комбинации антибактериальной противовоспалительной терапии, а также проведением профессиональной гигиены рта стоматологом.

Парестезии. Чаще всего были связаны с установкой дистракционного аппарата в области ментального нерва, где при проведении оперативного вмешательства была необходимость в отслаивании слизисто-надкостничного лоскута, который затрагивал и сам нерв. При парестезиях, возникших в послеоперационном периоде, назначали курс витаминов группы B в комплексе с физиотерапией.

Заключение

Исходя из проведенного анализа выявленных осложнений при проведении дистракционного остеогенеза следует, что эти осложнения не являются критическими при лечении больных с дефицитом костной ткани челюстей и не ставят под угрозу успешность реабилитации. При диагностике и своевременном подходе к лечению осложнения устранимы.

Стоит отметить, что низкая информационная освещенность данной темы делает настоящий обзор возможных осложнений при проведении дистракционного остеогенеза и путях их разрешения полезным для практикующих челюстно-лицевых хирургов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.